Rithy Panh : L'élimination.

Je viens de terminer la lecture du livre de Rithy Panh, "L'élimination" (Editions Grasset), il y a quelques instants.

Mais il n'est jamais possible de finir la lecture d'un tel livre. Elle devrait toujours nous hanter. Heureusement qu'il existe en chacun de nous des mécanismes de défense. Des mécanismes d'oubli. Car sinon la vie deviendrait impossible. Je suggère que l'épidémie d'Alzheimer qui envahit les esprits et dont de nombreux chercheurs de par le monde tentent de trouver l'étiologie, les polluants pour les écologistes, les benzodiazépines pour les pharmacologues, le dérèglement des neuromédiateurs pour les neuro-scientistes, et cetera, je suggère donc que l'on envisage une hypothèse farfelue pour cette épidémie knockienne : l'oubli pour l'oubli. Les gens ont envie d'oublier tout ce qu'on leur a fait avaler pendant le vingtième siècle. Ils n'en peuvent plus. Ils nettoient leurs neurones. Ils en ont assez de ressasser les crimes et les malheurs de ce siècle de progrès.

Je me rappelle, dans les années quatre-vingt cinq, une patiente d'origine cambodgienne que j'allais voir chez elle, dans une rue quelconque du Val Fourré, une femme d'environ cinquante ans, réchappée du Cambodge, vivant avec ses trois enfants, deux filles et un garçon, des enfants entre vingt-cinq et dix-huit ans, pleins de vie, qui avaient envie de réussir en France, une femme qui ne sortait pas de sa chambre, allongée sur une natte, une femme qui ressassait, qui dépérissait, qui s'en voulait, malgré ses enfants, de s'en être sortie, d'avoir laissé mourir son mari, ses parents, dans le Kampuchéa démocratique. Elle a fini par mourir de chagrin. J'ai oublié. Ses enfants me disaient qu'elle ne voulait rien raconter parce qu'elle était certaine que tout le monde s'en fichait. Elle n'avait pas tort. Beaucoup plus tard, j'ai lu un livre de Dominique Frisher, "Les Enfants du Silence et de la Reconstruction" (Editions Grasset 2008), qui m'a fait penser à cette femme : il s'agissait de survivants de la Shoah et de la façon dont ils avaient été si mal  "traités" par le silence et / ou la parole. Et bien avant je me rappelle un certain Jean-Claude Grange qui avait cru à l'éditorial  du journal Le Monde affirmant, après la prise du pouvoir par les Khmers rouges, que tout allait bien et qu'il ne fallait croire ni la propagande américaine ni la propagande vietnamienne.

En lisant "L'Elimination" je me suis rappelé les textes fondateurs des génocides, les livres de Primo Levi ("Si c'est un homme" paru en 1947 dans l'indifférence générale) et de Elie Wiesel ("La Nuit" écrit en 1954 et qui eut du mal à trouver sa voie), livres que je n'ai jamais réussi à finir car je ne pouvais imaginer qu'on puisse terminer  leur lecture et continuer de vivre "normalement". J'ai lâché...

Je me suis aussi rappelé, à propos de Duch, le "héros" du livre de Rithy Panh, ce qu'Hannah Arendt écrivait de la banalité du mal, à propos d'Eichmann. Panh n'est pas d'accord avec elle : il pense que Duch n'était pas banal, pas plus qu'Eichmann.

Je me suis aussi rappelé tous les pro Chinois, tous les adorateurs du communisme intégral, les Sollers, Badiou et autres Verges, Chomsky, qui ne regrettent rien, qui sont droits dans leurs bottes... Tous ces hommes cultivés qui, comme Duch, auraient pu réciter Vigny en entendant les interrogés hurler, mais qui, en réalité, continuent de discourir sur le Kampuchéa acculé par les impérialistes et par les Vietnamiens et la négation des crimes (les nourrissons jetés contre les arbres).

Une grande nausée.

Je me suis rappelé Kafka et "Le Procès" (1925), le livre le plus mal compris du vingtième siècle, mal compris par les interprétations qui en sont faites (le film d'Orson Welles étant un exemple convaincant du contre sens général - "Le Procès" 1962) mais aussi incroyablement prophétique de ce qui allait se passer. Les Nazis condamnaient les gens au nom de leur race ; les communistes condamnaient les gens au nom de leurs origines sociales ; mais le totalitarisme inventait aussi des destins, il fallait que les victimes soient des agents de l'étranger, des traîtres, des ennemis de classe ; il fallait qu'ils avouent des crimes auxquels mêmes les bourreaux ne croyaient pas puisqu'ils venaient de traîtres ; dans Dostoievski ("Crime et Châtiment" - 1866) Raskolnikov cherche une faute pour se faire condamner mais dans Kafka, c'est différent : Joseph K. condamné n'a de cesse que de se chercher lui-même une faute qu'il n'a bien entendu pas commise mais à laquelle il finira par croire ; le roman a dépassé la réalité.

Le livre de Rithy Panh permet aussi d'évacuer le péché originel de l'Occident, l'antisémitisme. Il ne le fait pas exprès puisqu'il n'y a pas de Juifs au Cambodge (enfin, après tout, je n'en sais rien, une tribu perdue, des conversions...) mais l'absence de cette catégorie de l'histoire occidentale permet de raisonner plus facilement. Pas de complots des blouses blanches, pas de Trotsky, pas de procès de Moscou, pas de Slansky, pas de London, pas d'Israël et de Stéphane Hessel.

Ce qui reste incompréhensible : la personnalité de Duch. Voilà pourquoi Panh accumule les documents, les documents annotés par lui, le laisse parler, le laisse mentir... le laisse rire...

Au bout du compte, ce livre a réactivé mon anti communisme. Une idéologie à double face : s'occupant du peuple en France et ne voyant pas le goulag en URSS (ou, pire, le justifiant). Le communisme moscovite a condamné le Kampuchéa non en raison des massacres commis mais en raison de son alliance avec Pékin.

Ainsi, dans ce goulag tropical, les documents l'indiquent, les victimes doivent avouer qu'ils sont membres de la CIA ou du KGB ou qu'ils sont des alliés des Vietnamiens. Il y a une partie raciale (les peuples non khmers) mais surtout une constante de classe : l'ancien (le bon) contre le nouveau peuple (le mauvais). Entre 1975 et 1979, il y a eu 1,7 millions de morts, soit un tiers de la population du Cambodge.

Quel rapport avec ce blog ?

Dans les hôpitaux les "bourgeois", c'est à dire les diplômés, chirurgiens et médecins, infirmières, doivent travailler aux champs et les Khmers rouges apprennent sur le tas car ils n'ont pas besoin de l'apprentissage de la science bourgeoise. La médecine s'apprend en prescrivant ou en opérant. Sans livres bourgeois.

Il fallait expulser l'impérialisme du corps social.

Quel rapport avec ce blog ? 

Le voici : il ne faut pas abdiquer ; il faut continuer, malgré la surabondance des tâches quotidiennes, malgré les problèmes ici et là, il ne faut pas cesser de lire, de tenter de comprendre, il faut continuer à ne pas croire la vérité révélée, de ne pas se fier aux experts, fussent-ils dissidents. La tâche est impossible, me direz-vous. Elle est impossible. Mais c'est au prix de cet épuisement que nous pourrons lire jusqu'au bout les livres de Rithy Panh, de Primo Levi, d'Elie Wiesel et d'autres, les lire jusqu'à la nausée, la nausée de nous-mêmes qui acceptons sans comprendre, qui ne refusons pas... Il faut accepter d'être des Justes qui ne cédent pas : comme Isaac Babel, Vassili Grossman, Alexandre Soljénitsyne, et... André Gide.

« Du haut en bas de l'échelle sociale reformée, les mieux notés sont les plus serviles, les plus lâches, les plus inclinés, les plus vils. Tous ceux dont le front se redresse sont fauchés ou déportés l'un après l'autre. Peut-être l'armée rouge reste-t-elle un peu à l'abri ? Espérons-le ; car bientôt, de cet héroïque et admirable peuple qui méritait si bien notre amour, il ne restera plus que des bourreaux, des profiteurs et des victimes. »

— André Gide, Retouches à mon « Retour de l'U.R.S.S. », 1936, p. 132.

 Rithy Panh est aussi cinéaste : son film sur Duch sort mercredi prochain.

PS : Un entretien avec Claude Lanzmann : ICI
PS2 du deux février 2012 : Duch condamné en appel à perpétuité (LA)

Le vaccin anti grippal ne marche pas en institution. Les experts n'en tiennent pas compte.

La vaccinologie est une drôle de spécialité académique. Elle a droit aux indulgences les plus médiocres. Elle a le droit à tous les égards de la pensée magique.

Ce rapport trouvé dans le MMWR (Mortality and Morbidity Weekly Report) (ICI) et émanant du très sérieux CDC (Center for Disease Control and Prevention) d'Atlanta est ébouriffant. Pour deux raisons : la première raison en est que les malades les plus gravement atteints par les syndromes grippaux étaient tous vaccinés contre la grippe ; la seconde tient aux explications et aux recommandations des commentateurs.

Les faits qui nous sont racontés.

Dans un établissement de l'Ohio regroupant 130 enfants et jeunes adultes atteints de maladies neurologiques sévères (troubles intellectuels sévères à profonds épilepsie, paralysie cérébrale, tétraplégie, atteintes visuelles, scolioses,pneumonies récurrentes, reflux gastro-intestinal) est survenue une épidémie de grippe. Je passe sur les critères cliniques qui ont été retenus pour savoir s'il s'agissait d'un syndrome grippal ou d'un syndrome pseudogrippal  (dont le RT-PCR fit la différence). Durant cette épidémie 76 résidents présentèrent une pathologie respiratoire aiguë. Treize résidents ont présenté une symptomatologie sévère dans le cadre d'une grippe confirmée (n = 7) ou suspectée (n = 6). Dix furent hospitalisés et 7 décédèrent. Les 13 malades sévèrement atteints avaient tous été vaccinés contre la grippe  saisonnière 2010 - 2011. Huit des 13 (62 %) avaient reçu de l'olsetamivir et 4 (13 %) dans les 48 premières heures.

L'editorial.

Il est gratiné de chez gratiné !

D'abord, il insinue un doute sur la chaîne du froid dans cet établissement de l'Ohio. Non parce que le vaccin aurait été stocké dans des réfrigérateurs trop chauds mais parce que la température était trop basse (- 2,8 ° Celsius) (Roselyne, reviens, ils sont devenus fous !).

Ensuite, il insiste sur la vaccination préventive des personnels comme facteur de non diffusion en citant des références que la Collaboration Cochrane avait trouvées peu convaincantes et sans donner le taux de vaccination du personnel de cet établissement.

L'éditorial prévient du fait que l'olsetamivir aurait dû être prescrit plus tôt et à tout le monde, toujours en répétant des références peu convaincantes.

Enfin, l'éditorial précise que les patients étaient atteints de pathologies chroniques graves, ce qui limite la portée des résultats à cette population particulière. Ce qui confirme ce que l'on sait déjà depuis longtemps, à savoir que le vaccin anti grippal, s'il est efficace, l'est plutôt chez les gens jeunes (pas trop jeunes) et sains, c'est à dire a priori pas à risques !

Enfin, last but not least, comme diraient les gens de l'Ohio, il assume les taux d'efficacité du vaccin 2010 - 2011 en général et appariés par âge à 60 % (ce qui est pour le moins aventureux) et avoue qu'il est considérablement moins important dans des populations particulières (c'est à dire fragiles, âgées, immunodéprimées, et cetera... A ce sujet un de mes patients transplanté rénal, diabétique, hypertendu, dyslipidémique, s'est vu refuser le vaccin anti grippal par les néphrologues qui le suivent par risque de rejet alors qu'un autre de mes patients, transplanté cardiaque, s'est fait vacciner normalement...).
Conclusion.
Les données de la Collaboration Cochrane concernant la faible efficacité de la vaccination anti grippale chez les personnes de plus de 65 ans (ICI) ou chez les enfants en bonne santé (LA), le manque de preuves concernant l'efficacité de l'olsetamivir et le manque de données concernant l'efficacité supposée de la vaccination des personnels en institution (ICI), ne sont pas remises en cause.
Mais la vente des vaccins continue.

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6051a1.htm

Le bon docteur, les critères de substitution, les bons sentiments et l'HbA1C

Diagon Alley.

Toutes choses égales par ailleurs, un de mes plaisirs favoris est de me promener sur le web, le nez au vent. J’ai bien entendu quelques repères et quelques balises qui me permettent de ne pas (trop) me fourvoyer dans des impasses ou dans des lieux dévoreurs de temps. Mais les chemins détournés sont probablement le meilleur de la vie en général, ceux où l’on rencontre l’inconnu(e) ou les inconnu(e)s, ceux qui nous font nous éloigner de nos cercles d’ami(e)s ou de faux ami(e)s, de ces cercles où nous nous sentons bien car nous entendons ce que nous avons envie d’entendre, où nous percevons l’affirmation ou la contestation qui nous confortent dans nos certitudes ou dans nos doutes (ce qui est, à quelques détails près, la même chose) et où notre ego d’ami est valorisé.

La subjectivité.

Là où je veux en venir : pendant mes promenades dans les chemins de traverse (voir JK Rowling, Diagon Alley) les articles sont tellement nombreux, les sujets tellement différents, les angles d’attaques tellement déroutants, je me suis rendu compte, avec le temps, que je ne finis par ne retenir (et commenter) que les articles qui vont dans le sens de ce que je pensais auparavant. Disons que je sélectionne inconsciemment ce qui va me donner encore plus de grain à moudre dans le sens de mes convictions et que j’écarte les données qui pourraient m’amener à changer mes schémas de pensée tout faits ou, plus encore, qui pourraient donner des armes à ceux qui ne pensent pas a priori comme moi.

Cela s’appelle la banale subjectivité.

Il existe des endroits où l’on tente de combattre cette subjectivité.

Hervé Maisonneuve a publié en son blog un post sur la question (http://www.h2mw.eu/redactionmedicale/2012/01/développer-des-revues-systématiques-prenant-en-compte-léquité.html) et il relève que deux organisations ont tenté de relever le défi. Une que je connais bien, car elle est dans mon domaine, c’est la Collaboration Cochrane (http://www.cochrane.org/about-us ), et une autre que je connais mal, car elle se situe dans la domaine des sciences sociales, la Collaboration Campbell (http://www.campbellcollaboration.org/about_us/index.php). Ces deux organisations se sont engagées à suivre les recommandations de PRISMA pour Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (http://www.prisma-statement.org/). Où est passée La Revue Prescrire ? Eh bien, une des critiques fondamentales que l’on peut faire de notre revue nationale vient de ce qu’elle n’a jamais publié sa méthode. On doit lui faire confiance. Quand elle fait une revue de littérature on lit toujours, dans la présentation, que Prescrire bla bla bla a suivi la procédure méthodique de… Prescrire. Mais on ne connaît pas la pondération et, plus que tout,  Prescrire ne publie jamais de méta-analyse…

C’est donc le règne de la subjectivité absolue et de la croyance cléricale.

Le blog de Richard Lehman (ICI).

Pour rester à ce niveau (de subjectivité) je vous parle à nouveau (voir ICI) du blog de Richard Lehman (RL) qui fait partie des blogs hébergés par le BMJ. 

RL est un type formidable que je ne connais pas et que je ne veux pas connaître personnellement (no free smile), dont je veux même ignorer la Déclaration Publique d'Intérêt, mais dont j'apprécie la plume alerte et, parfois, la naïveté, lorsqu'il commente certaines études cliniques, et avec lequel il m'arrive de ne pas être d'accord, c'est un bonheur que de ne pas être d'accord avec des gens que l'on aime beaucoup, cela permet de se dire qu'on est parfois plus fort qu'eux...  En le lisant, je me suis dit que les partisans du capi, première ou deuxième mouture, ne devraient pas lire le British Medical Journal, trop NICE, cela les désespèrerait et cela pourrait les mettre en porte-à-faux avec leurs fiches de paie...

L'HbA1C.
Je n'aime pas qu'on me raconte des histoires. Je n'aime pas que l'on me dise que le bon sens indique que... Qu'il vaut mieux doser que ne pas doser... Comme ceux qui disent que les bons sentiments font de la bonne médecine... Les commentaires moraux des partisans de la nouvelle convention encapifiée, sur, par exemple, l'évidente utilité du dosage tri ou quadriennal de l'HbA1C et sa valeur intrinsèque comme preuve absolue de qualité du médecin prescripteur, me cassent les pieds. Ce sont les mêmes qui nous ont dit pendant des années que les critères de substitution étaient d'absolus repoussoirs et qui prennent maintenant la partie pour le tout (cela s'appelle une métonymie, je dis cela pour les jeunes médecins qui trouvent que les vieux sont acariâtres) en voulant nous faire croire que c'est en prenant la température qu'on la fait baisser.

Parlons donc, foin des propos moralisateurs, de l'actualité du diabète à partir des commentaires de RL en son blog. 

D'abord, il nous parle de l'idolâtrie des critères de substitution (sur le blog de RL : ICI) à partir d'un article qui a été publié dans le British Medical Journal (LA, mais vous ne pourrez le lire que si vous êtes abonné) et que j'avais lu distraitement car le sujet me paraissait d'une trivialité absolue. Mais RL en a extrait la substantifique moelle.

Obsessed with glycated haemoglobin and microalbuminuria, diabetologists are like the Children of Israel in the wilderness, worshipping the Golden Calf and ignoring the Voice from Mount Sinai, whose Great  Commandment is “First Do No Harm.” John went on to develop the full Ten Commandments, but was dissuaded from publishing them due to American religious sensitivities:

The New Therapeutics: Ten Commandments

• Thou shalt treat according to level of risk rather than level of risk factor.
• Thou shalt exercise caution when adding drugs to existing polypharmacy.
• Thou shalt consider benefits of drugs as proven only by hard endpoint studies.
• Thou shalt not bow down to surrogate endpoints, for these are but graven images.
• Thou shalt not worship Treatment Targets, for these are but the creations of Committees.
• Thou shalt apply a pinch of salt to Relative Risk Reductions, regardless of P values, for the population of their provenance may bear little relationship to thy daily clientele.
• Thou shalt honour the Numbers Needed to Treat, for therein rest the clues to patient-relevant information and to treatment costs.
• Thou shalt not see detailmen, nor covet an Educational Symposium in a luxury setting.
• Thou shalt share decisions on treatment options with the patient in the light of estimates of the individual’s likely risks and benefits.
• Honour the elderly patient, for although this is where the greatest levels of risk reside, so do the greatest hazards of many treatments.

Puis, dans une autre livraison de son blog (LA), notre ami RL nous parle de deux études qu'il présente de façon drôle puis d'une troisième qui ne me fait pas rire.
La première étude (ICI) démonte la croyance des médecins qui pensent que l'incentive idéologique mené par eux-mêmes dans le cocon de leurs cabinets auprès de leurs malades (qui les auraient choisis) permet de faire des miracles.
Deux cent vingt-deux patients diabétiques de type I et de type II à parts égales et mal équilibrés avec une HbA1C aux alentours de 9 sont randomisés en trois groupes : a) thérapie comportementale structurée avec des sessions en groupes animées par un formateur ; b) sessions de groupes avec formateur ; c) séances individuelles illimitées avec infirmières et diététiciennes. Les critères de jugement sont multiples (qualité de vie, autocontrôles glycémiques, HbA1C). Au bout d'un an les trois groupes montrent une amélioration significative de l'HbA1C  (p< 0,01). Mais ce n'est qu'à trois mois que le groupe a) est significativement plus amélioré (- 0,8 %) que les groupes b) et c) (- 0,4 %). Les diabétiques de type II sont plus améliorés que les diabétiques de type I.
Donc : comment faire pour faire baisser l'HbA1C chez des patients diabétiques insuffisamment équilibrés selon les critères des experts attitrés élaborant des recommandations ou de Big Pharma effectuant des essais cliniques ?
La deuxième étude (LA) montre que les techniques intensives appliquées pour faire baisser l'HbA1C ne marchent pas (ce qui est un net avantage pour les patients !) : 623 patients sont soumis à une thérapeutique intensive pour faire baisser l'HbA1C en dessous de 7 et sont randomisés en trois groupes : a) éducation de groupe ; b) éducation individuelle ; et c) soins usuels. Bien heureusement (depuis ce que l'on sait grâce aux essais Advance,   Accord et VADT (LA), et contrairement à la recommandation (retirée) de l'HAS) seuls 21,2 %, 13,9 et 12,8 % des patients appartenant respectivement aux groupes b), a) et c) passent sous la barre des 7. On est soulagés !
La troisième étude (ICI). Elle intéresse 201 patients à faibles revenus dont le diabète de type II est mal contrôlé qui sont randomisés en deux groupes : a) sessions videos et entretiens téléphoniques ; ou b) remise d'une brochure d'éducation (20 pages) rédigée par un service officiel. Au bout de six mois l'HbA1C baisse significativement dans les deux groupes (9,6 à 9,1 %) mais on ne retrouve pas de différences entre les deux groupes.
Cette étude montre que les conditions socio-économiques sont probablement plus fortes que l'interventionnisme médical c'est à dire que Big Sugar ou Big Junk Food sont de mèche avec Big Pharma (et ont peut-être les mêmes actionnaires). 

Enfin, ce n'est pas RL qui m'en a parlé, mais cet article est extrêmement pertinent car il resitue les indicateurs à leur vrai niveau.
Une étude menée avec la warfarine (LA) indique que chez 250 sujets équilibrés, et alors qu'aux US la recommandation est de doser l'INR toutes les 4 semaines (pas tous les mois, les Français), doser l'INR toutes les 12 semaines revient au même. Les auteurs disent quand même qu'il faut se méfier... Je rappelle pourtant à ceux qui l'ignoreraient que la warfarine est la première cause d'hospitalisation (surdosage).

Je n'ai malheureusement pas d'essai montrant que le dosage de l'HbA1C deux fois par an est équivalent au dosage trois à quatre fois par an. Mais l'absence d'études ne rend pas idiotes les intuitions fondées sur l'expérience interne.

Bon, pour terminer, ajoutons qu'il serait utile que les organisations représentatives des médecins généralistes sur le plan scientifique identifient qui sont les décideurs des indicateurs du nouveau CAPI. Cela permettrait de discuter.

(illustration : les Dix Commandements en hébreu)

Le palmarès 2011.

Etablir un palmarès 2011 est un exercice convenu (tellement convenu que c'est la première fois que je m'y livre) et il ne peut manquer d'être partial, critiquable, critiqué, il ne peut manquer d'être, en ces temps troublés où le jugement est souvent faussé par les liens d'intérêt qui ne sont pas, contrairement à ce que l'on voudrait nous faire croire ici et là, uniquement financiers mais aussi égotistes, académiques et idéologiques, influencé par les  luttes de clans ou d'associations ou de journaux ou de blogs, mais, surtout, il est vraisemblable qu'il mécontentera. Prenons-en le risque.

Paul Klee : 1879 - 1940

Gustav Klimt : 1862 - 1918

L'année médicale 2011 a été marquée par l'affaire Mediator (dont la DCI a disparu comme par magie des communiqués de presse). 
L'affaire Mediator a débouché sur la reprise en main par le pouvoir politique de toute velléité de changement (DGS, ARS, HAS, AFSSAPS). 
De nouveaux prophètes sont apparus, Irène Frachon et Philippe Even, mais la naïveté de l'une et la rouerie de l'autre ont conduit à une récupération dont les symptômes les plus évidents furent des Assises du Médicament avortées et des retraits de Recommandations peu efficaces.

Yves Klein : 1928 - 1962

Les retraits massifs de médicaments sont apparus pour certains commentateurs comme des victoires contre les forces du mal mais pour d'autres comme l'expression d'un principe de précaution dévoyé ou inapplicable à la médecine. Y a-t-il un rapport entre la suppression des sirops avant deux ans, celle des glitazones ou celle du Diantalvic ? Ne s'agit-il pas d'une combinaison habile de bonne conscience et de promotion de nouveaux produits moins étudiés et plus chers ? Mais rien sur la simvastatine, le paracétamol ou le tramadol.

Nicolas de Staël : 1914 - 1965

 Il existe malheureusement toujours en 2011 un domaine où les watchdogs désormais institutionnels, je veux dire Prescrire et Formindep, ne s'aventurent pas : les vaccins. Pour des raisons obscures la moindre élévation des transaminases avec un nouvel anti diabétique les rend furieux mais la moindre narcolepsie sous Pandemrix les rend aveugles (ou les endort). La vaccination anti grippale les rend muets et le Gardasil ou le vaccin contre la méningite C les empêchent de garder la tête froide. Les hypothèses sont nombreuses, dont la croyance hygiéniste de gauche dans le progrès de l'humanité et des nouvelles technologies, mais surtout : la proximité avec le pouvoir et l'ironie autodestructrice de l'expert mongering.

Mais le fait majeur de cette année a été la publication du livre de Rachel Campergue, No mammo ?, car il a montré combien l'expertise profane pouvait venir au secours de la défaillance de l'expertise d'Etat. Il a montré que chaque fois que des quidams s'intéressaient de près (il s'agit du volet patients de l'EBM : Valeurs et Préférences) à des "vérités" médicales assenées dans tous les pays du monde à partir d'une expérience personnelle contredisant la pensée dominante, il était possible de reprendre un à un les arguments avancés et de savoir comment ils avaient été détournés de leur propos initial. Cette réappropriation des données est une discipline difficile car il n'est pas possible de le faire pour tout. Mais gageons, et je l'ai expérimenté moi-même, que lorsqu'il s'agit d'un sujet sensible touchant l'un de nos patients ou l'un de nos proches, le jeu en vaut la chandelle. (Et merci à Bernard Junod et Marc Girard)

Les grands chantiers toujours en travaux en 2011 :
1) comment la notion de surdiagnostic dans le dépistage peut-il être appris aux médecins qui croient dans leur immense majorité qu'il faut tout faire pour sauver une vie et que la santé n'a pas de prix (dosage du PSA, mammographie dans le cancer du sein) ? ; 2) comment gérer  les 151 décès dus à la grippe pandémique versus les milliers de morts annoncés les années précédentes par les experts d'Etat ? ; 3) comment lutter contre l'expertise d'Etat inamovible qui nous impose, via la DGS, via les différents comités croupions comme la Commission Nationale de Pharmacovigilance, le Comité Technique des Vaccinations ou l'INCa, sinon en s'en désengageant, en refusant de cautionner leurs méthodes, en ne participant plus à leurs séances d'auto célébration ?

 Mais le contexte essentiel de 2011 est l'extinction annoncée de la médecine générale dans un silence assourdissant juste rompu par les gesticulations des hommes politiques qui veulent des médecins dans leur circonscription et des services d'urgence au même endroit... Extinction annoncée qui s'inscrit dans une démarche générale de négation de la Santé publique en amont des cabinets de médecine générale : rien n'est fait contre le sel, rien n'est fait contre le sucre, rien n'est fait contre le gras (ICI). Et, comme on l'a vu, le lobby politico-administrativo-industriel fait feu de tout bois : sein, grippe, diabète... Quant à la controverse sur le CAPI conventionnel elle s'est éteinte d'elle-même faute de combattants (voir ICI).

Mais venons-en aux Prix Positifs 2011 : 

LIVRES
Rachel Campergue pour le Meilleur Livre Médical de l'Année (No Mammo ?)
THESES
Louis-Adrien DELARUE pour la Meilleure Thèse de Médecine Générale de l'Année (ICI).
BLOGS
BOREE : Le meilleur post de médecine générale de l'Année (l'examen à l'anglaise)
ARTICLES
Philippe NICOT : Le meilleur article en français de Médecine Générale de l'Année :  (Anticholinestérasiques : le médecin généraliste peut-il dire non ?)
Desmond SPENCE : les meilleurs articles en anglais de Médecine Générale en anglais : Bad Medicine (ICI)

Les prix 2011 que je ne pouvais décerner pour cause de copinage :

SITE
Le blog de Marc Girard : indispensable.
TELEVISION
Christian Lehmann à C dans l'Air : parfait.
RADIO
Dominique Dupagne chez Pascal Clarke : brillant (ICI).
LIVRE
Les Médicaments Dangereux : à qui la faute ?  de Marc Girard : perspicace.
CE BLOG
Les posts de Claudina Michal-Teteilbaum sur la méningite C et le Gardasil  (ICI).
Les commentaires précieux et documentés de la même CMT (LA).

Prix spécial du jury :

Le BLOG de Hervé Maisonneuve sur la rédaction médicale : LA.

Mentions spéciales du jury :
La notion de l'année : Nombre de Malades A ne Pas Traiter (LA).
Ma consultation de l'année : Mademoiselle attend un enfant (ICI).

Prix Citron
Daniel Floret pour l'ensemble de son oeuvre : ICI et LA.

La fausse bonne idée de l'année : La Visite Académique (ICI)

BONNE ANNEE 2012 PLEINE DE MEDECINE GENERALE

Nouvelle convention médicale : pourquoi, contre toute logique, j'accepte la prime à la performance conventionnelle.

Les délais sont courts. Pour rejeter le paiement à la performance (PAP) il faut se déclarer avant le 26 décembre.

Les débats sont passionnés. Il y a en gros, trois types de médecins : les contre, les pour et les j'm'en fous. Pour mettre tout le monde à l'aise, je fais partie du dernier groupe, les j'm'en fous. J'ai commencé par les contre car ce sont ceux qui font le plus de bruits et qui sont les plus véhéments. Vous pouvez vous faire une idée de leurs arguments en consultant le site de Dominique Dupagne (ICI). Vous avez les pour qui, dans l'ensemble, réagissent au contre. Vous pourrez voir leurs arguments, notamment sur le site de Borée où vous lirez avec profit les commentaires (LA et ICI). Mais il est évident qu'il s'agit d'une sélection.

J'accepterai donc la convention telle quelle.

Ayant été dès l'origine opposé au CAPI individuel (voir ICI) non pour des raisons idéologiques (perte de ma liberté) mais pour des raisons politiques (la façon dont les indicateurs ont été choisis de façon unilatérale et sans concertation par Messieurs Van Roekeghem et Allemand) et scientifiques (la validité interne catastrophique de nombre de ces indicateurs que j'ai analysée en détail ICI et bien qu'ils aient légèrement changé dans la nouvelle mouture), je n'ai pas l'impression de me renier, mais j'ai compris que mon opposition ne pouvait être entendue. Dès le début de cette affaire j'avais conseillé aux médecins de prendre, à l'instar de Woody Allen, l'oseille et de se tirer (Take the money and run). Je ne désignerai pas car 1) j'en ai assez de me battre contre des moulins à vent ; 2) je continuerai ma réflexion sur la validité interne et externe des indicateurs ; 3) je "profiterai" du système pour le critiquer de l'intérieur (ce dont les deux lascars sus cités se moquent comme d'une guigne) et je continuerai de m'opposer aux PAPistes qui se font des illusions et sur les indicateurs, et sur la Santé Publique et sur la prétendue forfaitisation.

Historique du PAP dans le monde du management

Le paiement à la performance ou payment for performance (P4P) n'est pas une invention française, on s'en serait douté dans un pays où les agences gouvernementales ne se préoccupent même pas de médico-économie sauf sur un coin de table ou dans une discussion de couloir. Le PAP pour les médecins est une déclinaison libérale ou néo libérale (cela dépend où l'on situe le curseur) de la méritocratie pécuniaire des salariés et des employés dans le cadre de l'entreprise capitaliste (nous ne parlerons donc pas ici des autres régimes qui appartiennent pour la plupart au passé). On appelle cela aussi les primes et, quand on veut faire chic et moins trivial, de l'incentive, c'est à dire la motivation. 

Ce procédé est très connu dans les firmes. Je suis toujours fasciné, les extrêmement rares fois où je pénètre dans un établissement Mc Donald (je suis pour la fermeture de ces établissements pour des raisons de santé publique, LOL), par l'affichage du nom et de la photographie de L'employé du Mois... Prenons un exemple dans l'industrie pharmaceutique : Big Pharma donne (on me dit donnait) des primes aux 10 ou 20 % des visiteurs médicaux qui vendent beaucoup de boîtes d'un médicament (motivation aux résultats) et / ou dont la progression des ventes est de 10 à 20 % par rapport à l'état de départ (motivation à l'effort). C'est une façon pour le patron de récompenser les travailleurs selon les critères qu'il a décrétés mais aussi une façon de valoriser la politique définie par la direction (avec des arguments aussi fallacieux que : si tous les travailleurs avaient travaillé comme les 20 % les meilleurs on vendrait globalement plus de boîtes ; hors, c'est impossible : la courbe des ventes individuelles de chaque vendeur obéit à une loi normale gaussienne) et de culpabiliser les moins vendeurs qui auraient pu faire mieux. Remplacez le mot vendeur par le mot médecin, pour voir.. Cela signifierait que si tous les médecins prescrivaient aussi peu que les 20 % de médecins qui prescrivent peu... Mais la logique manageriale va encore plus loin : elle fait non seulement croire aux vendeurs ou aux salariés que ce sont les 20 % de meilleurs qui tirent l'entreprise vers le haut mais aussi que ces 20 % sont meilleurs en général, par rapport aux autres entreprises. Or c'est faux. Car la vente des produits de la société X ne se détermine pas par la qualité de ses vendeurs mais par rapport à la qualité de la politique générale marketing de la société. Je m'explique : si la société X vend 100 000 boîtes de biduleprazole avec 100 visiteurs médicaux, cela veut dire que chaque VM vend en moyenne 1000 boîtes ; si la société Y vend 10 000 boîtes de trucmucheprazole chaque VM Y vend en moyenne 100 boîtes. Ainsi, le meilleur VM Y qui vendrait   150 boîtes (+ 50 %) vendrait toujours moins de boîtes que le pire VM X vendant 500 boîtes (- 50 %). Vous remplacez politique générale de la société X par politique de Santé Publique de l'Etat et vous comprenez que les gesticulations d'un tel ou d'un tel dans son coin ne peuvent rien changer au fait que la mortalité dans le pays X est significativement inférieure à celle du pays Y.

Les spécialistes du management savent également que les effets de l'incentive dans sa version primes et avantages en nature (voyages, bons d'achat) s'épuisent très rapidement dans le temps, que ce sont toujours les mêmes qui sont primés, les plus malins, ceux qui savent s'adapter au système, ceux qui sont les plus intéressés par l'argent, ceux qui savent profiter et, qu'au bout du compte, cela ne fait pas augmenter les ventes, sauf à court terme, ce qui est bon pour les dirigeants quand il faut décider de leurs propres primes mais pas forcément bon pour la courbe de vie des produits et, ici, les indicateurs de Santé Publique.

Le PAP est de la poudre aux yeux. C'est tout simplement un moyen de diviser les médecins, de valoriser ceux qui sont situés à droite de la courbe de Gauss et de dénigrer ceux qui sont à gauche de cette même courbe, le marais, au centre de la courbe étant finalement le déterminant majeur, déterminé par la politique générale de la Nation, la qualité de l'enseignement de la médecine, les moyens accordés pour la pratiquer de façon adéquate et non déterminé par les comportements sociétaux de la population en termes d'hygiène publique, de responsabilisation des conduites et des pratiques. La politique générale de la Nation, c'est, pour un certain nombre d'indicateurs contenus dans le PAP, par exemple, diminuer la quantité de sel dans les plats cuisinés et / ou dans les boissons sucrées ; interdire la publicité pour les aliments salés et sucrés à destination des enfants aux heures où les enfants regardent la télévision... Mais c'est trop demander à l'Etat qui doit gérer le taux de chômage dans les trusts agro-alimentaires et la rentabilité des Fonds de Pension pour conserver le Triple A.

Le PAP est une politique d'affichage. Et c'est une politique dangereuse. D'une part elle fait croire qu'il est possible d'améliorer la Santé Publique en se conformant à des indicateurs (l'expérience du QOF anglais a montré le contraire), d'autre part elle entraîne une réaction des consommateurs de santé contre les médecins puisqu'ils lisent dans la presse grand public qu'ils faisaient mal leur travail et que, d'autre part, en le faisant bien ou mieux (ce qui devrait être un pré requis moral) ils peuvent toucher (on ne dit pas le pourcentage de ceux qui toucheront le jackpot) jusqu'à 11 000 euro et en période de crise !

Le PAP est une politique dangereuse. Les exemples étrangers ont montré que les performers médicaux regardaient le bout du doigt (les indicateurs) des Payeurs montrant la Santé Publique et pas la Santé Publique elle-même : voir ICI le rapport de L'IGAS de juin 2008 consacré aux expériences étrangères. On peut analyser les conséquences inattendues du PAP comme les a montrées le rapport de l'IGAS consacré au PAP "Rémunération à la performance dans le contexte français" de juillet 2008 (ICI) : exclusion des patients les plus à risques ; fragmentation des soins entre différents acteurs ; aggravation des inégalités ; impact négatif sur la vie des professionnels ; augmentation de la prescription des médicaments (1). Mais surtout le PAP conforte les médecins dans l'idée qu'ils sont les promoteurs de l'amélioration de la Santé Publique, ce qui, on l'a vu, est totalement illusoire quand les politiques de Santé Publique sont contreproductives.

Le PAP à la française a été préparé (bricolé) à la française, c'est à dire que la CNAMTS ne s'est pas donné les moyens (à partir de la page 12 dans le rapport de l'IGAS de juillet 2008 : 10 principes fondamentaux) pour analyser la situation avant, pour se doter d'outils fiables et consensuels pour  autoriser des comparaisons avant / après ; n'a pas fait d'étude de faisabilité ; a omis la phase d'éducation au processus et y compris d'acceptabilité ; et cetera, et cetera (voir le texte extrêmement précis que j'ai cité) et a donc lancé l'affaire à la va-vite.

Sans faire de misérabilisme et rapporter que je travaille depuis plus de 32 ans dans le Val Fourré, je retiendrai également que l'IGAS a souligné qu'il fallait "réduire les inégalités en modulant l'incitation selon la population considérée (critères socio-économiques et géographiques)". Disons qu'au Val Fourré où la population immigrée est très importante -- plus de 50 %-- une très grande majorité des femmes de plus de 50 ans sont analphabètes, ce qui, pour les courriers de relance, cancer du sein, ou pour les incitations à utiliser des médicaments génériques... est particulièrement "motivant"). Par ailleurs, les délais d'attente pour obtenir des rendez-vous, les éventuels dépassements d'honoraires, la diversité de choix des professionnels à impliquer, sont de forts facteurs limitants à l'amélioration des performances. Gageons que ce système de primes incitera les jeunes médecins à s'installer dans les zones où les primes seront faciles à obtenir...

Que reste-t-il du PAP conventionnel après tout ce que je viens de dire ?

Pas grand chose. Et encore n'ai-je pas dit que le P4P à l'américaine, s'il se développait dans certaines HMO, s'arrête pour manque de résultats dans le cas du Kayser Institute.
Et encore n'ai-ja pas parlé des résultats catastrophiques obtenus en république d'Irlande en termes se simple suivi des recommandations (LA).

Et encore n'ai-je pas dit que le QOF anglais venait de retirer des critères qui sont inclus dans notre PAP (ICI) (2).

Et encore n'ai-je pas parlé des critiques acerbes de certains commentateurs comme Des Spence dans le BMJ sur la culture des indicateurs (ICI).

Et dire que je n'ai pas encore parlé du volet financier (mais cela va venir).

Et dire que je n'ai pas encore parlé des indicateurs eux-mêmes et que je ne vais pas en parler car j'en ai assez de me battre contre l'évidence (LA) (3).
Et dire que je n'ai pas encore parlé des données de la CNAMTS qui sont, pour le moins, fantaisistes, et je refuse de passer du temps à tenter de contrôler, pour quelques euros, la concordance des comptes entre mon Payeur et mes fichiers  (4).
Et dire que, contrairement aux désignataires, je n'ai pas parlé de morale ou d'éthique (je laisse aux spécialistes de la question de lire les millions de thèses qui ont été consacrées à ce sujet).

Parlons du volet financier.
Il faut d'abord signaler que l'argument de forfaitisation de l'activité est peu acceptable.
Rappelons que dans le système NICE - QOF le P4P peut rapporter jusqu'à 20 à 30 % des revenus dans des pays où il y a inscription sur une list size qui rapporte déjà de l'argent.
Je ne sais pas ce qui va rapporter le plus : l'atteinte des objectifs (primes aux résultats) ou le pourcentage d'amélioration (primes à l'effort).
Osons dire aussi que plus la patientèle est importante, et notamment pour les indicateurs, et plus il est possible de gagner de l'argent. Ce qui n'est franchement pas un critère de qualité. Je signale ici que 1) j'ai plus de 1200 patients qui m'ont choisi comme médecin traitant ; b) que j'ai exactement 104 patients diabétiques de type II ; c) que le cabinet médical est ouvert toute l'année, non compris le dimanche, que je suis associé avec un médecin quatre/cinquième de temps, qu'il y a une secrétaire à plein temps, qu'il y a une femme de ménage, que je vois, bon an mal an, plus de 7000 patients en une année d'exercice (dont dix semaines de vacances pendant lesquelles je suis remplacé), que je pourrais toucher, d'après mes calculs, entre 5 et 7000 euros par an d'honoraires supplémentaires, soit relativement à mon CA total, y compris les honoraires rétrocédés, entre 2,9 et 4,1 % de mes honoraires. Pourquoi le docdu16 se décarcasserait pour des indicateurs, pour certains inutiles, pour d'autres inopérants, pour d'autres encore, dangereux ?...

Il reste l'incitation informatique. Quatre cent points sur 1300 sont des points liés à l'organisation informatique du cabinet : 400 points faciles à obtenir (soit 400 x 7 = 2800 euro). Personnellement, nous devons avec mon associée, débourser 375 euro en plus (mise à niveau du logiciel Hellodoc) + un abonnement mensuel à Vidal Expert (21 euro pour deux) + la venue d'un technicien sur site pour mettre le réseau en marche (mais on me dit qu'il est possible de le faire par téléphone avec le technicien de la hot line pour 95 euro HT) ; il faut ajouter cela aux frais de fonctionnement liés à Hellodoc et à la télétransmission (réseau RSS). Cela paraît jouable.

Donc, foin d'arguments moraux : je reste dans la convention, je constate les anomalies, je publie contre les indicateurs bidon et je ramasse un peu d'argent.




Notes
(1) les domaines qui ont été choisis, par le NICE dans le cadre du QOF, comme les maladies cardiovasculaires, le diabète, la santé mentale et les affections respiratoires sont dominées par les médicaments. Depuis le début du contrat les prescriptions ont globalement augmenté : 40 % de plus dans le diabète (240 millions d'euro en plus) ; + 90 % pour les inhibiteurs de l'angiotensine 2 (+ 68 millions de livres) ; tiotropium : + 100 % (+ 30 M livres) ; ezetimibe (+ 400 %, + 15 M livres). La prescription des statines a doublé bien que l'on sache leur inefficacité en prévention primaire.
(2) Et donc, pour l'an prochain, un certain nombre de critères vont être enlevés comme le décrit un article du BMJ car ils paraissent peu discriminants et peu contributifs : mesures de la pression artérielle (insuffisance coronarienne, diabète, AVC ou AIT), prises de sang pour mesurer l'HbA1C (diabète), cholestérolémie totale (diabète) ou créatininémie (diabète, patients traités par lithium), fonction thyroïdienne (patients traités par lithium, hypothyroïdisme).
(3) Sans oublier les Prescrirolâtres qui on trouvé des arguments positifs dans l'analyse que Prescrire a faite du CAPI ancienne formule et dont je vous résume, au 5 décembre, les avis : Prescrire a considéré que 7 items sur 16 étaient cohérents sans restriction (cotation 1) (43,8 %) ; 3 items acceptables mais incomplets (cotation 2) (18,7 %), soit 10 items sur 16 (62,5%) utiles ; à l'inverse 2 items étaient considérés comme hors sujet sur le thème choisi (cotation 3) et 4 items incohérents (cotation 4), soit au total 37,5 %.
(4) Voici quelques exemples choisis dans mes propres chiffres qui montrent des variations pour le moins surprenantes et qui ne peuvent, à mon sens, être expliquées par un changement de mes pratiques (ou alors inconscient, ce qui serait une confirmation / infirmation des arguments de DD et ses amis) : Part de vos patients diabétiques  ayant eu 3 ou 4 dosages de l'HbA1C dans l'année : juin 2010 = 55 % et juin 2011 = 27,9 % ;  Part de vos patients diabétiques ayant eu une consultation d'ophtalmologie ou un examen au FO dans les deux dernières années : juin 2009 = 42,9 % ; juin 2010 = 30,5 % ; juin 2011 = 41,3 %...

(

Un spectacle de khon intégral. Histoire de consultation 110.

J'ai attendu un peu pour raconter cette histoire (deux jours). La colère n'est jamais bonne conseillère. Ne croyez pas ou, si, croyez-le, que je veuille me donner le beau rôle et que je fasse de l'anti spécialisme (non d'organe puisqu'il s'agit d'un anesthésiste) primaire (voir ICI ou LA), mais cette histoire est vraie, vérifiée, authentifiée.

Donc, Madame A vient consulter pour une banale rhinite. Je ne l'ai pas vue depuis un an car elle a déménagé à plus de trente minutes du cabinet et, dit-elle, n'a pas été malade. Elle me parle d'elle et, incidemment, de son mari, 42 ans. C'est l'histoire du mari qui m'a rendu bizarre.

Elle me dit que son mari a été opéré d'un kyste du testicule. Je ne dis rien bien que je sois le médecin traitant et que je n'aie rien su. Disons que, d'une part, ils ne m'ont rien dit et, d'autre part, je n'ai eu aucun courrier/ Mais il s'agit probablement d'une histoire d'ego.

Pour cette part triviale de l'affaire que je vais expédier rapidement : le patient s'est découvert une boule au testicule et il a paniqué (il n'y a pas de jeu de mot) ; au lieu de téléphoner à "son" médecin traitant, il en a parlé à un copain qui connaît un urologue (que je connais également) et il a eu droit à un accès direct.

La femme de Monsieur A continue : mon mari s'est rendu à la consultation d'anesthésie (il avait été convenu avec l'urologue que le kyste devait être enlevé) et l'anesthésiste, entre deux mots, lui a dit que c'était un cancer. Le mari lui a fait répéter et l'autre a confirmé. En sortant il a appelé sa femme qui a été aussi abasourdie que lui alors que l'urologue n'avait parlé de rien, que l'échographiste n'en avait pas plus dit (pas plus que le compte rendu d'échographie) et que l'urologue, après avoir revu le patient avec l'échographie avait été pour le moins rassurant.

J'ai laissé passer ma surprise. Je l'ai dit assez souvent ici, il faut toujours faire attention à ce que disent les patients, au sens propre et au sens figuré. Attention, car ils peuvent avoir interprété les propos d'un confrère (comme ils peuvent interpréter à tort nos propos) et s'être trompés ; attention, car les propos des patients, tout comme leurs plaintes, ont souvent plus de substrat que nos préjugés ; mais pas toujours.

"Nous avons passé une semaine difficile jusqu'à l'intervention. - Vous n'avez pas appelé l'urologue ? - Non, j'ai appelé, précise Madame A, l'anesthésiste en lui demandant de quel droit il avait pu dire à mon mari qu'il avait un cancer alors qu'il n'en avait aucune preuve." D'après la femme du patient, toujours, l'anesthésiste s'est excusé, a affirmé qu'il n'avait pas voulu dire cela et ajouté qu'il voyait tellement de cancers en ce moment... Mais ils ont passé une très mauvaise semaine.

Tout s'est bien terminé puisque le kyste était kystique bénin (je n'ai toujours pas le compte rendu histologique).

J'ai demandé le nom de l'anesthésiste (que je ne connaissais pas) et j'ai tenté, contre toute logique, de l'appeler pendant la consultation, mais il n'était pas là avant lundi.

J'ai redemandé à Madame A ce qu'avait dit l'urologue. Pas grand chose, m'a-t-elle répondu, qu'il allait voir.

J'ai quand même essayé de ne pas ajouter de l'huile sur le feu et la femme du patient m'a dit qu'elle avait failli aller coller une gifle au dit anesthésiste et je lui ai répondu que ce n'était pas bien mais que cela méritait même plus : un grand coup de poing dans la figure. Elle m'a regardé, surprise et m'a dit : J'ai dû empêcher mon mari d'aller le faire.

Est-ce qu'il y a autre chose à dire ? Ou à faire ?

Cet anesthésiste continuera de sévir malgré mon futur coup de fil dont il se moquera comme d'une guigne.

Peut-être vaut-il mieux que je lui écrive en lui donnant le lien avec le blog ?

C'est peut-être moi qui aurai droit à des poursuites devant le Conseil de l'Ordre. Je m'en moque. Mais ce qui compte : est-ce que cela changera quelque chose à l'attitude de ce gougniafier ? Non. 

Spectacle de Khon à l'université Thammasat de Bangkok (2009)

Le chirurgien ne fera rien.

Je n'ai pas de chances avec les kystes et les urologues : voir ICI. Ma responsabilité est moins engagée : je n'ai pas adressé le patient. Mais si, maintenant, quand on adresse un patient à un  chirurgien non choisi en DCI il faut aussi s'assurer de la qualité de l'anesthésiste, on est mal partis !

Une femme qui n'est pas contente que son mari ait acheté une caméra numérique. Histoire de consultation 109.

Madame A, 27 ans, est enceinte de six mois. La grossesse se passe bien. Les indicateurs sont au beau fixe. Son mari, autant que je peux en juger en consultation, est un homme charmant qui est content que sa femme soit enceinte. 

Aujourd'hui, il y a quelque chose qui ne va pas. A son air, je m'attends au pire dans le style, mon mari est parti. Rien que cela !

Elle s'assoit en face moi, ses yeux sont rouges, elle a dû pleurer.

"Qu'est-ce qui se passe ? - C'est trop difficile à dire. - Allez, dites-moi plutôt pourquoi vous êtes venue me voir..." Elle baisse les yeux. Derrière sa tristesse je vois passer un maigre sourire. Qu'est-ce que j'imagine ?

"Mon mari a acheté une caméra numérique. - Comment ?" Cette fois, elle sourit vraiment. "Si vous m'expliquiez..."

Elle me regarde de façon déterminée, les deux bras reposant sur les accoudoirs du fauteuil.

"Il veut filmer l'accouchement." Je résiste à l'envie de lui dire : "Et alors ?" mais je comprends à temps que la phrase serait inappropriée. "En quoi cela vous dérange ?" Elle réfléchit à ce qu'elle va me dire. "Je ne veux pas. - Et Pourquoi ? - Vous savez, dans tous les films, dans touts les feuilletons, dans tous les reportages, on voit des hommes qui prennent des photos ou qui font des films pendant l'accouchement, on voit des femmes qui souffrent, qui crient, qui pleurent et tout le monde trouve ça bien. Eh bien moi, jusqu'à ce que mon mari achète la caméra, je trouvais ça bien. Et plus maintenant. - Pour quelle raison ? - Parce que je ne veux pas qu'il me voie dans une telle situation, nue, moche, grosse, poussant des cris, comme un animal, comme une malade, non, je préfèrerais être bien coiffée, maquillée, belle et pas dans cet état. - Pourquoi ne lui en parlez-vous pas ? - Parce qu'il a eu l'air tellement heureux avec sa caméra, comme un enfant avec un lego, parce qu'il voulait me faire plaisir. - C'est vrai que cela part d'une bonne intention. - Et vous, qu'est-ce que vous en pensez, docteur ?"

Voilà une banale situation de médecine générale, une banale situation de médecine, de rapports entre un médecin et un patient, mais, en d'autres circonstances, le problème est identique, sauf que dans le cas particulier, il ne s'agit pas de la discussion entre deux amis ou entre un mari avec sa femme ou entre une mère avec son enfant (encore que...), il s'agit d'une consultation, une consultation avec ses codes, une consultation où le médecin a un rôle à jouer qui n'est pas forcément de dire ce qu'il pense...

"Je n'en sais rien. Je crois que nombre de femmes sont contentes que leur mari assiste à l'accouchement pour qu'il se rende compte de ce qu'est le travail. Cela doit donc être une bonne idée si elles en éprouvent le besoin. Mais d'autres préfèrent garder cela pour elles. Par pudeur. Elles ont aussi raison. Mais la mode, actuellement, c'est la participation de l'homme pour qu'il se sente impliqué. Je crois que cela constitue un progrès par rapport aux hommes fumant des cigarettes dans le couloir. Ou buvant des coups avec leurs copains. Mais pour ce qui est de la caméra, je n'en sais rien. Tout le monde filme tout, pourquoi ne pas filmer un accouchement ? - C'est vrai que tout le monde filme tout. Il aurait pu le faire avec son téléphone portable. Ne rien me dire avant. Mais est-ce qu'il voudrait que nous soyons filmés quand nous faisons l'amour ? - Il faudrait le lui demander. Mais, à mon avis, ce n'est pas pareil. - Pas pareil, c'est vite dit. Cela fait partie de l'intimité. - Vous ne faites pas l'amour entourée de médecins et d'infirmières. - Non. Mais l'accouchement, c'est aussi à moi. C'est mon corps, en quelque sorte. - C'est votre enfant. - Oui, c'est vrai, c'est notre enfant. Je crois que je dois en parler avec lui. - Très bonne idée."