Vacances été 2011

Je suis en vacances depuis huit jours et je continue de lire vos commentaires avec toujours autant d'attention.

Je suis parti avec quelques projets de posts (sur le "care" et la médecine générale, sur les dépenses de santé chez les personnes âgées, sur Des histoires de consultations) et de la lecture.

Je souhaite de bonnes vacances à ceux qui sont partis et à ceux qui vont partir et beaucoup de courage à ceux qui ont déjà repris.

Amitiés à tous.

(San Francisco du haut de Lombard Street - Photographie de docteurdu16)

L'Agence européenne protège le pandemrix pour des raisons incompréhensibles.

Pour des raisons que nous ignorons et qui doivent tenir à notre ignorance du fonctionnement, forcément complexe, des cerveaux composant l'aréopage de la sous commission de l'EMA (Agence Européenne du Médicament), intitulée Committee for Medicinal Products for Human Use (CMPHU), lorsqu'ils sont confrontés à une situation inattendue et pour le moins évidente pour le vulgum pecus ou le médecin généraliste de base, le Pandemrix, vaccin anti grippal adjuvé, n'est plus recommandé chez les moins de 20 ans sauf si le vaccin trivalent n'est pas disponible et lorsque la vaccination contre H1N1 est nécessaire (c'est à dire chez les personnes qui risquent les complications ou l'infection). Les cerveaux sus-cités ont dû se creuser la cervelle pour pondre une phrase aussi alambiquée. Il eût été si simple de dire : "Il ne faut plus vacciner les personnes de moins de 20 ans avec le vaccin Pandemrix." Il eût été encore plus simple de dire solennellement : "Le vaccin Pandemrix est retiré."

Mais les cerveaux évolués de l'EMA ne sont pas faits comme ceux des autres, ce sont des experts et pas seulement des experts en vaccinologie (interdit de rire), ils ont aussi convoqué des neuropédiatres, des immunologistes, des spécialistes des troubles du sommeil, des épidémiologistes, des experts (sans plus de précision) de Health Canada, de l'OMS et de l'ECDC (European Center for Disease Prevention Center)...

Ils n'oublient pas d'affirmer que le rapport bénéfices / risques du Pandemrix était globalement favorable (cela ne vous rappelle pas quelque chose ?).

Ils n'hésitent pas non plus, les impudents qui savent que jamais personne ne viendra leur chercher des poux dans la tête, à affirmer que le risque d'attraper une narcolepsie post vaccinale avec ou sans catalepsie est de 6 à 13 fois plus importante que si la population suédoise et finlandaise des 4 - 19 ans n'avait pas été vaccinée, ce qui correspond à une augmentation de trois à sept cas de plus pour 100 000 vaccinés.

Et cela ne les gêne pas.

Je voudrais dire ceci : dans une population comme celle de la Finlande avec environ 5,3 millions d'habitants, il y a eu 56 décès dus à la grippe en 2009 et 60 enfants et adolescents qui ont souffert d'une narcolepsie post vaccinale. Est-ce cela le rapport bénéfices / risques globalement favorable ? Aurions-nous accepté qu'en France il y eût 660 enfants et adolescents du même âge atteints ? Pour 344 décès de la grippe en France pendant la même période... Alors que l'immense majorité de ces enfants aurait eu une grippe bénigne (la grippette de notre ami Bernard Debré qui préconisait pourtant la vaccination des nourrissons)...

L'affaire du Mediator (et ses 500 morts pendant de nombreuses années) est une rigolade par rapport à ces 60 cas de narcolepsie en une seule campagne de vaccination...

J'avais demandé en février 2011 au professeur Daniel Floret et au Comité Technique des Vaccinations de dégager (voir ICI). Ils n'ont pas dégagé. Ils sont toujours là. Et ils se moquent des narcolepsies finno-suédoises (sans compter les Islandaises) : il doit bien y avoir des facteurs ethniques et génétiques qui permettront d'innocenter les squalènes dont Monsieur Perronne clamait l'innocuité puisqu'ils étaient naturels lors de la fameuse conférence de presse tenue au Ministère de la Santé par Madame Bachelot (voir ICI).

Quant à la pharmacovigilance française, où a-t-elle mis les cas de narcolepsie qui lui ont été déclarés ? A la poubelle ou dans la catégorie non imputable (ce qui est la même chose) ?

J'éprouve un profond dégoût.

Jusqu'où la passion de Glaxo ira-t-elle ?

Le retrait du Pandemrix eût été la position la plus juste.

Prévention du cancer du col : une étude qui interroge !

Une équipe néerlandaise de Nimègue a publié une étude dans l' American Journal of Obstetrics and Gynecology (ICI en accès libre) qui pose des questions pertinentes sur la prévention du cancer du col de l'utérus. Tout le monde s'accorde pour dire que la prévention du cancer de l'utérus par le frottis cervical est la meilleure mesure connue. Même si les tenants de la vaccination par le gardasil font le forcing.

Voyons donc les objectifs et les résultats de cette étude. Il s'agissait, à partir des dossiers de 401 femmes chez qui un diagnostic de cancer du col de l'utérus invasif avait été porté entre 1991 et 2008, de savoir pourquoi, malgré le programme de prévention mis en place aux Pays-Bas, les femmes en question étaient passées au travers.

Précisons qu'aux Pays-Bas un programme national de dépistage avait été mis en place en 1988 : les femmes entre 35 et 53 ans étaient invitées à un frottis cervical tous les trois ans ; programme qui avait été modifié en 1996 pour améliorer son efficacité et son efficience : l'âge des femmes avait été porté à 30 - 60 ans et l'intervalle de frottis de 3 à 5 ans. Entre 1990 et 2006 l'incidence et la mortalité du cancer du col avaient diminué respectivement de 28 et 42 % La sensibilité du test de papanicolaou est assumé à 60 - 70 %

Les auteurs ont donc analysé les causes qui auraient pu mener à l'échec et notamment en relisant les lames.

Les frottis ont été effectués par des spécialistes et / ou des médecins généralistes mais nous ne connaissons ni la proportion, ni la qualité comparée des examens.

Les résultats sont les suivants : voir le camembert de début d'article.

17 % des femmes ont été non répondeuses au dépistage, 33 % des femmes ne faisaient pas partie de la population cible selon l'âge (11 % parce qu'elles étaient trop jeunes et 22 % parce qu'elles étaient trop âgées), 9 % des femmes ont été diagnostiquées lors du premier dépistage (donc trop tard par rapport à l'initiation du dépistage), 17 % des femmes ont été dépistées mais plus de 5 ans avant le diagnostic, dans 13 % des cas il y a eu une erreur d'interprétation et dans 8 % des cas il y a eu erreur d'échantillonnage des cellules analysées et / ou une tumeur d'apparition rapide, enfin dans 3 % des cas le cancer est apparu malgré un dépistage intensif (cytologie / colposcopie).

Il est frappant de voir, me semble-t-il, que cette campagne de dépistage est un fiasco : le taux de non réponse aux invitations est plutôt faible (17 % ; malgré les commentaires des auteurs qui affirment qu'il s'agit du facteur prédominant) comparé aux 33 % des femmes ne faisant pas partie des âges-cibles du programme et aux 24 % d'échec total du dépistage pour différentes raisons tenant soit au prélèvement lui-même, soit à l'analyse du prélèvement.

Qu'en tirer comme conclusions générales ?

Qu'il faut vacciner avec le gardasil ?

Qu'il faut mieux inciter les femmes mais comment ?

Que la prévention du cancer du col, donné en exemple partout, n'est pas aussi exemplaire que cela mais qu'elle doit être, surtout, poursuivie et améliorée.

Que ce genre d'étude est capital. Qu'il faut remercier les auteurs et que nous sommes avides d'études de ce type en France et ailleurs.

Elena Pasca modère.

Madame Elena Pasca, la philosophe qui ne se trompe jamais, a publié un article de Claude Béraud dont j'ai déjà parlé ICI en le critiquant. J'avais pris soin de préciser dans l'introduction les choses suivantes :

Je viens de lire un article du Professeur Claude Béraud hébergé sur le site de Pharmacritique (ICI) et, bien que les commentaires soient à nouveau ouverts sur le site de Madame Elena Pasca, mon commentaire est trop long pour être publié et je n'aime pas être "modéré" au sens propre et au sens figuré.

Mais la réalité a dépassé la fiction.

Les commentaires sur le site Pharmacritique venaient d'être à nouveau ouverts et avaient commencé par un dithyrambe d'Elena Pasca à propos du texte du professeur qui commençait ainsi : Bonjour professeur et merci pour ce texte, excellent, comme d'habitude. Madame Pasca, dans sa grande bonté, avait laissé passer un texte à qui elle avait donné l'imprimatur, qu'elle avait peut-être modéré, et s'empressait de dire combien il était bon. Charité bien ordonnée commence par soi-même.

Mon texte était effectivement trop long pour qu'il soit publié en commentaire.

Après que j'eus publié le texte, des commentaires sont apparus sur le site Pharmacritique.

Le premier, fort laudateur, émanait d'un certain Jean-François Mazoyer, qui semblait d'accord sur tout. Le hic venait de ce que le commentateur, que je ne connaissais auparavant ni des lèvres ni des dents, était non seulement radiologue (personne n'est parfait) mais aussi syndicaliste radiologiste. Il travaille aussi pour la HAS : ICI et pour une société Avisanté, un site indépendant d'évaluation des soins médicaux. Comment cela pourrait-il être un hic ? Eh bien, il n'est apparu à personne qu'au cours de ces dernières années les syndicats de radiologues aient manifesté beaucoup d'enthousiasme à l'idée que le dépistage systématique du cancer du sein chez les femmes puisse être contesté... Mais il ne doit pas s'agir d'un fait de Santé Publique important...

Le second dans la liste, celui là très critique, est un certain Jacques Valentin, promoteur des compléments alimentaires : ICI.

Enfin, le troisième, le certain François Pesty, membre du Formindep, dont nous avons parlé ICI lorsque nous avons critiqué la visite académique, en profite pour en remettre une couche sur son association dont le but est de former des DAM (déléguées de l'Assurance maladie) moyennant finances.

Ainsi donc Madame Elena Pasca, qui a fait ses études à l'école de Francfort, a rouvert les commentaires en les modérant en laissant passer des messages sans contrôler les liens et conflits d'intérêts de ses membres.

En revanche, elle a censuré le message que j'avais adressé pour signaler ces possibles conflits pour une raison majeure : je connais Marc Girard. Marc Girard est persona non grata sur le site de la philosophe qui ne se trompe jamais pour des raisons qui tiennent à des raisons ontologiques : il a travaillé et il travaille encore pour Big Pharma. Voici le message proprement révolutionnaire qui a été modéré par Pharmacritique :

Bonjour,

Je suis content que Monsieur Jean-François Mazoyer qui est , sauf erreur, radiologue, soit d'accord avec les propos très généraux du professeur Béraud, qui, une fois de plus, rend les médecins généralistes coupables de tous les maux, ne pas travailler notamment 24 heures sur 24 et 365 jours sur 365 (sauf les années bissextiles). Jean-François Mazoyer approuve probablement la remise en cause du dépistage sauvagement organisé du cancer du sein qui a été mis en place par la CNAMTS sans que le professeur Béraud, à ma connaissance, ne s'y oppose.

Merci donc à ce radiologue de lutter contre ce dépistage qui rend joyeux les producteurs de mammographes et le pain et le beurre de ses confrères en parfaite indifférence avec les données scientifiques qui parlent de surdiagnostic : voir Pharmacritique et son dossier.

Fallait-il que j'y mette un copyright ?

Quelle définition donner à la modération sur Internet ?

Dernier point : je me moque comme d'une guigne que d'être anastasié par Elena Pasca. Je le signale, c'est tout. Les associations citoyennes devraient savoir combien la citoyenneté ne rime pas toujours avec la liberté d'expression.

(Moderato cantabile. Film de Peter Brook. 1960. D'après le roman éponyme de Marguerite Duras)

Ticagrelor : non pour Prescrire, oui pour Arznei-Telegramm.

Il est drôle de lire dans le dernier numéro de Prescrire (2011; 31(n°333):488-93) un article documenté sur une molécule qui n'est pas encore commercialisée en France (et a fortiori non remboursée) : s'agit-il de teasing ? Bien sûr que non. S'agit-il, en ces temps troublés, d'influencer a priori les différentes commissions ? Peut-être.

Toujours est-il que Prescrire, la-revue-qui-ne-se-trompe-jamais, a classé la molécule dans la catégorie "N'apporte rien de nouveau."

Or, et toujours selon Prescrire, la revue Arznei-Telegramm (la-revue-qui-ne-se-trompe-jamais selon Elena Pasca, l'éminente directrice de la publication du site Pharmacritique), dit (il s'agit de la traduction de Prescrire) : "En l'état actuel des données disponibles, le ticagrelor dans le syndrome coronarien aigu est une bonne alternative au clopidogrel, cependant sept fois plus cher." (Arznei-Telegramm 2011;42(1):1-3).

Ainsi sommes-nous plongés dans une aporie philosophique : comment choisir entre les deux avis des deux revues qui ne se trompent jamais ?

Beau cas d'école.

Sans préjuger de la suite, il est clair qu'il est plus facile de ne pas "conseiller" une molécule que de le faire : on risque moins de se tromper.

L'alcoolisme : est-ce oui ou non une maladie ?

J'aime bien poser des questions auxquelles je ne sais pas répondre (voir les effets du tabagisme passif : ICI). Questions dont certains sont persuadés du bien fondé de leur réponse. Et qui, en fonction de ce que vous répondrez, oui ou non, vous considèreront de façon définitive comme in ou out.

Je dois dire que la prise en charge des sur consommateurs d'alcool, je ne sais pas bien comment il faut les appeler, est une question relativement simple dans ma pratique : soit je suis un supplétif pour un patient / malade (citoyen ?) qui a déjà pris sa décision, c'est à dire arrêter ou ne pas arriver à s'arrêter, soit je suis un relai pour permettre au patient / malade (citoyen ?) d'aller consulter un ou une alcoologue distingué (e) qui, au gré des modes et des nouvelles parutions va entamer une pychothérapie non analytique ou analytique, une chimiothérapie légère ou lourde, et cetera.

Je ne me posais aucune question existentielle, qui est malade, qui ne l'est pas, et je lis un article publié sur le site Atoute, L'alcool, ce n'est pas un problème : LA. Et je dois avouer, à ma grande confusion, que je n'ai rien compris à ce texte. Je me suis gratté le caillou plusieurs fois et j'ai eu l'impression de lire un texte ésotérique, écrit pour quelques happy few (les alcooliques et les aidants d'alcooliques), ou pour des hyper spécialistes, ou pour des patients / malades (citoyens) qui avaient besoin qu'on leur dise que tout est dans tout et réciproquement. Ainsi, à la fin de cette lecture puis de cette relecture, j'avais plusieurs options : a) je suis un crétin fini ; b) les enjeux de ce problème me dépassent ; c) je ne suis pas devenu plus opérationnel ; d) dans les dîners en ville (où je vais peu) il faut affirmer de façon péremptoire : L'alcoolisme est une maladie ; et on finit par trouver des arguments ; e) voilà un sujet qui me dépasse...

M'intéressant récemment au blog de Claude Béraud pour des raisons que vous pouvez lire ICI, je "tombe" sur un article qui s'appelle : L'alcoolisme n'est pas une maladie et que vous pouvez lire LA.

Je n'avais pratiquement rien compris à l'article d'Atoute et je suis plutôt en phase avec ce qu'écrit Claude Béraud, beaucoup plus consensuel.

Mais, arrivé à ce stade de raisonnement (?), je me dis que je suis incapable de trancher : il y a un article obscur et un article limpide, qui dit la vérité ?

Parlons alors de préjugés :

1) commençons par Atoute : je remercie le site de m'avoir informé d'une question que j'ignorais et de m'avoir fait douter ; et de me permettre de ne pas conclure ; si un forum d'alcoolique parle de cela, il doit bien y avoir une raison ; ce doit être un point fondamental pour la prise en charge des dits alcoolique, qui, il faut l'avouer, sont de désespérants consultants en clientèle de médecine générale. J'ai donc plutôt une impression favorable. MAIS ! Mais je sais que Dominique Dupagne, l'administrateur, est, dans une autre addiction que je connais mieux, favorable, je dirais même inconditionnellement favorable, aux thèses de Robert Molimard sur le tabagisme, thèse qui m'ont toujours paru touffues et fumeuses (voir ICI) ; donc, c'est simple : Dominique Dupagne publie un article non signé par lui émanant d'un Forum Alcool qui est hébergé par son site, il doit (mais rien n'est moins sûr) y être favorable même si aucune réserve n'a été émise par lui, et cet article ne me "parle" pas même si je pense qu'il doit bien y avoir une raison pour qu'il ait éventuellement raison ; ensuite : Dominique Dupagne promeut dur comme fer les théories molimardiennes auxquelles je ne crois pas ; cela signifie-t-il que, pensant qu'il a tort pour le tabac, je doive penser qu'il a forcément tort pour l'alcool ?

2) continuons par Béraud : son article sur l'alcool m'a paru équilibré et m'a séduit ; pourtant, sur un autre sujet, celui des dépenses de Santé, il ne m'a pas convaincu et il est, selon moi, passé à côté de l'essentiel ; donc, le préjugé défavorable que j'avais sur Claude Béraud va-t-il me faire douter de son article sur l'alcool, tout en sachant que je connais mieux les dépenses de santé que l'alcool ?

A l'aide !

(Le jugement de Salomon - Raphaël : 1518)

Tabagisme passif : qui dit et comment savoir la vérité ?

Les risques du tabagisme passif semblaient pour moi une donnée évidente dans les années 90, évidente car je ne m'étais pas interrogé sur le sujet.

Influencé probablement par l'évidence du fait, le bon sens, je ne m'étais même pas posé de questions.

Jusqu'à ce que je lise sur le site du Formindep des articles du grand professeur Robert Molimard, repenti connu de Big Pharma, et chantre désormais de la transparence absolue pour ce qui est de la fumée.

J'avais eu le malheur de ne pas être d'accord, non avec ses critiques concernant le rapport européen sur le tabagisme passif (ICI), mais sur ses vieillottes théories concernant le paléo cerveau et la dépression chez le tabagique (que j'avais retrouvées sur internet). Il avait nié (voir les commentaires et les réponses aux commentaires et les preuves qu'il mentait), m'avait traité de suppôt de Big Pharma (et sûrement de Pfizer avec qui le grand professeur a un problème que je ne cherche pas à identifier) et vous ne serez pas surpris que les fidèles de l'alter tabacologie (j'imagine une allusion marquée à l'alter modialisme) soient venus à son secours.

Quant à ses ex liens et / ou conflits d'intérêts, ils ont été effacés d'un coup d'éponge magique par Philippe Foucras que l'on a connu plus virulent à propos d'autres experts.

Où en étais-je ?

Robert Molimard, en substance, prétend que le tabagisme passif n'a pas d'effets sur la mortalité.

Il est vrai qu'en 32 ans d'exercice de la médecine générale libérale je n'ai pas connuu de cancer du poumon chez une femme non fumeuse dont le mari fumait. Mais il ne s'agit pas de statistiques, il s'agit de mon expérience interne.

Cela dit, et pour faire un peu de provocation, fumer dans un appartement où s'ébattent de jeunes enfants, a fortiori s'ils ont des troubles respiratoires, peut être assimilé à mon avis à de la maltraitance.

Ensuite : Catherine Hill. Nous l'aimons bien quand elle nous fait des exposés brillantissimes sur le cancer de la prostate et de l'inutilité de son dépistage (j'ai trouvé cette conférence grâce au site Voix Médicales, une annexe du Formindep : vous cliquez LA et vous cliquez ensuite sur Conférenciers et Catherine Hill). Et voilà, à la suite d'autres articles qu'elle a déjà publiés sur le sujet et qui lui ont valu les foudres du professeur Molimard, que Catherine Hill publie dans le BEH un article (Les effets sur la santé du tabagisme passif : LA en regardant l'article à la page 233) qui rend le tabagisme passif coupable.

Donc, j'aimerais qu'un débat contradictoire pût réunir Catherine Hill et Robert Molimard.

Est-ce possible ?

Sur le site du Formindep ?

Petites réflexions en passant :

1. L'expertise n'est pas une donnée éternelle : elle doit être soumise à la méritocratie des publications.
2. Il s'agit d'un exemple patent de conflit d'intérêt interne car il eût été du devoir d'information du Formindep, ouvrant largement ses colonnes à la seule voix du professeur Molimard, de les ouvrir également à Catherine Hill professant (c'est le mot) un avis différent.

Personnellement, je ne sais pas qui a raison.

(Photographies : à gauche : Catherine Hill ; à droite : Robert Molimard)