MEDECINE PAR LES PREUVES RETROSPECTIVE : LE CAS DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUE

La saignée et le clystère

L'OAP (oedème aigu pulmonaire) n'est plus un sujet de médecine générale mais il l'a été. Lorsque je prenais des gardes en médecine générale, à la toute fin des années soixante-dix, il m'arrivait deux ou trois fois par mois d'avoir affaire avec un OAP. J'avais un patient qui commençait la saignée avant même que le médecin de garde n'arrive.

L'insuffisance cardiaque aiguë n'est plus non plus un sujet de médecine générale car nous faisons hospitaliser les patients ; du moins dans mon coin où mon cabinet est situé à cinq minutes en voiture de l'hôpital.

Pourquoi je vous dis cela ?

Pour deux raisons : la première parce que, sur le forum Prescrire (ICI), forum des abonnés de la Revue Prescrire, et je vous invite, si vous êtes abonnés, à vous y inscrire et à y aller faire un tour, Olivier Rozand se fera un plaisir de vous y accueillir, parce que, d'une part, c'est agréable pour les anciens forumistes de découvrir de nouveaux membres qui ne pensent pas comme vous et qui n'ont pas été formatés (j'en doute un peu) par le forum, et, d'autre part, c'est probablement agréable pour de nouveaux membres de découvrir de fortes personnalités à la tête parfois très dure qui racontent la même chose depuis des années... Où en étions-nous ? Ah oui, nous avions parlé de la saignée... la deuxième, parce que j'ai lu un commentaire de Richard Lehman (un blogger ou un blogueur qui publie sur le site du BMJ, ICI), sur un article du NEJM (LA) que je vais vous commenter.

Bon, tout le monde sait (enfin, c'est une façon de parler), que la prescription de furosemide intraveineux est le traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë.

Personne dans la salle pour se lever et dire le contraire.

Eh bien, mes chers amis, il se trouve qu'avant cette étude parue, comme on dit, dans le prestigieux New England Journal of Medicine, il n'y avait pas de données randomisées concernant l'efficacité comparée du furosemide, en bolus, en perfusion continue, à faible et à haute dose.

Le "prestigieux" et prétendument indépendant (je me méfie avant de dire des trucs pareils) National Heart, Lung and Blood Institute l'a fait sur 308 patients !

Et les résultats sont les suivants :

Among patients with acute decompensated heart failure, there were no significant differences in patients' global assessment of symptoms or in the change in renal function when diuretic therapy was administered by bolus as compared with continuous infusion or at a high dose as compared with a low dose.

Pourquoi l'EBM alias la Médecine par les Preuves ou la Médecine Factuelle se décarcasse-t-elle à enfoncer des portes ouvertes ? Le NHLBI aurait mieux fait de ne rien faire et nous serions restés dans la glorieuse incertitude de la médecine et les tenants de l'EBM auraient chichité sur la façon de faire des empiriques et les empiriques se posant peu de questions auraient continué de faire comme ils avaient fait avant et ils auraient eu raison.

Voilà donc de l'EBM rétrospective.

Cela ne veut pas dire que je critique l'EBM. Mais, parfois, il faut rigoler un peu.

Pour plus de références sur l'EBM, c'est ICI.

PS (je rajoute cela plusieurs jours après car le sujet n'était pas aussi futile que cela) : Il ne faut quand même pas oublier que le traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë par le furosémide est dramatiquement peu efficace : dans cet essai 42 % (130 / 308) des patients sont morts dans les 60 jours suivant leur hospitalisation ou leur passage aux urgences... Ne serait-il pas temps de développer et de tester d'autres traitements ?

UN ENFANT SPIDE : HISTOIRE DE CONSULTATION 71

Mozart enfant (et spide ?)

Madame A est fière de son enfant Z, deux ans et demi, parce qu'il est spide. "Les enfants de maintenant", comme elle dit, "Qu'est-ce qu'ils sont spides !", "On n'était pas comme ça, avant..." Ils en sont émerveillés (car son mari qui n'est pas là aujourd'hui est dans le même métal).

Le spide en question (eh oui, c'est un garçon) tousse et a de la fièvre. Il ne tient pas en place. Mais, bon, j'arrive à lui écouter les poumons, à regarder ses tympans, à voir son pharynx et à vérifier le reste (la bonne médecine générale).

Il y a un espace jeux dans la pièce d'examen et, bien entendu, les jouets ne l'intéressent pas, il est préoccupé par l'otoscope, les stéthoscopes, le thermomètre. Il met ses doigts partout. La maman ne dit rien.

Je tape l'ordonnance, il se met à lécher la membrane d'un des stéthoscopes, et je me permets une petite remarque sur la propreté de la dite membrane. La maman est indignée : Cela pourrait quand même être propre !

Le spide continue son exploration systématique des endroits interdits sous l'oeil attendri de sa génitrice ravie d'avoir d'un enfant spide. "C'est quand même mieux que s'il était mollasson."

Je me lève et lui dis qu'il est actuellement dans un cabinet médical et que dans un cabinet médical il y a des objets d'adultes, des objets de travail, des objets dangereux, des objets qu'il ne faut pas toucher, qu'il ne faut pas casser car ils sont chers et qu'il peut, en revanche, jouer avec les jouets, s'asseoir sur le fauteuil enfant pour jouer, faire un puzzle, dessiner ou lire un livre.

Je me rassois et feuillette le carnet de santé.

L'otoscope se casse la figure.

Je regarde la mère. Elle sourit.

Je me lève. L'otoscope n'a rien.

"Je t'avais dit de ne pas toucher aux instruments et tu l'as fait. Tu vas venir t'asseoir à côté de ta maman et ne plus bouger. - Non !" Madame A ne m'est d'aucune aide. Elle regarde ailleurs. Je prends la main de l'enfant et l'emmène près de moi. "Z, je t'ai dit quelque chose et tu ne m'as pas écouté. Qu'est-ce que je dois faire ?" Il s'échappe comme un spide et se précipite à nouveau vers les instruments.

Je regarde Madame A : "On fait quoi ? Vous savez combien coûte un otoscope ?"

Elle s'en moque. Son fils est spide. Un point c'est tout. C'est une qualité et il y a des défauts. Mais les qualités l'emportent.

J'interroge le gamin spide et lui demande de quelle couleur est le stéthoscope rouge, de quelle couleur est l'otoscope bleu, de quelle couleur est le brassard vert du tensiomètre et ad libitum. Au bout du compte, à trente-deux mois, spidergarçon ne connaît que trois couleurs. La maman me dit qu'elle n'a jamais pensé à lui en parler. "Il fera cela à l'école."

Spidergarçon recommence ses activités automatiques d'enfant spide qui fait la joie de sa maman. Je lui dis ceci : "La prochaine fois que tu viendras ici, il faudra que tu respectes les règles que j'ai fixées. Tu es dans un cabinet médical. Tu es un enfant. Dans un cabinet médical il y a des choses qui sont autorisées et d'autres qui sont interdites, en particulier de toucher aux outils du médecin. Même maman n'a pas le droit de toucher à mes affaires. Comprends-tu ?" Il hoche la tête d'un air insolent. "Et la prochaine fois il faut que tu connaisses au moins six couleurs. Tu verras cela avec papa et maman." Il se met à courir comme un fou dans le cabinet et la mère ne dit rien. Je dis ceci à Madame A : "Si vous ne dites rien, il ne vous obéira jamais. - Mais il est petit. Et, de toute façon, je n'y arrive pas. Il est trop spide, vous comprenez... Son père le frappe et cela ne sert à rien. - Il le frappe ? - Enfin, il lui met des fessées etcela ne change rien."

Le docteur du 16 commence à se demander ce qui a bien pu lui prendre en intervenant. Le petit Z ne va-t-il pas se prendre encore plus de fessées, voire plus, tout en continuant à faire ce qu'il veut ?

"Madame A (et je dis cela pendant que le gamin continue, en nous regardant et en nous écoutant, à provoquer et à "faire des bêtises"), comprenez au moins une autre chose : les parents sont les parents et les enfants sont les enfants. C'est vous la chef quand vous venez à mon cabinet. Ce n'est pas lui. Vous êtes la mère et il est l'enfant. Ce sont deux rôles différents. Il y a des choses qui sont décidées par les parents et que les parents se doivent d'imposer (je ne parle ni de manipulation ni de maïeutique à cette femme désemparée) et des choses discutables entre les parents et les enfants. - Oui, mais (éclate-t-elle), il nous fait des crises. Donc, je n'ose pas. Je finis par laisser faire... J'ai trop peur..."

J'arrête là cette lourde démonstration pour faire deux ou trois remarques :

1. L'enfant spide est un mythe moderne qui permet d'une part de gommer le qualificatif turbulent (qui sous tend une responsabilité parentale), d'autre part de refouler la part mâle de l'élevage des enfants (qu'il faudrait, après de longs traités faisant l'objet de thèses en Sorbonne, analyser selon plusieurs plans, anthropologiques, sociologiques, psychanalytiques et... médicaux, et autres), enfin de préparer le lit médicalisé qui s'appelle le syndrome d'hyperactivité de l'enfant, construction pour le coup socio-médicale qui autorise la prescription de ritaline...
2. L'enfant qui fait peur à ses parents est aussi une donnée "lourde" de la sociologie contemporaine. L'enfant désiré (dont témoigne la "transition démographique" des sociétés développées, le niveau de la contraception, le nombre d'IVG et le niveau d'éducation des parents, ...) en est l'origine et la suite provient de l'écart perçu entre désiré et désirable par les parents et la crainte de ces dits parents de ne pas se conformer au modèle libéral de l'enfant comme au centre de l'éducation et non comme être de société...
3. La perpétuation du distinguo garçon / fille que la morale réprouve désormais d'un point de vue de la différence des genres revient par la fenêtre avec cette notion de spidéité mâle. Il y a encore quelques "garçons manqués" mais elles sont, elles-aussi, par mégarde, spidéifiées. Là aussi il faudrait dire un mot sur les origines de ce distinguo : anthropologique, culturel, sociologique ?...
4. La spidéité est une qualité chez l'enfant préscolaire et devient un défaut lors de la "socialisation" qui autorise toutes les dérives.

Comme cette histoire de consultation est immédiate, je n'ai pas choisi, je pourrais développer d'autres caractéristiques tournant autour de ces enfants spides dans un autre post. Car les exemples ne manquent pas.

J'y reviendrai un jour quand je parlerai du syndrome d'hyperactivité dans le cadre de la stratégie de Knock / disease mongering (ICI).

NOMBRE DE MALADES A NE PAS TRAITER : NMNT

Vittore Carpaccio : Jeune gentilhomme dans un paysage (1510)

Musée Thyssen-Bornemisza (Madrid)

Mon tableau préféré (parmi d'autres).

La notion de nombre de malades (ou sujets) à traiter (NMT) ou Number Needed to Treat en anglais (NNT) est une notion bien connue mais qu'il est nécessaire parfois d'interpréter avec précaution. Je vous rappelle qu'il s'agit du nombre de patients qu'il faut traiter pour qu'un seul bénéficie du traitement (sans oublier que la période de traitement peut être de plusieurs années, ce qui rend rêveur dans certains cas).

Je vous propose de consulter un site Minerva qui explique l'affaire : ICI.

Nous en avons déjà parlé sur ce blog de façon anecdotique : LA.

Mais il est une notion décoiffante qui est celle du Nombre de Malades à ne pas Traiter (NMNT) ou Number Needed not to treat (NNNT).

Prenons d'abord un exemple à partir de l'expérience externe (de l'EBM).

Une étude menée par Little P en 1997 (ICI) (P Little et al. Open randomised controlled trial of prescribing strategies in managing sore throat. British Medical Journal 1997 314: 722-7.) a cherché à savoir pourquoi les patients consultaient un médecin généraliste pour des maux de gorge malgré les données indiquant que l'antibiothérapie avait des effets modestes pour réduire les symptômes et leur durée (CB Del Mar, P Glasziou. Antibiotics for the symptoms and complications of sore throat. In: The Cochrane Database of Systematic Reviews. Available in The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration; Issue 1. Oxford: Update Software; 1997. Updated quarterly.) ; une deuxième étude du même auteur (ICI) (P Little et al. Reattendance and complications in a randomised trial of prescribing strategies for sore throat: the medicalising effect of antibiotics. British Medical Journal 1997 315: 350-2.) a été menée pour connaître l'attitude de ces malades dans l'année suivante : reconsultaient-ils ou non pour maux de gorge ?

Je vous propose, puisque les deux articles sont en accès limité dans le BMJ (réservé aux abonnés), de lire un commentaire de Tom Marshall dans Bandolier (Evidence based thinking about health care) ICI qui est une revue parfois très amusante d'EBM.

Il s'agit donc d'un essai ouvert randomisé consistant devant des maux de gorge à allouer au hasard trois traitements : 1) Antibiotiques d'emblée ; 2) Antibiotiques à utiliser au troisième jour par le malade si les symptômes persistaient ; 3) pas d'antibiotiques du tout.

Les résultats sont les suivants :

Chez les patients à qui des antibiotiques ont été prescrits 87 % croient que les antibiotiques sont efficaces, 79 % disent qu'ils reconsulteront la prochaine fois et 96 % sont satisfaits de la consultation.

Chez les patients des 2 autres groupes (délai ou pas d'antibiotiques du tout) les chiffres sont respectivement les suivants : 57 %, 55 % et 92 %.

Ce qui signifie que pour 3 patients à qui on ne prescrit pas d'emblée ou à qui on ne prescrit pas du tout d'antibiotiques on en persuade 1 de plus que les antibiotiques ne sont pas efficaces (NMNT = 3).

De la même façon pour 4 patients à qui on ne prescrit pas d'emblée ou à qui on ne prescrit pas du tout d'antibiotiques on en persuade 1 de plus de ne pas reconsulter pour le même problème (NMNT = 4).

La suite de l'essai consistait à surveiller les patients dans l'année suivante afin de savoir s'ils avaient, en fonction du groupe auxquels ils appartenaient, consulté à nouveau : 38 % de ceux qui avaient reçu des antibiotiques et 27 % des autres (NMNT = 10).

Ainsi, Tom Marshall concluait ainsi : si un médecin généraliste prescrit des antibiotiques à 100 malades de moins, 33 de moins vont penser que les antibiotiques sont efficaces, 25 de moins vont désirer consulter dans l'année suivante et 10 de moins ne reviendront pas consulter dans l'année suivante.

Ce n'est évidemment pas favorable au paiement à l'acte...

Prenons ensuite des exemples concernant l'expérience interne (de l'EBM).

La surabondance de patients et l'encombrement des salles d'attente devrait nous interroger sur la façon de nous débarrasser des patients qui ne sont pas malades (en les éduquant par exemple à ne plus désirer des antibiotiques). Mais il s'agit d'une manoeuvre contre productive puisque nous sommes payés à l'acte.

La prescription d'un examen complémentaire est source d'inflation : combien de fois un patient n'est-il pas arrivé anxieux devant moi avec à la main un taux de sucre marqué d'une astérisque, un taux de sucre qu'il connaît depuis plusieurs jours et qui l'a rendu inquiet, une astérisque dont on ne sait d'où elle sort, car les chiffres de glycémie normale varient selon les laboratoires et ne correspondent jamais aux recommandations ?

Prescrire un examen inutile peut avoir un intérêt juridique (pour se couvrir) mais est surtout générateur d'anxiété, de nouveaux contrôles, de nouvelles consultations, voire d'adressages à des spécialistes qui vont bien finir par trouver quelque chose...

Une étude ancienne montrait que pour garder sa clientèle il suffisait de ne pas être rassurant, de prendre tout au tragique et ainsi revoyait-on souvent les patients, presque sans effort, on appelait cela "A la revoyure."

Mais il est vrai que les médecins généralistes français sont nus : ils n'ont pas de home tests, ils n'ont pas de microscopes, rarement un ECG, pas d'infirmières pour les aider, et cetera. Et les pathologies qu'ils rencontrent ne sont pas celles qui sont décrites dans les livres, pas celles que leurs maîtres leur ont décrites. L'inexplicable est le lot de nos consultations. Faut-il en faire un complexe ? Faut-il, malgré tout, se prendre pour Gregory House ? Faut-il regretter de ne pas rencontrer à tout bout de cabinet un syndrome de Kartagener ou une maladie de Minkowski-Chauffard ?

Faut-il se rendre à l'évidence, l'inexplicable est le plus explicable dans nos pratiques, l'indécision diagnostique n'est pas obligatoirement un mal pour le patient : il faut toujours s'interroger sur ce qu'il sera possible de faire quand un diagnostic incertain et peu traitable sera porté.

Mon ami Des Spence, le généraliste écossais dont je vous parle souvent et qui ne me connaît pas, mais il me semble que je pourrais très bien être son ami, a fait une chronique récemment (ICI) où il rapportait des truismes de la médecine générale comme : "Si les symptômes ne font pas sens c'est qu'il n'y a rien de grave.", "La fréquence des consultations est inversement proportionnelle à la vraisemblance de la pathologie.", "Adresser un anxieux à un spécialiste, c'est renforcer son anxiété.", "La médecine est magique et mal employée.", "Tout ce que l'on vous apprend dans les facultés de médecine est faux.", et surtout : "Ne faites rien mais avec style."

Je me rappelle que la veille de mon premier remplacement je révisais les troubles du rythme et la façon d'utiliser les anti-arythmiques et autres fadaises sans intérêt.

Rappelez-vous donc le Nombre de Malades à Ne pas Traiter : c'est magique (comme la médecine ?)

C'est lui aussi, Des Spence, qui m'a fait connaître la notion de NMNT : ICI.

UNE GRAVE ERREUR DIAGNOSTIQUE SANS CONSEQUENCES : HISTOIRE DE CONSULTATION 70

J1

Madame A, 63 ans, se présente au cabinet avec son "compagnon" qu'elle connaît depuis dix ans, avec qui elle ne vivait pas en raison du site de leurs professions respectives qui ne leur permettaient que de se voir pendant le week-end. Madame A est à retraite depuis dix jours et ils vivent enfin ensemble depuis ces dix jours.

Monsieur A est assis à côté d'elle et m'explique la situation : "Elle est bizarre depuis quelque temps. On dirait qu'elle en fait exprès. On dirait qu'elle m'évite..."

Je connais Madame A depuis une bonne trentaine d'années. Ses antécédents sont les suivants : hypertension artérielle bien contrôlée par deux anti hypertenseurs, bronchite chronique sur emphysème avec une ou deux crises par an contrôlées sans dyspnée d'effort intercritique, arrêt du tabac il y a dix ans. Rien d'autre.

Elle n'est manifestement pas dans son assiette, son regard est fuyant, elle semble désintéressée par la conversation mais elle répond bien à mes questions bien qu'avec un peu de lenteur. La Pression artérielle est normale, la fréquence cardiaque dans le même métal, il n'existe aucun déficit moteur.

L'interrogatoire retrouve la notion d'apparition de la symptomatologie deux jours avant sa retraite effective et à peu près au même moment de l'installation du "compagnon" à son domicile.

Le rapide examen neurologique ne retrouve aucun déficit, aucun signe de latéralisation.

Je pense qu'il s'agit d'un problème psychiatrique, une décompensation de je ne sais trop quoi...

Il est trop tard dans l'après-midi pour téléphoner au dispensaire de secteur (les psychiatres libéraux sont débordés), j'écris un courrier pour un psychiatre du secteur et je donne des instructions au compagnon en lui demandant de me rappeler le lendemain si le rendez-vous n'était pas obtenu dans des délais raisonnables.

Je ne prescris rien.

Quand je lui demande sa carte vitale, elle se met à frotter son sac à main avec le plat de la main, puis à vider son contenu sur mon bureau puis elle finit par la trouver et me la tend.

On dirait un alzheimer aigu.

J2

Le compagnon me rappelle. Il est allé lui-même porter la lettre au dispensaire et il a un rendez-vous dans exactement huit jours. Cela me paraît correct.

J9

Appel du dispensaire. Le psychiatre au téléphone. "Je viens de recevoir Madame A, je pense qu'elle fait un AVC." Je discute un peu, je ne suis pas très convaincu mais, bon... Il a déjà téléphoné en neurologie à l'hôpital : on l'attend aux urgences.

J10

Appel de l'hôpital. Le chef de service de neurologie. "Je vous appelle pour Madame A. Nous savons ce qu'elle a et les nouvelles ne sont pas bonnes : cancer du poumon avec métastase cérébrale." Nous discutons des errances diagnostiques. Il me dit : "De toute façon, cela n'aurait rien changé." J'en conviens. Il me demande deux ou trois détails sur les antécédents de la patiente, que je lui fournis.

Fin de partie.

J10

Le dispensaire me rappelle pour m'informer. Je lui dis que l'hôpital m'a appelé. On rediscute des errances diagnostiques. Cela faisait des siècles que je n'avais pas eu un psychiatre de secteur au téléphone... J'exagère un peu mais à peine : cela faisait des siècles qu'un psychiatre de secteur m'appelait post hoc. Nuance.

Commentaire (orienté) : la symptomatologie clinique de la patiente avait suggéré à son compagnon qu'elle refusait et la retraite et la vie en couple. Psychologisme, quand tu nous tiens...

Commentaire (encore plus orienté) : je l'avais tellement félicitée d'avoir arrêté le tabac il y a dix ans.

Conclusion provisoire : je m'étais déjà fait piéger il y a deux ans par un syndrome confusionnel chez un homme de quatre-vingt deux ans que j'avais attribué a priori à un excès de benzodiazépines et / ou un syndrome démentiel débutant. C'était aussi une tumeur cérébrale sans signes déficitaires sensori-moteurs.

CAPI : ENCORE DE MAUVAISES NOUVELLES

Irlande : les médecins généralistes travaillent

Je l'ai déjà dit ici mais je le répète : je n'ai pas signé le CAPI pour des raisons morales.

Le simple fait d'écrire cela me rend suspect aux yeux de ceux qui l'ont signé : ils pensent qu'il s'agit d'une insulte à leur égard. Par ailleurs, le poids du nombre de médecins qui ont signé est en ma défaveur : les gens croient que la démocratie s'applique aussi à la science. Généralement : oui. Très rarement : non.

J'ai pourtant écrit ailleurs que j'avais refusé le CAPI pour des raisons scientifiques : LA.

La dernière lettre que j'ai reçue de l'Assurance Maladie (numéro 37 de février 2011) m'a rendu songeur.

Elle m'a aussi rendu encore plus ringard puisque, comme l'écrit Frédéric van Roekeghem (FVR),

CAPI : 66 % des médecins rémunérés dès la première année

Le contrat d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI) a un an et demi d'existence. Et le bilan d'étape est positif. Plus d'un médecin traitant concerné sur trois (soit 15 110 médecins) s'est engagé volontairement dans cette action de santé publique, à l'échelle de sa patientèle. Près de 6 000 médecins (soit 66 % de ceux pour lesquels le contrat a atteint sa première année d'échéance) ont dépassé les seuils prévus, bénéficiant d'une rémunération complémentaire de 3 100 euros en moyenne. Ces praticiens ont prouvé leur engagement et fait progresser leurs résultats sur tous les champs du contrat : suivi des pathologies chroniques, prévention et optimisation des prescriptions. Des résultats tangibles Sur la base des résultats obtenus par le premier tiers des médecins signataires, pour lesquels le CAPI a atteint sa première année en juillet 2010, 12 000 patients diabétiques de plus ont bénéficié des trois ou quatre dosages annuels de l'HbA1c recommandés et 5 000 de plus ont réalisé un fond d'oeil. Les prescriptions de vasodilatateurs et de benzodiazépines à demi-vie longue ont diminué. Respectivement, ce sont quelque 18 000 et 10 000 personnes qui n'en consomment plus, faisant régresser les risques de iatrogénie pour ces patients de plus de 65 ans. Une dynamique est enclenchée Ces avancées sont aussi le fruit de l'action conventionnelle en faveur de la maîtrise médicalisée et de la prévention, engagée depuis 2005 comme en témoigne la progression des indicateurs de tous les médecins libéraux, signataires ou non du CAPI. Pour autant, il reste encore des marges d'évolution et les actions sur le terrain continuent. Les délégués et les médecins conseils de l'Assurance Maladie rencontrent les médecins pour faire le point sur leurs résultats et de nouveaux Mémos de bonne pratique seront bientôt disponibles pour accompagner votre effort, gage d'amélioration de la qualité des soins. Frédéric van Roekeghem Directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie

Donc, tout baigne. Mais où sont les objectifs de Santé Publique ? Pas d'études préliminaires, pas d'études de suivi, pas d'études post hoc, mais la conviction, partagée par de nombreux acteurs de la "Santé Publique", dont de distingués médecins généralistes, que le plus est le garant du bien : plus fréquemment on dose l'HbA1C et mieux les diabétiques sont soignés (comme on disait à tort auparavant : plus l'HbA1C est basse et meilleurs sont les résultats en termes de morbi-mortalité).

Arguties, disent les capistes : il vaut mieux doser plus fréquemment que doser moins fréquemment. C'est le bon sens. Comme dans l'hypertension. Comme dans tous les domaines de la santé. Il vaut mieux être anti raciste que raciste.

Or, malheureusement, les données du CAPI britannique indiquent que la morbi-mortalité n'a pas été améliorée depuis que le QOF a été institué par le NICE. Les médecins généralistes ne s'occupent plus des malades (là, j'exagère) mais des moyens qui les autoriseront à atteindre les objectifs qui leur permettront de toucher l'argent du QOF (voir ICI ce qu'en pense Des Spence).

L'arbitre des élégances scientifique, FVR, fait un argumentaire, dans ce document adressé aux médecins généralistes, digne d'une DAM, et dit aux médecins : notre système CAPI est merveilleux, il fait le bonheur des patients, et puisque vous touchez de l'argent c'est que cela va marcher.

Je n'y crois pas.

La complexité du système NICE / QOF (voir LA) est très éloignée du système FVR / Allemand.

Mais FVR / Allemand sont plus malins que les Anglo-britanniques.

Mais, malheureusement pour l'éthique, je crains que la messe ne soit dite. Une majorité de médecins généralistes, au vu des 3100 euros, se dit qu'il faudrait être cons pour ne pas accepter la manne. Take the money and run ! Tout le monde, i.e. une majorité, va donc signer.

Et voilà qu'un article irlandais décourage encore les bonnes volontés éthiques mais personne n'y fera attention. Puisque personne ne le commentera.

Des Irlandais (Eire) ont mené un essai en médecine générale (20 cabinets de médecine générale ont recruté 395 patients diabétiques de type 2 et 29 pairs supporteurs diabétiques de type 2) : 192 patients dans un groupe "supporté" par des pairs et 203 dans un groupe contrôle afin de savoir si, au bout de deux ans, il existait une différence entre les deux groupes pour 4 critères : HbA1C, taux de cholestérol, pression artérielle et index de bien-être.

Dans le groupe "supporté" l'intervention consistait avec l'aide de pairs diabétiques recrutés et formés d'animer 9 groupes de patients afin de les sensibiliser à leur maladie avec un plan particulier ("retention plan") pour "retenir" les pairs.

Les résultats sont mauvais pour l'action des pairs.

Pas de différences significatives pour les 4 critères retenus : HbA1c (- 0,08 %), cholestérol total (- 0,03 mmol/L), pression artérielle (- 3,9 mm Hg) et index de bien être.

On ferme le ban : car, avec de tels résultats (mais ce sont des médecins irlandais et des malades irlandais, qu'on leur pardonne, en France, ce n'est pas pareil, il y a FVR...) on ne risque pas d'amélioration de la morbi-mortalité.

Si nos amis spécialistes en Santé Publique voulaient bien nous redire que c'est le mode de vie de nos sociétés qui rend les patients malades... Les médecins généralistes et autres spécialistes étant à la fois les otages et les alibis de Big Junk Food et de Big Pharma.

Si vous voulez lire l'article in extenso, c'est ICI.

Il s'agit donc de deux mauvaises nouvelles :

1. Les médecins et les patients ont peu de pouvoir pour inverser la morbi-mortalité due à des maladies "de civilisation" comme le diabète et l'hypertension
2. Le CAPI s'installe en France.

UN AUTRE ANESTHESISTE AU TOP : HISTOIRE DE CONSULTATION 69

Le joli monde de oui oui

Je déterre une vieille histoire qui date de septembre 2010 parce que John Snow m'a rendu songeur.

Madame A, 86 ans et demi, est admise dans une clinique de la région parisienne pour une video pleuroscopie avec talcage dans le cadre d'une LMC "acutisée". Le geste aura valeur diagnostique et thérapeutique : on hésite dur entre sarcome et lymphome. Et cela permettra probablement de commencer une chimiothérapie.

La veille de l'intervention l'anesthésiste entre dans la chambre sans se présenter et en présence de la fille de la patiente.

Dix minutes plus tard la fille de la patiente téléphone au médecin traitant de la patiente : "Maman ne veut plus se faire opérer. - Pourquoi ?" Et la fille de la patiente raconte l'affaire.

Le docteur : Alors, mamie, la videopleuroscopie, vous voulez la faire comment, sous locale ou sous anesthésie générale ?

Madame A : Je ne sais pas. C'est à vous de décider.

Le docteur : Ben non, ma brave dame, c'est à vous. Y vous a rien dit le chirurgien ?

Madame A : Non. Il faut demander mon fils.

Le docteur : C'est pas votre fils qui va se faire opérer. D'ailleurs, je voulais aussi vous dire que c'est drôlement douloureux, comme geste, vous allez sacrément souffrir après.

Madame A : On ne me l'avait pas dit. Je ne veux pas souffrir.

Le docteur : Ouais, ben moi, jvouldis."

Le médecin traitant, un connard fini, s'étonne, s'inquiète, une videopleuroscopie sous locale ?

Madame A : Tu ne m'avais pas dit que j'allais souffrir...

Le médecin traitant qui est aussi le fils de la patiente mouline dur. Elle vient de passer trois semaines dans les hôpitaux et tout le monde a mouliné et voilà que lui aussi mouline... "Tu veux que je passe ? - Oui, je préfèrerais." Le médecin traitant passe.

Le lendemain matin, et après qu'il eut été confirmé, même la secrétaire du service le sait, que les videopleuroscopies se font sous AG, le médecin traitant fils n'arrive pas à joindre sa mère dans sa chambre. Après enquête, elle a été transférée en réanimation cardiologique.

Le cardiologue : On ne peut pas l'opérer, elle est en poussée d'insuffisance cardiaque majeure.

Le médecin traitant fils : Je l'ai vue hier soir, elle allait bien.

Le cardiologue : les BNP sont à 5000.

Le médecin traitant fils : Cinq mille ?

Madame A a au la trouille de sa vie après la visite de l'anesthésiste qui ne s'est pas présenté dans la chambre : elle a libéré des catécholamines à gogo.

La veille, les BNP étaient à 250 (on a dû changer le système de dosage !)

Elle n'a jamais eu de videopleuroscopie et le charmant anesthésiste continue d'endormir les malades dans la clinique.

(J'ai encore des anecdotes sur les malades considérés comme du bétail par les "endormeurs").

Je suis encore en colère.

Mais je ne suis qu'un médecin généraliste traitant et fils de patiente.

UN ANESTHESISTE AU TOP : HISTOIRE DE CONSULTATION 68

Il y a aussi des histoires de coeur à la Saint-Valentin (anonyme)

Monsieur A, 63 ans, se plaint de précordialgies atypiques depuis une quinzaine de jours. Mais des précordialgies vraiment très atypiques associées à des brûlures épigastriques prandiales, des précordialgies non liées à l'effort, on dira donc des douleurs pariétales...

C'est un malade que je connais depuis deux siècles et demi.

En raison d'une très grande anxiété, alimentée par sa femme qui est persuadée qu'il est diabétique, sa cousine lui a dit que..., je me fends d'un courrier pour le cardiologue et lui demande de faire une fibroscopie.

Ce gentil patient, retraité et charmant, cela ne va pas sans dire, présente un seul facteur de risque, il fume une dizaine de cigarettes par jour depuis une bonne trentaine d'années (je pourrais faire ici une digression sur la rareté des patients qui fument dix cigarettes par jour depuis aussi longtemps, le degré d'addiction au tabac étant le plus souvent un multiple de 20, la taille des paquets, et il est effectivement rare qu'un patient fume dix-neuf ou vingt-et-une cigarettes par jour... comme quoi les mauvaises habitudes passent aussi par la taille des emballages), hormis son âge, bien entendu : il n'est ni diabétique ni hypercholestérolémique (son LDL, le mauvais cholestérol est à 1,47 g/l). Il a, de lui-même, baissé sa consommation tabagique, depuis qu'il a vu le cardiologue et avant qu'il ait eu la scintigraphie, à trois par jour. Sans Champix !

Quoi qu'il en soit, je reçois une première lettre du cardiologue qui m'intrigue : il lui a trouvé des signes d'infarctus et lui a "ordonné" une scintigraphie d'effort.

Ce jour je reçois Monsieur A et sa femme qui est persuadée que son mari est diabétique en raison du fait que sa cousine lui a dit que... et Monsieur A me montre la dernière lettre du cardiologue qui commente la scintigraphie d'effort et donne des conseils. Monsieur A me montre également l'ordonnance du cardiologue qui a prescrit de l'aspirine.

Le compte rendu de la scintigraphie est volontiers rassurant sur le degré d'ischémie.

Le cardiologue conseille de prescrire une statine en raison du mauvais cholestérol à 1,47.

Je me gratte le caillou.

L'infarctus est ancien.

Le patient est inquiet de chez inquiet.

Je crois aussi qu'il a des doutes sur mes compétences.

Bon. Je prends les choses par quel bout ?

Je lis la lettre du cardiologue : le patient a fait un infarctus ancien qui est passé inaperçu. Les conséquences hémodynamiques sont peu importantes, les conséquences fonctionnelles le sont encore moins, et nous disposons de deux ECG, l'un de 2002, l'autre de 1998, Monsieur A me les a rapportés, qui montrent que l'infarctus existait déjà. Je ne dis rien pour l'instant. L'un a été réalisé par son ancien cardiologue, l'autre dans le cadre d'une anesthésie pour une intervention chirurgicale antérieure.

Monsieur A est déjà inquiet mais il l'est d'autant plus (à part le fait que son médecin traitant est passé deux fois à côté d'un infarctus) qu'il me rapporte que l'anesthésiste qu'il a vu avant de subir la fibroscopie que j'avais programmée (et qui sera réalisée dans une semaine) lui a fait un dessin, je dirais après coup, un putain de dessin, lui indiquant (j'ai le dessin sous les yeux, l'anesthésiste n'a fait ni l'Ecole du Louvre ni une auto analyse) que la partie basse de son coeur est "foutue", qu'il lui reste le haut, à droite et à gauche et donc, que c'est grave, d'autant plus grave que sur l'ECG de 2002 il était possible de voir les lésions.

J'aime pas les anesthésistes.

Je ne suis pas raciste pour un sou (comme disent les racistes qui s'ignorent) mais... les anesthésistes, je crois que je pourrais me laisser tenter. Je ne vous raconte pas ici les deux ou trois anecdotes qui ont rendu mon jugement aussi défavorable, cela ne serait pas bien pour mon argumentation, plutôt tendancieux, vous savez les mecs qui font des commentaires vaseux juste au moment de "lâcher la sauce" dans le genre plaisanterie de salle de garde ou bourreau avant de déclencher la guillotine, mais qu'est-ce qu'il avait, ce brave type, à faire du zèle en collant la trouille au patient et en disant du mal de ses confrères, dont un autre anesthésiste ?

Le patient A est anéanti. Il ne croit plus en rien. Ni à l'omniscience supposée de son médecin traitant, qui ne se rappelle absolument pas de ces ECG à la gomme, qu'il a dû regarder sans les regarder puisque les spécialistes n'avaient rien vu (une autre idée forte en médecine : Ne faites confiance à personne, ni aux malades, ni aux confrères... ce qui me rappelle une idée forte du docteur House : Everybody Lies, qu'il avait écrite au feutre sur le dos de la blouse de Taub, un de ses souffre-douleurs, dans l'épisode 3 de la saison 7), ni à la cardiologie, la spécialité haute de la médecine (selon les cardiologues), ni à l'anesthésie (et il doit avoir une fibroscopie sous anesthésie dans les jours qui viennent)...

Sa femme avait raison de craindre un diabète.

Donc, je reprends mes esprits et je résume la situation : arrêter de fumer, faire baisser le mauvais cholestérol, contrôler la pression artérielle (qui est normale).

Il y a encore un hic : le cardiologue a prescrit de l'aspirine à un malade qui a fait une bulbite érosive documentée en 2006 (tiens, où il est l'ECG de 2006 ?). Double faute dans cette affaire : dans la lettre pour le cardiologue je n'ai pas mentionné la bulbite (mais pouvais-je penser qu'i avait fait un infarctus en 1998 ?) et le cardiologue a prescrit sans m'informer. Mais le malade, malin, n'avait pas acheté l'aspirine, attendant que je donne mon avis.

On en est là. En vingt-cinq minutes de consultation (je donne des rendez-vous tous les quarts d'heure mais la consultation s'est éternisée... Et un malade mort de peur à cause d'un anesthésiste qui a voulu faire le malin et tirer la couverture à lui.

Ouaf !

J'ai appelé le cardiologue dans la journée pour l'informer de mes découvertes. Il n'a pas ri des propos de l'anesthésiste bien qu'il ne fût pas le cardiologue incriminé.

(Petit commentaire : une interprétation anecdotique de la chose pourrait être celle-ci : ce patient a fait un infarctus silencieux il y a au moins plus de treize ans et il n'a pas rechuté en continuant de fumer, avec un mauvais cholestérol au dessus des normes cardiologiques actuelles préventives, contre toute attente, en quelque sorte. Ses douleurs précordiales actuelles ne peuvent pas être considérées comme résiduelles ou comme aiguës : quid ?)