Un impossible point de vue unique. Histoire de consultation 113.

Madame A, 38 ans, ne va pas bien. Son couple ne fonctionne plus. Je connais l'histoire mais c'est la première fois qu'elle m'en parle vraiment. Nous sommes assis, elle dans une des trois chaises qui font face à mon bureau et moi, dans mon fauteuil tournant et basculant. Je la laisse parler en tentant de me comporter comme un écoutant neutre (je fais attention à la position de mon corps, de mes mains, de mes pieds, de mes jambes, des traits de mon visage, je repense à toute allure à ce que j'ai lu sur la question, me félicitant de ne pas voir de barbe ou de moustache derrière lesquelles j'aurais pu me cacher...), un écoutant neutre que je ne suis pas car je connais une partie de l'histoire de cette femme, une partie de l'histoire de son ex mari, une partie de l'histoire de ses enfants, de son nouveau compagnon, de ses parents, de ses frères et soeurs, et cetera.
Neutralité, empathie, l'éternel problème non résolu, sans compter l'antipathie et le reste.
Et ainsi, me dis-je, tout en l'écoutant et en faisant attention à mon apparence, et ainsi me présenté-je, enfin, je le crois (je ne suis pas filmé et, le serais-je que, sans nul doute, je changerais d'attitude, je jouerais au médecin filmé se conformant à son surmoi personnel et au surmoi sociétal considéré comme il faut, ou comme il considère qu'il doit être), et ainsi me positionné-je (au sens littéral du terme), comme le médecin normal, normalisé ou normativé dont je n'aurais pas honte si je savais que j'étais filmé.

La patiente parle et je pense à l'article de Prescrire (Psychothérapies chez les adultes : les principales approches. Rev Prescrire 2012;32(341):224-6)) en me disant, à toute allure, que je suis loin du compte. Car, comme Monsieur Jourdain, je fais de la psychothérapie sans le savoir. A moins que la psychothérapie sauvage que je pratique ne soit plus dangereuse que bénéfique (Ah, maître Balint, combien de bonnes volontés empathiques as-tu, à juste titre, détruites...)... L'article de Prescrire est, comme souvent, d'une neutralité désespérante et, en tous les cas, me désespère par sa sécheresse et son manque d'emphase, tout autant que par son accumulation de lieux communs que je cite pas ici mais que vous retrouverez, égrenés, ici ou là.
Rappelons ici les psychothérapies recensées par Prescrire : psychanalytiques, psychodynamiques, à orientation familiale ou systémique, expérientielles et dynamiques, cognitives et comportementales... Gageons qu'il ne s'agit pas d'un catalogue exhaustif et que les mages déguisés en médecins ou en psychothérapeutes, à moins que cela ne soit l'inverse, les gourous s'avançant sous le masque de la médecine ou du bon sens transactionnel, du bon sens gelstatien, neurolinguistique ou hypnotique, primal, sophrologique et autre, soient légion et envahissent l'espace mondialisé du multiculturalisme, sans compter le New Age et autres tendances en ces temps terminaux... envahissent les cabinets où s'exerce la médecine ou la psychothérapie...
Où en étais-je ?
Eh bien, ici : la déconstruction du monde s'accompagne obligatoirement d'une déconstruction des certitudes. J'écoute cette femme et je me dis qu'il faut, nécessairement, avoir un point de vue pour être efficace. Cette phrase que j'ai prononcée en silence ne me plaît pas. Elle ne me plaît pas car, telle quelle, elle demande de nombreuses explications.
Les personnes les plus intéressantes que j'ai rencontrées, aussi critiquables qu'elles aient pu être par d'autres aspects de leur personnalité, avaient toujours un point de vue affirmé. Il ne faut pas confondre point de vue et idéologie : le point de vue peut changer comme lorsque l'on se promène en montagne et que l'on passe d'une cime à une autre, d'une crête à un reposoir, d'une paroi à une prairie, alors que l'idéologie a besoin d'un observatoire immobile, une sorte de forteresse des idées d'où peuvent partir des flèches voire des obus et peu accessibles à ces mêmes flèches et à ces mêmes obus.
Le point de vue est, comme son nom l'indique, un regard sur le monde. Ici : un regard sur une patiente. Et je constate avec tristesse que je n'ai pas de point de vue, que je patauge, je n'ai que mon simple point de vue et qu'il est difficile d'aider quelqu'un sans que l'esquisse d'une stratégie apparaisse dans mon esprit. Je suis en phase de déconstruction.
Quel point de vue adopter avec cette femme ? Faut-il que je passe en revue la description prescririenne ? Faut-il que j'adresse cette patiente à un des tenants de ces écoles de pensée ? Cela va être coton. Où se cachent-ils ? Où nichent-ils ? Dans combien de temps, le rendez-vous ? Combien cela va-t-il coûter ? Même les psychiatres d'obédience freudienne sont difficiles à trouver.
Et mon point de vue, dans tout cela...
J'écoute la patiente, j'interviens au minimum, du non verbal, des grognements, des oui, des non, il va bien falloir que je me décide à faire quelque chose. Qu'attend-elle de moi ? Simplement que je l'écoute ? Que je lui fasse penser à son père ? A son absence de zizi ? A ses relations intra utérines avec sa mère ? Je m'arrête là. Faut-il donc que je m'attelle spécifiquement à ce problème de couple ? Que je lui dise comment se comporter quand son mari est indifférent, moqueur ou dédaigneux ? Que je lui parle des propres rapports de son mari avec sa mère ?
Madame A parle.
Je l'écoute.
Il va bien falloir que je me manifeste.
Quel est mon point de vue ?
Je me dis, en contradiction avec moi-même : il n'y a jamais de point de vue unique.
Je pense aux controverses sur l'autisme.
Quelles sont les origines de l'autisme ? Y a-t-il des étiologies multifactorielles ? Y a-t-il des solutions multifactorielles ? Y a-t-il une politique des points de vue ? Peut-on aborder ces enfants selon un point de vue purement analytique (avec des versions pures, freudiennes, lacaniennes, jungiennes), purement génétique, purement neuroscientifique (des IRM et des biopsies cérébrales), purement viral (le vaccin contre l'autisme), purement social, purement politique, purement lutte des classes, purement religieux, purement anthropologique (Leroi-Gourhan qui a si bien écrit sur le passage des hominiens en position debout), purement ethnographique  (Claude Levi-Strauss qui a écrit tout et son contraire mais de façon tellement géniale ou Maurice Godelier) ?, purement médical (depuis la médecine holistique jusqu'à la chimiothérapie), purement patriarcal, purement anti psychiatrique (mon vieux Ronald Laing, où es-tu ?), purement psychologique, purement mimétique (René Girard est prêt à nous pondre une mise au point éclairante), purement sociologique (à moi, Bourdieu, deux mots), purement neurolinguistique ou linguistique tout court... purement romanesque (j'oubliais mon cher Kundera)... Mais j'oublie le point de vue démographique (le rôle de la transition dans l'apparition de l'autisme...) ou celui, beaucoup plus évident, de l'enfant désiré de Paul Yonnet... ou de la sémiotique barthienne (pas barthesienne)...
Que fais-je, en contemplant le tableau désespéré de l'immensité de mes méconnaissances ? Je pense au burn-out, à l'EBM, au blocage des honoraires médicaux pendant six ans et au dernier point de vue sur le Mont-Blanc vu à Avoriaz.
Je reviens à la patiente.
Je pense à ceci : le dosage du PSA à titre de dépistage est une immense loterie où il n'y a que des perdants et, pourtant, je ne peux vous parler à propos du cancer de la prostate d'une étiopathogénie multifactorielle et rameuter les "maîtres"... Sauf qu'en ce cas il faut parler ethnie, statistiques... études truquées ou contaminées...
Donc, la patiente qui me raconte que son couple va mal, est en plein tirage à la loterie des idées, quel numéro va-t-elle tirer ?, et j'ai une trouille féroce de faire ce qu'il ne faut pas faire ou prononcer la phrase que la malade, même quand elle fera un Alzheimer dans trente ans, n'aura pas oubliée, ou dire des mots qui influeront toute sa vie...
Servitudes et grandeurs de la médecine générale qui se pose des questions sans réponses.
Mon point de vue ? Essayer de ne pas être dupe de moi-même et de mes a priori, surtout à propos d'une femme qui a du mal avec son mari.
Cette femme n'a donc pas d'enfant autiste, n'a pas de prostate et va sortir du cabinet sans médicament.
Pas de point de vue, pas de solution, pas d'interprétation univoque, une femme qui cherchait mon aide et qui n'a cessé de parler sans espoir à un être neutre en train de l'écouter en tentant de ne pas influer sur son discours, non par empathie mais par incompétence...
Reviendra-t-elle me voir quand je serai reconstruit, avec un point de vue à facettes, avec des diagrammes et des algorithmes pleins la tête, des explications rationnelles, des néologismes pertinents (réactance, résilience et autres "trouvailles" modernes) à pouvoir fournir à adresser pour jouer au malin neutre et empathique.
On devrait, après avoir découvert une théorie qui explique tout (ou presque) s'arrêter là, cesser de lire, s'en tenir à une explication plausible, à un point de vue simple, pas complexe pour un sou, cela permettrait de mieux dormir le soir, et... d'aider les patients.
Inventer la médecine facile.

Une médecine folle issue d'une société qui est folle.

Je viens de lire un post qui va calmer mes ardeurs pour un moment, je veux dire mes ardeurs d'éternel râleur parlant de son métier. Mais en tentant de ne pas faire de démagogie car ce que j'ai lu est tout à fait atypique et ces pratiques ne devraient pas exister. Puis, après réflexion, je n'ai pu m'empêcher de râler.

Il est donc nécessaire que vous lisiez, auparavant, le post de Genou des Alpages : ICI. Ce n'est pas un ami, juste un ami blogueur, et j'ai déjà pu constater combien ses analyses étaient pertinentes. J'ai dû relire le post pour sortir de ce mauvais rêve. Et la deuxième lecture m'a amené à me dire que j'avais déjà fait ce que Genou des Alpages avait fait et que c'était tout ce que j'exécrais dans la médecine. Mais mon activité actuelle, bien plus calme, est tout aussi exécrable : de la médecine générale pépère.

Cette journée de travail de mon collègue me suggère plusieurs réflexions.

1. Cela me rappelle quand j'étais externe et, plus tard, quand j'étais interne de chirurgie (je vous rassure, cela m'a passé) et... quand j'étais jeune. Cela me rappelle l'excitation des urgences, la fièvre des malades qui arrivent de partout, le manque de lits, le manque d'aide extérieure, les journées à n'en plus finir, les sandwichs, les cigarettes (à l'époque on fumait), l'épuisement de la fin de journée (on ne parlait pas encore de burn-out), le lit de garde, les infirmières fatiguées, les familles attendant dans la salle d'attente en espérant que le jeune interne pourrait les rassurer, les interrogations existentielles d'un jeune ignorant, les tonus sans âme, les pompiers avec leurs grosses bottes crottées (on était aussi à la campagne), les urgentistes sérieux comme des prix Nobel, l'excitation et la peur de la salle d'opération, l'adrénaline mélangée à la sueur...
2. Cela me rappelle, une journée comme cela, que c'est une des raisons pour lesquelles j'ai décidé de ne pas faire carrière à l'hôpital (il y en avait d'autres) : cette excitation, cette absence de recul, ce sentiment de faire partie d'une élite, cette sensation de faire de la "vraie" médecine (ici de la chirurgie sur l'autoroute du sud), cet orgueil de faire beaucoup d'heures, parfois 48 heures de suite, et d'arriver claqué chez soi mais satisfait de soi-même parce que "l'on avait vécu".
3. Cela me rappelle donc que c'est aussi de la médecine de merdre (ce n'est pas une critique contre mon confrère, pas du tout, c'était de la médecine de merdre car j'étais un jeune interne de chirurgie qui ne savait pas le centième de ce que je sais aujourd'hui, qui ne connaissait pas le millième de ce que je sais de la médecine, des malades, des essais cliniques et de mon rôle dans la société. J'étais un jeune khon enflammé par sa propre importance, un jeune khon qui ne réfléchissait pas, qui agissait sans se poser aucune question sur le rôle qu'on me faisait jouer) que cette médecine d'urgence dans un centre hospitalier de troisième zone avec des chirurgiens dans le même métal qui nous ont appris pourtant à nous faire des trous dans l'estomac à cause de la trouille de mal faire.
4. Cela me rend inimportant moi qui, désormais, ne sais plus ce qu'est une vraie urgence, moi qui ne sais plus comment on réduit une fracture (on me dit que ça revient vite), comment on déluxe une épaule, comment on fait des points de suture sur un visage d'enfant, moi qui ne connais que les semi urgences, qui ne connais que la prévention à moyen et long terme, et cetera, et cetera. Je ne fais donc pas la même médecine et, le soir, je suis simplement crevé, je n'ai pas sauvé de vie...
5. Cela me renvoie à mes propres journées exténuantes où j'ai l'impression, après avoir lu ce post de montagne, de ne faire que de la petite médecine, de la médecine de salon, de la médecine mondaine, même si mes patients n'ont jamais vu un salon de leur vie, ne connaissant que les usines ou les entrepôts et les cages d'escalier bruyantes. Et cela me renvoie à ma propre incompétence liée à mon excès d'heures au cabinet, mon excès de patients, de patients qui viennent me voir alors qu'ils ne sont pas malades, alors qu'ils sont peu malades, alors qu'ils pourraient se traiter tout seuls. Et, excuse-moi, Genou des Alpages, comme il est difficile de faire de la "bonne" médecine dans mon cabinet de médecine générale quand on voit trop de malades, même des malades qui ont des angines, de l'hypertension artérielle, "du" cholestérol ou un kyste synovial, c'est à dire des malades qui pourraient guérir tout seuls, est-il possible de faire de la "bonne" médecine à ton rythme effréné et urgent ?
6. Je ne le crois pas.
7. Et je voudrais dire ceci : je reviens des sports d'hiver, je reviens d'une station qui a été construite dans la montagne à partir de rien, il n'y avait que des troupeaux l'été et personne l'hiver, je reviens des sports d'hiver, de "ma" région, du moins celle de mon père, la Haute-Savoie, j'y ai vu une débauche de lumières, de tenues de ski extravagantes, un déluge d'assiette du skieur avec des milliards de calories, un déluge de dégâts environnementaux (et on continue de construire), un déluge de luxe, d'énergie, d'équivalents pétrole, une noria de ratracks et de motos des neiges, mais aussi, il faut le dire, un déluge de rires d'enfants et de sourires de gens heureux d'être à la montagne, de citadins venant dépenser leur argent dans les montagnes, eh bien, le fonctionnement de ton cabinet, Genou des Alpages, est la conséquence de cette incurie, la conséquence de la folie des hommes qui ont construit des villes à la montagne... la conséquence de l'envahissement de toute la nature par les activités humaines jusqu'à la destruction finale.
8. Et je n'ai pas parlé, non plus, de l'exploitation des saisonniers, de leurs conditions de travail, de leurs conditions d'hébergement, de leur douce alcoolisation et tabagisation... les perchistes, les barmaids, les cuisiniers, les plongeurs, les pisteurs, les poubelliers.

Donc, Genou des Alpages, chapeau bas.

Mais tu es quand même le soutier d'une société folle qui a décidé, définitivement, de foncer dans le mur. Tu es le versant chevaleresque de la médecine générale qui meurt partout où elle est exercée alors que je suis le soutier de la médecine générale de banlieue.

(Un grand patron - Yves Ciampi - 1951)

Une jeune professeure des écoles pleine de fraîcheur. Histoire de consultation 112.

C'est la première fois que Madame A, 28 ans, entre dans mon cabinet. Elle habite chez ses beaux-parents en attendant que la maison qu'elle a fait construire avec son mari soit terminée. Elle est enceinte de cinq mois, elle est jolie et parle doucement (j'ajoute ceci, et vous conviendrez que je ne le fais pas souvent, ne voulant pas polluer mes propos par des considérations susceptibles d'être interprétées comme une explication a priori de l'histoire clinique que je décris et qui prendraient, en fonction des a priori des lecteurs sur la question des origines qui peuvent représenter toutes les opinions politico-socio-anthropologiques possibles et polluer le jugement de ces mêmes lecteurs sur une histoire clinique que j'aurais moi-même du mal à croire universelle, mais en perdant probablement beaucoup de puissance de raisonnement et de profondeur de réflexion mais, également, en perdant une occasion de me mettre en valeur, "Voyez comme je suis un homme à la page et dans le sens du progrès de l'histoire citoyenne", j'ajoute donc que cette jeune femme est issue de l'immigration, maghrébine, algérienne en l'occurrence, qu'elle parle sans accent, ni celui des cités ni celui du pays d'origine de ses parents, elle parle français, un point c'est tout).

Je voudrais, avant d'en venir à mon propos, ou plutôt à ce qui a déclenché mon clavier, faire un détour par  quelques faits qui sont des constantes qui me font rager. Cette jeune femme est professeure des écoles (institutrice), elle exerce dans le 91 où elle habitait jusqu'à présent avec son mari ; son mari a été muté dans la région de mon cabinet, il est fonctionnaire de rang B, et elle l'a suivi. Pendant environ six mois, il a dû faire environ trois heures de trajet par jour pour aller à son boulot (du 91 au 95) alors qu'elle habitait à environ trois-quart d'heure de son école. Ils ont cherché activement un nouveau logement "pour rapprocher mon mari qui ne supporte pas les transports en commun". Elle a demandé sa mutation dans le 78 mais c'est compliqué. Depuis six mois, donc, elle fait tous les jours le trajet 78 vers 91 et retour alors que son mari est à une petite demi-heure de son travail (78 vers 95). Elle est épuisée (trois heures et demie de trajet par jour). Vous voulez un cours de politiquement incorrect ? Premièrement, le patriarcat qui fait que c'est la femme qui sacrifie toujours son travail. Deuxièmement, la faillite des transports en commun qui ont abouti, non à rapprocher mais à  distancer les gens. Troisièmement, la promotion sociale chez les "issus de l'immigration" telle qu'elle est vue à droite et à gauche. Quatrièmement, l'Education Nationale (il manque des postes dans le 78) et sa lourdeur. J'ai dû oublier deux ou trois vaches sacrées. Vous complèterez.

Revenons à cette jeune femme.

Elle est fatiguée, enceinte, elle a des contractions, enfin, pas des "vraies" contractions, et je vous passe le reste, le col est fermé.

Je vais l'arrêter.

Jusque là, rien d'exceptionnel.

Mais il se trouve que cette jeune femme est institutrice de CM2 et que mon dernier fils est en CM2.

Je parle de choses et d'autres pendant que je mesure sa pression artérielle, que je palpe son ventre, et autres banalités médicales, et j'apprends que la jeune femme est une anti pédagogiste. Qu'elle a souffert à l'IUFM des théories terribles des partisans de Philippe Meirieu qui est, selon Jean-Claude Michéa (in Le Complexe d'Orphée. Paris : Climats, 2011), le représentant achevé du néo libéralisme de gauche... le représentant zélé, et souvent l'inspirateur, de la nouvelle organisation capitaliste du travail... Mais c'est une autre affaire que celle de la critique de JC Michéa sur le libéralisme de gauche...

Je ne me rappelle plus si je vous ai déjà parlé de mon obsession de l'école... et de la façon dont les adeptes de Meirieu, candidat EELV, l'ont prise en otage en se prétendant des victimes du système. Les terroristes de l'IUFM, la patiente allongée sur le lit d'examen, elle les connaît sur le bout des manuels.

En résumé, nous nous concentrerons sur la méthode d'apprentissage de la lecture.

Les intégristes meirieuistes (cela rime avec les bourdieuistes mais pas avec les redoutables foucaldiens) considèrent que la méthode syllabique est une "violence symbolique" exercée à l'égard de l'enfant et "une négation de son droit fondamental à être le sujet de son propre apprentissage" (JC Michéa citant Philippe Meirieu et Charlotte Nordmann, une tenante du pédagogisme et, par assimilation rapide, du néo libéralisme capitaliste qui veut de la flexibilité à tout prix et qui approuve que les enfants, on ne dit plus élèves, n'apprennent plus mais "apprennent à apprendre"...).

Et ainsi, les enfants des milieux populaires, mais, et c'est plus nouveau, les enfants des classes moyennes et des classes supérieures, sont plongés dans les méthodes globales et semi globales (des enfants qui n'ont jamais vu un mot écrit dans leur environnement familial) qui sont la première cause d'échec scolaire (en dehors, cela va sans dire, du contexte environnemental et politico-social) avec pour conséquences une pseudo épidémie de dyslexie, des consultations chez le psychologue (dans le cadre des CMPE ou Centres Médico Pédagogiques pour Enfants, qui sont devenus des annexes de l'Education Nationale : un enfant "dyslexique" est adressé, dans l'ordre, à un (e) orthophoniste, un (e) psychologue, un (e) assistant (e) social (e), et on adresse ensuite des travailleur(e)s sociaux(ales) dans les familles qui sont, CQFD, immigrées, monoparentales ou polygames, avec une femme divorcée, un beau-père, une recomposition, c'est selon, des familles à problèmes, chômeuses, érémistes, éréssastes, et le tour est joué...), et personne de se poser des questions sur les méthodes, puisque les pédagogistes ont des mécanismes physiopathologiques précis, issus de Chomsky (ICI), cela fait classe, et surtout pas les enseignants qui ont droit à des heures supplémentaires bien payées pour faire encore plus de méthode globale à des enfants qui en sont déjà les victimes... Pour en revenir aux CMPE : les "dyslexistes" chez le psy et / ou à la ritaline... C'est l'hétéronomie de l'Education Nationale : elle ne peut être responsable de rien puisqu'elle est dépositaire de la Vérité de la sociologie pure et des structures archaïques du cerveau.

Lire la prose de Philippe Meirieu est dramatique (ICI). il emploie le vocabulaire du libéralisme de droite et du capitalisme globalisant. Et je ne plaisante pas : comme dans les écoles de management il parle de projet commun, d'objectifs partagés, de savoir-être ensemble. Et n'oublions pas non plus les sorties organisées, les séances de piscine ou d'escalade, elles font partie de l'incentive, elles sont l'équivalent pédagogique des séminaires créatifs de l'entreprise avec, en toile de fond, pour les réticents, les rebelles, ceux qui manquent d'esprit d'équipe, ceux qui refusent l'embrigadement, non seulement la disgrâce du groupe mais les impératifs et les traitements des psychologues des CMPE sans compter les travailleurs sociaux qui vont débarquer dans les HLM pour constater que les halls sont sales et que les locaux du vide ordure sont malodorants... On ne note plus chaque enfant, on note son appartenance au groupe, sa façon de participer à l'entreprise collective qui ne le mène plus à exercer un métier qui pourrait, c'est selon, entraîner une réaction corporatiste, voire, oh malheur, une conscience de classe, mais à occuper un emploi, emploi interchangeable, emploi polyvalent, emploi faisant utiliser des composantes transversales...

Si cela marchait, les théories de l'éducation fondées sur le respect de l'enfant, sur la prise en compte de sa créativité, sur sa participation aux connaissances communes (une sorte de web 2.0), sur sa capacité à dessiner de novo des dessins géniaux ou à peindre ex abrupto des peintures fortes, ou à mener à partir de rien des raisonnements socratiques, c'est à dire demander à de jeunes enfants de refaire l'histoire des idées de l'humanité par eux-mêmes, sans aide, sans contrainte, sans effort, ce ne sont que des enfants, sans notes et sans punitions, sans tabous, une société sans tabous, un rêve "citoyen", on verrait, depuis trente ans plus d'enfants d'ouvriers à l'université. Mais ce n'est pas le cas.

Et ainsi, le syndicat des orthophonistes pourrait parler et dénoncer. Mais il se tait car il est de gauche et lié aux syndicats de professeurs des écoles. Les orthophonistes qui savent, sans le demander, quelle méthode a engendré la pseudo dyslexie quand ils examinent un enfant...Et ainsi les partisans des méthodes d'apprentissage de la lecture syllabique sont des nazis, des réactionnaires, des racistes, et cetera. Et, surtout, des ignorants. Je conçois donc que la politique expertale est la même qu'il s'agisse de la vaccination contre la grippe ou de l'apprentissage de la lecture et de l'écriture.

Nous avons donc parlé de tout cela avec cette jeune femme, de Marc le Bris (LA) et d'Agnès Lursat (ICI et LA), mais nous n'avons pas abordé Jean-Claude Milner, et autres... qui dénoncent depuis des siècles les dérives aventureuses des pédagogistes.
Elle était contente, m'a-t-elle dit,  de rencontrer enfin un médecin qui était ouvert à ces problèmes... Mais on dira que je faisais du clientélisme.
Nous nous sommes posé la question de la raison pour laquelle droite et gauche confondues ne disaient rien : parce que les enfants des classes supérieures et, dans une moindre mesure, des classes moyennes, s'en sortent mieux. Que ce statu quo arrange tout le monde, que les pédagogistes s'inscrivent dans une logique libérale que droite et gauche ont acceptée et que l'extrême gauche défend l'école et le corps enseignant par principe... sans se préoccuper de l'acquisition des connaissances qui permettront aux enfants d'exercer leur esprit critique dès le plus jeune âge tout en recevant une solide connaissance de la langue, de leur langue, la langue qui leur permettra de critiquer, ensuite, le pédagogisme issu de Chomsky (on ne prête qu'aux riches).
Je ne suis pas le médecin traitant de cette jeune femme qui respirait l'intelligence mais j'aimerais bien l'être, après qu'elle aura construit sa maison.
Je ne me rappelle plus combien de temps a duré cette consultation, j'en connais aussi le prix, mais pas la valeur (pour moi, cela va sans dire : il n'est pas interdit de se faire plaisir en "distribuant" un arrêt de travail). J'ai parlé de cette jeune femme à mon entourage et nous nous sommes demandé s'il ne s'agissait pas d'un extra terrestre...

PS du 27 août 2015 : entretien dans le journal Le Monde avec les auteures du livre Ecole primaire : la fabrique des dyslexiques. ICI

Vaccination anti grippale : une étude danoise qui remet en cause la stratégie officielle... par Claudina Michal-Teteilbaum (CMT)

Louis Pasteur par Nadar

Faut-il vacciner contre la grippe les patients non institutionnalisés de moins de 65 ans souffrant de pathologies chroniques graves ? 

Docteur Claudina Michal-Teteilbaum

Cette question peut paraître saugrenue en France où la vaccination des personnes à risques est une évidence pour les décideurs et pour nombre d’experts, pourtant, une étude danoise « Effectiveness of vaccine against pandemic influenza A/H1N1 among people with underlying chronic diseases: cohort study, Denmark, 2009-10 » que l’on peut consulter en accès libre sur le site du BMJ (British Medical Journal) (ICI)   se l’est posée. L’étude a été menée par une équipe du Statens Serum Institute (LA), organisme public rattaché au gouvernement danois qui joue un rôle de veille épidémiologique, de recherche, et qui fabrique également des vaccins .

L'étude

Objectif : Il s’agissait, dans une population de patients de moins de 65 ans souffrant de maladies chroniques, de mesurer l’impact de la vaccination par le Pandemrix (seul vaccin contre le virus A H1N1 utilisé au Danemark pendant la pandémie) sur la survenue de cas de grippes confirmées et sur les hospitalisations pour grippes confirmées en tenant compte à la fois du temps écoulé depuis la vaccination et du risque effectif de contracter la grippe calculé en fonction de l’évolution de l’épidémie.

Méthodes : La population étudiée était composée des 388 069 Danois âgés de moins de 65 ans pour lesquels la présence d’une pathologie chronique avait été retrouvée grâce au registre des hospitalisations effectuées pendant les cinq années précédentes. Les informations sur les hospitalisations ont été croisées avec celles sur la vaccination ou non, la date de vaccination, le diagnostic de grippe confirmé biologiquement, et sur l’éventuelle hospitalisation avec un diagnostic de grippe confirmé biologiquement. Seules les grippes confirmées biologiquement ont été retenues pour l’étude.

Ces informations ont été mises en regard de l’évolution de l’épidémie de grippe pour en déduire l’efficience du vaccin en fonction du temps écoulé depuis la vaccination. C'est-à-dire la capacité du vaccin à éviter soit une infection par le virus de la grippe H1N1, soit une hospitalisation due à cette infection, en fonction du temps écoulé depuis la vaccination de chaque individu (entre J1 et J7, entre J8 et J14, et au-delà de J14) et en tenant compte également des âges et du nombre de pathologies.

Résultats :

La population : 20,6%, soit 79 988 sujets de la population étudiée étaient vaccinés avec au moins une dose de Pandemrix. Un total de 49 435 sujets (12,7% de la population) a reçu le vaccin saisonnier, dont 29691 l’ont reçu avant le vaccin pandémique. Quelques 11 000 sujets (3% de la cohorte) ont reçu le vaccin saisonnier seul alors que 76,4 % (296342) des sujets de la population étudiée n’a reçu aucun vaccin.

Les deux critères de jugement : 799 sujets ont présenté des grippes confirmées biologiquement et 718 n’étaient pas vaccinés alors que 229 sujets de la population ont été hospitalisés pour grippe avec un diagnostic confirmé biologiquement et 188 n’étaient pas vaccinés.

Les sujets vaccinés par le vaccin pandémique avaient un risque sensiblement accru d’avoir un diagnostic de grippe confirmé ou d’être hospitalisés dans les 7 jours suivant la vaccination par rapport aux individus non vaccinés respectivement de -112% (CI95 -187% à -56%) pour le diagnostic et -258% (CI95  -464% à -127%) pour l’hospitalisation.

De J8 à j14 après la vaccination on ne retrouvait pas d’effet protecteur du vaccin ni pour la grippe ni pour l’hospitalisation pour grippe (absence de différence significative).

Au delà du quatorzième jour après la vaccination le vaccin avait une efficience de 49% (CI95 10% à 71%) pour le diagnostic de grippe mais aucune efficience pour éviter les hospitalisations pour grippe. Cette absence d’efficience était d’autant plus nette que les sujets étaient atteints d’un plus grand nombre de pathologies.

Quand seul le vaccin contre la grippe saisonnière (quelques 11 000 sujets)  était administré, le risque de diagnostic de grippe augmentait significativement, multiplié par 2,31 (CI95 1,65 à 3,25), et le risque d’hospitalisation pour grippe  était multiplié par 2,55 (CI95 1,38 à 4,70).

Enfin, l’efficience chez les sujets ayant reçu les deux vaccins était la même que celle du vaccin Pandemrix seul.

Des explications et des hypothèses pour ces résultats surprenants

Premièrement : lorsqu’on évalue l’efficacité globale du vaccin contre la grippe sans tenir compte de la relation entre le moment de la vaccination et l’évolution de l’épidémie de grippe comme cela est fait systématiquement en France, on a fortement tendance à surévaluer l’efficience du vaccin. Par exemple en France, beaucoup de personnes ont été vaccinées par le Pandemrix après le pic épidémique (plus de la moitié des vaccinés) au nom du risque supposé d’une deuxième vague. Celle-ci n’a pas eu lieu et toutes ces personnes n’ont donc aucun eu risque d’avoir contracté la grippe. Dans une vision globalisante elles seront comptabilisées parmi les personnes protégées par le vaccin.

Deuxièmement : on peut, au contraire, pour expliquer le peu d’efficacité apparente du vaccin chez les sujets les plus fragiles mais qui se vaccinent, faire l’hypothèse que les personnes qui se vaccinent ont plus facilement recours aux soins et seront donc diagnostiquées plus facilement comme présentant une grippe. La vaccination et le diagnostic de grippe seraient donc liés au comportement des personnes. D’où une sous-estimation de l’efficience du vaccin. Mais cela reste à démontrer.

Troisièmement : l’augmentation relative du risque de grippe  pendant les sept premiers jours après vaccination pourrait aussi être due à une exposition au virus plus importante dans la salle d’attente du médecin au moment de la vaccination. Si cela s’avérait vrai, cela donnerait la mesure de l’importance du risque pris par les autorités en appelant la population à se rassembler dans les centres de vaccination.

Quatrièmement : mais l’observation d’une augmentation du risque de diagnostic de grippe et de ses complications chez les personnes vaccinées de manière itérative par le vaccin trivalent saisonnier contre la grippe peut conduire à des hypothèses d’un autre ordre.  Certaines études sont mentionnées dans l’article danois lui-même, comme cette étude canadienne qui analyse quatre études observationnelles (ICI) et conclut à une augmentation significative des diagnostics de grippe et des hospitalisations lors de la pandémie de 2009 chez les personnes ayant reçu le vaccin saisonnier trivalent pendant l’épidémie  grippale de la saison précédente. Sans pouvoir toutefois éliminer les biais.

Cinquièmement : L’immunité à médiation cellulaire ou non spécifique est responsable de la protection croisée car les lymphocytes CD8 sont capables de reconnaître les structures invariables retrouvées chez toutes les souches de virus de la grippe et peuvent donc stimuler une réaction de l’organisme en présence de virus de la grippe quelle que soit la souche. Ce type d’immunité est insuffisante en elle-même pour empêcher l’infection mais dans l’enchaînement de réactions provoquées par l’infection grippale, elle est en première ligne et joue le rôle de starter. Or, le vaccin ne contient que des fragments de virus (hémagglutinines) jouant la fonction d’antigènes mais qui sont la part variable du virus d’une souche à l’autre. Une étude néerlandaise publiée dans le Journal of virology en 2011 (LA) montre que chez un groupe d’enfants vaccinés annuellement, l’immunité à médiation cellulaire n’est pas stimulée, alors qu’elle l’est chez des enfants non vaccinés. La réponse immunitaire serait donc moins efficace chez les enfants vaccinés. Les auteurs pointent donc le risque qui existe à promouvoir une vaccination généralisée des enfants. Pour en revenir à l'étude danoise on peut faire l’hypothèse qu’une diminution de l’immunité protectrice à médiation cellulaire serait responsable d’une plus grande fragilité des personnes vaccinées chaque année vis-à-vis de toute nouvelle souche de virus. Ces personnes ne disposant pas ou plus d’une immunité cellulaire donc d’une protection croisée contre de nouvelles souches de virus leur permettant de déclencher rapidement une réponse immunitaire en cas de survenue d’une telle souche. Une autre étude va dans ce sens et laisse suspecter que la présence d’anticorps non immunisants contre le virus actuel en l’absence d’une immunité à médiation cellulaire efficace  que seule l’infection virale permet de promouvoir pourrait être à l’origine de formes de grippe sévères par formation de complexes immuns non neutralisants (ICI et commenté LA).

La petite Sirène - Copenhague

Petit retour en arrière pour expliquer comment cette étude, que jamais un cerveau expertal français n’aurait eu l’idée de mener, remet en cause toute la politique française passée, présente et à venir et pourquoi personne n’en discutera jamais dans la sphère publique.

En 2009 un nouveau virus grippal H1N1 a émergé au Mexique, initiant une pandémie.

Une telle pandémie était attendue depuis plusieurs années, et l’OMS alertait les populations et les gouvernements sur son caractère inéluctable et potentiellement gravissime, même si la souche virale pressentie par l’OMS était autre que celle qui a provoqué la  pandémie de 2009, puisque c’était le virus H5N1 qui était redouté, virus mieux connu sous l’appellation de virus de la grippe aviaire.

Pendant plusieurs mois, de l’été 2009 à décembre, la population et les professionnels ont été soumis à un pilonnage médiatique et institutionnel sans précédent, qui mettait l’accent sur les risques encourus en cas d’infection, et sur l’absolue nécessité d’une vaccination généralisée pour éviter une avalanche de morts. Cette mobilisation forcée a contribué à désorganiser les services de soins et de prévention, a focalisé l’attention sur la grippe et a accaparé les soignants, mais aussi certaines administrations, provoquant sans aucun doute une perte de chance pour des personnes atteintes d’autres pathologies. Ceci alors même que les  médecins  infectiologues  hospitaliers avaient pris acte de la bénignité de la pandémie grippale dès la fin juin en France (LA).

En dépit de cela, la France est le pays qui a acheté le plus de vaccins, proportionnellement à sa population. La commande, signée définitivement en juillet 2009 en s’appuyant sur des avis d’experts,  portait sur 94 millions de doses de vaccins dont 50 millions étaient des vaccins Pandemrix, produits par GSK. Ce vaccin présentait la particularité de contenir un adjuvant, le squalène, utilisé seulement jusqu’à alors dans certains vaccins contre la grippe administrés aux personnes âgées de plus de 65 ans (Fluad, Gripguard). L’expérience de cet adjuvant et les essais cliniques chez des adultes jeunes était très limitée voire quasi inexistante chez les enfants et les adolescents, car les essais, et notamment l’évaluation des effets indésirables n’avaient porté que sur quelques dizaines de nourrissons et enfants de 6 mois à 9 ans  et sur quelques dizaines d’adolescents de 10 à 17 ans (LA). Pourtant les organismes publics n’ont pas hésité à  inciter à la vaccination de dizaines de millions de personnes dans ces groupes d’âge.

La raison invoquée pour l’introduction à la va vite de ce nouvel adjuvant non évalué dans le vaccin, était que sa présence permettait d’augmenter l’efficacité du vaccin, c'est-à-dire sa capacité à faire produire rapidement des anticorps par l’organisme en quantité suffisante contre le virus grippal A/H1N1 pandémique, avec une quantité moindre de fractions antigéniques. Or, ces antigènes sont longs à produire, mais surtout beaucoup plus chers. Alors que le squalène ne coûte rien et est disponible en grande quantité. La réduction de la dose d’antigènes dans le vaccin devait donc permettre de produire  des vaccins plus rapidement.

Le fait est que malgré une quantité 4 fois moindre d’antigène dans le Pandemrix comparé aux vaccins contre la grippe saisonnière, 3,75 µg au lieu de 15µg, le vaccin de GSK a été livré à la France après les vaccins commandés par les Etats-Unis, qui avaient, pour leur part, exigé des vaccins sans squalène, semblables dans leur composition aux vaccins saisonniers classiques. Cette exigence était motivée par des rasions historiques. En 1976, lorsqu’un nouveau virus de la grippe avait été découvert chez un soldat américain, une campagne de vaccination avec un nouveau vaccin expérimental avait provoqué la survenue d’un nombre anormal de syndrome de Guillain-Barré, syndrome neurologique invalidant d’origine auto-immune et de cause inconnue, entraînant une paralysie progressive. Des études avaient montré par la suite une augmentation du nombre de cas de Guillain-Barré chez les personnes vaccinées (LA).

Les Etats Unis ont donc reçu leurs vaccins plus tôt et ont débuté la campagne de vaccination début octobre tandis que  la France n’a pu commencer la campagne que le 20 octobre.

Dès l’été le pays entier a été tenu en haleine dans l’attente de l’arrivée des vaccins, présentés par les médias, les organismes chargés de la régulation sanitaire et le gouvernement, comme salvateurs et comme l’ unique moyen de défense contre une infection aux conséquences potentiellement mortelles pour des individus jeunes et en bonne santé.

A partir du mois de septembre, le nombre des cas de grippe relevés par le réseau de surveillance sentinelle a augmenté lentement et a franchi le seuil épidémique  en semaine 43 c'est-à-dire précisément au moment où commençait la campagne de vaccination. Le pic épidémique a été franchi en semaine 49 début décembre, puis la diminution du nombre de cas a été très rapide et l’épisode épidémique était terminé début 2010.

La confusion entre syndromes grippaux et grippe vraie a contribué à entretenir une ambiance de panique. En réalité, les prélèvements effectués par les médecins du GROG (Groupes régionaux d’observation de la grippe composé de médecins de ville volontaires), qui effectuaient des prélèvements salivaires en cas de syndrome grippal, adressés ensuite aux CNR (Centre nationaux de référence) pour confirmation biologique du diagnostic par RT-PCR, ont montré que entre moins de 5% des syndromes grippaux début septembre, et 52% seulement en semaine 49 au moment du pic, étaient dus à un virus grippal.

Cette confusion, du public mais aussi des médecins, contribuait au sentiment diffus que la grippe était partout, menaçante.

Paradoxalement, face à une grippe brandie comme potentiellement mortelle, les autorités ont opté pour une vaccination dans des centres dédiés. Ce qui veut dire que pour obtenir une couverture vaccinale élevée, les autorités ont pris le risque de rassembler un grand nombre de personnes dans des lieux confinés, ce qui est le meilleur moyen en période épidémique, de contribuer à la diffusion d’une infection contagieuse comme la grippe. Plutôt imprudent pour une épidémie grave !

Le vaccin Pandemrix était indiqué en France chez les personnes âgées de 10 ans et au delà et n’était pas préconisé chez les femmes enceintes.

La consultation des bulletins de pharmacovigilance de l’AFSSAPS permet de constater que à la mi-décembre 2,45 millions de doses de Pandemrix avaient été administrées. A la fin janvier on avait dépassé les 5 millions. Ce qui signifie que plus de la moitié de doses ont été administrées après le pic pandémique. Il n’est pas possible de déterminer s’il s’agissait de premières ou de deuxième dose.

Au total l’INVS retient dans son bilan (ICI)  1334 hospitalisations en soins intensifs ou réanimation qualifiés de cas graves. Cette qualification des cas est importante car elle détermine la notion de facteur de risque.  Une pathologie, ou un état, rencontrée plus fréquemment parmi les cas graves hospitalisés en Unité de Soins Intensifs ou en réanimation sera considérée comme un facteur de risque de complication car l’on présumera que cette fréquence plus importante signifie un risque plus important de présenter des complications en cas de grippe. A son tour, cette caractérisation des facteurs de risque servira de fondement aux recommandations vaccinales. Par exemple , parmi les cas graves hospitalisés (1334) il y avait 66 femmes enceintes qui représentaient environ 5% des cas hospitalisés. Or, il n’y a pas 5% de femmes enceintes dans la population générale c'est-à-dire quelques 3 millions mais environ trois fois moins. Mathématiquement, il est possible d’en déduire que les femmes enceintes ont un risque plus élevé d’avoir des complications, ce qui n’est pas faux. Risque plus élevé égale vaccination donc le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) recommande de vacciner toutes les femmes enceintes dès le deuxième trimestre (LA).  

Mais il y a quatre objections à ce raisonnement.

Le premier c’est que les chiffres de l’INVS pour l’estimation des cas graves mélangent les cas confirmés et probables. Quand il s’agit de cas probables le diagnostic n’est pas certain (c’est une lapalissade), et on a vu que parmi les syndromes grippaux la grippe est minoritaire, même en pleine épidémie. La classification comme cas de grippe se fonde sur l’appréciation des médecins hospitaliers. Ceux-ci ont subi une pression médiatique et hiérarchique considérable et avaient probablement tendance à surestimer les cas de grippe parmi les syndromes grippaux.

Le deuxième est un autre biais de comportement des médecins. Dès lors qu’il s’agit d’une évaluation des facteurs de risque d’après une étude non randomisée l’on s’expose à ce type de biais. Dans nos sociétés occidentales les femmes enceintes et les nourrissons sont particulièrement protégés. Les médecins auront donc tendance à les hospitaliser plus facilement. Et il a pu y avoir, de manière générale, un biais de surhospitalisation des cas de grippe, comme l’a confirmé la baisse brutale de la proportion des cas admis en réanimation lors de la saison épidémique 2010/2011, de 14,0 pour 100 000 alors qu’elle était de 21,7 pour 100 000 pendant la saison 2009/2010. Notons au passage qu’il s’agit du nombre d’hospitalisations en réanimation par rapport au nombre de cas et non par rapport à la population générale.

Le troisième est qu’il s’agit d’une évaluation sur la base du risque relatif c'est-à-dire de l’augmentation supposée du risque pour la femme enceinte. Or, cela n’est vraiment pas pertinent pour apprécier le risque absolu, c'est-à-dire le risque réel pour une femme enceinte d’être hospitalisée en réanimation en cas de grippe. Si on estime approximativement le nombre de femmes enceinte au moment de l’épidémie de grippe à un million, le risque d’admission en soins intensifs pour une femme enceinte dans la population générale serait de 6,6 pour 100 000.

Le quatrième est que les supposés facteurs de risque sont pris de manière isolée. Ce que rien ne justifie car si les femmes enceinte hospitalisées présentent, pour une proportion importante d’entre elles, au moins un autre facteur de risque, il faut en conclure qu’elles ne sont pas forcément représentatives de la population des femmes enceinte dans leur ensemble. Donc qu’on ne peut pas tirer des conclusions, à partir de cette population, pour la vaccination de l’ensemble des femmes enceinte.

La décision de recommander la vaccination de toutes les femmes enceinte ne repose donc sur rien de tangible, néglige totalement les rapports bénéfice/risque et coût/bénéfice de la vaccination.

On peut tenir le même raisonnement pour les asthmatiques.

Pour ceux-ci, se pose aussi la question des bénéfices de la vaccination. Deux études sérieuses sont en faveur d’une aggravation de l’asthme chez les enfants asthmatiques vaccinés de manière itérative (ICI et LA). Cette dernière étude montre que la fréquence des visites chez le médecin est presque trois fois plus grande pour les enfants asthmatiques vaccinés et qu’ils se rendent aux urgences deux fois plus souvent.

La gravité de la pandémie.

De même l’INVS évoque 312 décès dus à la grippe, mais seulement 280 (84%) étaient confirmés par la biologie. De 7,7 à 14,7 millions de personnes auraient été infectées par le virus de la grippe A H1N1 pour l’INVS en tenant compte des personnes qui n’ont pas eu recours aux soins et des nombreuses formes inapparentes, c'est-à-dire sans aucun symptôme. Notons au passage que la fréquence des formes inapparentes est bien le propre des maladies bénignes.

En février 2011, l’agence suédoise de surveillance sanitaire, confirme que le vaccin Pandemrix augmente  le risque de narcolepsie chez les enfants et adolescents. L’étude suédoise montrait une augmentation très importante, d’un facteur 11 pour le risque relatif, de formes particulièrement graves de narcolepsie dans les trois mois suivant la vaccination (LA).  L’agence européenne du médicament décide donc de le contre-indiquer chez les enfants et adolescents de moins de 20 ans (ICI). Le vaccin Pandemrix n’est plus commercialisé en France mais il n’est pas exclu qu’un autre vaccin contenant le même adjuvant soit introduit chez les adultes de moins de 65 ans.

Malgré tous ces impairs et ces approximations  l’INVS persiste dans une démarche d’autojustification. Pour cet organisme, la sévérité de la grippe serait attestée par le  nombre d’hospitalisations élevé. Comme nous l’avons vu, ce n’est pas un argument recevable dans le contexte d’affolement institutionnel et médiatique qui prévalait au moment de la pandémie. En l’absence de confirmation biologique les chiffres d’hospitalisation n’ont aucune valeur pour l’évaluation de la sévérité de l’épidémie de grippe.

Pour conclure

Il est donc probable que cette immense gabegie qu’a été le plan de lutte contre la pandémie n’ait été contrebalancée par aucun bénéfice et que les millions de personnes vaccinées par le Pandemrix en France en aient retiré plus d’inconvénients que d’avantages en raison à la fois de la vaccination tardive, puisque celle-ci  a eu lieu dans la majorité des cas après le pic pandémique, et de la faible efficience du vaccin sur les complications de la grippe chez les individus à risque.

Loin de se remettre en question les organismes de veille sanitaire et le gouvernement s’interrogent sans fin sur les raisons du défaut  d’adhésion de la population à la campagne de vaccination. Il se serait agi en fait d’une répétition générale en vue de la prochaine grande crise sanitaire orchestrée par les services marketing des laboratoires pharmaceutiques de plus en plus impliqués dans la détermination des priorités au sein de l’OMS.

Alors que la grippe reste une maladie bénigne, que le virus de la grippe est un virus parmi tant d’autres, et qu’il n’est pas responsable de la majorité des syndromes grippaux, le HCSP persiste à élargir les indications de vaccination contre la grippe en dépit du bon sens, en tirant des conclusions extrapolées à partir d’arguments pour le moins peu convaincants.

Des études sérieuses suggèrent, de manière cohérente, que la vaccination généralisée et itérative contre la grippe, en particulier la vaccination des enfants, pourrait générer une augmentation des cas de grippe et de leur gravité.

CMT

Quant aux chimiothérapies, il vaut mieux en faire un peu trop que pas assez ! affirme le docteur Legmann, Président du CNOM.

La remise en cause du dépistage du cancer du sein par mammographie commence à ne plus être, en France, un sujet tabou.

Mais le chemin à parcourir est encore long pour qu'enfin les arguments soient discutés de façon sereine et non plus envoyés à la figure des uns par les autres et des autres par les uns.

Ce blog a rendu compte d'un certain nombre de faits et de débats : ICI.

Avant d'entrer dans le vif du sujet je vais vous raconter une anecdote qui illustre l'état des préjugés. Dans le groupe de pairs que je fréquente, je parle, il y a un ou deux mois, du problème du sur diagnostic du cancer du sein et j'avance, prudemment, l'hypothèse de Bernard Junod selon laquelle il pourrait s'élever à 50 % (je dis prudemment car je suis moi-même étonné par ce chiffre et je ne voudrais pas qu'il fût ensuite infirmé). Je rappelle qu'un sur diagnostic signifie faire le diagnostic d'un cancer alors qu'il ne deviendra jamais méchant. Un de mes collègues, très remonté, me dit de façon péremptoire : "Je n'y crois pas, je ne veux pas y croire, il faut me montrer les publications, mais, de toute façon, je n'y crois pas !" Que lui répondre ? Je tente de l'apaiser en lui disant qu'il faut cesser de croire à l'inéluctabilité de la croissance cancéreuse, qu'il y a des cancers non méchants et des cancers ultra méchants, comme d'ailleurs dans le cas de la prostate, et cetera, et cetera, que le mythe de la découverte précoce est très ancré mais faux, que même des cancers invasifs peuvent régresser, bon, je lui sers la sauce habituelle (et je ne développe pas tout ce que je sais grâce au livre de Rachel Campergue : ICI et j'en reproduis la substantifique moelle à la fin de ce post pour les feignants qui ne veulent pas cliquer). Je dois dire ici, et je ne l'ai pas dit ce jour là, que j'ai eu du mal, en partant de mon idéologie de la prévention (juvénile et pré médicale puis médicale durant mes études, puis médicale lors de mon installation et de ma longue pratique), à accepter toutes ces informations sur le cancer du sein alors que je sais depuis des lustres, la fin des années 80, que le dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA est une horreur (peut-être parce que mon statut masculin me fait envisager de façon claire les conséquences du sur diagnostic). Mais mon collègue n'est pas convaincu et nous passons à autre chose, dans cette fameuse réunion de pairs. Puis, une demi-heure après, mon collègue me dit ceci : "Cela me fait penser que l'on a découvert il y a trois ans deux nodules pulmonaires chez ma mère de 83 ans, que j'en ai discuté avec le pneumologue et que nous avons décidé, vu l'âge et les pathologies associées, de ne rien faire, pas de chimiothérapie, pas de radiothérapie... et deux ans après les nodules avaient disparu." Sans commentaires. 

Et donc, le débat sur le dépistage du cancer du sein par mammographie commence à se faire jour dans les médias français.

Et voilà que je lis un article dans le Bulletin d'information de l'Ordre des Médecins (n° 21 de janvier-février 2012) (LA), un article qui s'appelle "Dépistage organisé du cancer du sein : vraiment utile !" On demande à trois médecins de répondre à des questions concernant le dépistage : le Professeur Agnès Buzyn, présidente de l'INCa (Institut National du Cancer), le docteur Michel Legmann, président du CNOM (Conseil National de l'Ordre des Médecins), radiologue et responsable de la campagne de dépistage organisé du cancer du sein dans les Hauts-de-Seine (92) et le docteur Philippe Autier, vice-président de l'IPRI de Lyon (Institut International de Recherche et de Prévention). Je vous laisse lire l'article à la page 10 du Bulletin. Il ne s'agit pas d'un vrai débat et la propagande officielle s'étale au mépris de toutes les données sérieuses : baisse de la mortalité, faible taux de sur diagnostics (5 %), et cetera. Le docteur Autier arrive à placer deux ou trois trucs mais le temps de parole n'est pas vraiment respecté... Mais là où cela devient grave c'est quand je lis, de la bouche de Michel Legmann, la phrase suivante qui rend toute discussion difficile, dans la même eau que ce que j'entend parfois ici ou là (il faut tout faire pour sauver une vie, ce qui revient au même que on ne peut faire d'omelettes sans casser des oeufs) : Quant aux chimiothérapies, il vaut mieux en faire un peu trop que pas assez! Là, je me demande qui vient de parler : Roselyne Bachelot bonimentant sur les estrades de la pandémie virale, un marchand d'élixir de longue vie vantant le bonheur éternel, non, le président du Conseil National de l'Ordre des Médecins ! Cette phrase est choquante, méprisante, moralement méprisable, éthiquement inadmissible. Mais de quel droit peut-il dire des choses pareilles ? Même dans le secret de son cabinet de radiologue cela serait indigne. C'est le Président du Conseil National de l'Ordre des Médecins qui cause... Ouah... Mais, Monsieur le Président, vous êtes à côté de la plaque : la mammographie entraîne beaucoup de faux positifs (sur 2000 femmes invitées au diagnostic pendant dix ans, 200 seront victimes d'un faux positif) mais également 20 % des cancers ne seront pas diagnostiqués par la mammographie non pas en raison de faux négatifs mais en raison de l'impossibilité de faire le diagnostic par la mammographie !

Je comprends, cher Président, que soyez intoxiqué par les faux chiffres ressassés, par l'idéologie de la prévention, par l'idéologie de la mammographie, par l'idéologie du bonheur, mais, de grâce, ne prononcez pas des phrases pareilles !

La substantifique moelle du livre de Rachel Campergue pour les lecteurs pressés ou pour ceux qui veulent réviser (avec, en sus, un post de la même paru après la publication de ce post : ICI) :

1. Il n'existe pas un mais des cancers du sein : des cancers qui grossissent rapidement (parmi eux les fameux cancers de l'intervalle, ceux qui apparaissent entre deux mammographies et qui sont déjà métastasés lorsqu'ils sont découverts), des cancers qui progressent lentement, des cancers qui ne grossissent pas du tout, des cancers qui sont si lents à progresser qu'ils ne donneront jamais de symptômes et des cancers qui régressent spontanément (ces deux dernières catégories pouvant être considérées comme des pseudo-cancers).
2. La mammographie ne permet pas un diagnostic précoce car elle découvre des cancers qui étaient en moyenne présents depuis 8 ans !
3. Les cancers de l'intervalle ne sont, par définition, pas découverts par la mammographie lors du dépistage et ce sont les plus rapides à se développer et les plus mortels. ATTENTION, CORRECTION (faite le 6 février 2014) : les cancers de l'intervalle d'après des données plus récentes n'ont pas de caractéristiques particulières.
4. La mammographie peut se tromper et passer à côté de 20 % des cancers du sein et ce pourcentage est encore plus fort chez les femmes plus jeunes (25 % entre 40 et 50 ans), ce sont les faux négatifs.
5. La mammographie peut se tromper et annoncer un cancer alors qu'il n'en est rien : ce sont les faux positifs. On imagine l'angoisse des femmes que l'on "rappelle" après la mammographie pour leur demander de passer d'autres examens et pour leur dire ensuite, heureusement, qu'elles n'ont pas de cancer... Voici des données terrifiantes : Après avoir subi une dizaine de mammographies, une femme a une chance sur deux (49 % exactement) d'être victime d'un faux positif et une chance sur 5 (19 % exactement) de devoir se soumettre inutilement à une biopsie du fait d'un faux positif.
6. La seconde lecture de la mammographie par un autre radiologue ne se fait qu'en cas de résultat normal, pas en cas de résultat anormal : on ne recherche que les faux négatifs, pas les faux positifs (ceux qui conduisent aux examens complémentaires anxiogènes dont la biopsie qui peut être dangereuse)
7. La mammographie est d'interprétation d'autant plus difficileque la femme est jeune (importance du tissu glandulaire) et qu'elle prend des estrogènes qui sont un facteur de risque du cancer du sein et d'autant plus difficile que la femme est ménopausée prenant des traitements hormonaux substitutifs (heureusement arrêtés aujourd'hui)
8. On ne lit pas une mammographie, on l'interprète et il faut se rappeler que la variabilité inter radiologue peut atteindre (dans la lecture d'une radiographie du poumon, ce qui est a priori plus facile) 20 % et que la variation intra individuelle (on demande à un radiologue de relire des clichés qu'il a déjà interprétés) de 5 à 10 %
9. L'interprétation erronée d'une mammographie dans le cas d'un faux positif (cf. le point 5) conduit les femmes à être "rappelées" (pour biopsie) : le taux de rappel peut varier, chez les "meilleurs" radiologues, de 2 à 3 % et atteindre 20 % chez les autres ! Certains estiment que le taux "idéal" de rappel serait de 4 à 5 % alors qu'il est de 10 à 11 % en pratique : sur 2000 femmes invitées à la mammographie pendant dix ans 200 feront face à un faux positif ! Anecdotiquement (mais pas tant que cela) le taux de rappel augmente quand le radiologue a déjà eu un procès.
10. Quant à la lecture (i.e. l'interprétation) des biopsies elle laisse encore une fois rêveur : Un essai a montré que la lecture de 24 spécimens de cancers du sein par 6 anatomo-pathologistes différents a entraîné un désaccord pour 8 spécimens (33 %). Quand on connaît les conséquences d'une biopsie positive...
11. La biopsie positive ne fait pas la différence entre ce qui n'évoluera jamais et ce qui évoluera de façon défavorable (sauf dans les rares cas de cancers indifférenciés) et c'est cette définition statique qui est source d'erreurs fatales... Et encore n'avons-nous pas encore parlé des fameux cancers canalaires in situ...
12. Sans compter que nombre de cancers REGRESSENT spontanément comme cela a été montré dans la fameuse étude de Zahl de 2008 : une comparaison entre femmes dépistées et non dépistées montre que les femmes suivies régulièrement pendant 5 ans ont 22 % de cancers invasifs de plus que celles qui ne l'avaient pas été... Et encore les cancers canalaires in situ n'avaient-ils pas été pris en compte...
13. L'exposition des seins aux rayons X n'est pas anodine.L'historique de l'utilisation des rayons X en médecine laisse pantois (pp 331-382). Mais je choisis un exemple décapant : dans les familles à cancers du sein (mutation des gènes BRCA1 et BRCA2) une étude montre que le suivi mammographique depuis l'âge de 24 - 29 ans de ces femmes à risque entraînait 26 cas de cancers supplémentaires (radio induits) pour 100 000 ; ce chiffre n'était plus (!) que de 20 / 100 000 et de 13 / 100 000 si le dépistage était commencé respectivement entre 30 et 34 ans et entre 35 et 39 ans !
14. Il n'y a pas de sein standard pour les doses de rayon administrés par examen ! Ou plutôt si, cette dose a été définie ainsi : pour un sein constitué à parts égales de tissu glandulaire et de tissu graisseux et pour une épaisseur comprimée (sic) de 4,2 cm. Je laisse aux femmes le soin de vérifier...
15. Terminons enfin, à trop vouloir prouver on finit par lasser, même si nous n'avons pas rapporté la question des biopsies disséminatrices de cellules et de l'écrasement des seins lors des mammographies répétées, sur le problème des carcinomes in situ qui "n'existaient pas auparavant" et qui sont devenus les vedettes de la mammographie de dépistage (environ 50 % des cancers diagnostiqués). Une enquête rétrospective a montré que sur tous les carcinomes in situ manqués seuls 11 % étaient devenus de véritables cancers du sein alors que la règle actuelle est de proposer mastectomie ou tumorectomie + radiothérapie... Sans compter les erreurs diagnostiques : un anatomo-pathologiste américain a revu entre 2007 et 2008 597 spécimens de cancers du sein et fut en désaccord avec la première interprétation pour 147 d'entre eux dont 27 diagnostics de carcinome in situ.

(Le Dr Michel Legmann a été élu président du Conseil national de l’Ordre des médecins le 28 juin 2007. Electroradiologiste libéral en cabinet et dans une clinique chirurgicale à La Défense, le Dr Michel Legmann est vice-président du Cnom depuis 1997 et maire-adjoint de Neuilly-sur-Seine. A ce titre, il passe pour être un proche de Nicolas Sarkozy, ancien maire de Neuilly-sur-Seine. )

Faut-il et comment dénoncer des confrères et faut-il et comment les défendre ?

Dénoncer des confrères ?

Que faire quand on sait qu'un praticien (confrère, consoeur) ne pratique pas selon les Règles de l'Art ? 

Cette question, nous nous la posons fréquemment, et nous ne savons pas comment y répondre.

La première chose que nous faisons tous est de ne plus adresser de patients aux confrères que nous soupçonnons de mauvaises pratiques. Mais, à l'évidence, ce n'est pas aussi simple que cela. D'une part, parce que l'offre de soins n'est pas extensible et qu'exercer dans une petite ville ou dans une zone rurale limitent les choix. D'autre part, parce que les patients ont des préférences et qu'il est difficile, de but en blanc, de s'y opposer. Enfin, parce que, dans l'esprit des patients, il existe, notamment quand il s'agit de spécialistes, 'une croyance  en l'interchangeabilité des médecins (consulter un spécialiste en DCI)  et que cette croyance est plutôt favorable à la profession.

Mais, vous l'avez deviné, cela ne suffit pas. Le vrai problème n'est-il pas d'agir pour empêcher ce médecin ou cette structure de nuire ? 

Le premier écueil est celui-ci : quels sont nos critères ? Pourquoi, et sur quels éléments nous fondons-nous pour juger ? Ne sommes-nous pas subjectifs ? Notre impression est-elle partagée par d'autres ? N'en faisons-nous pas une affaire personnelle ? La pratique des groupes de pairs et l'échange pendant ces réunions est une donnée fondamentale d'appréciation.

Le second écueil, nous semble-t-il, est de savoir si une dénonciation ne va pas entraîner une cascade de conséquences dont le jugement de notre propre activité et un déchaînement de règlements de compte, finalement défavorable pour la profession tout entière ?

Mais, plaçons-nous dans une perspective morale qui serait que notre devoir nous impose de parler sur la place publique de pratiques que nous considérons comme défavorables à "nos" patients.

Comment procéder ?

Il est possible de recenser un certain nombre de moyens : téléphoner au collègue ; lui écrire de façon confraternelle ; ou le menacer ; ou le dénoncer au Conseil de l'Ordre ; ou à la CPAM ; ou à des associations de consommateurs ; ou à la presse médicale ou grand public.

Je ne l'ai jamais fait.

Ai-je eu tort ?

Si quelqu'un a des avis sur la question.

Mais il n'existe pas que des problèmes médicaux, il existe aussi des problèmes administratifs où, à l'évidence, un collègue ou un établissement de soins facture mal ou sur facture. Ce qui équivaut à un vol des deniers publics.

Ne parlons pas non plus des dépassements excessifs ou des dépassement tout simples, mais sous le manteau.

Faut-il envoyer le service de la répression des fraudes ?

Défendre un collègue ?

Une affaire récente qui s'est produite dans mon département et, même, sur mon territoire de garde, me paraît exemplaire des limites de la défense confraternelle.

En gros, voici des faits : un collègue surfacture et mobilise le ban et l'arrière-ban de l'establishment local pour le soutenir : politiques, syndicats, associations. Et tout le monde de monter sur ses grands chevaux pour défendre le confrère. Je me suis posé la question, simple, du rôle des syndicats médicaux : pourquoi défendent-ils quelqu'un qui, à l'évidence, a manqué à ses obligations administratives ? 

Je comprends que l'on doive défendre un collègue, il a, comme tout le monde le droit d'être défendu, mais est-ce le rôle des syndicats médicaux de prendre parti ? Que les syndicats lui offrent toutes les possibilités de se défendre, certes, qu'ils lui ouvrent toutes les portes, certes, mais qu'ils se lancent dans une surenchère qui conduit, vu de l'intérieur de la profession, à justifier des faits qui paraissent condamnables a priori, j'en suis moins sûr.

Les Britanniques abordent le problème de la dénonciation pour les professionnels de santé travaillant en institution et précisent dans un document datant de 2009 (ICI) à la fois ce qu'est le whistleblowing (lancement d'alerte) et ce que sont les sujets et les types de préoccupations qui doivent alerter et conduire aux signalements. Le champ en est vaste depuis la fraude dans les essais cliniques jusqu'à l'alcoolisme d'un professionnel de santé... Sur le site du BMA (British Medical Association) il existe une rubrique Défendre les Médecins (Standing up for doctors) où l'on trouve une rubrique Défendre les Malades (Speaking up for patients) (LA).

J'ai eu l'exemple récent d'une "nouvelle" patiente qui m'a été adressée par sa soeur (dont je suis le médecin traitant) et dont le cas, suivi par l'hôpital de Plouc-City, m'a effaré. Cette jeune femme de 21 ans a subi quatre coelioscopies avec un diagnostic erroné d'abord d'endométriose puis de Stein-Lowenthal, et l'obstétricienne d'un (grand) service parisien (où, malgré tout, on continue de prescrire des pilules non remboursées, à préconiser des mammographies avant la date légale) à qui je l'ai adressée dans un deuxième temps, est tombée par terre et a dit à la malade qu'il ne fallait plus qu'elle mette les pieds dans le service de Plouc-City. J'ai envoyé les compte rendus au premier obstétricien de Plouc City qui ne s'est pas manifesté... Que dois-je faire ?

Et l'exemple récent d'un pneumologue qui continue de prescrire respimat (tiotropium solution) malgré les dangers qu'une méta-analyse a soulignés : ICI.

Ces deux médecins, aurait-on aussi envie de les défendre ? 

(La Sibylle de Delphes, fresque de Michel-Ange (1508–1512))

PS (5 février 2012)
Actualités états-uniennes : des cardiologues accusés de frauder Medicare en pratiquant des opérations inutiles : ICI

Des douleurs complexes . Histoire de consultation 113.

Mademoiselle A, 17 ans, est venue me voir pour une série de faits qui l'inquiètent. Je suis son médecin traitant mais il n'y avait pas de places pour consulter en rendez-vous avant samedi matin. Elle se plaint de douleurs abdominales et de diarrhée après qu'elle eut souffert de douleurs dentaires, de nausées et de fièvre depuis le début de la semaine.

Voici l'anamnèse (il est clair que les faits tels que je les retranscris ne sont pas tout à fait ceux que les différents intervenants ont découverts au fur et à mesure de l'histoire... puisque je connais la fin).

1. Dimanche : Mademoiselle A souffre de (violentes) douleurs dentaires.
2. Lundi : elle consulte son dentiste en urgence (ce qui est exceptionnel) qui lui prescris amoxicilline et doliprane.
3. Mardi : cela ne va pas mieux, elle souffre toujours autant, elle commence à avoir mal au ventre, elle a des nausées, et elle a du mal à ouvrir la mâchoire (trismus ?), elle revoit son dentiste qui prescrit coamoxiclav et antiinflammatoires non stéroïdiens.
4. Jeudi : la situation a empiré selon la patiente et, jour de congé du médecin traitant, elle consulte un médecin généraliste qui a) l'examine, b) lui fout la trouille, c) lui dit qu'elle psychote et qu'elle devrait voir un psy ; d) prescrit une prise de sang "complète" y compris des beta hcg plasmatiques.
5. Samedi : Mademoiselle A consulte "son" médecin traitant (cf. supra pour les symptômes). Elle n'a plus mal aux dents.

L'interrogatoire est difficile pour démêler le vrai du faux et, surtout, la chronologie des faits. Le médecin traitant n'est pas un démiurge, le médecin traitant n'est pas un petit malin qui a raison tout le temps, le médecin traitant a eu le temps et le recul et a bénéficié des erreurs accumulées. Le médecin traitant est (aussi) débordé et n'a pu recevoir la patiente avant samedi sur rendez-vous (il y avait des consultations "libres" auparavant mais l'attente est comprise entre un et deux heures, parfois plus)... Donc, tous les problèmes ne viennent pas des autres. La nouvelle chronologie est bien entendu plus facile à établir puisque je connais la fin de l'histoire.

1. Les douleurs dentaires étaient liées à la poussée d'une "dent de sagesse".
2. Les nausées préexistaient avant les douleurs dentaires.
3. Le bilan demandé par le médecin généraliste était strictement normal : nfs, crp, sgot, sgpt, glycémie, urée (?), sodium, potassium, créatininémie, betahcg plasmatiques.
4. Le ventre est souple, avec un peu de météorisme et des "gargouillis" en FID (le médecin généraliste avait dit qu'elle psychotait parce qu'elle avait l'impression que des bulles "éclataient" dans son ventre !)
5. Le test de grossesse a été demandé sans interroger la patiente sur une quelconque contraception... et elle prenait la pilule (mais il ne faut jamais croire une patiente que l'on n'a jamais vue)
6. La patiente est sortie de mon cabinet sans médicaments et avec des simples conseils hygiénodiététiques

Quelques réflexions : 

1. Les nausées étaient présentes avant le dimanche dentaire et leur apparition a coïncidé avec l'introduction par la gynécologue (qui ne m'a évidemment pas prévenu) d'une nouvelle pilule (holgyeme, générique de Diane) en remplacement de minidril "parce que", selon elle, "Mademoiselle A avait des boutons sur le visage" et alors que la patiente ne demandait rien, pilule prescrite hors AMM, entre parenthèses, pilule non remboursée, évidemment, et cetera, et cetera. J'ai expliqué à Mademoiselle A comment repasser de holgyeme à minidril.
2. Le remplacement de l'amoxicilline par de la coamoxiclav a entraîné l'apparition d'une diarrhée, ce qui est d'une désespérante banalité.
3. Prendre Mademoiselle A pour une conne sans l'interroger sur son statut par rapport à la contraception, dire que c'est une psychotique parce qu'elle décrit un signe abdominal non décrit dans les livres, et l'envoyer faire une psychothérapie, me rend songeur...
4. L'excès de malades dans les cabinets conduit à une succession de gags. Il faut que j'essaie de mieux recevoir mes patients...