Gardasil : des précisions supplémentaires de CMT sur la vaccination.

QUELQUES ELEMENTS D’INFORMATION POUR LES PARENTS SUR LE VACCIN GARDASIL ET LES VACCINS CONTRE LE PAPILLOMAVIRUS EN GENERAL

Auteur : Docteur CMT.

Je suis en train de faire un travail de recherche au sujet des vaccins contre le papillomavirus. Travail que j’aurais espéré terminer plus tôt. Mais cela se prolonge un peu à la fois parce qu’il s’agit d’un travail difficile et parce que je suis un peu maniaque dans la recherche d’information.

C’est pourquoi, ayant réuni une masse critique d’information, j’ai voulu en faire profiter les parents qui passeront par là et dont plusieurs centaines ou milliers doivent être quotidiennement sollicités pour faire vacciner leur fille contre le papillomavirus humain.

Je remercie Jean-Claude Grange de m’avoir proposé de publier ce post sur son blog pour qu’il soit plus accessible.

(Les références s’adressent plus particulièrement aux médecins)

Un premier conseil, toujours valable, pour les parents serait de ne jamais prendre une décision dans la précipitation ou sous l’empire de la peur pour quelque chose de non urgent comme l’est ce vaccin. D’essayer de prendre du recul et de s’informer.

CE VACCIN EST DIFFERENT DE CEUX QUE NOUS AVONS CONNUS JUSQU'A MAINTENANT

Il s’agit du vaccin le plus cher jamais recommandé à titre systématique. Mais c’est un détail qui ne concerne pas directement les parents puisque la Sécurité Sociale le rembourse suite à la décision des autorités.

Il s’agit du premier vaccin pour lequel les premiers bénéfices ne peuvent être espérés avant une quinzaine d’années dans le meilleur des cas. Cela pour deux raisons.

D’une part, 15 ans est le délai minimum estimé par l’IARC (Agence Internationale de recherche sur le cancer) entre l’infection par le papillomavirus et le cancer invasif.

D’autre part l’infection par papillomavirus est, certes une IST fréquente (Infection sexuellement transmissible), mais est totalement asymptomatique (ne provoque pas de symptômes si on laisse de côté les verrues, et condylomes eux-mêmes non symptomatiques) en dehors d’une évolution vers le cancer. Il existe d’autres vaccins qui peuvent protéger contre certains cancers, comme le vaccin contre l’hépatite B. Mais il ne s’agit pas, dans ce cas, du principal argument de vente du vaccin, car le virus de l’hépatite B peut aussi provoquer des infections aiguës symptomatiques et des infections chroniques symptomatiques.

Rappelons que les Jeunes femmes qu’on va vacciner ne sont pas encore infectées et qu’il faut donc augmenter le délai minimum de 15 ans pour un éventuel bénéfice à titre individuel.

C’est un aspect du problème, mais, à titre individuel la question légitime que peuvent se poser les parents une fois qu’ils ont compris qu’il n’y avait pas d’urgence est : est-ce que ma fille a plus de chances de tirer bénéfice du vaccin ou d’encourir des risques à cause de lui ?

C’est une question complexe et un début de réponse réside dans l’écoute attentive du message publicitaire délivré par le laboratoire fabriquant le Gardasil : http://www.dailymotion.com/video/x54jx0_gardasil-la-publicite-diffusee-a-la_news

Il est dit dans cette publicité : « Le vaccin Gardasil peut prévenir 70% des cancers du col de l’utérus ». Tout le malentendu, délibérément entretenu, se trouve là. Car il n’est pas dit : « le vaccin Gardasil a démontré qu’il prévenait 70% des cancers du col de l’utérus » car dans ce cas n’importe quelle association de consommateurs aurait pu assigner Sanofi-MSD, le fabriquant du vaccin, en justice pour publicité mensongère.

COMMENT SE FAIT-IL QUE LE VACCIN AIT ETE APPROUVE PAR LES AUTORITES SANITAIRES peuvent se demander à juste titre les parents, s’il n’a pas démontré d’efficacité sur le cancer ?

C’est une très bonne question parce que c’est là que réside tout le malentendu. La FDA (Food and Drug Administration) américaine, équivalente de notre AFSSAPS, chargée de l’homologation des produits de santé, est la seule agence nationale d’homologation qui ait effectué un travail sérieux avant la mise sur le marché du vaccin.

Mais quelle était la question posée pour obtenir cette homologation ? Tout le malentendu repose sur cette question. La FDA ne pouvait pas répondre à la question de savoir si le vaccin était efficace sur la prévention du cancer du col, car il aurait fallu pour cela faire des études sur 20 ans. Or, les études avant homologation n’ont duré que trois ans.

La FDA a donc répondu à la question : est-ce que le vaccin est efficace pour prévenir des infections par des HPV oncogènes (provoquant des cancers) contenus dans le vaccin, à savoir les HPV 16 et 18, dont il était admis qu’ils représentaient environ 70% en moyenne des papillomavirus trouvés dans les cancers du col de par le monde.

Et c’est la seule question à laquelle les études ont pu répondre positivement. Le vaccin prévient efficacement les infections par ces virus.

L’affirmation faite par le laboratoire et admise par la plupart des professionnels de santé n’est pas celle-là mais est la suivante : le vaccin est efficace pour prévenir les infections contre les HPV 16 et 18 et donc prévient les cancers du col.

Les essais cliniques du laboratoire passés en revue par la FDA ne démontrent pas cela néanmoins. Ils démontrent que, lorsqu’on se place dans des conditions proches de celles de la réalité de la vaccination après mise sur le marché du vaccin (jeunes femmes vaccinées n’ayant pas toutes fait les 3 doses de vaccin, une proportion des jeunes femmes vaccinées qui sont déjà infectées par le papillomavirus) on observe une diminution de l’ordre de 15 à 20% de l’ensemble des LESIONS PRECANCEREUSES (CIN I à III, CIN étant utilisé pour néoplasie cervicale intraépithéliale) et non des cancers invasifs qui sont ceux qui posent problème, due à une diminution de l’infection par les génotypes présents dans le vaccin sur lesquelles le vaccin semble efficace à plus de 99%.

Mais en revanche on observe aussi une augmentation des lésions précancéreuses dues à d’autres virus oncogènes non contenus dans le vaccin. (cf exposé Spinosa sur Méd Océan, colloque du 3 octobre 2011 à l’Assemblée nationale http://www.medocean.re/2011/09/le-gardasil-a-l%E2%80%99assemblee-nationale/ ou rapport FDA peu accessible http://www.fda.gov/downloads/biologicsbloodvaccines/vaccines/approvedproducts/ucm111287.pdf ).

Il y a en effet 96 papillomavirus humains dont l’ADN a été séquencé. Parmi eux 45 peuvent infecter la sphère ano-génitale et 12 ont un haut potentiel cancérigène et 8 un faible potentiel oncogène. Parmi ces douze, seuls deux, les HPV 16 et 18, ont été inclus dans le vaccin car ils sont, en moyenne, ceux qui sont les plus fréquemment retrouvés dans les cancers du col.

Il faut aussi savoir que les lésions précancéreuses, classifiées selon leur aspect histologique après biopsie de CIN1 à CIN3, n’évoluent que dans 1,7% des cas globalement vers un carcinome invasif, et dans 12% des cas si on ne considère que les CIN3, les lésions pré-cancéreuses les plus évoluées. Il est important de le savoir parce que toutes les lésions qui précédent le cancer invasif sont curables dans près de 100% des cas (Re Mc Credie, 2008, http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045%2808%2970103-7/abstract) dans la mesure où elles sont dépistées à temps (Ostor, 1993 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8463044)

Cette augmentation de lésions précancéreuses dues à d’autres souches que celles contenues dans le vaccin s’appelle PHENOMENE DE SUBSTITUTION. On peut le définir en disant que, lorsque plusieurs germes de la même famille sont en cause dans une infection ou à une maladie, si on introduit un vaccin qui ne combat que quelques uns de ces germes, ceux qui ne sont pas inclus dans le vaccin vont avoir tendance à occuper la place laissée libre par les germes vaccinaux. Le vaccin se comporte comme un agent extérieur qui exerce une pression de sélection. A savoir qu’il contribue à sélectionner les germes qui ne sont pas dans le vaccin. Et c’est un phénomène qui s’aggrave avec le temps et en fonction de la proportion de la population vaccinée. Et l’on ignore quelles sont les conditions qui déterminent ce phénomène dans un cas précis.

Ce phénomène a déjà été observé pour un autre vaccin, le Prevenar et cela est reconnu. C’est un cas de figure proche de celui du Gardasil et du papillomavirus. Le Prevenar est un vaccin qui combat les infections contre le pneumocoque. Une bactérie qui provoque très majoritairement des infections bénignes mais parfois des infections graves , en particulier chez le nourrisson de moins de deux ans. Il existe une centaine de variétés ou souches de pneumocoque différentes. Au début de la généralisation de la vaccination par Prevenar le vaccin, appelé alors Prevenar 7, contenait 7 souches de pneumocoque, qui provoquaient environ les deux tiers (65%) des infections graves chez le nourrisson de moins de deux ans en France. Au bout de quatre ans seulement après le début d’une campagne de vaccination systématique à partir de 2003, le vaccin ne couvrait plus que 15% des infections graves du nourrisson de moins de deux ans par pneumocoque. La raison en était que le vaccin avait provoqué le remplacement des souches contenues dans le vaccin par d’autres, notamment une, la 19a, particulièrement résistante aux antibiotiques et particulièrement meurtrière. Si bien que, globalement en 2009, d’après l’INVS : les méningites à pneumocoque étaient de 7,7 pour 100 000 enfants de moins de deux ans, c'est-à-dire, en fait, au même niveau que juste avant que la vaccination ne débute. L’incidence des infections graves à pneumocoque avait augmenté chez les enfants de 2 à 4 ans, et aussi dans la population des 5 à 64 ans. http://www.invs.sante.fr/surveillance/epibac/donnees.htm

Je ne m’étends pas là-dessus car il ne s’agit pour moi que de montrer que le phénomène de substitution peut rendre un vaccin contre-productif.

J’ai parlé du rapport de la FDA aux Etats Unis. Qu’en est-il de l’avis des autorités en FRANCE ?

En France c’est encore plus simple. Il n’y a pas eu de débat ni même d’avis scientifique avant la mise sur le marché du Gardasil. Il y avait bien un GROUPE DE TRAVAIL (http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/1.pdf ) qui devait rendre un avis scientifiquement fondé. Mais il n’en a pas eu le temps car XAVIER BERTRAND ministre de la santé de l’époque et encore aujourd’hui a mis en place une procédure accélérée de mise sur le marché au nom de l’URGENCE ( ?!) et en a annoncé le remboursement par la Sécurité Sociale en février 2007. Le vaccin a reçu une Autorisation de Mise sur le Marché en novembre 2006 .

Le rapport du groupe de travail est paru en mars 2007 et a émis un avis nuancé visant à privilégier la mise en place rapide du dépistage organisé en priorité. En effet le cancer du col est le quinzième cancer pour la mortalité et la mortalité, pour ce cancer diminue plus vite que l’incidence, signe de l’efficacité du dépistage. En France, la mortalité qu’il provoque est en constante diminution depuis l’introduction du dépistage. Ainsi, la mortalité cumulée (risque total cumulé pour une femme de mourir par cancer du col pendant toute sa vie) a été divisée par six en 40 ans passant de 3,6 % pour les femmes nées en 1910 à 0,6% pour les femmes nées en 1950 d’après l’INVS. Plus de 95% des décès surviennent après 40 ans. Actuellement, la mortalité estimée est de 800 cas (dernières estimations) pour 220 000 décès féminins par an en France alors qu’elle était de 1215 en 2000, soit une diminution de 30% en 10 ans.

Le groupe de travail s’est appuyé aussi sur une MODELISATION pour évaluer le rapport coût/efficacité du vaccin et des autres modes de prévention.

Cette modélisation basée sur des hypothèses qui apparaissent maintenant excessivement optimistes ne parvenait à démontrer un bénéfice significatif par rapport au dépistage organisé (bénéfice de 16% de cancers en moins) qu’au bout de 70 années. Et cela à TROIS CONDITIONS : 1) que le vaccin soit efficace de manière constante pour prévenir 70% des cancers du col ; 2) que 80% des jeunes femmes soient vaccinées de manière constante pendant 70 ans ; 3) que le vaccin ne nécessite aucun rappel.

Pourquoi faut-il attendre 70 ans ? Simplement parce que l’on sait que l’on a déjà un moyen efficace, très efficace, de faire diminuer la mortalité par cancer du col : c’est le dépistage. Il serait encore plus efficace s’il était organisé, c'est-à-dire si toutes les femmes de 25 à 65 ans étaient invitées tous les trois ans à se faire dépister. Il faut donc, pour que le vaccin ait un intérêt qu’il montre un bénéfice SUPPLEMENTAIRE par rapport à ce dont on dispose déjà et qui est très performant.

SI LES BENEFICES SONT HYPOTHETIQUES IL SEMBLE LEGITIME DE SE POSER LA QUESTION DES RISQUES PROPRES AU VACCIN

Je ne peux pas m’étendre ici mais seulement dire que si la déclaration des maladies infectieuses en France était gérée de la même manière que la déclaration des effets secondaires des médicaments et vaccins, c'est-à-dire laissée à l’initiative des médecins, on n’aurait pas en France DE MENINGITE A MENINGOCOQUE , DE COQUELUCHE , DE ROUGEOLE, etc. Ou plutôt on en aurait mais on ne serait guère inquiets parce qu’on n’en aurait pas connaissance. Mais il se trouve que ces maladies sont soumises à une DECLARATION OBLIGATOIRE et à une surveillance étroite par des réseaux de médecins et d’hôpitaux spécialement dédiés.

Le système de déclaration des effets secondaires est un SYSTEME PASSIF comme aux Etats Unis.

Ce qui conduit à une sous notification chronique des effets secondaires car seule une petite partie de ces effets sont notifiés aux autorités sanitaires. Les étapes suivantes, après déclaration, ne peuvent conduire qu’à une élimination de la plupart des effets secondaires déclarés qui seront considérés comme non pertinents du fait de l’exigence de plus en plus systématique de l’établissement d’un lien de causalité entre le produit de santé et l’effet secondaire observé par les agences de surveillance. Ce lien de cause à effet, même s’il existe, est excessivement difficile, pour ne pas dire quasi impossible à établir dans la plupart des cas.

Malgré toutes ces insuffisances du système de pharmacovigilance il a été retenu, aux Etats Unis en 2009 après quelques 23 millions de doses, 12 424 effets indésirables dont 772 effets indésirables graves (voulant dire hospitalisations, risques de décès ou séquelles) et 32 décès avec une proportion anormalement importante de phlébites et de syncopes. Cette proportion anormalement importante de cas notifiés par rapport au total des jeunes femmes vaccinées, faisant suspecter une relation causale http://www.profitableharm.com/pdf/JAMA%20Aug%2019%202009%20Slade%20et%20al%5B1%5D.pdf.

Ce résumé s’adressant aux parents il me semble important de dire que , malgré ce qui a été colporté, il existe une étude au moins montrant que parmi des étudiantes débutant leur vie sexuelle le PRESERVATIF utilisé systématiquement avec les partenaires nouveaux comme anciens s’est avéré un moyen plutôt efficace de réduire les infections par le HPV avec une réduction de 70% des risques d’infection par rapport aux jeunes femmes qui n’utilisent que rarement le préservatif. Les jeunes femmes de 20 à 25 ans étant les plus susceptibles d’être infectées, il me semblait important de le signaler. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa053284

Le problème fondamental dans le cas des vaccins contre le HPV, c’est qu’en accordant avec une certaine légèreté une autorisation de mise sur le marché à un vaccin qui n’a pas démontré d’efficacité, les autorités ont inversé la charge de la preuve. Alors que, en principe, c’est au laboratoire fabriquant d’apporter la preuve de son produit, étant donné que le Gardasil et le Cervarix disposent désormais d’une Autorisation de Mise sur le Marché, c’est aux médecins qui se soucient de la santé des jeunes filles vaccinées d’apporter la preuve que ce vaccin n’est pas efficace.

C’est pourquoi je soutiens l’initiative originale de Med’Océan, association de médecins réunionnais et de Philippe de Chazournes qui a saisi la Haute Autorité de Santé (HAS) et le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) en vue de remettre en cause le remboursement et l’AMM des vaccins contre le papillomavirus humain. (document présenté par Med’ Océan au représentant de la HAS pour saisine http://www.medocean.re/wp-content/uploads/Aide-%C3%A0-la-Saisine-HPV-2011-VO.pdf

Santé Publique : Ras le bol du lobby médico-politico-administrativo-industriel !

Hier soir je reçois un courrier émanant de l'ARB - Hôpital Robert Debré, une grande enveloppe, et qu'est-ce que j'y trouve ? Une affiche du Réseau Bronchiolite Ile-de-France annonçant que "Le standard est ouvert". Voir ICI.

Pour quoi faire ? Je croyais que le problème de la kinésithérapie dans la bronchiolite était réglé depuis longtemps : voir ICI.

Il y a quelques jours je vois un communiqué de presse émanant de l'ARS de l'Ile-de-France qui incite les femmes à adhérer au dépistage organisé du cancer du sein en répondant à l'invitation de pratiquer des mammographies.

Aucun avertissement sur le risque de sur diagnostics. Voir ICI.

Mais il est vrai que l'intérêt du dépistage organisé du cancer du sein ne fait l'objet d'aucune "vraie" discussion dans l'espace public français, la parole médiatique étant occupée par David Elia sur Europe 1 (ICI) ; et David Khayat sur France info : le formindep s'en est ému et invite, dans une lettre ouverte, le grand professeur à s'expliquer (ICI).

Pour ce qui est du cancer du colon, où le rapport bénéfices / risques du dépistage par la recherche de sang dans les selles (hemoccult) semble meilleur que dans les exemples précités, les campagnes de publicité ne parlent jamais non plus de surdiagnostics. Il ne faut pas dire la vérité, cela risque de décourager les bonnes volontés. Rappelons que la Revue Prescrire (ICI) parle d'un bénéfice limité du dépistage.

Pour ce qui est de la campagne de vaccination contre la grippe chez les personnes âgées de plus de 65 ans et chez des malades ou des terrains "ciblés", peu de publicité, les autorités ayant été échaudées par toutes les maladresses accumulées lors de la campagne A/H1N1, donc, de la prudence, de la confidentialité, mais le personnel étatique n'a pas changé. Le professeur Daniel Floret, l'homme du Pandemrix, vaccin narcoleptique, est toujours là.

Je reçois par la poste un mailing (courrier en anglais) émanant de Sanofi Pasteur MSD avec une brochurette (luxueuse) de 16 pages intitulée "La grippe saisonnière et sa vaccination. Nouvelles recommandations vaccinales. Questions-Réponses" qui est préfacée par le professeur Bruno Lina. Vous connaissez tous Monsieur Lina qui a affirmé maintes et maintes fois que le fait d'être corrompu par plusieurs firmes annule la corruption en raison de la concurrence de ces firmes... (c'est la doctrine Lina)

(Pour ceux qui ont le temps : la brochurette de propagande, pour quelqu'un d'informé, n'est pas piquée des hannetons. Le nombre de morts annuels (2500) a été révisé à la baisse (on parlait de 5 à 7000 auparavant) mais ne cite pas les "vrais" chiffres (312 l'année de la grande grippe Bachelot N1), pas un mot sur les effets indésirables, un mot en passant sur l'efficacité et on y note qu'elle est évaluée entre 50 et 90 % et qu'elle est plus importante chez les adultes de moins de 60 ans que chez les plus âgés (c'est un scoop !). Enfin, le professeur Bruno Lina, dans son édito (sic ; éditorial fait trop ringard) qu'il a dû écrire lui-même (il n'a pas besoin de ghost writer pour être un bon visiteur médical), veut "combattre", je cite "contre les idées fausses sur la vaccination grippale"... Il parle du rôle fondamental des médecins généralistes (quel hypocrite !) et c'est tout.)

Quant à la prostate...

Les campagnes de l'Association Française d'Urologie pour le dépistage individuel du cancer de la prostate sont développées dans l'espace public sans que le président de la HAS n'ait émis la moindre protestation alors que les recommandations sont claires : ICI.

Quant à la mesure de la glycémie capillaire chez les diabétiques de type II, elle fait l'objet de campagnes indécentes sur les radios de France et de Navarre (voir ICI), pour un bénéfice non démontré.

A quoi cela peut-il bien servir de travailler dans des conditions environnementales aussi défavorables ?

Pourquoi ne sommes-nous pas aidés par nos "maîtres" ?

Pourquoi nos "maîtres" nous ont-ils abandonnés en rase campagne, serait-ce parce que nos maîtres, la majorité d'entre eux, cela va de soi, sont des experts autoproclamés qui ne s'intéressent ni à la médecine ni à la Santé Publique.

Je suis écoeuré....

Une femme "bien" suivie par un spécialiste qui a ses propres recommandations. Histoire de consultation 98.

Madame A, 45 ans, est venue consulter hier matin pour obtenir un certificat médical. Elle fait de la gymnastique aquatique dans une piscine à côté de son travail.

Cette patiente n'est pas inscrite sur ma liste et je "suis" ses enfants de façon distraite dans la mesure où ils ne sont jamais malades, je "fais" les vaccinations obligatoires, certes, je les mesure, les pèse une fois tous les deux ou trois ans. Rien de plus.

Il faudrait en faire des tonnes sur les certificats.

Je m'abstiens : c'est une source de revenus mais surtout une occupation de mon cabinet par des patients qui n'ont rien à y faire.

Vous voulez des détails ? Ce n'est malheureusement pas le sujet de ce post. Nous pourrons y revenir. Disons que mon sentiment est le suivant ; ces certificats m'emmerdrent et ne servent pas à grand chose. Le problème vient du "pas à grand chose" et de leur signification. Eliminons les enfants pour lequel il est également possible d'en écrire des tonnes. Pour les adultes, ces certificats sont de la merdre. Ils ne veulent rien dire et ne sont capables que d'une seule chose : nous attirer des emmerdres s'il se passe quelque chose. Dans le temps, je faisais du cinéma. Maintenant, j'en fais le moins possible et j'explique pourquoi. Une autre fois pour vous pour les explications.

Toutes les fédérations de sport demandent un certificat, même la fédération de pétanque (je conseille d'ailleurs le casque, au cas où), c'est, semble-t-il, la loi. Je n'en sais rien. J'ai d'autres choses plus importantes à faire.

J'ai failli afficher un avis dans ma salle d'attente dans le style :

Les certificats de non contre-indication au sport sont payants.

Et non remboursés par la sécurité sociale.

Mais je me suis dit que j'allais bousiller ma clientèle. Ce qui, en ces périodes d'engorgement des consultations, est pourtant une tâche très difficile.

Et que les internautes ne viennent pas me sortir l'étude italienne qui montre... C'est une étude bidon.

Revenons à Madame A qui travaille à Paris dans un milieu où tout le monde connaît la médecine et les bons médecins (en secteur 2 suractivé) qui font la bonne médecine.

Je lui explique ma rengaine sur les certificats.

Je ne néglige pourtant pas le fait, désolé, je dois parler de moi de façon non "Closer", je n'ai pas de coming out à faire, je ne collectionne pas les timbres, je n'ai pas de grossesse à annoncer, ni d'ailleurs de médecin maltraitant à dénoncer, que je sais ce que sont les séances de gymnastique aquatique à la piscine Montbauron de Versailles : des séances dures. Les femmes que j'y vois sortent de là épuisées et il n'est pas clair que ces femmes, pour les unes obèses, pour les autres déjà mûres, soient très préparées à des séances aussi rudes...

Comme je ne suis pas son médecin traitant, et tandis que je lui prends la pression artérielle, que je lui écoute son coeur, je lui demande quand même son statut vis à vis de son gynécologue, parisien cela va de soi, en secteur 2, très cher pour elle, et de son mammographiste, en secteur 2 également, le copain de la gynécologue et qui ne peut s'empêcher, outre les dépassements d'honoraires, et elle me dit qu'il lui fait faire un frottis tous les ans et une mammographie tous les deux ans...

Je la regarde de façon ahurie (est-ce une attitude de médecin maltraitant wincklérien ?) et lui raconte ce que dit l'Etat de l'Art actuellement : ICI et LA.

Elle me regarde comme une marquise jette un oeil sur une bergère qui lui dit lire Kierkegaard dans le texte. Je lui montre rapidement, il faut toujours être rapide, les références sur mon écran et elle pense.

Elle en profite pour me demander ce que je pense du vaccin gardasil pour sa fille de douze ans car sa gynécologue est très pour.

Je lui dis ce que je pense de Gardasil avec le tact qu'on me connaît et mon expérience inoubliable de médecin généraliste non spécialiste en secteur 1 (ICI).

Désormais, chaque fois que je m'adresse à un (e) malade, je vais me référer au feuilleton maltraitant de ce bon Winckler (ICI), inquiet d'être un coupable ontologique, putatif et en puissance de maltraitance, et me poser des questions existentielles sur mon rôle pervers potentiel dans "mon" cabinet. Mais comme je n'ai pas attendu Winckler pour les questions de ce genre, je pense aussi à Freud, Balint, Illich, Girard (René), et d'autres comme Dupuy, Kundera et... Roth.

C'est un exemple, une histoire de chasse ?, de ce que peut être la médecine de spécialité... détachée des recommandations et autres références... que nous savons critiquables par ailleurs...

(Crédit photographique : ICI)

Le professeur Bégaud publie dans Sciences et Avenir.

Le professeur Bégaud en avait assez de ronronner dans son bureau. Il a voulu faire un coup. Avant même que son article ne soit publié il a donné les bonnes feuilles à Sciences et Avenir (ICI) qui, est-ce étonnant ?, a fait son travail de journalisme, c'est à dire interpréter les faits et en fournir la substantifique sensationnalité. Le professeur Bégaud est naïf : il croyait encore vivre dans une autre époque, celle où l'information circulait mal, où l'information pouvait être donnée sans que personne ne s'en empare, mais, vous me direz, et vous pouvez le dire, les choses ont peu changé quand on voit comment a été menée l'affaire A/H1N1 et comment est menée l'affaire Mediator.

Quoi qu'il en soit le professeur Bégaud a été imprudent. Il a dû, dare dare, faire machine arrière et indiquer dans un communiqué repentant qu'il n'y avait pas de causalité démontrée entre l'Alzheimer et les benzodiazépines... Voir ICI.

"Il n'y a pas de lien de causalité directe démontré", a-t-il dit sur France Info. "Il n'a jamais été démontré qu'ils entraînaient directement Alzheimer."

Le Pr Bégaud a critiqué jeudi la présentation de Sciences et Avenir - qui titre "Ces médicaments qui favorisent Alzheimer" - en soulignant que ces projections étaient à mettre au conditionnel.

Le professeur Bégaud est un des pontes, experts, papes, références, et indéboulonnables, de la pharmacovigilance française, et je dirais même plus, de la pharmacovigilance à la française. Il a tout vu, tout entendu et il n'a rien dit.

Il n'est pas étonnant d'ailleurs que les nouveaux parangons de la vertu, c'est à dire le professeur Maraninchi (de l'AFSSAPS) et le professeur Even (ex de l'AFSSAPS), aient salué son étude comme remarquable dans l'émission C dans l'Air (ICI). L'ont-ils lue ? J'en doute. Ils l'ont saluée car cela va dans le sens de l'histoire de la mystification, c'est à dire faire peser sur les médicaments les failles de notre système. Comme le souligne Marc Girard sur son blog (LA), les moyens de régler la question du Mediator et d'autres produits existaient depuis belle lurette sur le plan réglementaire, mais le nouveau Maraninchi (qui, durant l'émission n'a cessé de taper sur l'industrie pharmaceutique, c'est à la mode, il a dû se convertir violemment derrière un pilier de la Basilique de Saint-Denis) dit qu'avec de nouvelles lois, nouvelles circulaires, nouveaux décrets, et cetera, et cetera, cela sera possible.

Je voudrais rappeler aux naïfs que le professeur Bégaud a signé en 1996 avec le professeur Abenhaim (devenu ensuite directeur de la DGS pour qu'il continue de se taire) un article dans le New England Journal of Medicine (LA), cet article montrant clairement la responsabilité des fenfluoramines dans la survenue d'atteintes valvulaires cardiaques (voir l'analyse remarquable de Marc Girard).

Appetite-Suppressant Drugs and the Risk of Primary Pulmonary Hypertension

Lucien Abenhaim, M.D., Yola Moride, Ph.D., François Brenot, M.D., Stuart Rich, M.D., Jacques Benichou, M.D., Xavier Kurz, M.D., Tim Higenbottam, M.D., Celia Oakley, M.D., Emil Wouters, M.D., Michel Aubier, M.D., Gérald Simonneau, M.D., and Bernard Bégaud, M.D. for the International Primary Pulmonary Hypertension Study Group

N Engl J Med 1996; 335:609-616August 29, 1996

Or, ensuite et depuis : rien.

Le 26 août 1999 le professeur Abenhaim a été nommé Directeur Général de la Santé et j'imagine qu'à ce poste prestigieux où ses compétences ont été mondialement reconnues (voir la notice Wikipedia en anglais qui a dû être écrite par un de ses amis où l'on retrouve cette perle : He is recognised as one of the greatest French General Director of Health (Surgeon General).), il ne pouvait rien faire, il ne pouvait pas (il devait manquer de circulaires administratives, de décrets d'applications et autres) demander l'interdiction du Mediator... alors qu'il s'agissait du frère jumeau de l'Isoméride...

Quant au professeur Bégaud, qu'a-t-il fait de plus ?

On le voit, dans le reportage de C dans l'Air parader dans un bureau au côté d'une secrétaire avec, dans le fond, une bibliothèque quasiment vide, allégorie évidente sur son manque d'intentions dans l'affaire Mediator.

Nous attendons donc avec impatience la publication dans une revue avec Comité de Lecture et comme annoncé.

Quelques remarques maintenant concernant l'Alzheimer et les benzodiazépines :

1. L'apparition et la propagation fulgurantes de la maladie posent des questions. S'agit-il d'un simple effet du disease mongering ? Nous n'y croyons pas. S'agit-il d'un simple effet du vieillissement de la population ? Pas plus. Existe-t-il des facteurs environnementaux ? Pourquoi pas ? S'agit-il d'un effet des psychotropes en général ? L'hypothèse est séduisante. S'agit-il d'un virus ? Probablement exclu. Vers où aller ?
2. Les benzodiazépines, mais pas seulement, entraînent des troubles de la mémoire : tous les psychotropes au sens large, dont les antalgiques opioïdes (tramadol), peuvent être impliqués : pourquoi se focaliser uniquement sur les benzodiazépines ?
3. Le problème central est l'excès de prescriptions chez les personnes âgées. Et pas seulement les psychotropes. Tout le monde sait, même les non experts, que les personnes âgées ont un rein et un foie qui fonctionnent moins bien, qui métabolisent moins bien, qui filtrent moins bien et que leurs autres organes sont de même, vieillis, tout le monde sait aussi que les médicaments sont co-prescrits aux personnes âgées symptôme par symptôme par le médecin généraliste, spécialiste par spécialiste et que le généraliste est souvent mis devant le fait accompli par lui et par les autres. Et ainsi les consultations de médecine générale, les visites de médecins généralistes, les consultations spécialisées, les foyers-logements non médicalisés ou partiellement médicalisés, les EHPAD, les établissement de moyen séjour, les établissements de long séjour, sont remplis de symptômes traités les uns après les autres, et les symptômes traités dépendent des "compétences" des médecins généralistes, des médecins spécialistes et des médecins coordonateurs quand il y en a et que ce mille-feuilles, ce patchwork thérapeutique est inextricable, difficile à démêler et difficile à interrompre (bien qu'il y ait des ouvertures comme nous l'avons vu ICI).
4. L'hypothèse de Bégaud pourrait avoir un semblant de validité si les patients atteints d'Alzheimer étaient plus nombreux en France que dans les pays où l'on prescrit, dit-on, moins de psychotropes, et en proportion de cette surprescription. Que disent les chiffres ?
5. La critique des prescripteurs est fondée mais facile. Les recommandations des spécialistes des agences pour arrêter les somnifères tiennent du délire : faire du vélo, faire l'amour, avoir une vie saine. les recommandations concernant l'arrêt des anxiolytique tiennent du bon sens mais on sait depuis longtemps que le bon sens est le plus mal partagé du monde et qu'il n'est ni bon conseiller ni synonyme de vérité. Les prescripteurs, que nous ne voulons surtout pas exonérer de leurs responsabilités, sont dans un système social qui broie les individus. Au lieu de se poser des questions sur le pourquoi du comment des prescriptions (qui est responsable : big pharma ou les prescripteurs et vice versa), il faudrait se poser des questions sur la société qui entraîne ces troubles. Il faudrait comme le dit Jean-Pierre Dupuy (Pour un catastrophisme éclairé. Quand l'impossible est certain. Paris. Le Seuil 2002) analyser pourquoi "La médecine est devenue l'alibi d'une société pathogène."
6. Un petit détour par Ivan illich serait le bienvenu. Un court détour... Rappelons ici la critique essentielle d'Illich (que l'on peut retrouver dans le livre Némésis médicale. L'expropriation de la santé. Paris. Le Seuil 1965) est, selon lui, la contre-productivité sociale de la médecine : "Avec l'industrialisation du désir, l'Hybris est devenue collective et la société est la réalisation matérielle du cauchemar. (...) Anonyme, insaisissable dans le langage de l'ordinateur, Némésis s'est annexé la scolarisation universelle, l'agriculture, les transports en commun, le salariat industriel et la médicalisation de la santé." Cette médicalisation de la santé a été intériorisée et a aussi permis l'intériorisation de l'aliénation fondamentale : les citoyens, devenus patients ou malades, anxieux, dépressifs, mal dans leur peau, sont devenus incapables d'analyser la situation comme un dysfonctionnement de la société et leur anxiété / dépression comme la conséquence de leur refus de s'adapter à ces situations parfois insoutenables ; les citoyens, quand ils vont mal, acceptent la contre-productivité sociale et recherchent en eux ce qui ne va pas. Et ainsi la prescription de psychotropes, par exemple, n'est qu'un effet de la surmédicalisation et fait croire à tout le monde, soignants comme soignés, qu'il faut encore plus de médecine pour y arriver, ce qui est bien entendu le contraire (voir pour cette partie Jean-Pierre Dupuy, livre cité pp 54 - 55).
7. Et ainsi la boucle se boucle-t-elle : l'inflation médicale, la surmédicalisation de la santé, aboutissent non seulement à ce que l'on recherche des causes de l'Alzheimer, qui est quand même une démence, liées à des médicaments prescrits à des patients qui vont mal par des médecins qui sont désemparés, mais à ce que l'on prescrive aussi des médicaments inefficaces et eux-aussi psychotropes, les anti Alzheimer, et, là, pour le coup, potentiellement dangereux, tandis que l'on promeut des techniques non médicamenteuses mais éminemment médicales qui n'ont pas non plus fait la preuve de leur efficacité et pas moins la preuve de leur innocuité. Quant aux placements des personnes âgées dépendantes dans des maisons anxiogènes et dépressogènes, il ne faut pas s'étonner non plus qu'il conduise au fait que les personnes aillent plus mal...
8. A ceci près, et il s'agit de mon expérience interne, que le traitement de la dépression et / ou de l'anxiété chez les personnes âgées devrait être prescrit à bon escient (comme dans de nombreuses pathologies, dont le cholestérol par exemple, trop de malades sont traités à tort et trop de malades qui devraient être traités le sont mal et / ou pas assez) et éviter que l'on parle d'Alzheimer devant une désorientation iatrogène...
9. A ceci près que les tableaux confus et / ou anxiodépressifs ont tendant à être étiquetés Alzheimer contre toute évidence clinique, c'est à la mode et c'est plus facile que de dé-prescrire et, a fortiori, de dé-médicaliser, ce qui reviendrait à critiquer ce qui a été fait auparavant au nom de la douleur zéro, de la souffrance zéro, de la vie indolente et immortelle.

Nous sommes loin du professeur Bégaud qui publie désormais dans Sciences et Avenir.

Mais s'il avait raison...

(Je rajoute ce jour deux posts parus sur la blogosphère médicale : Atoute et Flaysakier).

Un test, un bisou : un scandale banal.

J'en avais déjà parlé ICI mais cela commence à me gonfler grave ! Y a-t-il une autorité qui pourrait interdire cette publicité débile qui s'appelle Un test, un bisou (voir LA) et qui est promue par Life Scan One Touch, une division de Johnson and Johnson ?

Au moment où la CPAM limite le remboursement à 200 bandelettes par an pour les diabétiques de type II alors qu'elle aurait dû, au contraire, interdire les auto-contrôles glycémiques qui n'ont aucun intérêt dans le suivi de ce genre de patients. Toutes les études le démontrent dont celle-ci.

Mais tout le monde s'en fout.

Le professeur Allemand a d'autres chats à fouetter.

Il faut le savoir.

Monsieur Van Roekeghem a d'autres économies à faire.

Ras le bol.

A quoi sert un blog médical ? Auto web 2.0

La multiplication des blogs écrits par des médecins n'est pas étonnante : pourquoi cette partie de la population aurait-elle moins de choses à dire que les charcutiers, les collégiens ou les banquiers ? Mais cela sert à quoi ?

Cet aspect utilitaire de la question peut paraître inutile quand on sait que la majorité des bloggers postent pour satisfaire leur ego...

Je voudrais ici rapporter les raisons que j'ai identifiées et qui me paraissent être le moteur de la publication de posts.

1. J'existe
2. J'ai des choses originales à dire sur ma pratique
3. Je suis le plus beau (la plus belle) et le (la) plus intelligent (e)
4. Je suis plus fort (e) que les médecins qui exercent autour de moi : ils n'examinent pas leurs malades, ils font des ordonnances trop longues, ils ne savent pas leur parler, ils en font trop, ils n'en font pas assez
5. Je pense que les spécialistes d'organes sont des crétins qui ne s'intéressent qu'à l'organe, qui n'ont aucune humanité, qui ne pensent qu'aux congrès bidons au soleil, aux invitations au restaurant...
6. Personne n'ose le dire mais les médecins généralistes (spécialistes en médecine, ah, ah, ah) sont généralement des crétins finis qui n'y connaissent rien et qui prescrivent à tort et à travers dans le seul intérêt de maintenir leur clientèle et non de vouloir son bien
7. Je suis fier (fière) d'affirmer que les médecins généralistes remplacés ne s'occupent pas de leurs malades, ne tiennent pas leur dossier, font du clientélisme, sont abonnés au Quotidien du Médecin, reçoivent la visite médicale, ne lisent jamais rien, font du fric...
8. Je fais, outre mon métier, de l'auto-fiction en parlant de ma grossesse, de mes épousailles, de ma femme qui est AS...
9. J'écris pour tout le monde, confrères (soeurs) et patients (es), je fais vibrer la fibre sentimentale, et j'évite au maximum de citer des sources...
10. Je me livre tout entier (entière) au web mais je modère les commentaires, voire les supprime quand le cercle des autocongratulants paraît s'ébrécher et je fais référence à la netéiquette pour couper le sifflet à mes contradicteurs
11. J'écris pour créer un réseau de personnes intelligentes (i.e. qui me comprennent) qui pourront m'aimer
12. Je flatte mes "amis" que je ne critique jamais et je me réfère toujours aux vaches sacrées du blog médical qui disent autant de conneries que les autres (ils ne se reconnaîtront pas)
13. Je m'ennuie.

J'ai, à dessein, évité les citations de blogs mais, comme on dit, "Toute ressemblance... ne serait pas fortuite..." mais j'ai tellement oublié de trucs...

Je voulais enfin, je sais que le suspense était insoutenable, vous dire pourquoi j'écris ce blog. Mais vous n'êtes pas obligé de me croire.

Une seule raison pour ce blog (outre mon ego et mon polygraphisme) : Mettre mes actions en rapport avec mes écrits, et vice versa. Laisser des traces tangibles du monde que j'imagine tel qu'il devrait être et en revenir constamment à ma pratique forcément imparfaite, le monde tel qu'il est. Et donner des idées (ouvrir des portes) aux collègues et aux patients.

(C'était ma contribution à l'auto web 2.0)

(Allégorie sur le Dossier Médical Partagé. Inde 2011 (Rajasthan) - Photographie : Docteurdu16)

David Elia n'est pas un sein.

J'écoute hier matin David Elia sur Europe 1, il est consultant de la station, et il fait l'apologie de la mammographie à l'occasion de l'opération (que le terme est bien choisi) Octobre Rose qui est annoncée ainsi sur Doctissimo.

Je suis effondré : est-ce que David Elia a un cerveau ?

Après donc une apologie sans nuances de la mammographie notre gynécologue émérite évoque les contre-arguments qu'il entend dans son cabinet de la part des femmes qui viennent consulter. Il les résume ainsi : A quoi bon ? La mammographie fait mal, Je n'ai pas envie de savoir la vérité. Et notre bon Samaritain de les rassurer, de leur dire que la mammographie permet de détecter des cancers dès les plus petites cellules (double mensonge), et d'affirmer que 75 % des cancers du sein sont désormais guéris avec des traitements de moins en moins invasifs...

A ce stade de l'écoute, je me demande si David Elia, conscient du surdiagnostic, ne se dit pas en son for intérieur qu'il a peu de temps pour communiquer et qu'il ne vaut mieux pas semer le doute dans les esprits, que le dépistage, selon lui et après avoir pesé le pour et le contre, vaut mieux que pas de dépistage du tout et que, donc, soyons positifs.

Je ne me le demande pas longtemps.

Je ne veux pas faire un procès en sorcellerie mais il faut rappeler qui est David Elia, quels sont ses antécédents et quels sont ses risques de récidive.

David Elia, gynécologue mondain, est membre de l'AFEM (l'Association Française d'Etude de la Menopause), de la SFG (Société Française de Gynécologie), et l'on trouve sur le site Carevox une DPI (Déclaration Personnelle d'intérêt) indiquant ceci : Il assure, ou a assuré par le passé, des actions d’expertise, d’assistance et de conseil pour la plupart des laboratoires pharmaceutiques impliqués dans le domaine gynécologique : Aventis, Arkopharma, Besins International, CCD, Codepharma, Ethicon, Fournier, GlaxoSmithKline, Innothera, Janssen Cilag, Lilly, Novo Nordisk, Organon, Orion, Parke Davis, Proteika Nestlé, Procter & Gamble, Pierre Fabre Santé, Roussel Uclaff, Sanofi Pasteur, Schering SA, Servier, Solvay Pharma, Theramex, Wyeth, Zambon.

David Elia a été un fort propagandiste du traitement hormonal de la ménopause (THS) et, à la suite de la publication de la Women Health Initiative Study, a fait un sec virage sur l'aile alors que les données étaient connues depuis belle lurette (ICI).

Puis il s'est lancé à corps perdu dans la défense des phyto-estrogènes (avec un livre : 50 ans au naturel. La vérité sur la révolution des phyto-estrogènes), dans la visite médicale pour la tibolone (ICI dans Doctissimo) et, plus généralement, il n'est qu'à aller le voir sur les sites féminins et sur les sites de ventes de livres sur Internet, il n'a cessé d'écrire des livres sur le bonheur de la femme après 50 ans.

Au moment où de nombreuses interrogations se font jour dans des pays démocratiques sur la pertinence du dépistage du cancer du sein (voir l'avis de Iona Heath, présidente du Royal College of General Practitioners, qui refuse le dépistage pour elle-même : ICI), dans des pays civilisés où il est possible de discuter médecine, santé publique et science (pardon du gros mot) et d'évoquer le surdiagnostic des cancers du sein et ses conséquences, sur les problèmes aigus de la prise en charge des cancers in situ, Monsieur le docteur David Elia ne se pose aucune question.

Droit dans ses étriers de gynécologue, lui qui favorisait le THS qui entraîne un surcroît de cancer du sein, il favorise désormais le surdiagnostic des cancers du sein.

Monsieur David Elia n'a pas d'états d'âme.

Il n'a pas lu la littérature.

Il ne connaît pas les controverses anglosaxonnes.

Il ne sait pas ce qu'est la collaboration Cochrane.

Il ne lit pas la Revue Prescrire.

Ou, pire : il n'y croit pas.

Monsieur David Elia est pourtant un grand écrivain qui aime les femmes, nous l'avons vu. Mais dans le cas précis il ne les aime pas assez pour les prévenir des éventuelles conséquences néfastes des excès de la mammographie.

L'entend-on parler de surdiagnostics ?

L'entend-on parler de tumorectomies inutiles ?

L'entend-on parler d'amputations de sein inutiles ?

L'entend-on parler de radiothérapie inutile ?

L'entend-on parler de chimiothérapie inutile ?

Non, cet amoureux des femmes ne dit rien de tout cela. Je rappelle ici les données actuelles concernant le dépistage du cancer du sein chez les femmes entre 50 et 65 ans :

"Pour 2000 femmes invitées au dépistage pendant dix ans, un décès dû au cancer du sein sera évité mais dix femmes en bonne santé seront surdiagnostiquées. Ce diagnostic par excès conduira à 6 tumorectomies inutiles et à 4 mastectomies non justifiées et placera 200 femmes dans une situation de troubles psychologiques liés aux investigations suivantes. Ainsi, le pourcentage de femmes survivantes à 10 ans sera de 90,2 % si elles ne se sont pas prêtées au dépistage et de 90,25 % dans le cas contraire."

Que faut-il encore faire pour que David Elia apprenne à lire ?

Mais il est possible qu'il ne faille pas désespérer les oncologues.

Car, sur la même station, Europe 1, le président de la Société Française de sénologie et de pathologie mammaire, un certain Richard Villet, dont on ne trouve pas la DPI sur le site (ou j'ai mal cherché), interrogé par un journaliste un peu plus incisif, esquive, ne répond pas, répond à côté et on finit par comprendre que les tumeurs méchantes, il vaut mieux les opérer... Le journaliste parle de bénéfices / risques, il balaie et il termine en proposant la comparaison suivante : les controverses sur le cancer du sein c'est comme pour le cancer de la prostate. Fin de partie.

Mes amis, il y a encore du boulot : du boulot pour informer sur les liens d'intérêt (il n'y a pas une loi pour cela ?), pour que les experts médiatiques apprennent à lire, pour que les grands media comprennent que le journalisme est autre chose que la répétition d'âneries...

Informations supplémentaires du premier octobre 2011 :

Voici un lien vers un exposé vidéo de Bernard Junod sur le surdiagnostic des cancers en général : ICI.

Voici un lien vers un article de Bernard Junod sur le même thème : LA.

Voici enfin un article sur Les Illusions du Dépistage du Cancer du Sein : LA.

(Photographie : David Elia - Crédit : rmc.fr)

PS du 13 novembre 2013 : une video "alarmante" de David Elia ; ce type a un gros problème. ICI