Pedia.doc, le type même de document / site qui n'est pas de la médecine générale.

Les avis ont été unanimes : le site Pedia.doc (ICI) est génial.

Je suis désolé de mettre les pieds dans le plat : ce site ne me convient pas.

Il s'agit même d'un problème de fond : le site Pedia.doc pose de façon cruciale la réalité de la médecine générale en tant que spécialité : telle qu'elle est enseignée et telle qu'elle n'est pas pratiquée.

Je vais m'attirer les foudres des sociétés savantes de médecine générale (encore que, vous le verrez plus loin, l'unanimité n'existe pas chez les généralistes enseignants) et de mes collègues admiratifs et impressionnés par cette somme qui diront qu'il n'est jamais content, qu'il critique toujours tout, qu'il râle tout le temps mais il faut bien que quelqu'un se dévoue : je reconnais donc qu'il s'agit d'un travail magnifique, académique et pédiatrique (hospitalier), que j'ai appris quelques trucs, que j'en apprendrai encore et que je pourrais éventuellement m'y référer, mais j'y ai vu un document pour étudiants en médecine passant un concours, un empilage de connaissances sorties de leur contexte et un esprit acritique qui m'a horrifié.

Mais si ce site peut éventuellement être un passionnant document de pédiatrie (encore que n'étant pas pédiatre je ne sais pas si c'est vraiment le cas et si les pédiatres hospitaliers ne se sont pas gaussé en le découvrant), ce n'est pas un site de médecine générale. Où est le problème, me direz-vous ? C'est le problème. Je pourrais, si j'osais, ajouter ceci : ce site est un tribut des médecins généralistes enseignants aux pédiatres académiques dans le style "On est capables de faire aussi bien que vous et on attend votre reconnaissance."

Ce site n'est pas fait pour l'exercice de la médecine générale mais pour l'exercice de la pédiatrie hospitalière en ville. Grosse nuance.

Exagéré-je ? 

Trois aspects sont envisageables : le fond (une question d'Examen Classant National) ; la forme (un listing de ce qu'il faut faire et ne pas faire sans références explicites) ; la praticité (les outils sont oubliés ou présumés acquis d'avance).

Laissez-moi envisager quelques points :

1. Le titre pompeux annonce un contenu qui n'existera pas : "La santé de l'enfant en soins de premier recours" et l'intitulé du site Internet n'est pas moins trompeur : "Le suivi des enfants de 0 à 2 ans". Il eût été plus juste d'annoncer "La santé de l'enfant qui n'a pas de fièvre, qui ne tousse pas, qui n'a pas de boutons, qui n'a pas mal aux oreilles, qui ne siffle pas, ..., qui n'est pas malade en quelque sorte". Je passe également sur la formulation hasardeuse Soins de premier recours qui ne rend compte de rien mais c'est un vieux débat : nous le reverrons plus loin mais l'examen du jeune enfant entre 0 et 2 ans, c'est de la médecine de famille. 
2. La page de présentation est un monument érigé au politiquement correct de la Santé Publique politique et sa vacuité est sidérale. Jugez un peu. La première phrase : "La prise en charge de la santé de l’enfant en soins de premier recours est une mission essentielle de l’offre de soins de proximité garantie à chaque enfant au sein de nos territoires." Tous les thèmes politiques sont au rendez-vous. Le reste est du même tonneau : "prégnance", "situation d'accueil", "harmonisation des pratiques cliniques", "site dédié"... On dirait un texte normatif de l'ARS qui aurait été relu par un collège d'énarques. La proximologie me rase.
3. Sur le pré-requis de l'affaire : la consultation de médecine générale est un compromis. Elle est aussi une réponse à un questionnement (que j'ai appelé le questionnement EBM en médecine générale, EBMG, voir ICI). Quatre des points majeurs qui fondent la médecine générale (mais la liste n'est pas exhaustive) ont été oubliés par les auteurs de ce site : premièrement, la médecine générale est aussi mais n'est pas seulement une médecine de famille, c'est à dire que nous n'accueillons pas un enfant en notre cabinet, mais une famille ; l'enfant amené par son ou ses parents, nous en connaissons le plus souvent le père ou la mère qui sont ou qui ont été "nos" patients, voire même quand ils étaient enfants ou nourrissons, accompagnés par leurs parents, les  grands-parents de l'enfant actuel ; nous sommes même parfois, il est vrai que malheureusement cette pratique se perd, allés au domicile des parents et / ou des grands-parents et avons constaté les conditions de vie, la propreté ou le reste, in situ ; deuxièmement, la médecine générale est le lieu d'excellence  de la médecine transversale et de la médecine longitudinale ; pour un patient et pour sa famille qui sont suivis dans le temps, ce ne sont pas des consultations à un coup mais à plusieurs, ce qui permet de se rendre compte de l'évolution de tous les facteurs envisagés par le site ; troisièmement, la médecine générale n'est pas un lieu institutionnel, ce n'est pas un service de pédiatrie, nous n'avons pas tout notre temps, il n'y a pas de kinésithérapeute dédié (sic), d'assistante sociale dans le même métal, mais des correspondants, et elle dispose parfois d'un plateau technique restreint et le médecin généraliste a parfois une expérience interne parcellaire ou limitée (ce qui explique parfois aussi pourquoi il aime les listings)  ; quatrièmement, et je ne ferais pas l'injure aux enseignants académiques de le leur rappeler, il existe un point central dans l'exercice de la médecine générale c'est la VPP, la Valeur prédictive Positive, qui s'élève de la médecine générale vers l'hôpital ou, pour faire moins savant, le nombre de nouveaux cas (l'incidence) est basse, voire exceptionnelle et certaines maladies très rares (prévalence). Placer tous les diagnostics sur le même plan et sans argument de fréquence est un des oublis les plus fréquents des académiques quand ils parlent de médecine générale.
4. Je prends comme premier exemple d'inadéquation académie / médecine générale, l'examen du huitième jour : le sous chapitre 'Environnement bio-psycho-social' (je passe sur l'interrogatoire sur les revenus des parents qui me semble assez "étonnant") parle de l'abus sexuel (d'un enfant de 8 jours) et il est demandé d'interroger seul l'enfant... Il s'agit donc d'un copié collé pour tous les âges mais de quels âges s'agit-il ? A deux ans est-il possible de demander à un enfant qui lui a fait des avances ? Le sous chapitre 'Prévention et dépistage' demande que l'on vérifie que les tests au papier buvard ont été réalisés : il est bien rare que ces données soient fourniees par l'hôpital ou de façon parcellaire, une formation des hospitaliers serait la bienvenue ou il faudrait appeler l'hôpital à chaque fois. Les recommandations sur la vitamine K sont floues pour l'enfant allaité exclusivement au sein : jusqu'à 3 mois pour les recommandations étrangères ou jusqu'à 6 mois pour les recommandations françaises. Enfin, sauf erreur, et pardon de parler de "mon" expérience multi ethnique et multi culturelle, rien sur l'origine des enfants, rien sur les condtions d'élevage chez les Peuls, les Sri-lankais ou les Bretons. Il n'y a que des Nougaro à Toulouse.
5. On voit donc que le listing a été réalisé de façon automatique et par un robot.
6. Je m'intéresse d'abord à mes insuffisances : deux sujets que je connais mal et que je pratique mal pour savoir si ce site va pouvoir m'aider. 
7. Les troubles de l'audition : leur détection commence à l'examen de 8 jours dit Pedia.doc (LA). Les problèmes : a) argument de fréquence : la surdité permanente néonatale : prévalence : 1 pour 1000 naissances (800 nouveaux-nés par an) ; b) le babymètre ne détecte que les surdités profondes bilatérales ; c) les tests suivants (Oto émissions acoustiques provoquées et poteniels évoqués auditifs)  indiqués ne sont pas pratiqués par un MG mais en milieu spécialisé. Dois-je continuer l'analyse aux différentes étapes ?  Je vous propose, pour vous renseigner, ce diaporama particulièrement bien fait et qui émane de la SFTG (Société de Formaion Thérapeutique du Généraliste) : LA. 
8. Les troubles de la vision. Je n'ai rien appris que je ne sache pas déjà. Le document de la société française de pédiatrie de 2009 est beaucoup plus intéressant (bien que très incomplet pour la pratique) et il est (mal) cité par le site qui le prend en référence : ICI. Très décevant.
9. Je m'intéresse ensuite à mes dadas (et je conseille à tout le monde de s'intéresser à ses dadas, ce qui lui permettra de juger de la pertinence du site sur les sujets que l'on connaît bien et d'en inférer sur ce qu'il est licite de penser sur les sujets que l'on ne connaît pas ou mal) à partir desquels il me sera possible de me faire une idée sur la qualité intrinsèque du document (je ne suis pas un expert mais j'ai un peu étudié la question :  les laits dits de croissance, la prévention fluorée, les vaccinations).
10. Les laits dits de croissance (entre 1 et 3 ans) :  dans ma population "défavorisée" les laits dits de croissance sont un investissement important. Le jeu en vaut-il la chandelle ? Sur Pedia.doc on ne discute pas de cette (anodine) question. Or il est possible d'en discuter. Il y a des arguments scientifiques qui sont d'ailleurs liés aux arguments économiques (voir ICI). Ce document réalisé par le département de médecine générale de l'UFR Paris Ouest (qu'il est d'ailleurs difficile de trouver dans la jungle googlienne totalement acquise à l'utilisation des laits dits de croissance, de suite et tout le toutim) est éclairant et très bien fait et les auteurs toulousains auraient eu le bon goût de s'en inspirer : Je vous demande de le lire ! En voici la conclusion : 
    0. ce travail n’a pas permis d’objectiver de plus value des laits de croissance pour la santé justifiant leur utilisation systématique. Bien que les laits de croissance soient une source intéressante d'apport en fer susceptible d’être bénéfique aux populations carencées, leurs prix sont un obstacle d'autant que carence martiale et bas niveau socioéconomique sont intimement liés. 
11. Les laits dits de suite (ex deuxième âge) (entre 6 et 12 mois) : mon avis est identique mais les éléments de preuves sont beaucoup moins forts en faveur de leur non utilisation. A ceci près que les Britanniques, par exemple, peuplade reculée du Nord de l'Europe, ne font pas de différence entre lait de suite et lait de croissance (aucune étude n'ayant jamais démontré aucun intérêt à utiliser ce qu'ils appellent 'follow on milk') et qu'ils ne proposent rien au delà de 18 mois. Que les Canadiens et les Suisses, pays du tiers-monde bien connus, ne conseillent rien à l'instar de l'OMS, ce qui devrait quand même nous faire encore réfléchir à l'exception française.
12. La prévention fluorée. Ce sujet est délicat et compliqué car l'évaluation des risques est difficile, le suivi aléatoire et les moyens préventifs peu évidents à mettre en oeuvre. Pour le site Pedia.doc et en lisant rapidement il faut supplémenter dès l'apparition de la première dent de lait chez les enfants à risque carieux fort. Les recommandations de l'ANSM sont moins "évidentes" : LA, tout en sachant que le brossage des dents entraîne une prise systémique importante de fluor. Il est donc nécessaire de connaître la quantité de fluor dans les eaux de boisson (voir LA pour mes communes d'exercice et d'habitation), mettre le paquet sur le brossage des dents avec des dentifirces fluorés (mais l'étiquetage est assez flou et rock and roll), éventuellement "prescrire" des sels de table fluorés et pas de fluor en gouttes.
13. Les vaccinations. Bon, vous connaissez mes positions : les instances décisionnelles de la politique vaccinale en France sont marquées par les liens d'intérêt et l'absence de prises de décisions en dehors de leur cénacle convaincu comme en témoigne le dernier communiqué du HCSP (Haut Comité de Santé Publique) sur le futur plan de vaccination contre la grippe saisonnière visant les enfants dans les écoles et remettant sur le tapis l'utilisation des vaccinodromes. Ce n'est donc peut-être pas le lieu du site pedia.doc que de discuter des avantages et des inconvénients des différents vaccins : son but est de promouvoir la politique de Santé Publique décidée. Cependant, même dans ce cadre, on remarque que la vaccination par le BCG n'est abordée  qu'à l'examen du 8° jour alors qu'il est exceptionnel en nos contrées que la vaccination soit faite en milieu hospitalier dès la naissance. 

Je ne suis pas certain de l'intérêt d'un tel site.

Ce n'est pas gentil pour les collègues qui y ont passé du temps, qui ont travaillé, probablement dur, mais  ce site est a-critique, il n'exprime aucun doute, il est normatif, ses intentions en sont que tous les médecins généralistes fassent la même chose en leurs cabinets.

Ce n'est pas possible.

Nous avons parlé de l'EBMG (l'Evidence Based Medicine Générale) dans un billet précédent (LA). Ce site fait partie de l'expérience externe et n'aborde pas l'expérience interne. 

Je voudrais, pour terminer, aborder deux sujets polémiques que je n'ai pas l'intention d'alimenter maintenant : l'alimentation des nourrissons à la demande et le moment de la diversification de l'alimentation. Ces thèmes me touchent beaucoup car, en 34 ans d'exercice j'ai dû subir les diktats des pédiatres et des puericultrices, redoutables pour faire passser les messages officiels, diktats qui, comme dans tout régime autoritaire, ont changé une bonne dizaine de fois en 34 ans.

Nous y reviendrons.

(Je remercie CL qui se reconnaîtra pour sa participation volontaire / involontaire. Le citer clairement pourrait induire qu'il est d'accord et je n'en sais rien.)
(Illustration : test de Moatti)

Le questionnement de l'Evidence Based Medicine est le présent et l'avenir de la médecine générale.

L'Evidence Based Medicine est devenue la tarte à la crème de la médecine moderne, glorifiée par beaucoup (dont ceux qui ne la pratiquent pas), incomprise par la majorité (qui, par ignorance ou par paresse croit qu'il s'agit de la seule prise en compte des essais contrôlés dans la décision thérapeutique), dénigrée par la plupart qui n'en connaissent ni l'alpha ni l'omega (mais qui reçoivent la visite médicale et mangent à l'oeil dans des dîners ébats) et parfois pratiquée par eux sans le savoir, donc mal (sans réflexion sur leur pratique) et honnie par ceux qui y voient une intrusion insupportable des patients dans leur univers (ils ne connaissent des patients que leurs "agissements"). 

J'ai déjà abordé (et je me rends compte en me relisant que ma théorie et ma pratique ont évolué, ce qui, de mon point de vue est plutôt bon signe) le problème de la signification de l'EBM en me fondant sur les textes historiques (voir ICI), une signification difficile à cerner car les Anglo-Saxons ne sont d'accord entre eux ni sur le signifié ni sur le signifiant (en anglais) ce qui explique pourquoi sa traduction en français est approximative ou insatisfaisante (ICI, et LA), j'ai aussi abordé les contre-sens que l'on commet à son endroit (l'EBM confondue avec les essais contrôlés que l'on critique LA, l'EBM comme instrument de normatisation et de normalisation scientifique et économique de l'Art médical -sic), j'ai aussi parlé de ses contradicteurs et de ses ennemis (ICI ou LA).

Pour être positif je ne dirais pas ce que l'EBM n'est pas mais ce qu'elle est. Je ne reviendrai pas sur ses fondateurs, sur ses branches, sur ses interprétations diverses et variées mais je tenterais de proposer un modus operandi pour la médecine générale (les autres médecins se débrouilleront).

Peu importe donc que l'on traduise EBM par Médecine par les preuves (mais on saisit qu'il s'agit d'une  synecdoque qui ne rend pas compte de la multiplicité des facteurs), par Médecine fondée sur les faits (LA un article de wikipedia pour le moins "brouillon" et parfois véritablement erroné) ou par Médecine factuelle (dont le signifiant, pour le coup, n'est pas très sexy (ICI)), retenons-en les fondamentaux, les fondamentaux appliqués à la médecine générale, ou l'EBMG (en franglais).

***

La démarche EBM est un questionnement. Un patient consulte et expose des symptômes qui peuvent constituer une situation clinique simple ou complexe pour laquelle il demande une aide ou un avis.

La réponse au questionnement, c'est à dire la décision qui sera prise, sera située en théorie dans la zone d'intersection des trois points de vue de l'EBM que sont l'expérience externe (les données publiées - ou non - de la littérature scientifique si elles existent pondérées de leur niveau de preuves), l'expérience interne (l'expertise clinique individuelle - et collective - fondée sur la compétence et le jugement acquis grâce à la pratique et dont font certes partie l'écoute et la compassion mais aussi et surtout l'expérience interne de l'expérience externe) et l'expérience du patient (c'est à dire ce qu'il ressent, ce qu'il vit, ses conditions de vie en général et, avant tout, ses valeurs et préférences).

On comprend ainsi que le questionnement EBM est le contraire d'une procédure normalisée puisqu'il prend en compte des facteurs très différents émanant de points de vue divers et pertinents et il n'est pas possible et il est difficilement crédible de penser qu'à la sortie de l'entonnoir de la ou des consultations la réponse apportée soit univoque. C'est à la fois l'avantage (la personnalisation des réponses) et l'inconvénient (la subjectivité des interprétations) du ou des résultats de ce questionnement. C'est aussi une réponse adaptée à l'algoritmisation de la décision médicale qui permet, outre les contrôles par les autorités de tutelle publiques ou privées,  la délégation des tâches vers des non médecins qui sont les moins à même, non par nature mais par formation, de critiquer les décisions algoritmiques qu'on leur impose. Car la délégation des tâches, mais nous y reviendrons, c'est une façon de médicaliser la vie au delà des médecins, la délégation des tâches ne devrait s'entendre, à mon sens, que comme une prise en charge autonome de la maladie (et non seulement des traitements) de celui qui en souffre.

Le questionnement EBM exige, et c'est son inconvénient majeur, un travail considérable de la part du praticien qui doit, et nous parlons ici de la pratique de la médecine générale par un médecin généraliste (dont on sait que le champ est non bornable), être à jour de son expérience externe, améliorer son expérience interne et pratiquer une relation médecin malade pertinente.

J'insisterai beaucoup sur ce dernier point qui me paraît être une des pierres d'achoppement cruciale de la pratique de l'EBM : la relation médecin malade (ce que l'on appelle souvent l'entretien singulier d'un terme ancien remontant à l'écrivain médecin aujourd'hui oublié Georges Duhamel). En effet, la pratique moderne de la médecine de consultation est soumise, comme depuis la nuit des temps et quelles que soient les latitudes, à l'image construite anthropologiquement et socialement de ce que le patient vient chercher en consultation (et pour quelles raisons)  et du type de réponses que le médecin est censé lui apporter (et pour quelles raisons). Le glissement progressif (et seulement apparent) du paternalisme vers le consumérisme sous nos climats n'est pas expliqué seulement par ce qu'on appelle les nouveaux moyens de communication et les réseaux sociaux car il s'est produit dans pays anglo-saxons bien avant leur émergence en raison de l'idéologie libérale liée aux théories de John Rawls dont l'importance est prédominante aux US et en GB. Le médecin généraliste et "son" patient (ou le patient et "son" médecin généraliste) n'ont jamais été seuls pendant la consultation en raison du poids de l'idéologie dominante dans chaque société mais ils sont désormais de plus en plus sous surveillance de l'administration (et de la mutuelle) qui remboursent, de l'administration qui exige, et du patient qui s'informe et qui a des Droits et des exigences. Le praticien pratiquant le questionnement EBM doit gérer l'arrogance médicale (l'asymétrie assumée de la relation) et le consumérisme (céder aux valeurs et préférences du patient pour des raisons "intéressées") tout en respectant sa propre éthique. Il est donc nécessaire qu'il dispose d'outils adaptés.

Les outils. Je vais en citer certains et vais en oublier d'autres mais, comme on le verra, il n'est pas possible de tous les utiliser... Le plus important est d'en évaluer les avantages et les limites et d'en changer au cours du temps.  Pour l'expérience externe : lecture de revues de synthèse critique comme La Revue Prescrire (ICI) et ses fameux et chers tests de lecture, la Collaboration Cochrane (en français LA, in English ICI), Minerva (ICI), disposer de correspondants généralistes ou spécialistes consultables et corvéables à merci (IRL ou par l'intermédiaire des forums de discussion médicaux ou de tweeter), lecture directe de publications dans des revues de référence comme British Medical Journal (LA) et la revue EBM - BMJ (ICI) (1) ou New England Journal of Medicine (ICI) et apprentissage de la lecture critique des articles médicaux, consultation épisodique du BEH (LA) ou d'autres revues française (par exemple LA) ou suisse (ICI), connaissance des Recommandations officielles en langue française (LA), participation à des forums médicaux généralistes, lecture de blogs médicaux, fréquentation de tweeter (je signale @Medskep pour les articles en anglais), connaissance de sites directement accessibles en consultation (onglets CRAT -ICI, ONCOLOR -LA, ANTIBIOCLIC -ICI, et cetera...), participation à des formations (FMC) au mieux non sponsorisées, savoir rechercher (en consultation) une information clinique sur le web généraliste, et cetera. Sans oublier l'environnement sociétal que l'on pourra qualifier de gouffre sans fond : citons Ivan Illich par exemple... Pour l'expérience interne : outre les outils que nous avons cités pour l'expérience externe, participation à un groupe de pairs, participation à un groupe Balint, maîtrise de stage, partage d'expériences avec les spécialistes d'organes hospitaliers et / ou libéraux, consultation partagée chez un collègue, apprentissage de gestes techniques chez un collègue, apprentissage de la recherche rapide sur internet, programmes d'amélioration des pratiques cliniques... Pour l'expérience du patient : connaissance des problèmes posés par la relation médecin patient, d'un point de vue analytique (transfert et contre-transfert) et cognitivo-comportemental pour éviter la sujétion et la dépendance et pour ne pas s'illusionner sur la prétendue impartialité et / ou neutralité du praticien (et du patient). Prise en compte des connaissances profanes du citoyen et du patient sur les maladies (voir ICI) qui permet d'agir en meilleure intelligence. Eviter les écueils des techniques modernes de programmation comme l'Education Thérapeutique ou l'Entretien Motivationnel (par exemple) qui sont le retour brutal du paternalisme dans des relations que l'on voudrait apaisées. Nous reviendrons sur cet aspect majeur de l'EBM en médecine générale, l'EBMG, quand nous traiterons dans des billets suivants de l'inquiétante irruption de l'e-patient mongering.

(Je n'ai pas parlé des liens d'intérêt qui pourraient perturber le bon fonctionnement de l'EBM en médecine générale comme le paiement à la performance, auquel je participe et dont je profite, qui est presque le contraire de la démarche individuelle de réponse donnée au questionnement EBM)

En conclusion.
Le questionnement EBM en médecine générale est une chance pour le médecin généraliste car il l'autorise à s'autonomiser par rapport à la connaissance académique qui ne connaît rien à sa pratique.
Le questionnement EBM en médecine générale est une chance pour la médecine générale car cela lui permet de constituer un corpus théorique autonome et collaboratif avec les médecines de spécialité.
Le questionnement EBM en médecine générale est une chance pour les médecine de spécialité car il leur permet de se confronter à de solides données concernant un malade pris dans sa globalité.
Enfin, le questionnement EBM en médecine générale est une chance pour le patient qui s'adresse à un médecin informé et qui a réfléchi à sa pratique et peut s'en inspirer pour constituer son propre corpus.

Notes :
(1) Merci à @Sous_la_blouse

(Illustration : Jean Pic de la Mirandole (1463 - 1494))

L'Annonce faite par Jolie : pour en finir avec le courage et pour parler de quelques implications cachées.

J'ai déjà traité du contexte de l'Annonce faite par Jolie dans le billet précédent (ICI) et je rappelle combien cette annonce m'a perturbé parce que je n'avais pas d'avis a priori... J'ai également compris pourquoi : le sujet est vaste.

Les questions que j'ai posées ici ou là dans mon entourage et chez mes patientes ont entraîné des réponses sans équivoque : Angelina Jolie a eu raison de se faire amputer des deux seins.

Ce n'est ni un sondage, ni une enquête sociologique, mais un vote unanime. Ce qui ne peut manquer d'être dérangeant. L'unanimité m'ennuie en général et me rend songeur.
Ainsi, Madame A, 55 ans, indemne de toute lésion mammaire, me dit "Je l'aurais fait si j'avais eu le gène." Madame B, 54 ans, cancer du sein unilatéral mastectomisé et prothésé il y a deux ans, "Si j'avais su je me serais fait enlever l'autre...". Madame C, 40 ans, indemne,  "Je crois que je n'aurais pas hésité une seconde, à condition que l'on m'ait posé des prothèses...". Madame D, 62 ans, qui subit une mammographie tous les deux ans, "C'est une décision difficile, je ne sais pas si je l'aurais fait, c'est toujours facile de prendre une décision quand on n'est pas vraiment concernée..." Quant au problème de l'Annonce elle-même, peu d'interrogations non plus de la part des femmes interrogées : elle est célèbre, elle en fait profiter les autres. Et, j'ajoute, elle permet à des femmes qui n'avaient jamais rien dit ou que l'on n'avait pas questionnées de s'exprimer et elle permet à tout un chacun de faire des commentaires.

Le journal Le Monde (ICI) a donné la parole à des femmes qui sont a priori celles qui ont le plus de choses à dire, en théorie, celles qui sont BCRA1 et / ou BCRA2 abîmées... Mais je retire ce que j'ai écrit : si seules les femmes qui ont des anomalies des gènes BCRA1 et BCRA2 avaient la pertinence de parler, cela irait à l'encontre de l'idée que les profanes ont aussi le droit de s'exprimer, les non médecins par rapport aux médecins, quand il s'agit de médecine, les non experts par rapport aux experts, en général... Disons que leur point de vue est doublement intéressant : parce qu'elles ont été ou sont confrontées au problème du choix mais aussi parce qu'elles sont les plus mal placées pour en parler  puisqu'elles sont les plus impliquées émotionnellement...
L'article du Monde, si malencontreusement titré "La vie est plus importante qu'une paire de seins", rapporte donc des expériences de femmes qui ont fait le choix d'Angelina Jolie ou qui ne l'ont pas fait, et qui le regrettent ou non. Cet article m'a terrifié. J'ai été anéanti par le sort de ces femmes jeunes, moins de 40 ans, celles qui ont subi la double chirurgie mutilante préventive (les seins et les ovaires) en ayant baigné dans l'ambiance mortifère de leur famille (de nombreuses femmes mortes jeunes ou moins jeunes du cancer du sein) et dont la vie s'est modifiée au point qu'il me semble qu'il doit être difficile pour elles de ne pas penser qu'à ça...  Mais j'ai été aussi terrifié par les vies des femmes qui ont renoncé à la double intervention ou à qui on ne l'avait même pas proposé, qui ont choisi la surveillance, la terrible surveillance, et celles qui n'avaient pas d'enfants et qui souhaitaient en avoir... ces femmes qui ont tout autant baigné dans les deuils familiaux...
La vie est plus importante qu'une paire de seins : mais de quelle vie parle-t-on ?
Cet article est pourtant un marronnier journalistique : faire témoigner, citer, faire pleurer dans les chaumières, faire peur, faire jouer la part émotionnelle de la vie contre la part rationnelle, le pendant de la pipolisation, le sensationnalisme journalistique contre la froideur des faits et des chiffres, donner le micro aux sans grades, à toutes celles qui n'ont pas eu droit à un éditorial dans le New-York Times. Mais cet article raconte l'histoire de femmes qui ont témoigné devant une journaliste, elle ne raconte pas celle des femmes qui n'ont pas témoigné parce qu'elle n'y était pas prêtes ou parce que cela n'aurait rien changé à leur état ou parce qu'elles n'avaient rien à dire aux autres femmes parce qu'elles pensent que leur propre histoire est privée et que le choix des autres femmes sera tout autant privé. Ces femmes sont certainement les plus intéressantes car elles ne participent pas à ce que j'appellerais l'hystérisation du monde, à la maladie des patients comme medium à part entière, à la victimisation des patients, à la dure loi de la télé réalité, mais, pour rester simple, ces femmes sont encore plus intéressantes car elles ont décidé de faire la part entre le privé et le public, entre le quant-à-soi et le quant-aux-autres, et de ne pas partager leur  corps et leurs âmes sur le forum...

Cet article marronnier m'a secoué car il pose les questions en termes crus. Il s'agit de femmes qui, mal ou sur informés, et qui pourra dire avec certitude qu'Angelina Jolie ait été bien informée ?, nous le reverrons plus tard, qu'est-ce que cela signifie être bien informé ?, ont décidé l'une ou l'autre des options ou ont renoncé à décider, ou se sont laissé porter par la morale commune ou s'y sont opposé et, quoi qu'il en soit, vivent une autre vie que les autres femmes non génétiquement abîmées et... que les hommes (bien qu'elles aient des compagnons) qui restent à l'écart de la maladie (bien qu'ils puissent être porteurs du gène abîmé).
Et du coup le courage d'Angelina Jolie, enfin, ce que le battage médiatique a dit de son courage tel qu'il a été salué  très largement Outre-Atlantique et en France, ICI (JD Flaysakier titrant L'acte doublement courageux... et rajoutant qu'il s'agit, je cite, d'un élément fort de santé publique...) ou LA (JY Nau parlant de leçon de vie), devenait dérisoire puisqu'il était évident à mes yeux que les femmes qui avaient décidé de faire autrement, la surveillance pro-active, pour reprendre à contre-sens le terme même utilisé par l'actrice réalisatrice américaine, étaient tout aussi courageuses puisque, pour des raisons qui étaient tout aussi respectables et pertinentes elles avaient décidé de garder leurs seins et leurs ovaires. Et le silence. Les choses devenaient moins noires et blanches.

Je me sentais libéré. Je n'avais plus à me prononcer sur le courage ou le manque de courage de l'une, des unes et des autres, le sujet s'était épuisé par lui-même.

Reprenons la réflexion.

1. Le contexte de l'Annonce faite par Jolie est celui du dépistage organisé du cancer du sein chez les femmes de 50 à 74 ans. Tel qu'il est pratiqué dans les pays développés. Tel qu'il est encensé et tel qu'il est critiqué (je ne reviendrai pas sur tous ces aspects largement rapportés sur ce blog mais  je n'oublie pas de citer Peter Götzsche, voir LA, qui a montré largement combien la pratique de la mammographie comme outil de dépistage du cancer du sein était un mensonge avéré...). Tel qu'il est commercialisé par le Ruban Rose. Marc Girard a souligné (LA) que la double mastectomie préventive était la quintessence de l'inanité et de l'échec de ce dépistage : la disparition de l'objet rendant le cancer impossible et, par là, la mort impossible, ce qui est le summum de la pensée eschatologique  inavouée et inavouable de l'Eglise de Dépistologie.
2. Martine Bronner (ICI) souligne entre autres dans son billet mesuré et intelligent que la double mammectomie ne garantit pas l'absence ultérieure de cancer (le risque est compris entre 5 et 10 % et ce d'autant qu'Angelina Jolie a décidé de garder ses mamelons) et nécessite une surveillance tout aussi contraignante que si elle avait gardé ses seins, ce qui rend moins optimiste et pro-actif le discours angelinien et  le pari faustien d'un échange vie éternelle contre buste plat ou réhabité et doublement cicatriciel.
3. Rachel Campergue (LA) s'inquiète elle de la sur valorisation proactive du choix d'Angelina Jolie et de la stigmatisation symétrique (elle cite les propos proprement ahurissants d'un certain Docteur Oz qui, outre le fait qu'il est chirurgien doit se prendre, lui aussi, pour un ami des femmes) des autres femmes, celles qui n'ont pas franchi le Rubicon, et qui seraient des mollasses qui agissent comme des autruches ne se précipitant pas sur le test et qui n'ont pas la force de se faire couper les seins comme Angelina.
4.  Les mêmes qui défendent à tout crin le dépistage organisé du cancer du sein en se posant peu de questions sur ses inconvénients majeurs, à savoir le sur diagnostic et le sur traitement, avantages  l'emportant sur les inconvénients à leurs yeux et en demandant de se fier aux données "raisonnables" et non aux élucubrations de la Cochrane Nordique (ICI) ou à celles de Bernard Junod (LA), qui critiquent violemment le système français qui ne proposerait pas assez de chirurgie prophylactique (ICI). lls défendent un système qui a failli et valorisent pour le combattre une solution radicale qui devrait le faire disparaître.
5. Il y a aussi les francs-tireurs originaux tels un certain  Philippe Vignal interrogé dans le JIM (LA) qui se demande pourquoi l'on n'utilise pas en prévention les anti oestrogènes (tamoxifène) ou les progestatifs anti androgènes (LA) comme s'il s'agissait de méthodes alternatives éprouvées.
6. Les enfants : Angelina Jolie prétend qu'elle a fait cela au nom de ses enfants, pour qu'ils ne vivent pas ce qu'elle a vécu avec sa mère (les souffrances dues à la maladie et aux traitements et la mort), mais elle pose également (et sans l'aborder) le problème de la transmission de l'anomalie (ce que l'on connaît dans d'autres affections comme la myopathie par exemple) et celui, plus compliqué, de la culpabilité. Puisqu'elle a sacrifié ses seins (et qu'elle sacrifiera ultérieurement ses ovaires), fallait-il qu'elle ait des enfants filles ? Aurait-elle pu vivre sans enfants et, plus généralement, est-il possible de faire le choix de ne pas avoir d'enfants ? Une femme, un couple, peuvent-ils, sachant ce qu'ils savent, l'anomalie génétique, "faire" des enfants, surtout des filles, en les exposant au risque du cancer et, si c'était le cas, de la double mastectomie préventive et de l'ovariectomie ? Où en est-on de l'eugénisme ? Le point crucial est celui-ci : à quel moment aurait-on dû conseiller à Angelina Jolie de faire pratiquer les tests ? A-t-elle été aussi bien informée que cela ? Ne l'a-t-on pas conseillée trop tard ? Ne l'a-t-elle pas fait trop tard ? Pourquoi ne lui a-t-on pas proposé cela auparavant ? Elle n'était donc pas si bien informée que cela... Ou elle était informée et a voulu d'abord avoir des enfants (dont deux filles). Cette question me paraît cruciale.
7. Et il y a aussi, mais ce n'est pas la réflexion de la femme lambda et du couple lambda (quand bien même ils feraient une apparition sur un plateau de télévision et seraient interrogés par Sophie Davant pour parler de Comment j'ai décidé de trancher mes seins), le problème de la médiatisation et de l'argent. Angelina Jolie a réalisé une formidable opération commerciale avec un marketing mix parfait. Elle qui, avec son compagnon, a déjà fait le commerce des photographies de ses enfants, plusieurs millions de dollars, reversés, nous dit-on (LA), à leur Fondation (Jolie-Pitt) alors que l'on sait le rôle des Fondations aux Etats-unis pour, à la fois, payer moins d'impôts et gagner plus d'argent (voir la Fondation Bill et Melinda Gates), a assuré la fortune de son chirurgien (voir LA et encore plus les commentaires), a assuré la renommée de la clinique où elle a été opérée (ICI) et de la société Myriad Genetics (LA) qui détient les droits exclusifs attachés aux gênes abîmés, elle a permis en outre une promotion fantastique pour le futur film de son compagnon qui va justement retracer l'histoire de cette double amputation. La boucle est bouclée.
8. A qui appartiennent les gènes ? La privatisation du vivant rend la prévention, le dépistage et le traitement des maladies génétiques beaucoup plus problématique et, en tous les cas, assez peu "neutre". Dans le cas de Myriad Genetics, le cas est emblématique puisque la possession des gènes par la firme privée entrave la recherche de nouveaux tests par des universités indépendantes (dont le CNRS alors que les tests de Myriad sont reconnus comme imparfaits : voir ICI). Sans oublier le prix des tests, et cetera.
9. Et enfin, comme toujours, nous parlons de femmes, de corps de femmes, le corps sacrifié des femmes, on nous a certes parlé récemment de prostatectomie préventive en cas de risque de cancer de la prostate, mais nous parle-t-on d'orchidectomie préventive chez l'homme ? Et, comme le souligne encore Marc Girard, que penser de la mutilation du corps des femmes sinon comme une réponse inconsciente à l'effrayant potentiel de séduction qu'il suscite. 

Conclusion provisoire : l'Annonce faite par Jolie ne règle rien. Elle ouvre la voie à la discussion mais le consensus qui semble se dégager, elle a eu raison de le faire, elle a eu raison de le dire, n'assèche pas les interrogations sur la non validité du dépistage organisé du cancer du sein, sur la généralisation attendue des dépistages génétiques, sur l'eugénisme, sur la transmission, sur la filiation, sur la représentation mentale inconsciente ou non du corps des femmes, sur la médicalisation constante de ce corps, sur l'information donnée aux patients et aux citoyens. Existe-t-il une information neutre ? Comme je l'écrivais dans le billet précédent (ICI) il n'y a pas de maladie "pure", il n'y a pas de point de vue "pur", tout est construit et le discours médical tout autant et encore plus que les autres. La transposition entre le modèle américain et le modèle français est illusoire en raison des différences évidentes, qui sautent aux yeux, entre les deux systèmes et, plus largement en examinant le cadre politique, sociologique, idéologique, anthropologique, et cetera... Donner une information objective dans un domaine aussi subjectif est impossible. C'est dans le cadre de l'entretien entre médecin (s) et patient que la décision subjective se prendra. Imaginer autre chose, une sorte de consensus généralisé comme il semble se dégager autour du courage d'Angelina Jolie, est illusoire. Dernier point : l'importance du questionnement EBM dans la prise de décision conjointe signifie à mon sens que "mon" opinion telle que développée ici n'est pas définitive et qu'elle peut très bien s'adapter au terrain, le questionnement EBM comprenant, on l'oublie trop souvent, un volet patient (valeurs et préférences), mais cette adaptation ne doit pas faire de moi un exécuteur de soins : j'ai, en tant que médecin, une éthique qui ne me permet pas d'accéder à toutes les demandes, fussent-elles parfaitement étayées par le patient demandeur (et ici : consommateur de soins).

PS du 16 décembre 2016 : les conséquences de l'Annonce sur les tests passés par les femmes : souvent inutiles et pas chez les bonnes : ICI.

Illustration : Portrait présumé de Gabrielle d'Estrées et de sa soeur la duchesse de Villars (auteur inconnu - Ecole de Fontainebleau - 1594)

Que FAUT-il penser de la double mastectomie préventive d'Angelina Jolie ?

L'annonce faite par Angelina Jolie de sa double mastectomie préventive (voir ICI le texte qu'elle a publié le 14 mai 2013 dans le New-York Times) m'a troublé au point de ne pas savoir su quoi en penser. 

Je crois bien que je suis le seul. Ou presque. Car il semble que tout le monde soit d'accord : elle est courageuse.

Loin de moi l'idée qu'elle ne soit pas courageuse. Mais héroïque, comme l'a dit son compagnon Brad Pitt, cela me pose un peu plus de questions.

Quoi qu'il en soit, être courageuse n'est pas une catégorie de Santé Publique (pardon pour les gros mots).

Je croyais avoir depuis longtemps réfléchi au problème du cancer du sein et au problème du cancer en général mais je me rends compte que c'est une interrogation sans issue. Ou plutôt : c'est un questionnement ininterrompu  pour lequel il n'existe pas de réponse unique.

Bref : je suis incapable de donner un avis tranché sur l'annonce de la double mastectomie préventive d'Angelina Jolie dans le New-York Times.
J'ai donc essayé de me faire une opinion et j'espère que les éléments que j'ai recueillis, ce que j'ai lu, les entretiens que j'ai menés, les questions que j'ai posées à des patientes, à des patients, à des amis, à des membres de ma famille, pourront "nous" éclairer et "nous" permettre d'élargir le champ de "nos" compétences.

Je commence par un préambule. Au delà de l'aspect purement technique (mais chacun sait ou devrait savoir) qu'il n'existe pas de pureté de point de vue, tout point de vue est, comme dit la mode actuelle, "construit", je voudrais aborder quatre points :

1. Existe-t-il un point de vue sexué ? Les hommes et les femmes (pour ne pas compliquer les choses, je dirais plus précisément : "Existe-t-il un point de vue différencié entre ceux qui n'ont pas de vrais seins, les hommes, selon la vieille classification, et celles qui en ont et qui sont plongées dans l'univers de la dépistologie ?") ont-ils un point de vue différent a priori sur la  double mastectomie préventive d'Angelina Jolie (et indépendamment des différents points de vue dans chaque catégorie) ?
2. Existe-t-il un point de vue distinct entre le citoyen lambda (qui serait également un médecin lambda) et le médecin lambda, qu'il soit oncologue, sénologue, chirurgien ou médecin généraliste, recevant une patiente dans son cabinet en entretien singulier ? Je veux dire ceci : est-il possible que je donne "mon" avis ici, et un avis qui pourrait être différent de celui que j'aurais peut-être dans le cadre d'un entretien singulier, notion ancienne mais signifiante remontant à Georges Duhamel, et que je préfère appeler un entretien EBM (Evidence Based Medicine) au bout duquel une décision conjointe (mais pas toujours consensuelle) sera prise ?
3. Existe-t-il un point de vue particulier chez les femmes chez qui un cancer du sein a déjà été diagnostiqué et traité ? Pensent-elles autrement ? Ont-elles une doctrine différente par le fait qu'elles ont subi et le cancer et le traitement ?
4. Existe-t-il, enfin, un point de vue particulier, sexué et / ou genré de la femme médecin par rapport à l'homme médecin (et en tenant compte bien entendu des trois points précédents) ?

D'autres précisions s'imposent avant de tenter d'élaborer une doctrine ou de juger de la décision d'Angelina Jolie. Comment aborder le sujet ? Peut-on faire la part entre l'annonce dans le New-York Times par une actrice très célèbre Outre-Atlantique et connue en France surtout pour ses relations amoureuses et ses démêlés familiaux largement relatés dans la presse populaire, la douleur de cette femme qui a perdu sa mère il y a quelques années et sa tante dans les jours suivants son annonce en raison du cancer du sein héréditaire, la signification de cette annonce sur le plan marketing et sur la suite de la carrière de cette actrice réalisatrice, l'aspect émotionnel de cette annonce, son aspect éthique, ses motivations familiales (pour ses enfants) ses implications pour la prévention en général du cancer du sein dont on sait qu'il est à la fois officiel et très controversé, les implications de cette annonce sur la prévention génétique des affections, sur les cours de bourse de Myriad Genetics (ICI) qui dispose de la quasi exclusivité de la détection du gène en cause (LA), sur le moral des patientes non opérées et porteuses du fameux gène BRCA1, sur le moral des patientes non porteuses du gène et déjà opérées, sur le coût des dosages, sur sa fiabilité, sur le coût de la double mastectomie préventive, sur le suivi post chirurgical, sur le fait que l'affaire n'est pas terminée puisqu'il faudra aussi enlever les ovaires, sur le système de santé américain, peut-on donc faire la part entre ces données et celles que nous apportent des données plus objectives placées dans le contexte français (sans oublier les critiques contre ce même système) ? Non. Oui et non. C'est ce que nous verrons dans le prochain billet (ICI).

Refus d'accès aux soins. Histoire de consultation 146.

Cette femme de 36 ans est une patiente de mon associée.
Elle a pris rendez-vous avec moi parce mon associée n'était pas disponible.
Elle vient accompagnée de sa fille de sept ans.

"J'ai des boutons partout et j'ai voulu prendre un rendez-vous chez le dermatologue. La secrétaire de l'hôpital a dit qu'il fallait une lettre..." Pour l'instant tout va à peu près bien." Moi : "Je peux voir les boutons ?" Elle est aussi étonnée que si son analyste lui avait dit qu'un conflit in utero avait pu entraîner ses lésions cutanées. Bon, elle se déshabille, un peu, et à regrets. C'est un pityriasis rosé de Gibert. Enfin, cela doit être cela, je ne suis pas dermatologue, que diable ! Je lui dis donc que je ne vais pas faire de lettre. Elle est d'abord étonnée puis mécontente et elle ne sait pas encore que je ne vais pas lui donner de traitement. Ou si peu... "C'est parce que j'ai l'aèmeheu ? - Comment ?" Je la regarde avec ma tête des mauvais jours, celle que je m'étonne de pouvoir produire avec tant de spontanéité. Celle qui fait un peu peur (même à son propriétaire). Puis je reprends mon calme et tente d'endosser la physionomie du médecin qui en a vu d'autres et qui sait comment faire quand il est confronté à ce genre de situation casse-pied. "Vous pensez que je ne reçois pas les malades qui ont l'AME ? - Non mais j'ai voulu prendre rendez-vous chez un dermatologue du centre ville et la secrétaire m'a dit qu'il ne prenait pas les aèmeheu..." Je change de comportement : cela m'intéresse un peu plus de savoir qui refuse les AME dans ma ville. Elle ne sait pas me dire où elle a téléphoné. J'ai déjà entendu parler de cela dans d'autres spécialités et je fais toujours ma petite enquête car les patients sont comme les médecins, il leur arrive d'affabuler.
Bon, je reprends : " Vous n'avez donc pas besoin d'aller voir un dermatologue puisque j'ai fait le diagnostic et d'autre part vos lésions cutanées vont disparaître toutes seules. Je vais vous prescrire un émollient au cas où. Je viens de lui assener deux déceptions : primo son pityriasis ne mérite pas  un dermatologue et deuxio sa maladie ne mérite pas de traitement. Je crois qu'elle ne me croit pas. Qu'y puis-je ?

Mais l'affaire n'est pas terminée car sa fille est malade (je me doutais un peu qu'il y avait anguille sous roche en voyant la tête de la petite). "Mais vous n'avez pris qu'un rendez-vous" je dis bravement. "Oui, mais elle a 39 de fièvre, donc je suis venue avec elle... - Ce n'est pas comme cela que je fonctionne, je vais prendre du retard, il y a des gens derrière vous et d'ailleurs, pourquoi ne pas m'en avoir parlé en début de consultation ? - C'était moi qui avais le rendez-vous..." Imparable.

Vous savez ce que j'ai fait ? J'ai examiné la gamine qui avait une rhino-pharyngite banale et pour laquelle, sous les protestations de l'assistance, je n'ai pas prescrit d'antibiotiques. J'ai eu droit à la phrase rituelle : "Mais sans antibiotiques, chez elle, ça ne guérit pas..."

Cette banale situation de consultation appelle de nombreuses remarques et pourrait constituer l'ébauche d'une thèse de doctorat (nul doute qu'un professeur de médecine générale ou qu'un maître de stage est sur le point d'étudier toutes les erreurs que j'ai commises durant cette consultation, qu'il les détaille à son étudiant et qu'avant même qu'une recherche Google soit mise en route le dit étudiant est en train de peaufiner les remerciements de début de thèse "A mon maître... A ma soeur... A mes parents...")

Sans rire.

Une enquête d'une association de consommateurs conduirait sur un cas à un refus de soins (100 %) de la part du dermatologue qui n'accepterait pas les Aides Médicales d'Etat et un urgentiste à l'esquisse d'un refus de prise en charge une petite fille de 7 ans avec une rhino-pharyngite.

Mais la matinée n'est pas terminée : Monsieur A m'apprend par téléphone que le chirurgien à qui le centre de rééducation l'a adressé (épicondylite évoluant depuis deux ans chez un charpentier et considérée par la CPAM comme une Maladie Professionnelle) lui demande 500 euro de dépassement plus 160 pour l'anesthésiste (des petits bras par rapport aux "vrais" spécialistes de ces questions) pour l'intervention... Ce ne sera pas un refus de soins puisque le patient a décidé de payer...

Diane 35 : la contre-offensive conjointe de Big Pharma et des néolibéraux (de droite et de gauche)

Le dernier communiqué de l’EMA (Voir ICI) innocentant Diane 35 est à mourir de pleurer (MDP pour les branchés). 

Il s'agit surtout d'un modèle de lobbying big pharmien (nouveau néologisme docteurdu16ien). 

Les avantages de Diane 35 l’emportent sur ses inconvénients pour ce qui concerne le traitement de l’acné, affirme l’EMA sans rire ! 

Tout le monde sait, sauf l’EMA (enfin, l’EMA le sait mais la Santé Publique n'est pas son propos), que Diane 35 est aussi et surtout utilisée comme contraceptif chez les femmes poilues et / ou acnéiques (vous voulez la formulation exacte de l’EMA ? Voici : "moderate to severe acne related to androgen-sensitivity and/or hirsutism (excessive unwanted growth of hair) in women of reproductive age".

Le communiqué de l’EMA est fondé sur les données de pharmacovigilance de la PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee), un machin européen qui ne voit rien, qui n’entend rien et qui ne dit rien et dont les buts essentiels sont de protéger les médicaments, pas les patients (voir l'affaire Pandemrix qui traine lamentablement). 

La PRAC est à la pharmacovigilance ce que le macramé est au full contact.

Ce communiqué en profite pour donner le coup de pied de l’âne à la France en se demandant, sans rire, sur la base de quelles données les Gaulois ont programmé un retrait du marché d’une molécule si inoffensive… Vous remarquerez que cela fera plaisir aux ennemis de tout poil de la ANSM... dont j'ai envie, par provocation, de prendre la défense, mais, quand même, c'est un peu trop...

Je ne reviendrai pas ici sur les nombreux articles de blog que nous avons consacrés au problème de la contraception en France, de la contraception oestro-progestative en particulier, sur ses risques minimisés et sur les dangers de l'association explosive tabac - pilule, et, surtout, sur les mauvaises habitudes du corps médical français (permettez, chers collègues, que je mette tout le monde dans le même sac, l'influence de Big Pharma étant telle qu'il est difficile d'avoir les idées claires) privilégiant la contraception hormonale contre les autres modes de contraception, véhiculant des idées fausses sur les DIU (dispositifs intra utérins) et sur les autres méthodes. Comme CMT l'a écrit dans de nombreux commentaires de blog nous assistons à un enterrement en grandes pompes (voir la note (1) en fin de ce billet).

Cette crise m'a pourtant permis, très égoïstement, de mettre à jour mes connaissances. Cela m'a aussi permis de confirmer le fait suivant (que je pourrais ériger en règle, en principe ou en loi) : chaque fois qu'un problème se pose à moi en médecine (à propos de moi-même ou d'un membre de ma famille ou à propos d'un patient en particulier pour lequel je m'interroge par ignorance, par empathie ou par compassion) et à chaque fois que pour se faire, je me renseigne, d'abord auprès de mes correspondants habituels et de mes amis experts, que je me mets à lire avec plus d'attention la littérature (et même si  j'ai déjà lu sur le sujet La Revue Prescrire, une revue Cochrane ou une analyse Minerva) il me faut peu de temps (ce n'est pas pour me mettre en avant, c'est pour expliquer le pouvoir de l'expérience de rechercher constamment et basiquement sur internet, et même sur l'internet grand public avant même de passer sur PubMed), pour me faire une idée neuve sur le sujet, pour m'apercevoir que j'avais des préjugés sur la question, des préjugés liés à ma pratique, à ma lecture rapide des articles, à ma lecture orientée des articles dans le sens de mon poil, en me laissant aller sur la pente de la facilité... Ce point est crucial : et je ne saurais que plus encore valoriser l'EBM qui est un questionnement dont la ou les réponses sont fondées à parts égales sur les données de la science quand elles existent (ou expérience externe), sur les données de notre pratique et de nos connaissances quand elles existent (l'expérience interne) et les valeurs et préférences des patients. Lire La Revue Prescrire ne suffit pas. Lire une revue Cochrane pas plus. Lire une mise au point Minerva pas moins. C'est néanmoins indispensable.

Mettre à jour mes connaissances mais, plus encore, resituer mes connaissances dans le contexte plus général de la signification de la contraception, hormonale ou pas, dans une perspective politique, sociologique, anthropologique et, plus prosaïquement, patriarcale.

Je me permets donc de me citer sur ce qu'il était important de retenir sur la contraception hormonale : LA.

Je voudrais souligner combien, même les experts réputés, fussent-ils non académiques, peuvent nous tromper au nom de la Bonne Cause : ICI.

Je voudrais aussi rappeler combien les sociologues politisés (de gauche) et sociétalisés (de gauche) publiant dans le journal Libération peuvent aussi affirmer des contre-vérités : LA et pour lire l'article original c'est LA.

Pour que l'on ne me soupçonne pas de vouloir entrer à l'ANSM, je vous renvoie ICI à ce que j'écrivais à leur propos.

Et enfin, j'avoue : j'ai écrit en septembre 2012 un billet demandant le retrait de Diane 35 et de ses génériques (alors que ce n'est pas vraiment dans mes habitudes idéologiques d'interdire) : LA.

 

Revenons-en au lobbying de Big Pharma.

Big Pharma a eu peur et a désormais peur : les ventes de pilules de troisième et quatrième génération ont baissé de 45 % et celles de Diane 35 de 75 %

Tout comme Small Pharma (les génériqueurs) dont les rapport à la pharmacie traditionnelle sont parfois flous, sinon par le biais des Fonds de pension américains, ou trop évidents (Small Pharma branche de Big Pharma).

Il était nécessaire que Big Pharma allume des contre-feux. 

Les armes habituelles de Big Pharma sont connues.

1. L'instillation du doute et l'enfumage des esprits par l'intermédiaire d'articles, de prises de position de grands patrons récitant des argumentaires préparés et développés lors de réunions d'experts, de déjeuners ou de dîners dans des restaurants réputés ou lors de Congrès exotiques. Voir ICI le livre remarquable de David Michaels.
2. La perversion des clercs dont le rôle n'est plus maintenant, comme rappelé ICI par Georges Monbiot, que de s'assurer que la connaissance scientifique peut être traduite en croissance économique" (“ensuring that scientific knowledge translates to economic growth”). Voir ICI la conférence faite à Cambridge (GB) Par Sir Mark Walport.
3. La fabrication des experts (Expert Mongering, voir LA) qui permet de les créer de toute pièce, de les faire monter dans la hiérarchie académique en leur allouant des crédits de recherche, des expertises maisons, en leur écrivant des articles publiés dans de "bonnes" revues, en leur permettant de distiller la bonne parole dans des associations de FMC (Formation médicale Continue), de les rendre dépendants et de les avoir à sa botte pendant toute leur carrière
4. L'entrisme dans les Agences internationales et françaises (cf. EMA et ANSM) permettant de nommer à des postes-clés des experts fabriqués ou des experts dociles avec l'aval des politiques.
5. Le ghost writing qui permet d'écrire des articles à la place des experts en leur faisant signer le papier dans une langue qu'ils connaissent parfois mal. Un article a donc été écrit par des "sommités" de la gynécologie mondiale (voir ICI), dont l'inénarrable David Serfaty (qui applique la doctrine Lina, du nom de ce grand virologue qui a dit en substance : "C'est parce que je reçois des subventions de tous les labos que je suis indépendant des labos..."), la lecture de leur Competing Interests étant pour le moins intéressante : ils travaillent avec toutes les grandes entreprises de la contraception hormonale, article qui reprend tous les poncifs que nous ont assenés les Nisand, Winckler et autres (mon mensonge préféré est : "Il y a moins de phénomènes trombe-emboliques sous contraception oestro progestative que lors d'une grossesse"), et dont le point d'orgue est une étude diligentée par Bayer qui réfuterait tout danger avec les pilules de troisième et quatrième génération.
6. La perversion de l'enseignement de la médecine. Pour les multiples raisons sus-citées les enseignants académiques sont redevables de Big Pharma consciemment ou inconsciemment. Les cours, les livres, les polycopiés, les documents internet sont inspirés par Big Pharma et sa propagande. La consultation des livres menant à la préparation de l'ECN (Examen Classant National) confirme cette impression nauséabonde.
7. La dramatisation de la situation. Un des arguments merveilleux des experts serait le risque (mais nous ne le minimisons pas) d'une explosion des IVG en France à la suite de cette crise. Et la façon dont ils se sont exprimés sur le sujet nous fait penser qu'ils souhaitent cette explosion comme confirmation a posteriori de la rigueur de leurs raisonnements (tout comme les experts de la grippe avaient souhaité très fort que la pseudo pandémie A/H1N1 tue beaucoup de monde pour confirmer leurs prédictions dévastatrices…). Et il n'est pas douteux que l'InVS, dans son Bulletin Paroissial, le BEH, viendra au secours des chiffres annoncés.
8. L'infiltration des media grand public trop contents de copier des argumenteurs préparés où les scoops succèdent aux scoops sur les risques d'IVG (cf. supra), sur les bienfaits de la pilule sur la santé (cf. supra), sur la transformation anthropologique des femmes depuis son avènement, tout en cachant que le nombre d'IVG ne diminue désespérément pas en France, que la mortalité maternelle péri natale est en France une des plus fortes des pays développés malgré la normalisation et la politique des indicateurs menée à outrance dans ce pays. Sans compter les commentaires non critiques des medias à l'égard du communiqué de l'EMA : LA.
9. Et cetera...

Les groupes de pression.

1. Big Pharma et ses oeuvres.
2. Small Pharma : avec ses génériques et ses dosages changeants entre le princeps et le générique, la petite soeur de la précédente fait le forcing si bien que 84 pilules différentes occupent le marché français : les experts (de Big et de Small Pharma) prétendent que c’est pour répondre aux besoins des femmes. Désolé, je n’ai pas bien appris l’argumentaire, il faut dire ceci : le climat hormonal de chaque femme pourra être satisfait. Mon œil ! Il s'agit tout simplement d'élargir l'offre pour créer le besoin : si vous n'arrivez pas à trouver la "bonne" pilule pour la femme qui est en face de vous, c'est que vous êtes un mauvais médecin.
3. Les mouvements féministes qui ont décidé que les femmes modernes étaient les seules femmes estimables de l’histoire de l’humanité et que discuter ne serait-ce qu’un peu des dangers de la pilule estro-progestative ne pouvait émaner que de réactionnaires, de conservateurs, de peine-à-jouir, de misogynes ou pire… (cela ne vous rappelle pas quelque chose ?) Lire Marc Girard pour avoir un son de cloche différent (ICI, LA et LA)
4. Les sociologues qui tirent à la ligne pour nous dire que le plus grand bienfait fait aux femmes au vingtième siècle est la contraception,  ajoutant même que cela empêchait d’avoir des cancers et améliorait la qualité de vie (voir ICI). Ils oublient certainement d’avoir lu Carol Gilligan et Joan Trento sur le CARE et la poursuite de l'exploitation des femmes (travail, tâches ménagères, et cetera...), ce n’est pas à la mode, même Emmanuel Todd le dit.
5.  Les professeurs de morale issus de la gynécologie obstétrique (IN) et de la médecine générale (MW) qui sont persuadés de faire le bien des femmes à l’insu de leur plein gré et qui se prétendent les amis des femmes.
6. Les Associations (dont le Planning Familial dont je ne saurais oublier toutes les actions menées dans le cadre de la contraception, mais pas seulement), tout à son travail de tous les jours et à son combat philogyne, qui avaient oublié que Big Pharma orchestrait la manoeuvre et que les effets indésirables de la pilule existaient.
7. Les néo-libéraux.

Les néolibéraux.

Tout le monde (enfin, ce genre de formulation est dangereuse) convient que le libéralisme est de droite et que le néo libéralisme, que l’on assimile trivialement à Margareth Thatcher et à Ronald Reagan, est d’extrême droite. Mais on oublie, enfin il devient de plus en plus difficile de l’oublier, que le néo libéralisme est désormais de gauche, notamment sur le plan culturel. Or, qu'y a-t-il de plus culturel que la contraception féminine ? 

Il faut bien entendu faire un distinguo (subtil) : le néolibéralisme de droite s’occupe des biens et des personnes (libre circulation) et le néolibéralisme de gauche s’occupe des personnes (libre circulation) et de la culture (le multiculturalisme égalitaire). Nous n’avons pas encore parlé de deux catégories particulières : les conservateurs qui ne s’intéressent qu’au libéralisme économique en y associant en théorie le respect des valeurs anciennes, le patriotisme, la morale, les valeurs chrétiennes pour les uns, judéo-chrétiennes pour les autres, islamiennes pour d'autres encore et j'en passe, et les libertariens qui sont, comment dire, des anarchistes anglosaxons d’extrême-droite hostiles à tout réglementation émanant de l'Etat et qui prônent, en vrac, la libéralisation des drogues encore illicites, la NRA, et l'extinction de l'Etat fédéral américain...

Pour comprendre les liens entre le néo-libéralisme de gauche et l'argent, il est intéressant de visionner cette vidéo (un entretien avec JC Michéa - ICI).

Quoi qu'il en soit les néo-libéraux s'indignent de la future interdiction de Diane 35 et du dé remboursement des pilules de troisième et quatrième génération (dont en fait une seule était remboursée). Ils s'indignent au nom de la liberté des femmes à pouvoir choisir ce qui leur convient après qu'elles ont été correctement informées. Sur ce dernier point on peut se poser de sérieuses questions sur l'information éclairée quand on lit la littérature grand public sur le sujet. Littérature académique ou extra académique qui ne lit même pas la littérature académique rapportant les dangers potentiels de la pilule oestro-progestative (LA). On peut se poser également de sérieuses questions sur les connaissances des prescripteurs de pilules...

Refuser l'interdiction de Diane 35...

C'est du John Rawls tout craché.

En rajoutant du mai 68 redigéré : Il est interdit d'interdire.

C'est du Adam Smith à la sauce moderne : la main invisible du marché qui régule. On pourra m'objecter que Rawls et Smith ne disent pas la même chose : dont acte. Rawls est plus fin.

Les néo-libéraux, certains, sont pour l'interdiction du Mediator et contre l'interdiction de Diane 35 ; les néo-libéraux, certains, sont pour la libéralisation / dépénalisation / légalisation (faites votre choix, braves gens) des drogues illicites en proposant dans le même temps le baclofène comme remède au fléau de l'alcoolisme "qui fait des dizaines de milliers de morts par an".  Des dizaines de milliers de morts par an pour une drogue licite, vernaculaire, avec des contrôles, des zones de deals, et cetera... Pas rassurant. Je ne reviendrais pas, peut-être un autre jour, sur la Prohibition américaine qui est mise en avant par les néo-libéraux des drogues, arguant du fait que c'est de là qu'a commencé le Crime Organisé, ce qui n'est pas tout à fait faux, mais oubliant de dire que, du point de vue de la santé Publique (aïe, on va me traiter d'hygiéniste), ce fut une bénédiction (diminution du nombre de cirrhoses, et cetera...). Il est également possible, mais pas certain, que la levée de la prohibition sur les drogues s'accompagne d'une augmentation de la consommation et des effets indésirables.

Mais je m'égare.

Les néo-libéraux vont donc nous refourguer Diane 35 par le biais de l'EMA. On attend.

(1) Commentaire de CMT du 9 janvier 2013 (LA) Ce que vous dites est en partie juste mais très partiellement seulement.
J’ai fait une erreur et j’aurais dû citer mes sources (quand on veut aller vitre on fait mal et ça m’arrive aussi).
L’erreur était précisément, celle-ci : de dire que les maladies cardio-vasculaires étaient devenues la première cause de mortalité féminine chez les femmes de moins de 50 ans. C’est faux et j’avais mal lu. En réalité, les MCV SONT DEPUIS LONGTEMPS LA PREMIERE CAUSE DE MORTALITE FEMININE GLOBALEMENT et non chez les femmes de moins de 50 ans.
Je citais, sans le dire, les propos tenus au dernier congrès de cardiologie de Villepinte en 2011.
Les cardiologues se disaient très inquiets de l’augmentation des maladies cardio-vasculaires chez les jeunes-femmes et ils citaient l’apparition d’infarctus à un âge précoce.
Je cite : "Première cause de mortalité féminine après 60 ans dans les pays développés, l’augmentation des maladies cardiovasculaires chez les femmes est directement liée aux modifications du style de vie. Ainsi, la conjonction du tabac et de la contraception orale multiplie 3 à 20 fois le risque cardiovasculaire. Pour le Pr Nicolas Danchin : « il est aujourd’hui nécessaire que l’ensemble des professionnels de santé prennent en compte le risque et les spécificités des maladies cardiovasculaires chez la femme ». Il poursuit « il est tout de même surprenant de constater qu’il y a de plus en plus de femmes très jeunes victimes d’infarctus… » 
http://www.lauma-communication.com/2011/08/25/2731-aout-congres-europeen-de-cardiologie-faire-reculer-les-maladies-cardiovasculaires/
Plus d’infos sur le caractère spécifique des infarctus féminins, souvent à bas bruit mais plus souvent mortels que chez les hommes : http://www.canalacademie.com/ida8015-Maladies-cardio-vasculaires-les-femmes-plus-exposees-que-les-hommes.html 
Le bain d’hormones de synthèse où les médecins font baigner les femmes en permanence joue le rôle principal dans cette augmentation pour les cardiologues. Là il s’agit du risque artériel pour des jeunes-femmes. Les traitements de l’infarctus s’améliorent aussi, donc cela ne va pas forcément se traduire directement en termes de mortalité.
Vous dites aussi : » Par ailleurs le tabagisme n'a aucune influence sur le risque veineux thromboembolique . Thromboses veineuses et thromboses artérielles sont le fait de mécanismes en grande partie différents ». Et là vous avez tort.
Je vous le montre avec cette étude http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.21059/abstract
Une étude cas témoin qui a été publiée dans une revue d’hématologie américaine et qui paraît tout à fait sérieuse et pertinente. Elle montre que si le tabac seul, produit une augmentation modérée du risque d’accident TEV de l’ordre de 20%, la COMBINAISON TABAC ET PILULE FAIT LITTERALEMENT EXPLOSER CE RISQUE en le multipliant presque par 9 (+880%) par rapport aux JF qui ne fument pas et ne prennent pas la pilule. De plus ce risque est CUMULATIF et augmente avec le nombre de paquets-année.
Alors que la combinaison facteur V et de la pilule oestro-porgestative le multiplie seulement par 5 (+500%) par rapport aux JF ne présentant pas de facteur de risque.
JE PENSE CLAIREMENT QU’ALORS QUE LES AUTORITES SE PREPARENT A ENTERRER L’AFFAIRE APRES N’AVOIR RIEN FAIT POUR DIMINUER LES RISQUES , ALORS QUE LES MEDECINS SE PROPOSENT DE NE RIEN CHANGER A LEURS HABITUDES, IL EST BIEN INUTILE DE VENIR RASSURER FAUSSEMENT LES FEMMES . LES RISQUES SONT BIEN LA ET SONT BIEN SUPERIEURS A CEUX QUI SONT OFFICIELLEMENT RECONNUS .
D’ici quelques jours les médias vont se mettre à nous parler de la dernière petite phrase d’un tel, du dernier évadé fiscal, ou de quelque chose d’aussi anecdotique qui va les occuper, et nous distraire, pendant des semaines. Alors faisons en sorte que les femmes soient au moins correctement informées. Car visiblement beaucoup de femmes ont appris par la presse que leurs problèmes de santé étaient très probablement dus à la pilule.

Dominique Maraninchi - Directeur de l'ANSM. Crédit photographique LA

Les citoyens ont aussi le droit de ne pas être "bien" traités.

Alors que certains organisent des colloques sur la sur et la sous-médicalisation (ICI) sans se poser la question plus pertinente de la non médicalisation de la vie, ce qui permet de faire porter aux médecins la responsabilité des sur diagnostics et des sur traitements et d'en exonérer les citoyens naïfs et vertueux par essence comme en témoigne l'entreprise de décervelage généralisé appelée médecine 2.0, ses promoteurs tentant de faire confondre contenant (le net) et contenu (la conversation de café du commerce),

alors que d'autres médecins préconisent, sans oublier de se positionner à gauche, la liberté absolue de tout et de rien, un monde sans tabou en quelque sorte, avec cannabis et cocaïne délivrés par la SEITA (1), 84 marques de pilules contraceptives dans les pharmacies, Diane 35 dans les supermarchés à côté des crèmes de beauté, la GPA pour tous et toutes (2), le hors AMM à la portée du stylo et comme preuve auto proclamée d'efficience du prescripteur, le baclofène introduit dans les bouteilles de vins et de spiritueux, le gardasil comme pari de société, la cigarette électronique comme solution élégante au problème du tabagisme et de l'oralité auto-destructrice, j'en passe et des meilleures, le ROSP comme moyen sans douleurs d'améliorer son quotidien (LA),

alors que des médecins certains de leur savoir, les mêmes qui condamnaient jadis, enfin, pas tous, le paternalisme médical, les mêmes qui défendent l'EBM en ne la connaissant pas ou qui la dénigrent en ne la connaissant pas plus, ces médecins persuadés d'appartenir à l'élite sur informée qui est abonnée à La Revue Prescrire en la lisant ou en ne la lisant pas, ces médecins forts de leur mission évangélique, ces médecins, lassés de la médecine générale qui consacrent leur énergie à faire de la gérontologie ou de la mésothérapie ou de l'homéopathie (3), sans compter les médecins qui pensent que La Revue Prescrire édite des fatwas et que rien de mieux n'existe que l'expérience personnelle, l'avis d'expert ou la conscience intime d'avoir raison, alors que certains médecins prétendent lutter contre les vieilles lunes du paternalisme médical, ils préconisent, pour le bien, jamais pour le mal, de nouvelles techniques de coercition, l'analyse freudienne, coco, c'est plus à la mode, les techniques cognitive-comportementales, coco, c'est trop ringard, des techniques pour que les patients fassent des régimes, arrêtent le tabac, prennent leurs médicaments, n'oublient pas leurs dosages trimestriels de critères intermédiaires (HbA1C par exemple), techniques que l'on appelle Entretien Motivationnel (ah, la motivation, un des mots clés du monde moderne, si vous n'êtes pas motivé, vous êtes un khon, motivé à consommer pour sauver l'économie, motivé à aimer votre prochain comme vous-même, motivé à croire en l'école républicaine, motivé à être un anti raciste, motivé à dépister les liens et conflits d'intérêts des autres), Education Thérapeutique, Empowerment, Disease Management (4), Share Decision Making, Paiement à la Performance (LA), ou Week-ends d'appropriation... (5)

Et ainsi le médecin lambda, fort d'une formation accélérée sur Internet, mais aussi grâce au DPC (Développement Professionnel Continu, LA), le nouveau machin inventé par les syndicats et leurs officines pour gagner de l'argent en préconisant les Recommandations souvent falsifiées de la HAS (ICI et LA), pourra préconiser, prescrire, administrer des techniques de conditionnement pour que ses malades, et a fortiori ses non malades, fassent ce que l'Etat de l'Art a décidé. Le médecin lambda prescrit une statine à un (e) patient (e) qui n'en a pas besoin, une statine qu'il ne prend pas régulièrement, seulement quelques jours avant l'évaluation d'une anomalie lipidique (EAL), et lui administre des exercices de motivation pour qu'il soit observant...

Mais le médecin blogueur ou gazouilleur lambda, pardon pour les généralisations et pardon pour ma non citation partielle, partiale ou exhaustive, des blogs et des tweets, ne voulant pas, contrairement à mes habitudes dénoncées par des blogueurs et des gazouilleurs indignés, faire d'attaques ad hominem, non seulement est persuadé du bien fondé de ses connaissances mais pratique également, et de façon anonyme (le contraire serait quand même surprenant car ils finiraient un jour ou l'autre par prendre un pain dans la tronche), le médecin ou gazouilleur lambda aime pratiquer le patient bashing. "Allo ?  Un patient qui ne sait pas prononcer infarctus ?" "Allo ? Un patient qui ne veut pas de médicaments génétiques ?"  " Allo ? Un patient qui continue de fumer après un pontage ?" Cela le déstresse de sa vie difficile, de son métier prenant, de ses inquiétudes existentielles, que de dire du mal de son patient crétin qui, diabétique, continue de boire du coca influencé en cela par les publicités inondant les écrans de télévision...

C'est pourquoi, sachant tout cela, ce que j'ai trop rapidement décrit, c'est à dire les méthodes marketing, l'arrogance des médecins, leur paternalisme éclairé, leur patient bashing, le citoyen, patient, malade, a, finalement le droit, comme tout un chacun d'être mal soigné, de choisir le spécialiste qu'il veut, de ne pas prendre ses médicaments anti hypertenseurs, de ne pas faire d'exercice physique, de ne pas pratiquer le sport, de trouver que Sophia, c'est génial, de refuser  les entretiens motivationnels, les psychothérapies sauvages, les conseils avisés, les séances de kinésithérapie, les adressages non justifiés chez des spécialistes ou les séances d'ostéopathie.

Ce droit inaliénable à pouvoir faire ce que l'on veut, quand on veut, au moment où on le veut, le principe du néolibéralisme rawlsien, que les citoyens consommateurs de santé s'en emparent, qu'ils en fassent ce qu'ils veulent, qu'ils se mettent sous la coupe des marchands de l'e-santé, qu'ils créent des associations sponsorisées par Big Pharma ou par des Agences Conseils en Publicité, qu'ils parlent sur des forums hébergés par des sites commerciaux, qu'ils se livrent pieds et poings liés aux gourous, aux faux médecins, aux vrais médecins, aux dépasseurs d'honoraires, aux partisans des traitements expérimentaux (et non expérimentés), aux professeurs médiatisés, aux presque professeurs sur médiatisés qui "expertisent" dans tous les médias, qu'ils en profitent, qu'ils imposent même des traitements à des médecins considérés comme des opérateurs, à des médecins dont le seul boulot est de faire de la technique, le ménisque droit, le wirsung, le pipi au lit...


A suivre...

Notes.
(1) Ce sont donc ces mêmes médecins, que l'on ne critique pas mon globalisme, c'est un tel foutoir idéologique que personne ne reconnaît plus rien quand les gauchistes préconisent la libéralisation des drogues en se mettant dans le même ligne politique que la trop fameuse OMS dont les experts en addictologie diraient pour une fois la vérité selon le principe bien connu qu'une montre en panne dit la bonne heure deux fois par jour (ICI), dans le fil éditorial de The Economist, le fameux journal marxiste britannique (ICI) ou dans celle des libertariens américains d'extrême-droite qui votent cocaïne et NRA au nom de la régulation du marché, mais je ne suis pas un spécialiste de ces questions, merci beaucoup de me le faire remarquer, bien que j'aie lu les éléments de langage (sic) fournis par la Fédération Française d'Addictologie (LA) qui permettent au pékin lambda (moi) de différencier légalisation, dépénalisation, décriminalisation et libéralisation des drogues...
(2) Le premier qui me traite d'homophobe a droit à un Certificat de Bien Pensance (de la gauche de la gauche) délivré par la Jean-Luc Romero Académie, officine traquant les déviants de la pensée "moderne" ultra libérale de gauche...
(3) Mes amis gérontologues (et je sais qu'il en est qui ne sur diagnostiquent pas l'Alzheimer, qui ne sur prescrivent pas des médicaments inefficaces et dangereux appelés anti Alzheimer,...), mésothérapeutes (et je connais des mésothérapeutes "sérieux" qui ne sortent pas leur pistolet à la moindre non occasion comme un authentique partisan de la NRA -- National Rifle Association, ICI), et / ou homéopathes (je ne m'engagerai pas dans une distinction sémantique  voire épistémologique dans le but de distinguer quelle chapelle homéopathique "dit" la "vraie" médecine...) ne se reconnaîtront pas et conviendront avec moi qu'ils connaissent mieux que moi les excès et les agissements de leurs confrères...
(4) La Gestion des Maladies (en français) est une invention des organismes payeurs américains (cf. la note suivante) pour rationnaliser la prise en charge des maladies, c'est à dire pour diminuer les coûts, en "animant" des réseaux pluridisciplinaires (la somme de spécialistes fonctionnant en parallèle étant supposée humaniser la relation avec les patients) dont l'occupation principale est de faire des croix en face d'actions jugées indispensables (les fameux indicateurs d'efficience) et de s'octroyer d'autres croix de satisfecit en comptant les croix a posteriori...
(5) On remarquera que les mêmes qui louaient le discours de Villepin à l'ONU dénonçant les prétendues Mass Destruction Weapons inventées par le story telling américain se jettent sur ces nouvelles techniques qui ne sont que la version "moderne" du paternalisme et de l'arrogance médicaux à la sauce "réseaux sociaux" pour remplacer les techniques alapapa...

John Rawls : 1921 - 2002
Crédit photographique : Radio Netherlands Worldwide