LA PILULE DU SURLENDEMAIN : DES COMMENTAIRES BIENVENUS

Gregory Goodwin Pincus (1903 - 1967)

J'avais lu dans le numéro 314 de Prescrire de décembre 2009 (Ulipristal Ellaone*. Contraception postcoïtale : pas mieux que le lévonorgestrel. Prescrire 2009;29:886-9) un article sur la pilule du surlendemain qui ne m'avait pas laissé un souvenir impérissable, non que l'article fût de mauvaise qualité mais parce que je n'en avais lu que la conclusion qui disait "Mieux vaut rester au levonorgestrel, mieux éprouvé". Je m'étais seulement dit que les conseils de Prescrire étaient "légers" compte tenu du faible niveau de preuve du levonorgestrel hors AMM...

Et voilà que je tombe sur un post de Marc Girard en son site : ici s'appelant : Pilule du "surlendemain" : quel prix pour quelle innovation ?

Ne vous y trompez pas, sous couvert d'un titre banal et qui aurait pu être un déroulé classique sur Big Pharma et ses pompes, j'ai lu un article qui m'a ouvert de nombreuses voies. Et qui m'a fait comprendre que l'ami Marc avait touché juste. Je n'ai plus de commentaires à faire.

Vous pouvez donc le lire sur le site de Marc Girard ou ici en extenso.

Pilule du "surlendemain" : quel prix pour quelle innovation ?

mercredi 29 septembre 2010 par Marc Girard

La presse de ces derniers jours de septembre 2010 a célébré comme innovation le remboursement de Ellaone (ulipristal), la pilule dite du "surlendemain", puisqu’elle est supposée active jusqu’au 5e jour après un rapport non protégé, contre 3 jours avec la pilule dite du "lendemain" (lévonorgestrel).
Ayant été interviewé à cet occasion, j’en profite pour faire un point rapide sur cette affaire. Cette pilule correspond-elle à une véritable innovation ?

Critères de crédibilité intrinsèques

Conformément à la démarche que j’ai récemment proposée pour permettre au profane d’avoir un minimum d’autonomie intellectuelle dans une problématique technico-scientifique spécialisée, examinons, sur la base des données disponibles, quelquescritères intrinsèques de crédibilité - c’est-à-dire des éléments simples, facilement vérifiables, que tout un chacun peut se réapproprier en vue d’établir son jugement.
Quatre circonstances méritent d’être relevées à ce titre.

• Les "experts" qui interviennent dans la presse pour célébrer le nouveau produit ont manifestement oublié l’article L.4113-13 du Code de la santé publique qui leur faitobligation de déclarer leurs liens d’intérêts préalablement à toute intervention médiatique. Ce déficit de transparence est d’autant plus gênant qu’avec la psychiatrie, la gynécologie est certainement l’une des spécialités médicales où la densité des conflits d’intérêts est le plus élevée. On ne citera personne...

• Parue dans la revue The Lancet (2010, 375 : 555-62), la principale étude supposée justifier la supériorité du nouveau médicament sur la simple pilule "du lendemain" a été entièrement financée par le fabricant. Outre les trois premiers auteurs, le statisticien (qui, en pareille espèce, est quand même "le grand manitou" dont beaucoup dépend) a également reçu des honoraires du fabricant.

• Alors que dans ce type de situation, malheureusement courant, l’exigence se fait de plus en plus forte que l’étude et son analyse se fassent de façon totalement indépendante du sponsor, pas moins de quatre employés du sponsor (dont le PDG de l’entreprise !) ont tenu à signer l’article du Lancet, ce qui suggère à tout le moins un regrettable mélange des genres...

• On reconnaît, dans l’équipe du sponsor, un certain nombre de personnalités ayant activement participé au développement de la mifépristone, le fameux RU486. Si l’on se rappelle les difficultés rencontrées par ce produit lors de sa mise sur le marché, à la fin des années 1980, cela n’est pas nécessairement rassurant relativement au développement du nouveau produit contraceptif (quoique ces difficultés du RU486 aient été habilement médiatisées en leur temps comme exclusivement imputables aux lobbies anti-avortement : la "cause des femmes" a bon dos...)

Lendemain ou surlendemain ?

Le point central justifiant la supposée supériorité de la nouvelle pilule est, comme par hasard, celui qui se trouve le plus contesté par :

• l’éditorialiste du Lancet (2010 ; 375 : 527-8) réfutant, justement, que la puissance statistique de l’étude permette de montrer une supériorité d’ulipristal sur le lévonorgestrel ;

• les deux correspondances suscitées par l’étude (Lancet 2010, 375 : 1607-8) lesquelles, outre les conflits d’intérêts susmentionnés, remettent en cause la méthodologie des comparaisons faites pour justifier la supériorité de la nouvelle pilule sur le lévonorgestrel.

Dans leur réponse aux deux correspondances suscitées, les auteurs de l’étude rétorquent notamment que leur étude a été revue par l’administration sanitaire américaine, la FDA. On rappelle que ce fut également le cas pour Vioxx ou Avandia, parmi bien d’autres exemples [1]...

Questions de sécurité

Comme dûment indiqué dans la notice d’Ellaone, on a un certain nombre de raisons pour craindre que ce nouveau produit - un antiprogestérone - ne soit toxique pour l’embryon. D’où problèmes :

• on peut se trouver enceinte sans le savoir avant le rapport réputé non protégé : ce sera le cas, par exemple, avec toutes les adolescentes qui, croyant à tort qu’on ne peut pas "tomber enceinte" pendant les règles, ne s’alarmeront que d’un rapport en milieu de cycle, même si elles en ont eu d’autres pendant la période qu’elles imaginent infertile ;

• qu’adviendra-t-il du foetus en cas d’échec de la méthode, étant donné qu’ulipristal ne prévient environ que deux grossesses sur trois attendues [2] ?

• ces chiffres d’efficacité/d’inefficacité étant globaux (rapportés aux 5 jours après le rapport non protégé), que se passera-t-il si, comme insinué par les critiques de l’étude du Lancet, les taux d’efficacité s’effondrent à partir du 4e jour alors que, sous l’influence d’une promotion un peu exagérée (jointe à la promesse d’un remboursement passant par une consultation), ulipristal devient le traitement de référence sur la période 4 à 5 jours après le rapport fécondant ? Le traitement de référence pour "le surlendemain", justement ?

Plus globalement - et les correspondances précitée s’alarment aussi du fait - ulipristal est une molécule très récente, sur laquelle on ne dispose que d’un minuscule recul de pharmacovigilance, sans commune mesure avec celui du lévonorgestrel. Si, sur la base du récent exemple de Parfénac [3] (parmi bien d’autres...), on se rappelle qu’il faut parfois aux autorités jusqu’à 36 années pour évaluer des toxicités justifiant le retrait, on peut s’interroger : compte tenu des doutes persistants relativement à une supériorité (de toute façon légère) de la nouvelle pilule sur la classique "pilule du lendemain", un tel déséquilibre dans le recul de pharmacovigilance n’est-il pas de nature à faire basculer lerapport bénéfice/risque de la nouvelle pilule en faveur de l’ancienne ?

Allocation de ressources

A l’heure actuelle, la pilule "du lendemain" est en vente libre au prix de 7,58 € l’unité - à la charge de la personne choisissant ce mode de contraception. Le jour même où cet article est mis en ligne, la presse française titre "Gros tour de vis sur le budget de la Sécu" [4].
Or, pour bénéficier d’Ellaone, la pilule "du surlendemain", il faudra passer par une consultation facturée à un minimum de 23 € (à partir du 01/01/11), et payer chaque pilule au prix de 24,15 €, soit - pour simplifier - une somme aux alentours de 50 € par prescription (soit plus de 6 fois plus cher que la pilule "du lendemain").
Si l’on en revient aux données fournies par le rapport d’évaluation de l’Agence européenne, on peut dire que chez cent femmes ayant eu un rapport "non protégé" (qui n’est pas supposé déboucher systématiquement sur une grossesse), la nouvelle pilule permettra au mieux d’éviter 4 des 6 grossesses attendues. C’est dire, là encore à la louche, qu’il en coûtera 5000 € à la collectivité pour éviter au mieux 4 grossesses - sans préjudice du coût lié à d’éventuelles malformations en cas d’échec...
Cet investissement sociétal d’environ 1250 € par grossesse censément évitée mérite d’être comparé à d’autres coûts classiquement ignorés par l’assurance-maladie, comme celui des appareillages dentaires, auditifs, voire simplement des lunettes chez des gens - notamment des personnes âgées ou des travailleurs pauvres - qui en ont vraiment besoin. Il apparaît de toute façon problématique au moment même où "le gouvernement met la Sécu au régime sec" [5].

La question politique

Si l’on en croit Le Post (09/03/09), bizarrement investi sur cette histoire dont on aperçoit plus les déterminants lucratifs que la logique sociale ou humaine, les utilisatrices des pilules du lendemain/surlendemain revendiqueraient une sorte de relâchement du contrôle dans des milieux à fort conformisme social ou idéologique. C’est fort bien, mais la question politique derrière tout ça, c’est de savoir s’il échoit à la collectivité de financer une telle revendication individuelle dont l’intérêt collectif, justement, n’apparaît pas clairement ; s’il revient à la société de financer - sans esprit de retour - n’importe quel type de "développement personnel"...
Cela, on en conviendra, aurait dû appeler un minimum de débat démocratique [6]

Pour conclure

Le remboursement d’Ellaone a été présenté ces derniers jours comme une innovation majeure dans la contraception d’urgence ; certains commentateurs sont allés jusqu’à célébrer l’avènement d’un nouveau mode de contraception [7]. Pareil battage médiatique n’est pas sans rappeler celui qui a accompagné le développement de la mifépristone (RU486) à la fin des années 1980 - pour un résultat qui n’a quand même pas été à la hauteur des promesses initiales...
Il faudrait croire que, relativement à la pilule "du lendemain" (lévonorgestrel-Norlevo) de référence, l’innovation d’ulipristal tiendrait à une durée d’action prolongée jusqu’à 5 jours après le rapport non protégé. Or, c’est justement sur ce point crucial que des commentateurs autorisés ont émis le plus de critiques : la supériorité d’ulipristal relativement au lévonorgestrel sur cette question est indubitablement controversée.
En parallèle et toujours par rapport à un produit ancien comme Norlevo (qui a fait l’objet de nombreuses études et par rapport auquel on dispose d’un important recul de pharmacovigilance), les données de tolérance concernant la pilule du "surlendemain" apparaissent à tout le moins clairsemées. La notice Vidal d’Ellaone, en particulier, revient à plusieurs reprises sur l’incertitude quant à l’éventuelle toxicité de ce nouveau produit sur le foetus, par opposition, là encore, à la pilule "du lendemain" réputée ne pas exposer à un risque malformatif en cas de grossesse selon ce même Vidal.
Eu égard à une supériorité de rapport bénéfice/risque aussi incertaine, on ne peut - une fois encore - que s’interroger sur les déterminants de la générosité qui a conduit les autorités sanitaires à offrir au fabricant, en pleine période de crise, "le cadeau" [8] du remboursement, pour un coût global (incluant celui de la prescription obligatoire) qui défie toute concurrence (plus de 6 fois plus qu’avec le comparateur non remboursé).
Les mutuelles [9] ayant récemment annoncé leur volonté nouvelle d’exercer leur droit d’inventaire sur les remboursements auxquels elles consentent, gageons qu’elles vont avoir là une excellente occasion de se faire les griffes...

[1] Rires dans l’assistance.
[2] Les chiffres varient un peu selon les études : c’est un ordre de grandeur.
[3] Les perles du 14/09/10.
[4] Ouest-France, 29/09/10.
[5] Le Parisien, 28/09/10.
[6] Un peu comme avec l’hépatite B où, si plus personne de sérieux ne soutient que cette maladie menace tout un chacun, on tient pour acquis qu’il faut soumettre nos bébés et nos enfants aux risques pourtant inhabituels d’une vaccination sans intérêt direct pour eux, pour le bénéfice d’une frange minuscule qui s’obstine dans des comportements à risque : n’en déplaise aux lobbies militants gangrenés par leurs conflits d’intérêts avec les fabricants, cela aussi devrait appeler un minimum de débat démocratique.
[7] "Grand pas dans la vie des femmes après l’amour" titrait Rue89 du 09/03/09.
[8] C’est l’expression de Rue89, 23/09/10.
[9] Les Perles, 18-19/08/10.

INED : LA GRIPPOLOGIE POUR TOUS

Madame France Meslé est une chercheure émérite de l'INED. Son profil scientifique montre combien elle est experte. Voir ici. Elle s'y connaît, d'après ses publications dont une seule, malheureusement, est en ligne, en analyse de la mortalité.

Elle vient, sous l'autorité de l'INED (Institut National d'Etudes Démographiques), de publier un article "définitif" qui s'appelle Recul spectaculaire de la mortalité due à la grippe : le rôle de la vaccination.

Cet article est merveilleux. Il est d'ailleurs repris par la presse grand public et ses scores internet doivent être analysés avec gourmandise par les fabricants de vaccins et autres vaccinologues distingués. Je me suis permis de le lire et de l'analyser à l'aune de mes propres ressources non gouvernementales.

On dirait qu'il a été écrit sous la dictée de Roselyne Bachelot, notre grande experte scientifique, relu par InfoVac, scientifique officine payée par Big Pharma, et publié en toute coïncidence au moment du lancement de la campagne de vaccination anti grippale 2010-2011.

Notre chercheure émérite qui est une spécialiste des études de démographie et de mortalité, notamment dans le Caucase et en Ukraine et qui s'intéresse notamment aux causes de mortalité chez les très vieux, a écrit un article positif et sans retenue.

Il est vrai que nous autres médecins avons l'habitude de publications, ce qui ne garantit bien évidemment pas leur qualité, nous en avons assez parlé ici sur ce blog, dans lesquelles les références sont explicites et qui comportent un chapitre appelé "Discussion" où l'auteur indique, en faisant le plus souvent mention à d'autres publications du même type, quels sont les limites de ses propos, les insuffisances de sa méthode ou ses doutes sur les implications de ses conclusions. Ici, rien de tout cela. N'étant pas un familier des publications de l'INED, je ne jugerai pas ce point précis. Mais je remarque que les interrogations ne sont pas du fait de notre chercheure émérite.

(Les phrases en rouge sont issues de l'article auquel vous pourrez vous reporter si vous le souhaitez)

Jusqu'à la découverte et la diffusion du vaccin polyvalent, la grippe et ses complications étaient en effet une des principales causes de décès hivernales. Revenons ici sur l'histoire de son recul, bel exemple d'un succès de la prévention.

Madame Meslé, quand elle parle de prévention, ne parle bien entendu que du vaccin. Elle ne connaît pas l'histoire de l'hygiène. Elle n'a jamais lu Ivan Illich. Elle n'a jamais entendu parler de la décroissance de la mortalité par tuberculose dans les pays développés apparue avant l'arrivée de la streptomycine et bien avant l'apparition du BCG. Elle n'a pas entendu parler non plus de la décroissance colossale, comme l'atteste une célèbre publication danoise, du rhumatisme articulaire aigu et de ses complications avant l'apparition de la pénicilline (Diapositive 1). Ou, dans un autre domaine, la diminution de la mortalité cardiovasculaire avant même le traitement effectif de l'hypertension, par exemple. Madame Meslé ne lit pas. C'est son droit.

Cette baisse impressionnante de la mortalité par grippe est la conséquence directe d'une politique de prévention adaptée, fondée sur la vaccination des sujets à risque et associée à une meilleure prise en charge thérapeutique des complications.

Là, Madame Meslé touche au sublime : d'abord, elle associe de façon hasardeuse à mon avis la baisse de la mortalité par grippe à la vaccination dans un sophisme touchant : A partir de 1970, la mortalité par grippe a fait une chute spectaculaire (...) un nouveau vaccin amélioré par le mélange de diverses souches virales s'avère plus efficace dans les années 1970 (...) Il est aussi plus largement administré. Aussitôt, en France comme ailleurs, la mortalité due à la grippe s'effondre. Notre chercheure utilise des chiffres qui sont sujets à caution. On pourrait dire qu'ils sont tellement problématiques (l'InVS change d'avis allègrement en fonction de son objectif de communication : beaucoup de morts quand il faut convaincre de vacciner, peu de morts quand il s'agit de donner les résultats de la vaccination). Madame Meslé se donne également des bâtons pour se faire battre puisqu'elle "avoue" que ce n'est qu'en 1985 qu'on a commencé à proposer la vaccination gratuite aux personnes de plus de 75 ans (sic), puis aux personnes de plus de 70 ans en 1989 et de plus de 65 ans en 2000. Ainsi, mais comparaison n'est pas raison, la mortalité par grippe aurait diminué de façon considérable, selon Madame Meslé, avant la généralisation de la vaccination aux personnes dites à risques !

Voici une courbe qui corrobore ce que je dis, bien que nous soyons très dubitatif sur la qualité des données, celles-là émanant du GROG, organisme sponsorisé presque à cent pour cent par Big Pharma et par les les Institutions Sanitaires Gouvernementales.

Ensuite, Madame Meslé nous embarque dans des considérations sur les groupes d'âge dans un méli-mélo embarrassé et elle arrive à parler de l'épidémie de grippe espagnole touchant particulièrement les jeunes sans aborder la question de l'époque, de la guerre, de la promiscuité, des conditions d'hygiène déplorables et j'en passe...

Enfin, elle parle de la dernière épidémie sans nous dire que, grâce à Madame Bachelot, à Bruno Lina, à François Bricaire, à Antoine Flahault, qu'ils soient vénérés ces experts transparents comme de l'eau de Roche, 7 % seulement de la population française a été vaccinée... Sans expliquer non plus comment des chiffres de 5 à 7000 décès par an dus à la grippe saisonnière clamés par nos Autorités avec un taux de couverture vaccinale des plus de 65 ans (...) parmi les plus élevés d'Europe, nous sommes passés, à partir du moment où on commençait à vraiment compter les morts (et tout en sachant que l'hystérie ambiante a conduit à attribuer par excès des décès dus à la grippe sans qu'aucune analyse sérologique n'ait été faite) à 312 avec un des plus faibles taux de vaccination depuis des années. C'est bien entendu dû à la faible virulence de la souche qui nous avait été annoncée catastrophique : cf. supra les experts).

Madame Meslé a réussi l'incroyable : ne pas parler de l'amélioration de l'hygiène, ne pas parler du rôle majeur de l'antibiothérapie dans le traitement des complications de la grippe, ne pas parler de l'efficacité modeste des vaccins anti grippe chez les personnes de plus de 65 ans (il faudrait que nous nous cotisions pour qu'elle puisse avoir accès à Internet et lire les publications de la Collaboration Cochrane) et de leur inintérêt total chez les enfants en bonne santé.

Madame France Meslé conclut de façon grandiloquente : De ce point de vue, l'alerte de 2009-2010 a pu servir de répétition générale.

J'aurai désormais beaucoup de mal à lire les publications de l'INED sans me demander si ce qui est dit est vrai ou manipulé. Comme on dit à propos des journalistes et comme on pourra désormais le dire à propos des démographes : nous les apprécions quand ils parlent de sujets que nous ne connaissons pas et ils deviennent illisibles quand ils traitent de sujets qui nous sont familiers.

UNE POLLAKIURIE PAS PROGRESSISTE DU TOUT - HISTOIRES DE CONSULTATIONS : QUARANTE-TROISIEME EPISODE

Une partie du Val Fourré (Mantes-La-Jolie. Yvelines)

Monsieur A entre dans mon bureau avec confiance : nous nous connaissons depuis trente ans et nous rions et nous engueulons depuis trente ans pour des motifs qui n'ont parfois strictement rien à faire avec la médecine. Je ne peux m'empêcher, tandis qu'il s'asseoit devant moi, toujours impeccable, en costume bleu nuit, chemise blanche, cravate bleu foncé et souliers vernis, de me rappeler le presque jeune homme qui venait me voir il y a plus de trente ans, le regard clair, Jeune Afrique sous le bras et Le Monde à portée de la main. A l'époque il croyait encore à la révolution, au progrès social, aux mouvements de libération, au développement et à la citoyenneté. Je l'embêtai déjà avec ces bêtises, lui rappelant René Dumont et soulignant combien les élites africaines ne méritaient pas leurs peuples (en général on dit le contraire...)

Monsieur A consulte pour une pollakiurie nocturne qui commence à le gêner sérieusement. Il voudrait se faire opérer.

Je lui raconte mon histoire habituelle sur les interventions prostatiques, fussent-elles des résections, et leur risque d'altérer la fonction sexuelle. Surtout chez un homme de soixante-six ans.

Il est déjà allé consulter un urologue à Paris : c'est le copain du copain d'un copain qui lui a donné une adresse dans une clinique du neuvième arrondissement.

Je voudrais dire ceci : c'est son droit le plus strict. Je ne vais pas monter sur la table et prendre la mouche parce que je suis son médecin traitant, que nous avons signé un vague bout de papier indiquant à la CPAM qu'il sera mieux remboursé, avec une lettre de ma part, en allant voir un spécialiste. Monsieur A est allé voir un urologue sans me demander mon avis. Et alors ? Nous ne sommes pas tenus par des liens de sang. Dans ce cas, au lieu de l'accuser d'infidélité, je peux m'accuser d'incompétence : je connais ce patient depuis des lustres et quand il pisse plus souvent la nuit que d'habitude, au lieu de me passer un coup de fil, il fait confiance à untel ou untel qui a des informations d'untel ou d'untel sur un chirurgien connu de sa grand-mère et néanmoins cotisant, cela vaut mieux, à la sacrosainte et toute-puissante Association Française d'Urologie (AFU) dont je ne saurais, nonobstant mon ironie, que louer l'efficacité en tant que société savante et syndicat professionnel. Si les médecins généralistes s'en étaient inspirés, la consultation ne serait pas à 22 euro. Mais c'est une autre histoire. J'ai donc fauté quelque part : Monsieur A n'a pas eu le réflexe de m'appeler et il a quand même le souci de me faire un rapport sur ce qu'a dit l'urologue.

Le brave Monsieur A a donc, derrière mon dos, été échographié de la prostate et a eu droit à un examen cytobactériologique des urines (ECBU) et à un dosage du PSA (inférieur à 4).

Tout cela est contenu dans l'enveloppe kraft qu'il a déposée sur mon bureau (modèle Habitat 1986 avec plateau en verre et tout cela tient parfaitement le coup) en lieu et place de Jeune Afrique et du Monde.

Monsieur A est embêté. Je sais qu'il est embêté et je sais qu'il ne sait pas que je sais pourquoi il est embêté. Il s'en doute peut-être mais je ne lui ai jamais posé de questions car j'attendais qu'il en vienne aux faits, les informations que j'avais apprises le concernant relevant à mon sens du secret professionnel, et ce d'autant que c'était sa femme et une de ses filles qui m'en avaient parlé.

Monsieur A, employé de PSA à la retraite, a sept enfants dont le dernier affiche quatorze mois. Ainsi, dans la famille, il y a cinq oncles (les petits-enfants de Monsieur A) qui sont plus jeunes que le neveu (le dernier fils de Monsieur A). Monsieur A, lecteur de Jeune Afrique dans sa jeunesse n'a qu'une seule femme que je connais parfaitement ainsi que les enfants et les petits-enfants. Il était contre la polygamie et il n'est pas devenu polygame comme la majorité de ses compatriotes sénégalais du même âge (donnée vérifiée et vérifiable). En réalité, Monsieur A n'était pas polygame.

Je sais qu'il est polygame et lui ne sait pas que je le sais.

J'attends la suite.

Lui : Qu'est-ce que vous en pensez alors ?

Moi : De quoi ?

Lui : Ben, de me faire opérer...

Moi : Je vous ai déjà dit ce que j'en pensais.

Lui : Mais je suis gêné, je dois me lever plusieurs fois par nuit.

Moi : Je comprends mais je crois que l'urologue ne vous a pas tout dit.

Lui : Expliquez- moi.

Moi : Monsieur A. Je ne vais pas vous faire un cours de morale mais il faut quand même que vous me disiez tout.

Lui : Tout ?

Moi : Je vous écoute.

Monsieur A prend un air buté. Puis : Ma femme vous a dit ?

Moi : M'a dit quoi ?

Lui : Ben, je ne sais pas comment vous dire...

Moi : Très cher Monsieur A, je vais vous mettre à l'aise, je vais vous raconter ce qui se passe ici au Val Fourré. Nombre de travailleurs d'origine négro-africaine, je ne vous parlerai pas des travailleurs d'origine maghrébine, une fois la retraite arrivée, font des voyages fréquents en Afrique et finissent (ou commencent, je ne sais pas) par se marier là-bas et à avoir des enfants là-bas. Ils laissent leur femme ou leurs femmes se débrouiller en France avec les nombreux enfants et vivent leur vie au pays. Je me trompe ?

Lui : Vous connaissez les Africains, docteurdu16. On ne peut rien vous cacher.

Moi : Donc, je crois que le distingué urologue qui vous a été conseillé par votre copain traitant...

Lui : Vous ne devriez pas vous moquer...

Moi : Je ne me moque pas, je souligne, donc, le distingué urologue vous a vaguement prévenu qu'il pouvait y avoir des troubles sexuels, dans de rares cas a-t-il dû indiquer, post opératoires, dans le genre impuissance, et il a ajouté, brillant, des troubles transitoires, je vous rassure, Monsieur.... A..., mais il n'a sans doute pas imaginé, le brave urologue toubab, que vous aviez une vie sexuelle, que vous étiez jeune marié, déjà jeune papa et, selon vos désirs, futur jeune papa. Je me trompe ?

Lui : Et alors ?

Moi : Et alors ? Et alors la résection prostatique s'accompagne presque systématiquement d'une éjaculation rétrograde...

Lui : Je l'ai lu sur Internet...

Moi : Qui rend stérile...

Lui : Je n'avais pas pensé à cela.

J'aurais pu lui faire un cours sur le médecin traitant, l'intérêt d'en avoir un, de lui demander des conseils et de ne pas se fier au premier copain venu, mais je n'en ai pas eu le courage. J'ai repensé au fringant jeune Africain lisant Jeune Afrique qui était contre la polygamie et dont la femme est désormais voilée en noir comme jamais une négro-africaine ne l'a été au cours de l'histoire, dont la femme a souvent pleuré dans mon cabinet quand son mari partait pour l'Afrique et qu'elle était certaine qu'il y allait pour choisir une cousine de vingt ans, puis s'y marier, puis avoir des enfants.

(Nous en reparlerons un jour.)

Mais, chut, ce n'est pas politiquement correct de parler de cela. Quant à dire que la pollakiurie n'est pas progressiste, c'est un jugement de valeur qui est très au dessus de mes moyens.

LES SIX DOMAINES LES PLUS FREQUENTS DE RISQUES DE FAUTES PROFESSIONNELLES EN MEDECINE GENERALE AUX ETATS-UNIS

On a beau lire ici et là que les Etats-Unis ne sont pas la France, à moins que cela ne soit d'autres commentateurs qui affirment que la France est très différente des Etats-Unis, il n'est pas inintéressant de regarder ce qui se passe outre-atlantique. Il y a 20 ans nous nous gaussions en voyant de pauvres fumeurs peler de froid en bas des buildings de Manhattan et désormais cette pratique est généralisée en France...

Pourtant, dans les années soixante, un certain JJSS (bien oublié celui-là) affirmait dans Le Défi Américain que ce qui se passait chez les Américains mettait environ dix ans à traverser l'Océan... Les choses ne se sont-elles pas accélérées ? Allons donc faire un tour chez Obama...

Un article de Medscape rapporte que 40 % des médecins (généralistes et de famille) états-uniens de premier recours et 34 % des médecins internistes ont été poursuivis dans leur carrière, d'après une enquête menée par l'American Medical Association Physician Practice auprès de 5825 médecins appartenant à 42 spécialités.

Les risques de fautes professionnelles les plus fréquentes concernent 6 domaines :

1. Infarctus du myocarde
2. Cancer du sein
3. Cancer des poumons
4. Cancer du colon
5. Appendicite aiguë
6. Prescriptions médicamenteuses

Selon les spécialistes de ces questions de risques et les avocats plaidant ces causes, nombre des plaintes auraient pu être évitées si les médecins s'étaient concentrés sur les fondamentaux de la profession : mieux communiquer avec les patients et les proches des patients, mettre en avant d'une documentation appropriée, suivre d'un diagnostic amenant à une conclusion, et ne pas exercer au dessus de leurs capacités et de leurs connaissances.

Les erreurs reprochées au médecin sont liées le plus souvent à une insuffisance d'entraînement et à un manque de connaissances de l'Etat de l'Art.

Il est à noter que les plaintes concernent plus l'examen des malades dans un cabinet médical que dans une structure institutionnalisée, nombre de médecins généralistes aux Etats-Unis ayant des vacations hospitalières. Il est probable aussi que l'institutionnalisation rend la pratique des examens complémentaires plus nécessaire ou judicieuse ou... plus rentable pour l'institution.

Nous allons reprendre en détail ce qui est le plus souvent reproché aux médecins généralistes et aux médecins de famille. Mais il est clair que la situation américaine est différente de la notre tant pour le système judiciaire que pour les moyens diagnostiques mis en oeuvre et surtout par qui ils sont menés.

1. Infarctus du myocarde : les plaintes concernent plus particulièrement des erreurs diagnostiques concernant des sujets jeunes sans historique cardiovasculaire, se plaignant de symptomatologie atypique et/ou avec un ECG de repos normal et pour lesquels l'interrogatoire sur les antécédents est mal renseigné.
   
2. Cancer du sein : les plaintes concernent la sous-estimation d'un kyste déclaré non malin. La médecine défensive (ou juridique) consiste à demander une mammographie, à ne pas se contenter d'un résultat normal de mamographie (les juristes avancent le chiffre de 20 % de faux négatifs), de revoir la patiente et d'adresser à un spécialiste.
3. Cancer du poumon : les plaignants reprochent aux médecins d'avoir négligé la symptomatologie clinique, de ne pas avoir pratiqué de radiographies ou de ne pas avoir demandé des clichés de contrôle après une bronchopneumopathie. Et surtout de ne pas avoir suffisamment suivi les fumeurs.
   
4. Cancer du colon : il est reproché aux médecins poursuivis de ne pas avoir proposé les tests de dépistage appropriés dans les premiers stades de la maladie, d'avoir échoué en ne proposant pas une suite quand un test était anormal ou de ne pas s'être assurés que le patient passait bien sa coloscopie ! Il faut non seulement proposer les examens mais s'assurer qu'ils ont été effectués !
   
5. Appendicite aiguë : le taux de diagnostic erroné est important notamment chez les enfants et les petits enfants. Il est reproché aux médecins poursuivis de ne pas avoir assez examiné les patients et de ne pas les avoir suivis et prévenus en cas de modifications des symptômes.
6. Prescriptions médicamenteuses : elle conduisent à de nombreuses hospitalisations et notamment avec la warfarine. Les fautes retenues sont le plus souvent en ce cas : manque de conseils aux patients notamment pour les interactions médicamenteuses et alimentaires ; défaut de suivi des procédures en fonction des taux d'INR ; manque de coordination entre hôpital et ville (importance du courrier de sortie notamment).

On le voit : rien d'extraordinaire. Mais l'article insiste aussi sur les traces laissées par les médecins dans les dossiers en particulier sur ce qui a été dit, sur l'importance de dossiers complets comprenant et les examens complémentaires et les lettres des correspondants, sur le fait qu'une fois la plainte déposée le praticien se rend compte immédiatement de ce qu'il aurait dû écrire et ce d'autant plus qu'il ne se rappelle parfois rien de ce qui s'est passé au contraire du patient qui a tout à l'esprit.

Le maître mot, hormis la tenue de dossiers impeccables, est la communication avec les patients, ce que les Anglo-Saxons appellent à l'hôpital les "bedside manners" et ce que nous pourrions appeler ici la façon de se comporter en médecin conscient de ses possibilités et respectueux de la compréhension du malade.

On comprend encore mieux, si les prévisions de JJSS sont toujours d'actualité, que les jeunes médecins préfèrent devenir spécialistes avec une meilleur Valeur Prédictive positive pour les diagnostics, un meilleur environnement institutionnel et la possibilité de faire pratiquer des examens complémentaires à gogo.

Parler avec ses malades et remplir les dossiers : n'est-ce pas une des meilleures armes de la médecine défensive que 91 % des médecins américains, toutes spécialités confondues disent pratiquer ? N'est-ce pas non plus le moins que l'on puisse demander à un praticien ? Connaître ses limites, adresser à bon escient, voilà aussi deux démarches irréprochables mais beaucoup plus difficiles à observer car elles mettent en jeu une composante émotionnelle beaucoup moins quantifiable.

Mais la France n'est que la France, les prétoires ne s'invitent pas encore dans nos cabinets. Soyons optimistes.

VACCINATION ANTIGRIPPALE 2010-2011 : SERVICE MINIMUM

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Professeur Hubert Allemand

Les Autorités du Mensonge Organisé sur la Grippe (AMOG) alias le trio infernal Bachelot - Houssin - Weber (BHW) auxquelles se sont raccrochés les deux éminents représentants de la CPAM, l'assureur Frédéric Van Roekeghem et l'éminent professeur expert en Santé Publique Hubert Allemand, ont réussi leur coup : la campagne de vaccination anti grippale 2010-2011 est lancée dans l'indifférence générale et dans la désinformation la plus totale.

Comme les questions que nous avons posées et les démentis que nous avons demandés ne sont pas arrivés, nous restons sur notre faim.
Des exemples :
Pourquoi le nombre de morts annoncé chaque année pour la grippe saisonnière, entre 5000 et 7000, n'a-t-il pas été revu officiellement à la baisse à la lumière des 212 morts déclarés pour 2009 - 2010 (sans confirmation sérologique pour nombre de dossiers dont une trentaine de personnes sans facteurs de risque) ?
Pourquoi le nombre de morts (7) dans le dossier d'AMM du vaccin Panenza, événement incroyable et sans précédent dans l'histoire de la mise sur le marché de nouveaux médicaments, n'a-t-il fait l'objet d'enquête approfondie et a-t-il été balayé d'un revers de la main par la pharmacovigilance française, la meilleure du monde nous dit-on ?
Pourquoi ne disposons-nous pas d'essais contrôlés sur la prévention par le vaccin anti grippal des dramatiques syndromes de détresse respiratoire aiguë, alias les poumons "blancs" alors qu'il s'agit d'une des premières causes de décès ? Et alors qu'un essai français contrôlé publié dans le New England journal of Medicine montre l'efficacité du cisatracurium besylate sur les syndromes de détresse respiratoire aiguë : ici (mais il faudra en reparler)

Pourquoi l'absence de données confirmant l'excessive mortalité supposée chez les femmes enceintes n'a-t-elle pas été mentionnée par AMOG ?
Pourquoi l'absence de données démentant le supposé risque excessif de mortalité chez les enfants (en se rappelant que les essais avant commercialisation ont porté sur un nombre ridiculement bas d'enfants) n'a-t-elle pas été révélée par l'AMOG ?
Pourquoi avoir menti sur l'efficacité supposée du lavage des mains avec un Soluté Hydro Alcoolique (alors que l'essai de référence est, à la relecture, d'un très faible niveau de preuves - et je dois dire que j'ai cru sur paroles et Roselyne Bachelot et la Revue prescrire) et ne pas faire de communiqué rectificatif ?
Pourquoi la meilleure pharmacovigilance du monde nous a mentis en prétendant analyser avec la plus grande attention (sic) les dossiers qui leur seraient adressés alors que tout laisse à penser que tout dossier "embarrassant" avait de grandes chances d'être classé verticalement, notamment dans le suivi des femmes enceintes ?

Pourquoi les meilleurs experts du monde ont-ils continué de désinformer le grand public et le grand public médical en prétendant avec des études de cohorte bien dessinées que la vaccination contre la grippe "prévenait" et le Guillain-Barré et les fausses couches puisqu'on en constatait moins qu'escompté dans les populations vaccinées ? (Et nous ne désespérons pas qu'un avisé professeur lié d'intérêts avec des industriels de la vaccinologie ne nous affirme la main sur le coeur que la vaccination contre la grippe prévient la narcolepsie)
Pourquoi n'avons- nous pas entendu l'AMOG communiquer sur l'absence d'efficacité du tamiflu ?

Pourquoi l'AMOG n'a-t-elle pas parlé de la suspension de la vaccination anti grippale chez les enfants australiens de moins de 5 ans en raison d'une convulsion fébrile pour 110 vaccinations ?
Pourquoi la "modestie" de l'efficacité de la vacination chez les personnes de plus de 65 ans n'est-elle jamais mentionnée par l'AMOG à partir des données de la Collaboration Cochrane ? (et, à ce propos, on note que dans le courrier de la CPAM - où nous avons trouvé une faute d'orthographe grossière mais les services du professeur Allemand ne relisent pas le français - il n'est pas dit expressément que le vaccin anti grippe était efficace chez les personnes âgées de plus de 65 ans ne présentant pas de facteurs de risques mais, je cite : "Les personnes âgées de 65 ans et plus....présentent un risque accru de complications. " Cela s'appelle avoir chaud aux fesses ou je ne m'y connais pas... Cela dit, la CPAM demande de mettre le paquet sur la tranche d'âge 65-69 ans pour laquelle on aimerait avoir des données plus précises...

AINSI, en conséquences, je ne prônerai la vaccination anti grippale avec le vaccin anti grippal "adapté" aux souches probables pour la campagne 2010 - 2011, que chez les insuffisants repiratoires chroniques et les immunodéprimés après avis de leur spécialiste référent... Je vaccinerai personnellement les personnes me le demandant après discussion éclairée.

Service minimum.

CANCER DU SEIN : TOUJOURS DE MAUVAISES NOUVELLES

Une étude norvégienne vient d'être publiée dans le New England Journal of Medicine. En voici l'abstract : ici.

Résumé des épisodes précédents (vous avez neuf articles sur ce blog qui concernent le cancer du sein : ici) :

Pour 2000 femmes invitées au dépistage pendant dix ans, un décès dû au cancer du sein sera évité mais dix femmes en bonne santé seront surdiagnostiquées. Ce diagnostic par excès conduira à 6 tumorectomies inutiles et à 4 mastectomies non justifiées et placera 200 femmes dans une situation de troubles psychologiques liés aux investigations suivantes. Ainsi, le pourcentage de femmes survivantes à 10 ans sera de 90,2 % si elles ne se sont pas prêtées au dépistage et de 90,25 % dans le cas contraire.

Qu'est-ce que l'étude norvégienne ? :

Un programme de dépistage du cancer du sein a été initié en Norvège dès 1996 et a été étendu géographiquement durant les neuf années suivantes. On a proposé aux femmes âgées de 50 à 69 ans de subir une mammographie tous les deux ans. Les auteurs ont comparé les taux d'incidence mort par cancer du sein dans quatre groupes :

1. Entre 1996 et 2005 : un groupe de femmes vivant dans des régions (comtés) où se pratiquaient le dépistage
2. Entre 1996 et 2005 : un groupe de femmes vivant dans des régions (comtés) sans dépistage
3. Deux groupes dits "historiques" de femmes étudiées entre 1986 et 1995 appariées aux deux groupes précédents.

Résultats : Les données concernant 40 075 femmes porteuse d'un cancer du sein ont été analysées.

1. Le taux de mortalité dû au cancer du sein a été diminué de 7,2 morts pour 100 000 personnes par années dans le groupe dépistage par rapport au groupe "historique" apparié (RR 0,72; 95 % intervalle de confiance : 0,63 à 0,81)
2. et de 4,8 morts pour 100 000 personnes par années dans le groupe non dépisté par rapport au groupe "historique" apparié (RR 0,82. IC 0,71 à 0,93) (p inf 0.001)
   
3. MAIS pas de différence significative au profit du groupe de dépistage
4. AINSI la différence de mortalité attribuable au dépistage seul est de 2,4 morts pour 100 000 personnes par années. Soit le tiers de la réduction de 7,2 morts observée...

C'est donc tristement désespérant.

Est-il possible de ne pas penser aux nombreux surdiagnostics ? Aux amputations de seins et aux tumorectomies à tort ? A la radiothérapie adjuvante ? A la chimiothérapie adjuvante ? A l'anxiété des femmes et de leur famille ? Aux conséquences physiques et psychologiques de ces traitements ?

Il n'est probablement pas possible, en raison de la propagande officielle des sénologues, des oncologues, des mammographistes, des radiothérapeutes, des chirurgiens, des marchands de mammographes, de médicaments et de prothèses mammaires et des Instituts officiels (dont les URML) de revenir en arrière et de se demander avec sérieux ce qu'il faut faire et comment améliorer les choses.

Mais il faut tenter d'informer les femmes de la faible efficacité du dépistage sur la mortalité du cancer du sein, de son inefficacité sur la mortalité globale et des risques qu'une politique menée avec un bandeau sur les yeux fait courir à de nombreuses femmes innocentes et naïves qui ne seraient jamais mortes de leur cancer du sein et qui vivent désormais avec la hantise d'une rechute et des seins mutilés.

POURQUOI LES PATIENTS CONSULTENT-ILS ?

Vaste question. Pauvreté de la réponse.

Madame A vient hier après-midi avec ses trois enfants après la sortie de l'école. Leur âge a éventuellement de l'importance : six ans, quatre ans et vingt mois. Ce n'est pas la première fois qu'elle vient et ce n'est pas la dernière. Au bout du compte, et alors qu'elle a attendu une bonne heure et demie dans une salle d'attente bondée (le lundi après-midi, la consultation est "libre") et qui continue de l'être après qu'elle est entrée dans mon bureau, ses trois enfants ont un rhume banal. Pas grand chose à se mettre sous la dent. Ce sont des rhumes, un point c'est tout.

Je les ai donc examinés, ces enfants, je leur prescris des médicaments que l'on peut authentiquement appeler des produits de confort et quid ?

Je n'ai pas eu besoin de les peser, je n'ai pas eu besoin de vérifier que les vaccinations étaient à jour, puisque ce sont des enfants que je vois régulièrement.

Il y a eu trois consultations et je n'ai pas passé quarante-cinq minutes à les examiner, écrire dans le carnet de santé, compléter le dossier dans l'ordinateur, écrire des ordonnances tapuscrites et passer la carte vitale. Une petite demi-heure.

Que dire à cette maman inquiète ou préoccupée ou attentionnée ou obsessionnelle ou mal informée ?

Avant de vous fournir des réponses, quel est le contexte ?

On dit que la médecine générale est en péril.

On dit que les déserts médicaux vont se multiplier.

On dit que les jeunes médecins ne veulent plus s'installer comme médecins généralistes libéraux.

On dit que les médecins généralistes ne sont pas contents de leur sort, que leur rôle se restreint, qu'ils perdent leur notabilité, qu'ils sont écrasés par la paperasse, que leurs honoraires ne progressent pas et, encore plus, que leurs revenus stagnent ou régressent.

On dit que de plus en plus de médicaments sont moins remboursés ou déremboursés.

On dit que les dépassements d'honoraires se multiplient.

On dit que l'on entre à grande vitesse dans la médecine dite à deux vitesses : celle des pauvres et celle des riches.

Que dire à cette femme ?

Le médecin EBM : lui donner des conseils, la rassurer, lui demander de ne pas consulter pour un rhume, ne plus donner de médicaments qui ressemblent à des placebos.

Le médecin auto satisfait : chez moi cela ne se passe pas comme cela...

Le médecin anxiogène : vous avez eu raison de venir, cela aurait pu être plus grave.

Le médecin qui a des fins de mois difficiles : vous auriez pu attendre un jour de plus mais cela permet de payer la secrétaire

Le médecin philosophe : c'est grâce à des gens comme vous que je peux passer plus de temps avec des patients déprimés.

Le médecin qui s'y croit : chez moi, je ne reçois que des "vrais" malades...

Le médecin empathique : la porte est ouverte, quand vos enfants sont malades, vous pouvez toujours venir, je suis là pour vous rassurer.

Mais les autres médecins généralistes peuvent aussi donner des conseils à ce médecin généraliste :

Virer cette famille de la clientèle

Ne prendre les patients que sur rendez-vous

Avoir une secrétaire qui fait la part entre ce qui est bénin et ce qui est grave

Proposer seulement une médecine EBM

Faire le tri des malades

N'accepter que des "malades"

Tapisser la salle d'attente d'affiches informatives

Une critique "de gauche" : les "vraies" gens ont le droit à la santé ; les populations défavorisées ont besoin d'être rassurées et reçues ; c'est par l'éducation que ce médecin aura moins de monde dans sa salle d'attente ; si les médecins se désintéressent des rhumes, les pauvres malades iront directement chez le pharmacien qui ne les examinera pas et qui leur vendra des produits "conseils" chers et non remboursés ;

Une critique "de droite" : les rhumes n'ont rien à faire dans les cabinets médicaux ; c'est une des causes du déficit de la sécurité sociale ; l'automédication, c'est l'avenir ; il faut faire la différence entre le petit risque et le "grand" ; les franchises sont justifiées dans un système assuranciel ;

Une critique "raisonnable" : si le médecin généraliste veut donner du sens à son activité, il doit faire des activités "nobles", des ECG, des frottis, des poses de stérilet, de la petite chirurgie, des accouchements à domicile, enlever des verrues, et se désintéresser d'une médecine qui n'est pas de la médecine mais de la vie quotidienne ;

Une critique illichienne : soigner un rhume chez un médecin c'est médicaliser la société, c'est rompre l'autonomie des patients, c'est donner l'illusion que ne pas traiter un rhume fait courir des risques à l'individu et à la société tout entière.

Comme on dit : un rhume guérit tout seul en huit jours et en une semaine quand on va voir son médecin.