A propos d'une entorse de la cheville. Histoire de consultation 159.

Madame A, 47 ans, est femme de ménage. Elle a pris rendez-vous au cabinet au décours d'un passage aux urgences non programmées de la clinique d'à côté. Le diagnostic porté sur le CMI (Certificat Médical Initial) de l'AT (Accident de Travail) était : "Entorse de la cheville droite."

Les urgences non programmées, permettez une incise, sont une bénédiction pour les médecins qui sont soulagés des fausses, prétendues, présumées, urgences, mais sont une catastrophe en termes d'économie de la santé (d'un point de vue médical et économique). Il faudra que j'y revienne.

Donc, la dame est allée consulter aux urgences non programmées, où, comme c'est bizarre, l'attente commence à devenir interminable, les mêmes causes provoquant les mêmes effets, et où des radiographies de la cheville ont été pratiquées (contre les règles d'Ottawa après interrogatoire a posteriori, voir ICI pour les règles) (Je vous fais lire un paragraphe que j'ai lu LA sur un site belge et qui résume pourquoi on pratique quand même des radiographies malgré ces fameuses règles d'Ottawa (1)), je n'oublie pas de vous préciser que les urgences non programmées sont installées dans une clinique où  il est possible de pratiquer radiographies et échographies, et où, comme d'habitude, on lui a demandé de revenir, au mépris de toutes les règles d'usage et de déontologie et non de revoir son médecin traitant. Qui la revoit donc ce quatrième jour (la patiente a préféré revenir voir le médecin traitant plutôt que les urgences non programmées où il y a un médecin titulaire et des "assistants" qui sont en fait des "remplaçants" pour assurer la continuité des soins…)

Elle a encore mal et elle porte une attelle amovible classique.
L'oedème n'est pas monstrueux et elle dit que cela va mieux.
A l'examen il existe à la fois des douleur du faisceau moyen du LLE (pour les jeunes : faisceau moyen fibulo-calcanéen du ligament collatéral latéral) déclenchées par le varus forcé et retrouvées à la palpation directe et une douleur antérieure déclenchée par les movements de flexion extension de la cheville avec douleurs à la palpation des tendons des muscles tibial antérieur et long extenseur du I (pour les jeunes de l'hallux).
Selon mon expérience (interne) les douleurs de la cheville liées à des lésions antérieures sont peu améliorées par les attelles amovibles classiques.
Je décide donc de la strapper. Je connais les recommandations de l'HAS datant déjà de janvier 2000 (voir ICI) et j'en ai une grosse expérience.
Et c'est là que les choses se compliquent.
Je prescris tensoplast six centimètres non substituable, 2 bandes.
La malade revient avec un urgostrap une heure après. Je râle, j'explique à la patiente que je n'aime pas urgostrap, mais, après qu'elle est restée la patte en l'air pendant quinze minutes dans le cabinet de mon associée qui ne travaillait pas ce jour là, je lui pose un strapping classique remontant jusqu'à l'extrémité supérieure du tibia non sans avoir protégé sa peau avec de l'elastomousse que j'achète moi-même car, en urgence, les pharmaciens n'en ont souvent pas.
L'urgostrap est de mauvaise qualité. La bande adhésive n'est pas assez rigide, fait des plis, voire des noeuds et je me débrouille comme je peux.
La patiente revient cinq jours après avec un strapping calamiteux… Qui se défait de partout. En haut, en bas, sur les côtés.
Je téléphone à la pharmacie qui la fournit, je lui explique que je veux du tensoplast et rien d'autre, que j'avais marqué non substituable, et cetera et elle vérifie qu'elle en a. La patiente, qui va travailler, assure qu'elle ne peut passer ce soir mais qu'elle enverra son mari en fin de soirée.
Le surlendemain la patiente revient avec de l'urgostrap. Je téléphone, plutôt pas content, à la pharmacie, je tombe sur quelqu'un d'autre, ce qui est normal, et on me dit que, de toute façon, ils n'ont pas de tensoplast en ce moment.

Nous convenons, mes amis, que c'est une histoire de chasse, une erreur à la pharmacie, erreur que je veux bien excuser, que j'aurais admis que la préparatrice me dise qu'ils ne s'y retrouvent pas avec le tensoplast et que l'urgoplast est moins cher, que l'on gagne plus d'argent avec une attelle amovible (après tout je n'en sais rien), mais quand même.

Avant dernier point : dans mon expérience le strapping que je pratique et que j'essaie de faire selon les règles de l'Art, même si, souvent, ces règles sont de simples Avis professionnels forts, est plus efficace, notamment dans les atteintes antérieures de la cheville, que l'attelle amovible. Les prix d'une attelle sont d'un peu moins de 30 € alors que 2 bandes tensoplast, c'est un peu moins de 10 €.
Il y a peu d'études comparant contention élastique versus attelle amovible mais tout le monde dit que les attelles amovibles, c'est mieux. Dans la littérature, je n'ai rien retrouvé de très convaincant pour étayer ce point de vue très prisé dans les services d'urgence et dans les cabinets de médecine générale. Il est vrai que l'attelle amovible a un avantage énorme : le patient n'a pas besoin de revenir et le médecin n'a pas besoin de passer du temps à poser la bande.

Dernier point : nous sommes un peu loin des génériques mais nous y sommes presque. Mais surtout : la délivrance d'un médicament ne s'arrête pas au moment de la prescription. J'attache beaucoup d'importance à ma connaissance de ce que je prescris. Y compris pour les comprimés et les gélules. Sans compter le goût des sirops.

Notes

(1) En pratique cependant, le passage par la radiographie est fréquent ; en raison parfois de la politique des compagnies d’assurances (p .ex. en cas d’accident du travail) mais aussi parfois parce que cela correspond à la demande du patient. Pour éviter d’exposer inutilement le patient à des rayons X, il est important que les soignants soient entrainés à utiliser les règles d’Ottawa et que les patients soient bien informés du fait qu’une radiographie n’est pas systématiquement nécessaire. 

Illustration : Edgar Degas (1834 - 1917) : Danseuses (estampe).

Incompétence(s). Histoire de consultation 158.

Vide passager dans mon esprit quand la patiente assise en face de moi et à qui je viens d’expliquer que, malgré ce qu’a dit le radiologue, il n’était certainement pas nécessaire d’opérer, me demande pourquoi je n’ai pas regardé le scanner…

« Heu, mais parce que je ne sais pas le lire… »

Elle a tout d’un coup des doutes sur mes capacités médicales. Et je ne lui en veux pas. Cela fait partie de mes nombreuses faiblesses.

On récapitule : j’ai demandé un scanner du rachis lombaire chez une patiente qui présente des lomboradiculalgies gauches avec des signes mélangés L5 et S1 qui signifient probablement une migration de la hernie. L’impression clinique est confirmée par les images radiologiques. Heu, je me trompe : l’impression clinique est confirmée par le compte rendu du scanner.

Je me rappelle tout d’un coup ce que m’a dit une amie radiologue, scannériste et iérèmologue sur la façon dont les différents examens sont lus dans la clinique C et à l’hôpital H. Pas simple.

Que faire ?

Un ami neurologue : « Les IRM cérébrales faites en ville sont ni faites ni à faire et je n’en lis même pas les compte rendus pour protéger mes coronaires. » Je lui pose la question suivante : « Et au CHU, c’est comment ? » Il me regarde en souriant : « Cela dépend des radiologues. » Et c’est un grand CHU parisien.

Un ami pneumologue : « Les radiologues, en généralisant, ne savaient pas lire une radio de thorax, enfin, dans l’ensemble, moins bien que les pneumologues. Ils ne savent pas plus lire un scanner pulmonaire, d’où l’explosion du nombre des nodules pathologiques qui s’avèrent souvent ne rien être. »

Un ami cardiologue : « Les échographies cardiaques faites par certains cardiologues sont nulles et non avenues car elles sont sources de confusion, de faux positifs et négatifs, inquiètent le plus souvent et, plus rarement heureusement, retardent le vrai diagnostic. »

Pas terrible tout cela.

Et le généraliste, ma brave dame…

Pour les examens sanguins il suffit de ne demander que ceux qu’il est possible d’interpréter. Un cardiologue de ma ville m’a dit un jour d’arrêter de demander des D-Dimères, ça faisait chier tout le monde. Mais comme il est difficile de demander en urgence un écho-doppler veineux et qu’à l’inverse les angio-scanners sont pratiqués à la  louche…

Un ami interniste : « Les oncologues lisent à peine les scanners ou les IRM et se fient le plus souvent à l’interprétation des radiologues » Moi : « Ils n’ont qu’à avoir de bons correspondants » Lui : « Il n’est pas toujours facile de savoir qui va faire et lire l’examen. »

Pour les mammographies, c’est un binz absolu. Je vous renvoie au livre de Rachel Campergue sur les doubles lectures, garanties de ne pas faire d’erreurs selon le syndicat des radiologues, l’INCa et les instances officielles, mais une double lecture qui n’est faite qu’en cas de résultats négatifs, pas en cas de résultats positifs. Quand le radiologue trouve une lésion, pas de double lecture mais un diagnostic et, souvent, un adressage (parlerons-nous un jour de la dite consultation d'annonce dans le cabinet de radiologie ?)… Il ne peut donc y avoir de faux positifs…

Ainsi la prescription d’un examen radiographique, d’une radiographie simple comme d’un scanner, d’un echodoppler veineux ou artériel, d’une IRM ou d’une simple échographie vésiculaire, est-elle soumise aux aléas de l’opérateur. Tout le monde le sait mais tout le monde feint de l'ignorer.

Je suis devenu totalement incompétent en radiologie.

Je sais lire les compte rendus et je sais voir qui fait son boulot et qui ne le fait pas. Mais je ne peux exercer mon esprit critique et dire si le compte rendu correspond aux images.

Connaissant ce que je connais sur les avis d'expert, je suis bien ennuyé.

Comment faire pour être certain de faire le boulot ?

Vous avez un avis ? 

(René Magritte : 1898 - 1967 ; La clairvoyance : 1936)

Une mystérieuse consultation. Histoire de consultation 157.

1

Tout a commencé par un appel au cabinet.

Madame A m'a téléphoné pour son mari. Je ne la connaissais pas mais son mari, oui, je le connaissais. Et elle le savait.

Je lui ai demandé pourquoi elle m'appelait. Elle m'a dit qu'elle l'avait souvent entendu parler de moi et qu'elle préférait, finalement, que ce soit quelqu'un qui le connaisse peu qui le contacte. Je lui demandai également s'il était au courant. Elle m'a dit que oui, enfin, oui, elle lui en avait parlé, qu'elle ne savait pas s'il était d'accord mais qu'il ne dirait pas non.

Elle m'avait appelé en pleine consultation de l'après-midi et, bien entendu, ce n'était pas simple. La confidentialité et le reste.
Je lui expliquai que ce n'était pas tout à fait ma spécialité. Elle me répondit qu'à son avis il avait besoin d'un généraliste.

C'est alors qu'elle m'annonça quelque chose d'extravagant. "Vous avez rendez-vous mardi en fin de matinée avec lui. A midi. Cela vous convient ?" Je jetai un regard effrayé à la personne en face de moi, me levai de mon bureau pour aller dans la salle de consultation. "C'est une plaisanterie ? - Non, vous n'êtes pas libre ? - Je suis libre, mais... - Vous savez, il est en train de craquer... - Son associé ? - Ils s'entendent bien mais ne se parlent plus depuis longtemps. - Si vous m'en disiez un peu plus..."

2

Je n'en parlai à personne. Je jetai un oeil inquiet sur internet pour tenter de rafraîchir mes connaissances sur le sujet. Je me rendis compte que j'étais un peu à côté de la plaque quant au consensus expertal, qu'il y avait des notions qui m'avaient échappé (et donc que je faisais un certain nombre de khonneries dans ma pratique quotidienne), mais que, comme d'habitude, tout le monde ou presque parlait d'une seule voix, la voix de la sagesse, mais que cela ne me rassurait pas, car cela me rappelle toujours, ces consensus, Voici comment tu dois faire docteur de base non formé par la Faculté, super ignare, et si tu ne le fais pas tu es non seulement un incompétent mais un super khonnard, la grippe, le PSA, la mammographie, où tout le monde se fait avoir pour le bien des populations... et si jadis, je battais ma coulpe en m'en voulant d'être aussi nul après avoir lu les pontifiantes recommandations, désormais, je commence par douter de tout et des évidences assenées par les experts et tente de me faire un avis par moi-même (1).

3
Je suis donc arrivé à l'heure au rendez-vous. Et le docteur Z m'a reçu avec trois minutes de retard. Il n'avait pas l'air surpris.
"Tu as ta carte vitale ?"
Z a l'air normal. Si j'avais pourtant un commentaire à faire : il paraissait défraîchi.
"Comment en es-tu arrivé là ?"
Z était prêt à me parler, il avait préparé ma venue, j'ai eu l'impression qu'il avait répété et que, s'il avait pu, il se serait fait aider de Power Point pour mieux appuyer son point de vue. Il m'a raconté une histoire banale de burn-out. Je lui ai posé des questions banales et il y a répondu. Son bureau ressemble à un bureau de médecin comme j'essaie que le mien ne soit plus depuis des années : dérangé. Et nous ne sommes qu'en fin de matinée.

4
Z parle et il m'en dit trop. Il me raconte, vous pouvez jeter un oeil sur internet, les listes de causes et les remèdes attachés, la fatigue, l'énervement, les patients, les malades, le temps qui passe, la paperasse, les impôts, les charges, les enfants, sa femme, la perte d'avenir, le sentiment inachevé de l'existence inaccomplie, enfin, le lot de tout le monde. Je l'écoute, je le regarde, je me neutralise, je sais qu'il attend que j'intervienne, mais il a tous les éléments en main. Il ne va pas se suicider.

5
Mais je ne peux pas vous en dire plus. Au risque de ne pas respecter le secret professionnel. Je ne voudrais pas que sa femme, par exemple, apprenne des choses qu'elle ne devrait pas savoir ou qu'il ne lui a pas dites. Donc le côté Voici de ce billet est mal parti.

6
Juste une chose.
Quelque chose qui m'a frappé.
Z s'expose trop vis à vis de ses patients. Z laisse trop transparaître sa propre vie. Il se met trop en scène. Il se déshabille, en quelque sorte. Il fait ses courses au Carrefour du coin où il rencontre des malades qui voient sa femme, ses enfants, comment il est habillé, quelle est sa voiture, comment est son téléphone. Il ne protège pas assez sa vie privée. Ce qui m'y a fait penser ? Dans son bureau, derrière lui, il y a une photographie punaisée sur un pêle-mêle où l'on voit ses quatre enfants quand ils étaient jeunes, alignés en rang d'oignons, de beaux enfants souriants et blonds, des anges, et, sur son bureau il y a un cadre où on le voit avec son petit dernier, hilare, le cadre est posé de telle sorte que lui peut le voir et que les patients peuvent le voir. Nous en parlons de ces photographies.

7
Les patients, et hormis tout ce que vous pourrez lire sur internet sur le sujet et dont je ne peux parler pour des raisons de confidentialité, ne doivent rien savoir sur notre vie. Nous ne sommes pas en représentation. En dire le minimum pour protéger notre moi intime (tiens, Marcel Proust) et pour que notre moi médical soit plus efficace. A-t-on besoin de voir la photographie du mari de la femme qui déprime parce que son mari la trompe ? D'ailleurs, Z l'a compris inconsciemment puisque seuls ses enfants apparaissent sur les photographies : sa femme en est absente. De longs développements sont possibles mais je m'abstiendrai, toujours par confidentialité.

(8
Il y a une autre petite chose. Z est trop persuadé du rôle qu'il a à jouer en tant que médecin et comme médecin généraliste en particulier. Quand il s'est installé il était persuadé que ses interventions avaient un sens. Et aujourd'hui il est assis le cul entre deux chaises. Le monde de ses convictions s'effondre. Ce qu'il lit ici et là le fait douter de tout et de lui-même et de ses idéaux de jeunesse. L'arrogance médicale se délite mais il croit encore trop en la médecine.)

9
Nous vivons une fin de cycle avec la disparition programmée de la médecine générale. Le monde change et la médecine générale va changer de nature. Z, toutes choses par ailleurs (celles dont je ne peux pas parler ici), est perdu car il se rend compte que tant de choses auxquelles il avait cru n'existent plus et que le périmètre d'action de la médecine se restreint, noyé par l'environnement sociétal consumeriste de l'homo economicus.




Notes.

(1) Je dois dire que la lecture de la Revue Prescrire, dans le style Remise en question mais sur le versant les bons sentiments, coco, y a que ça, la gauche, la gauche, le peuple, les populations défavorisées, les bons sentiments qui font de la bonne médecine, big pharma dans la collimateur, soigne ta gauche, me laisse également dans cet état : beaucoup de théorie, des angles d'attaque inédits, peu de pratique et un grand sentiment de culpabilité qui monte, non seulement de n'avoir pas su avant (donc d'avoir mal pratiqué) mais, surtout, de ne pas assez en tenir compte après. Il faudra qu'un jour j'écrive un billet sur les abonnés et non lecteurs de Prescrire et sur la raison opérationnelle.

(Photographie : Bill et Hillary Clinton. Crédit : ICI)

L'Aide Médicale à la Procréation dans la vraie vie. Histoire de consultation 157.

Mademoiselle A, 25 ans, est venue consulter pour obtenir un arrêt de travail.

Je la connais depuis l'examen du premier mois de sa vie et je connais sa maman et son papa dont je suis le médecin traitant. C'est une jeune femme charmante. Elle est assistante sociale.

Elle a grossi (je ne l'avais pas vue depuis un an).

Elle désire un arrêt de travail car l'implantation a raté et elle est incapable d'affronter ses collègues qui sont au courant de ses tentatives d'être enceinte.

Je la laisse parler.

Je suis effondré.

Grosso modo son compagnon est stérile. On a réussi à lui récupérer chirurgicalement des spermatozoïdes (il n'aurait pas voulu, m'assure-t-elle, que l'on fasse appel à un donneur tiers). Elle a eu droit à une ICSI (voir ICI, site bêtifiant et sulpicien).

Je la laisse parler et elle me raconte la souffrance de toutes les étapes depuis la stimulation ovarienne (il s'avère qu'elle était hyperréactive) jusqu'à la ponction folliculaire, les opérations de laboratoire, la fabrique des embryons et leur congélation, puis le transfert embryonnaire (dont l'implantation a échoué).

Je la laisse parler et j'écoute sa souffrance physique et j'imagine son compagnon en train de boire des bières devant un match de foot avec ses copains pendant qu'elle souffre physiquement.

Je sais, ce n'est pas bien de faire pleurer Margot, et, tandis qu'elle parle, je me dis qu'être un mec, c'est vachement bien. T'es stérile (ça peut arriver à tout le monde), t'as pas un spermatozoïde dans le sperme, il est de quelle couleur, le liquide, tu te mets avec une fille qui ne sait pas ce que c'est qu'un sperme azoospermique, elle a des ovaires fonctionnels, des voies génitales nickel, et vous décidez de faire un enfant et c'est elle qui va trinquer. Et je ne parle pas du reste, le jour où ils vont se séparer... Non, j'en ai trop dit.

Les bonnes âmes vous diront que c'est tellement beau, ce désir d'enfant, que cela vaut le coup de souffrir (mince, c'est la fille qui souffre, le garçon, il souffre mentalement, le pauvre chéri, il lui en voudrait presque que l'implantation ait raté, il a oublié que c'était lui l'incompétent dans l'affaire, il souffre et il n'a pas mal dans son corps, il n'a pas pris de kilos, il n'aura pas de vergetures, il n'aura aucun stigmate physique de ces stimulations, de la grossesse elle-même (la petite varice de la jambe gauche), il pourra rêver des embryons congelés ou en faire des cauchemars, c'est tout.

Elle parle, elle parle, et ma petite A que j'ai connue si svelte quand elle était enfant et jeune fille et que je vois, non enceinte, avec déjà huit kilos de trop, tellement concentrée sur ce désir d'enfant (elle a un regard extatique en me disant, "C'est tellement beau de vouloir faire un bébé...")...

Je ne peux pas en dire plus.

Pendant qu'elle parle et que je tente par un non verbal appuyé de la consoler (et c'est tellement sincère de ma part : je suis réeellement désespéré par ce que j'entends et par ce que je vois), je repense à tous les débats sur l'Assistance Médicale à la Procréation et, surtout, à la Gestation Pour Autrui.

Et d'ailleurs : c'est elle qui m'en parle. Elle est contre la GPA.

Nous en discutons car cela me permet d'évacuer ma colère.

Nul doute que les souffrances de cette jeune femme pour avoir un enfant avec l'homme qu'elle aime et avec ses spermatozoïdes, personne n'y pense quand il s'agit d'une femme "altruiste" qui prête son uterus  pour porter un enfant qui n'est le fruit ni de son ovule ni des spermatozoïdes de son conjoint.

Nul doute que les Nisand / Frydman / Winckler / Brunerie, qui nous bassinent avec les risques thrombo-emboliques de la grossesse supérieurs, disent-ils, à ceux de la prise d'une contraception hormonale (voir ICI), sans compter les risques thrombo-emboliques du post partum, n'en parlent pas sur les sites dédiés... Ce qui est le cas.

Les souffrances acceptées de cette jeune femme me font penser à ces mères porteuses que l'on suppose consentantes et altruistes pour faire le bonheur d'une autre femme, et à ceux qui balayent cela d'un revers de la main.

Je viens de lire un article passionnant de Diane Roman (L'Etat, les femmes et leur corps. La bioéthique, nouveau chantier du féminisme. Revue Esprit 2013;80(398):17-28) qui me permet de répondre à une objection anonyme qui m'a été faite quand j'ai parlé des féministes en général (voir ICI). 

En résumé, je constate que toutes les féministes ne sont pas enthousiastes pour l'AMP, contrairement à ce que la gauche bien-pensante voudrait nous imposer. On pourrait, pour simplifier, dire qu'il y a trois courants : un courant féministe libéral (et on pourrait en écrire des tonnes sur le libéralisme anglosaxon émanant de John Rawls qui a déteint sur la gauche progressiste qui ne sait plus que ses conceptions sont celles également du libertarianisme américain d'extrême-droite) qui dit, en substance, que l'accès à l'AMP est le corollaire de l'accès à la contraception et à l'avortement (protéger la liberté positive de la femme en utilisant la technique médicale disponible) ; un courant féministe radical et social (volontiers anglosaxon puisque là-bas les femmes -- et les hommes-- connaissent les ravages du libéralisme culturel considéré a contrario en France comme progressiste, voir le site FINNRAGE, LA, Feminist  International Network of Resistance to Reproductive and Genetic Engineering) qui dénonce l'exploitation du corps des femmes (AMP et GPA) et son instrumentalisation, notamment par la marchandisation de ce corps et par l'injonction d'être mère ; un courant féministe culturel et relationnel (issu du Care, voir ICI) qui pense que la technique médicale peut être une menace pour les femmes et pour la nature.

Pendant que cette jeune femme parle (merci le contre transfert) je pense qu'à 25 ans je n'avais pas envie d'avoir d'enfants, si, peut-être, mais avec qui, et, de façon tout à fait déplacée, que le don de spermatozoïdes, c'est quand même plus sexy et moins dangereux que le don d'ovocytes.

Vous remarquerez, chers lecteurs, que, pour ne pas polémiquer, je n'ai pas parlé de la GPA pour les couples homosexuels.

PS. Je vous renvoie bien entendu vers le site de Marc Girard où vous pourrez trouver la deuxième édition de son livre "La brutalisation du corps féminin". ICI

(Leonard de Vinci. L'Annonciation. 1475)

PS du 13 novembre 2013 : une réponse de Le bruit des sabots : ICI

Les circuits inutiles de l'Assurance Maladie. Histoire de consultations 156.

Madame A, 59 ans, est titulaire de l'AME mais sur le point d'obtenir la CMU (elle en a fait la demande).

Je la connais depuis quatre ans.
Elle habite chez son fils à Mantes.

Elle travaille comme femme de chambre au black sur Paris et elle habite aussi chez son cousin dans le quartier Saint-Lazare.

Elle est traitée par mes soins pour une (petite) hypertension par enalapril 20 mg et sa PA est mesurée (par mes soins) à 130 / 90.

Elle a reçu une convocation de l'Assurance Maladie pour un examen périodique de santé (voir ICI et LA pour ce que j'ai déjà publié à ce sujet ; en gros : c'est inefficace, cela coûte cher, et la CNAM a privatisé).

Elle vient me voir avec le rapport de l'IPC. Elle est inquiète. En vrac : les vaccinations ne sont pas à jour, il existe une hypertension non contrôlée (PA = 180 / 95), l'ECG montre des troubles de la repolarisation qui nécessiteraient une consultation chez le cardiologue et elle présente des troubles de la vision.

J'ai lu le rapport d'un oeil distrait.

La PA est ce jour identique : 130 / 85. Je n'entends pas se souffle. L'ECG me paraît normalissime.

Elle repart.

Je la revois hier.

Elle me rapporte les rapports de l'examen cardiologique et de la consultation faits au Centre Médical Europe (il semblerait qu'il y eût des connexions entre l'IPC et le CME). L'échographie cardiaque est normale de chez normale. La PA a encore été mesurée à 175 / 95. Le deuxième cardiologue a prescrit de l'exforge (5 / 80) pour trois mois.

La PA est à 130 / 80. Comme d'habitude.

J'oubliais : les vaccinations sont à jour.

Autre chose : elle est allée "voir", cela s'appelle les maisons de santé (!), l'ophtalmologue qui avait le cabinet d'à côté dans le CME. Elle a une prescription de lunettes. La patiente : "C'est cher : 360 euros et je dois payer 160 de ma poche. Cela attendra. Je ne peux pas payer. Je vais demander à mon fils."

Au moment de la fin de la consultation la malade me dit, incidemment, que ses jambes ont gonflé.

Bon : on résume : la patiente qui n'avait rien demandé (mais qui avait accepté car les courriers de la CNAM foutent la trouille au vulgum pecus) a été inquiétée pour rien ; elle a eu droit à des examens inutiles ; on lui a changé son traitement anti hypertenseur ; on est passé d'un IEC génériqué (inhibiteur de l'enzyme de conversion) à une association inhibiteur calcique / sartan non génériquée (le ROSP ou P4P conseille et donne de l'argent si l'on prescrit plus d'IEC que de sartan) qui induit un effet indésirable connu (oedèmes des membres inférieurs) et inconnu de la patiente.

Encore un (petit) truc : le cardiologue avait prescrit pour trois mois une boîte de 90 et le pharmacien, pour des raisons que je vous laisse deviner, a prescrit une boîte de 30.

Au delà de toutes les considérations que chacun d'entre vous fera, on est en plein dans le dysfonctionnement du système. 

1. Les examens périodiques de santé ne servent à rien et la CPAM, non seulement les préconise (c'est un texte de loi auquel elle doit se soumettre) mais l'externalise à des instituts privés.
2. Les sociétés privées qui pratiquent les examens périodiques de santé sont de mèche avec des centres de santé privés (le rêve des médecins généralistes, me dit-on, où le patient est captif) qui pratiquent des examens qui s'avèrent inutiles et qui prescrivent des traitements qui sont plus chers  (dans une politique opposée à celle de la CNAM, P4P, et exposent à des effets indésirables.
3. La patiente n'a toujours pas de lunettes.

No comments. 

Illustration : Georges Braque (1882 - 1963). Deux oiseaux sur fond bleu (1963)

Dysfonctionnements de l'hôpital public, du parcours de soins, de la médecine du travail. Histoires de consultations 153,154, 155

Dysfonctionnement de l'hôpital public (153).

Mademoiselle A, 23 ans, consulte pour une diarrhée et le grand docteur du16 conclut qu'il s'agit d'une gastro-entérite.

Mademoiselle A a fait une FCS (fausse couche spontanée) à 27 semaines la dernière fois qu'elle était enceinte. Elle me demande, à l'occasion, si j'ai reçu le compte rendu de l'hôpital. Non, je n'ai rien reçu. Elle est colère. Elle me montre les résultats des anticorps anti je ne me rappelle pas.

Elle me demande de lui donner une autre adresse pour se faire suivre. J'ai cela dans mon carnet d'adresse mais il faut aller à Paris ou dans la région parisienne. Elle n'en a cure : elle ira.

Voici : il y a deux ans elle a fait une FCS (décollement placentaire). Elle a été suivie à l'hôpital de Z. J'ai reçu un courrier (succint) concernant son rapide passage à l'hôpital. Elle a donc refait une FCS il y a six mois.

Quand elle a été hospitalisée la dernière fois, le dossier papier et radiologique de sa précédente hospitalisation avait été perdu. Quand elle est revenue en consultation au décours de cette FCS, le médecin qui l'a reçue a ouvert un dossier informatique qui n'était pas le sien (même nom, même prénom mais pas la même date de naissance) et son précédent dossier informatique avait été "écrasé". Quand elle a demandé cependant qu'on lui rende les éléments, courriers, compte rendus, qui restaient pour aller ailleurs, on a refusé de les lui donner, elle devait écrire au directeur de l'hôpital et ce serait son bon vouloir que de lui fournir ou non. 

Dysfonctionnement du parcours de soins (154).

Madame B, 61 ans, revient me voir avec un courrier du cardiologue. 

Je vois un soir Madame B pour une suspicion de phlébite avec un doute sur un kyste poplité. Je l'adresse chez son angiologue qui peut la voir le soir même. Je reprends les documents rapportés par la patiente : l'échodoppler veineux ne retrouve pas de signes de thrombose mais un kyste poplité rompu et la patiente présente ce soir là une PA à 160 / 90. La phlébologue l'adresse à un cardiologue qui demande un holter de tension dont le compte rendu précise "...charge tensionnelle nocturne..." et conseille l'instauration d'un traitement anti hypertenseur (qu'il prescrit). Je reprends la PA de la patiente qui, dans mon cabinet, a toujours dans les 120 / 80 depuis des années (elle me dit que je ne lui fais pas d'effet), : la PA s'inscrit (comme disent les cardiologues) à 120 / 80. J'arrête l'ARA2.

Dysfonctionnement de la médecine du travail (155).

Madame C, 24 ans, "revient vers moi" comme on dit dans le discours administratif, après qu'elle a consulté le médecin du travail. Elle travaille comme secrétaire administrative dans une usine Seveso depuis quelques mois et elle s'inquiète car elle tousse, présente une rhinite et se demande, elle a un passé allergique, si les fumées et les émanations ne seraient pas en cause. Le médecin du travail ne la rassure pas en lui disant qu'il ne sait pas ce qui "sort" des cheminées car la direction ne veut pas lui en faire part. Il s'inquiète également des ouvriers qui travaillent à la déchetterie mais, a priori, il ne fait pas grand chose. En revanche il a conseillé à "ma" patiente de consulter un ostéopathe car elle se plaint de quelques lombalgies (que je dirais banales). 

La médecine fonctionne plein pot.

Qu'on se rassure, j'ai des trucs dans ma musette pour la médecine générale et pour l'hospitalisation privée.

(Illustration : Un monde sans pitié - Eric Rochant - 1989)

Un samedi ordinaire (pas tant que cela) en médecine générale. Histoires de consultations : 148 à 151.

Pour ceux qui pensent que la médecine générale est fichue (en sachant que la médecine générale ne peut disparaître immédiatement en l'état actuel de notre vécu sociétal mais que les médecins généralistes en tant que tels sont en train de s'éteindre à petit feu), voici une matinée comme presque une autre.

Histoire de consultation148  : Grande joie et petite lassitude. 

Monsieur A, 19 ans, a déposé la veille son carnet de santé et l'imprimé délivré et annoté par une infirmière de la fac (cela s'appelle la délégation des tâches, l'administration se substituant au médecin traitant, et cetera, et cetera) au secrétariat pour que je lui prescrive les vaccins nécessaires pour entrer en médecine. Ce genre de trucs, ça me fait râler (déposer un carnet de santé pour que je prescrive des vaccins) mais cela me permet d'éviter une consultation de plus (1). 

Mais aujourd'hui, à propos de Monsieur A, j'ai deux réactions : une de grande joie et une de petite lassitude.

GRANDE JOIE : Monsieur A, que j'appelle par son prénom, A, que je tutoie depuis l'enfance (son premier vaccin à deux mois), a réussi médecine à son premier concours dans une des facs les plus difficiles de la région parisienne. Issu de l'émigration africaine, son père était OS chez Renault, sa mère est femme de ménage, vivant en résidence universitaire, sans contacts, sans relations, cinq frères et soeurs, un appartement trop petit, il a réussi. Chapeau ! C'est l'exception qui confirme la règle : il a réussi à émerger de la médiocrité de l'école de la République qui reproduit les inégalités sociales en ne valorisant pas les bons éléments. Les écoles du Val Fourré, là où j'exerce, sont une catastrophe culturelle et éducationnelle. Je m'en rends compte tous les jours. Je ne critique pas les enseignants qui font ce qu'ils peuvent, je ne critique pas les parents qui font ce qu'ils peuvent, je ne critique que notre société inégalitaire qui court à la catastrophe. Car, je l'ai déjà dit ici, que les classes moyennes inférieures et supérieures pensent encore que leurs enfants vont s'en sortir, en payant, en les inscrivant dans des établissements prétendûment réputés, et qu'ils se moquent des enfants de la classe ouvrière immigrée ou pas qui vivent dans le ghettos, passe encore, enfin, mais ils ne se rendent pas compte que leurs enfants sont, à un autre niveau dans la même galère éducationnelle, dans le même fatras psycho-pédagogique, dans la même galère qui, sous prétexte de modernité, entraîne encore plus de concurrence, de stress, tant et si bien qu'à la fin de leurs études secondaires les enfants des classes supérieures se demandent encore ce qu'ils ont fait à l'école, leur seul souci étant de reproduire le modèle social... mais que les gens dits de gauche ne comprennent pas dans quelle impasse notre société se trouve et qu'au nom d'idéaux respectables mais dont la praticité est mortelle ils conduisent les enfants des ghettos au chômage et au déclassement, cela, c'est plus mystérieux. A moins, bien entendu, que le seul objectif des personnels de l'Education Nationale soit de favoriser leurs propres enfants pour qu'ils fréquentent les mêmes grandes écoles que els enfants des classes supérieures... (2) 

C'est une grande joie car je n'y croyais pas beaucoup quand il m'a annoncé, l'an passé qu'il allait s'inscrire en fac de médecine et dans cette faculté. J'ai même failli le décourager. Bravo.

PETITE LASSITUDE : Monsieur A a déposé son carnet de santé et les instructions de l'infirmière du service médical afin qu'il puisse s'inscrire. Bon, nous connaissons, nous les médecins, quels sont les vaccins obligatoires pour pratiquer les professions de santé, et y compris la vaccination contre l'hépatite B dont je vous ai déjà parlé ICI ou LA. La nouveauté, c'est que désormais les imprimés recommandent fortement la vaccination contre la varicelle même si le carnet de santé déclare que l'impétrant l'a déjà eue. Une sérologie est demandée pour l'hépatite B et pour la varicelle. Pour la varicelle ? Les Floret et compagnie sont en train de gagner leur pari sur les vaccinations, le pari de Big Vaccine. La délégation administrative des tâches fait le reste. je vous dis qu'on n'a plus besoin de médecins.

Histoire de consultation 149 : La médecine d'urgence spécialisée dans le commerce.

Monsieur B, 56 ans, avait mal au genou il y a cinq jours. Il est allé de son propre chef et en urgence  dans une clinique de mon coin où il a été "vu" par un orthopédiste que j'aime bien. Il revient aujourd'hui avec le résultat des courses et moins 360 euro sur son compte en banque. L'orthopédiste lui a fait fait faire des radiographies simples, une IRM et un échodoppler veineux. Ce qui a été réalisé dans la même après-midi (un coup de bol pour le malade ou une catastrophe sanitaire ?). Je le vois ce jour avec des radiographies des genoux normales, une IRM sub normale, et un échodoppler qui montre un "probable kyste poplité rompu". Bon, pour l'instant, ça va. Il y a autre chose, il me tend aussi un papier pour que je vérifie ses plaquettes. Normales. Accrochez-vous : le patient, qui ne souffre d'ailleurs plus de rien, est sous Lovenox alors qu'il n'y a pas de phlébite. Pensez-vous que j'ai conforté la prescription de lovenox ?

Histoire de consultation 150 : la nodulologie pulmonaire en plein essor.
Monsieur C, 73 ans, vient me montrer les résultats de son scanner pulmonaire. Demandé par le cancérologue qui le suit pour une tumeur gastrique enlevée il y a deux ans (GIST). On avait trouvé il y a six mois des nodules "douteux". Ils ont disparu comme par miracle. Je lui ai demandé d'arrêter les benzodiazépines prescrites par sa femme (je veux dire : extraites de son stock).

Histoire de consultation 151 : Diane 35 frappe encore.
Mademoiselle D, 27 ans, consulte pour un rhume (3) et me montre en fin de consultation le courrier du (de la) dermatologue qui me dit qu'il (elle) a prescrit une bithérapie locale pour son acné après l'arrêt de Diane. Le ton est vaguement sarcastique mais j'ignore si ce dermatologue sait ce que veut dire un ton sarcastique. Je précise tout de suite aux moqueurs que je ne suis ni le prescripteur ni le represcripteur de Diane 35 et que tout s'est passé à l'insu de mon plein gré (précisons encore que je suis, vaguement, le médecin traitant). J'examine le visage de cette jeune femme qui me paraît très acceptable pour un médecin et peu agréable pour elle. Ce qui est moins drôle : le dermatologue a arrêté Diane qu'il avait prescrite mais n'a pas represcrit de pilule. La dissociation cognitive règne chez ce (cette) spécialiste. A moins, bien entendu, qu'en accord avec les experts gynécologues qui attendent cela comme la confirmation de leur science prédictive, le (la) dermatologue veuille que le nombre d'IVG augmente. J'ai prescrit Minidril à Mademoiselle D. Je n'ai rien écrit au (à la) dermatologue.

Notes.
(1) Il y a, dans un autre genre, les patients qui déposent leur dossier MdPH (invalidité ex cotorep) en disant sans rire à la secrétaire : "Le docteur, y peut le remplir vit' fait, j'en ai besoin pour demain..." Bien entendu je ne remplis les 4 pages serrées du document que si le malade a pris rendez-vous au cours d'une consultation dédiée (comme disent les technocrates et les marketeurs), je ne le remplis jamais (il ne faut jamais dire jamais) au cours d'une consultation pour autre chose... Le problème vient de ce que les administratifs de la MdPH ou les assistantes sociales (je consacrerai un jour un billet à ces charmantes femmes) disent aux patients (je sais, je sais, il faut se méfier, les patients disent ce qu'ils veulent bien dire à propos de ce qu'on leur a dit...) de faire remplir le dossier par leur médecin traitant... Il y a aussi les gens qui veulent un certificat pour jouer à la pétanque, le gamin qui veut un certificat pour faire un cross pendant l'année scolaire, ça me gonfle encore plus. Et ce n'est pas la faute des "gens", c'est la faute des règlements à la khon, des clubs sportifs à qui on impose des certificats de merdre, des écoles qui s'imposent à elles-mêmes des contraintes qui n'ont aucune justification ni administrative ni médicale... Et, comme vous pouvez le remarquer, ce n'est pas la CPAM qui impose, c'est la société civile ultra médicalisée pour rien du tout...
(2) Pierre Bourdieu, l'icône de la sociologie moderne, a écrit que l'orthographe était un moyen de sélectionner les élites et l'élite de l'Education Nationale, Philippe Meirieu en tête, a donc décidé de la supprimer, ce qui n'a fait qu'aggraver la situation puisqu'on a dit au peuple de ne pas l'apprendre et qu'on a continué à la transmettre chez les privilégiés. En lisant Lucien Jerphagnon, j'ai eu la joie de lire un texte de Saint-Augustin de 392 condamnant la méthode globale...
(3) Il faudra un jour que je comprenne pourquoi une jeune femme de 27 ans consulte pour un rhume...

Refus d'accès aux soins. Histoire de consultation 146.

Cette femme de 36 ans est une patiente de mon associée.
Elle a pris rendez-vous avec moi parce mon associée n'était pas disponible.
Elle vient accompagnée de sa fille de sept ans.

"J'ai des boutons partout et j'ai voulu prendre un rendez-vous chez le dermatologue. La secrétaire de l'hôpital a dit qu'il fallait une lettre..." Pour l'instant tout va à peu près bien." Moi : "Je peux voir les boutons ?" Elle est aussi étonnée que si son analyste lui avait dit qu'un conflit in utero avait pu entraîner ses lésions cutanées. Bon, elle se déshabille, un peu, et à regrets. C'est un pityriasis rosé de Gibert. Enfin, cela doit être cela, je ne suis pas dermatologue, que diable ! Je lui dis donc que je ne vais pas faire de lettre. Elle est d'abord étonnée puis mécontente et elle ne sait pas encore que je ne vais pas lui donner de traitement. Ou si peu... "C'est parce que j'ai l'aèmeheu ? - Comment ?" Je la regarde avec ma tête des mauvais jours, celle que je m'étonne de pouvoir produire avec tant de spontanéité. Celle qui fait un peu peur (même à son propriétaire). Puis je reprends mon calme et tente d'endosser la physionomie du médecin qui en a vu d'autres et qui sait comment faire quand il est confronté à ce genre de situation casse-pied. "Vous pensez que je ne reçois pas les malades qui ont l'AME ? - Non mais j'ai voulu prendre rendez-vous chez un dermatologue du centre ville et la secrétaire m'a dit qu'il ne prenait pas les aèmeheu..." Je change de comportement : cela m'intéresse un peu plus de savoir qui refuse les AME dans ma ville. Elle ne sait pas me dire où elle a téléphoné. J'ai déjà entendu parler de cela dans d'autres spécialités et je fais toujours ma petite enquête car les patients sont comme les médecins, il leur arrive d'affabuler.
Bon, je reprends : " Vous n'avez donc pas besoin d'aller voir un dermatologue puisque j'ai fait le diagnostic et d'autre part vos lésions cutanées vont disparaître toutes seules. Je vais vous prescrire un émollient au cas où. Je viens de lui assener deux déceptions : primo son pityriasis ne mérite pas  un dermatologue et deuxio sa maladie ne mérite pas de traitement. Je crois qu'elle ne me croit pas. Qu'y puis-je ?

Mais l'affaire n'est pas terminée car sa fille est malade (je me doutais un peu qu'il y avait anguille sous roche en voyant la tête de la petite). "Mais vous n'avez pris qu'un rendez-vous" je dis bravement. "Oui, mais elle a 39 de fièvre, donc je suis venue avec elle... - Ce n'est pas comme cela que je fonctionne, je vais prendre du retard, il y a des gens derrière vous et d'ailleurs, pourquoi ne pas m'en avoir parlé en début de consultation ? - C'était moi qui avais le rendez-vous..." Imparable.

Vous savez ce que j'ai fait ? J'ai examiné la gamine qui avait une rhino-pharyngite banale et pour laquelle, sous les protestations de l'assistance, je n'ai pas prescrit d'antibiotiques. J'ai eu droit à la phrase rituelle : "Mais sans antibiotiques, chez elle, ça ne guérit pas..."

Cette banale situation de consultation appelle de nombreuses remarques et pourrait constituer l'ébauche d'une thèse de doctorat (nul doute qu'un professeur de médecine générale ou qu'un maître de stage est sur le point d'étudier toutes les erreurs que j'ai commises durant cette consultation, qu'il les détaille à son étudiant et qu'avant même qu'une recherche Google soit mise en route le dit étudiant est en train de peaufiner les remerciements de début de thèse "A mon maître... A ma soeur... A mes parents...")

Sans rire.

Une enquête d'une association de consommateurs conduirait sur un cas à un refus de soins (100 %) de la part du dermatologue qui n'accepterait pas les Aides Médicales d'Etat et un urgentiste à l'esquisse d'un refus de prise en charge une petite fille de 7 ans avec une rhino-pharyngite.

Mais la matinée n'est pas terminée : Monsieur A m'apprend par téléphone que le chirurgien à qui le centre de rééducation l'a adressé (épicondylite évoluant depuis deux ans chez un charpentier et considérée par la CPAM comme une Maladie Professionnelle) lui demande 500 euro de dépassement plus 160 pour l'anesthésiste (des petits bras par rapport aux "vrais" spécialistes de ces questions) pour l'intervention... Ce ne sera pas un refus de soins puisque le patient a décidé de payer...

Gardasil pour toutes (et bientot pour tous) : Médecine par téléphone, médecine de couloir. Histoire de consultation 145.

George Papanicolaou was a Greek physician and anatomist in the United States (1883 - 1962).  Papanicolaou is the discoverer of "Pap Smear" or "Papanicolaou Smear", a life saving test, saving millions of lives of women around the world by early detecting the cancer of the cervix of uterus and other premalignant conditions of the female genital tract.
Sur le site ICI Tribute to George Papanicolaou

La secrétaire remplaçante me tend un papier : Madame A, 37 ans, voudrait que je prescrive le vaccin Gardasil pour sa fille de 13 ans.

Dans l'après-midi (HelloDoc déconne toujours autant et me rend nerveux malgré le fait que je revienne, rosé, de vacances) Madame A m'attend dans le couloir.

Je connais Madame A depuis l'âge de 5 ans et je l'appelle par son prénom.

Je lui dis ceci : "Pourquoi veux-tu que ta fille soit vaccinée par le Gardasil ?" Elle : "C'est ma gynécologue, en voyant l'âge de B, qui me l'a conseillé."

Je la regarde avec étonnement. "Ta gynécologue ?" Madame A est "ma" patiente (je suis son médecin traitant) mais elle n'est jamais malade. Elle vient consulter pour ses enfants. Rarement pour elle.

"Qui est ta gynécologue ? - Madame C. "

Je n'ai pas à faire la moue ou autre chose : toutes les gynécologues et tous les gynécologues (de mon coin) sont fabriqués dans le même métal, ils suivent les recommandations de Big Pharma avec un zèle sans partage. Il ont été dans tous les bons coups de Big Pharma (ICI). Ils continuent à être dans tous les bons coups de Big Pharma.

"Hum. Je crois, mais tu vas prendre rendez-vous avec ta fille, que je ne vais pas la vacciner. Je suis opposé à cette vaccination. Cela ne sert pas à grand chose. - Mais, ma gynécologue... - Madame C, si je me rappelle bien (et malgré la lenteur d'HelloDoc et son incroyable complexité mon cerveau lent et complexe se rappelle deux ou trois trucs concernant la patiente), elle t'a prescrit une pilule de troisième génération qu'elle a dû te changer en fonction des événements récents... - Exact. - Et, si je continue à bien me rappeler, je t'avais dit qu'elle aurait pu te prescrire autre chose. - Exact encore. - On va donc se voir avec B. Je vais lui expliquer tout cela. - J'ai déjà un rendez-vous avec vous samedi prochain. - C'est parfait."

Madame A est debout devant moi dans le couloir du cabinet, entre le secrétariat et la salle d'attente. J'ai parlé bas. Elle finit par me dire :"Je vois avec la secrétaire pour le rendez-vous. Merci de m'avoir conseillée."

Je fais entrer la malade suivante dans le cabinet qui n'a pas fini de s'asseoir qu'elle me dit : "Je vous ai entendu. Il faudra que l'on parle de ma fille car l'infirmière du collège a recommandé aux enfants de se faire vacciner contre le cancer du col."

Leçons ?

Demander des ordonnances par téléphone peut être dangereux.

Parler dans un couloir peut être efficace.

Le manque de confidentialité peut avoir des effets collatéraux.

La médecine scolaire est aussi le bras armé de Big Pharma.

Tout comme les PMI sont généralement le bras armé de Infovac (LA).

Et, bien entendu, si vous voulez un point complet sur Gardasil : lire CMT ICI.

Ou la video réalisée par l'URML de La réunion sur Gardasil : LA.

Euthanasie active. Histoire de consultation 144.

Madame A, 55 ans, revient de Bordeaux où sa mère vient de mourir à l'hôpital. Elle est choquée. Elle tente de ne pas le montrer, du moins au début, elle consulte pour vérifier que son hypertension est contrôlée par le traitement qui lui est prescrit, mais, qui ne serait pas choqué par la mort de sa mère à l'hôpital ?

Je la laisse parler.

Je ne connaissais pas l'histoire et elle commence par me raconter les faits médicaux. C'est un cancer du poumon opéré. Qui a métastasé. Au cerveau, notamment, mais pas seulement.

Ce qui la choque (la consultation, la dernière des rendez-vous, aura pris du temps car elle a du mal à savoir ce qui est ou non important, en raison bien entendu de son implication) c'est que les médecins ont été à la fois terriblement optimistes, c'est à dire terriblement interventionnistes, voire jusqu'au boutistes, puis incroyablement défaitistes. Elle s'est sentie exclue de ces deux attitudes. Ou en décalage.

Je crois, en l'écoutant, qu'elle s'est sentie déphasée.

Il y a d'abord eu les premiers médecins qui ont laissé entendre qu'il n'y avait plus rien à faire (c'était dans un hôpital général). Puis la recherche d'un hôpital plus spécialisé (un CHU de Bordeaux) où les médecins ont dit qu'il y avait quelque chose à faire. Grâce à la pose d'un stent la maman de la patiente a gagné trois mois en très bonne santé. Puis le stent s'est bouché, retour d'abord à l'hôpital général où les médecins qui avaient annoncé que tout était fichu ont laissé entendre "qu'ils lui avaient bien dit que c'était fichu" et la dame de penser "avec trois mois en très bonne santé", puis il y a eu un nouveau transfert au CHU où les médecins ont dit qu'il fallait changer le stent, ce qui a été fait, mais avec de moins bons résultats. La maman a finalement vécu cinq jours après l'intervention mais dans de mauvaises conditions.
Mais le plus choquant arrive : la malade, la veille du décès, entre dans la chambre de sa mère et une infirmière lui apprend qu'on lui a donné un peu de morphine pour qu'elle ne souffre pas. Puis, en douce, une autre infirmière lui dit que, malgré la faiblesse des doses, il sera difficile de lui parler à nouveau. Et la patiente meurt le lendemain au petit matin. La fille demande à l'infirmière : "Mais elle souffrait tant que cela ?" Et elle : "Ce matin elle nous a dit qu'elle en avait assez."
Stupeur.
"Ce matin" me dit ma patiente "j'ai dit à mon mari que j'en avais assez de ces allers et retours à l'hôpital, je ne me suis pas méfiée, et il m'a planté un couteau dans le ventre pour me soulager."
Je la regarde. J'essaie de ne rien dire. Je pense qu'elle a raison d'être choquée.
"J'avais encore des choses à dire à ma mère. Ils ne m'ont pas demandé mon avis. Ils ont pris une décision hâtive. Ce n'est pas bien. Jamais elle ne m'avait dit qu'elle en avait assez. Je ne sais si elle voulait combattre ou non, si elle y croyait encore, si elle avait seulement envie de se laisser glisser, elle avait de grosses difficultés respiratoires, de l'eau dans la poumons, il lui arrivait de suffoquer, mais jamais, au grand jamais, elle ne m'a parlé d'abandonner, jamais elle ne m'a dit, ma petite fille je n'en peux plus, j'en ai marre de la vie, je ne veux plus lutter, mes derniers instants sont arrivés, je voulais vous dire que je vous aime, et cetera... et là, des inconnus, des personnes qui ne la connaissaient pas, qui ne connaissaient pas sa vie, qui ne connaissaient pas ses rapports avec ses enfants, avec moi, avec la vie, qui ne connaissaient ni ses croyances philosophiques, qui en aurait parlé avec elle ?, ni sa conception de l'existence, des inconnus, donc, ont décidé pour elle, ont décidé pour moi et je n'ai jamais pu lui reparler, je n'ai jamais pu l'entendre répondre à mes questions ou exprimer une demande... Je suis terrifiée. Je ne dors plus, je me réveille la nuit en sueurs, je fais des cauchemars, je vois la seringue qui s'enfonce dans le bras de ma mère qui lui dit c'est fini, qui lui dit 'puisque vous en avez marre, il faut en terminer avec la vie...', c'est quand même incroyable, mais pour qui se sont-ils pris ?, pour qui se prennent-ils ?, pour le bon Dieu... est-ce que le bon Dieu serait même capable de cela ?... "

Je ne suis pas un spécialiste des questions de fin de vie. Avant que de commencer à écrire cette histoire de consultation j'aurais dû m'informer plus avant sur les termes exacts de la loi Leonetti (ICI), sur les propositions de ceux qui veulent légiférer sur l'euthanasie, sur ceux qui sont déçus qu'on ne le fasse pas, sur les avis et futurs avis du Comité Consultatif National d'Ethique (LA) mais mon expérience interne, cet exemple comme deux autres que je vais vous détailler brièvement, me font dire que l'euthanasie active est courante dans les établissements de soins et à l'insu du plein gré de tout le monde.

Il y a donc une profonde hypocrisie sociétale : dans les faits "on", c'est à dire l'institution médico-hospitalière constituée en norme (locale ?, locorégionale ?, nationale ?, politique ?, confessionnelle ?, idéologique ?, bobooïque ?), décide de ce qui doit être fait et non fait sur de simples constatations, sur de vagues impressions, sur des propos de fin de nuit en établissement hospitalier, entre le bassin et la distribution des médicaments, entre la toilette et le bruit des sabots dans les couloirs, sans demander l'avis ni du malade (dans le cas que j'ai décrit) et encore moins (si c'est possible) de la famille du malade, des personnels hospitaliers constitués en démocratie d'opinion, en web 1.0 de l'hôpital, qui décident (dans la salle de soins l'interne ou le senior ou le chef de clinique ou le chef de service, allez savoir, il passe parfois, qui jette à la cantonade un 'Madame A, elle est fichue' et tout le monde de prendre des mines et de préparer le geste qui tue pour soulager des souffrances terrestres une malade condamnée... qui a dit l'autre matin qu'elle en avait assez de mal dormir), des personnels hospitaliers qui ne reverront jamais la famille, avec qui ils ne discuteront plus, dont ils ne connaîtront pas le destin ou la "vraie" vie à l'extérieur de l'hôpital...

Je parle avec Madame A et nous reprenons un à un les éléments de cette discussion et j'essaie de distinguer ce qui touche à l'information elle-même sur le pronostic de la maladie dont sa mère souffrait, le déphasage entre ce qu'elle a perçu et ce que voulaient dire les "soignants", de son désarroi, du fait qu'elle se raccrochait au moindre sourire de la moindre agent hospitalière, au moindre rictus de la moindre aide-soignante, au moindre clignement des yeux du moindre médecin pour se faire une opinion, j'essaie de distinguer le reste, c'est à dire le pronostic lui-même et la désinvolture de l'équipe soignante quand il s'est agi de prendre la décision activiste de l'euthanasie sans le dire...
Une euthanasie médiatisée avec des débats sans fin et des décisions privées et minables prises dans le dos des patients et des familles. Du bla bla pour amuser la galerie.

(Deux autres exemples : la famille s'aperçoit qu'un patch a été collé sur la peau  du patient sans que personne n'ait été informé ; une autre famille s'entend dire que de l'hypnovel a été administré et aucun dialogue, aucune discussion n'a précédé ce geste. La politique du fait accompli, comme si la morale hospitalière se substituait à la morale privée des familles, une sorte de prise de pouvoir sauvage. Au nom de quoi ? Ainsi, des familles demandent et en sont pas écoutées et d'autres ne demandent rien et sont privées de leur réflexion.)

L'arrogance de l'Institution qui dit la morale pour les autres.

(Précisions importantes : il ne s'agit pas d'un hôpital de Bordeaux ; il ne s'agit pas d'un service de pneumologie ; il s'agit d'une famille)

PS du 19 mai 2013 : une famille porte plainte : LA

Des endroits sans désert médical. Histoire de consultation 143.

Je reçois l'autre jour et pour la première fois une charmante dame de 79 ans, le style Je ne fais pas mon âge mais demandez le moi, pour voir comme je ne le fais pas, accompagnée de sa fille que j'ai connue dans une autre vie (elle a déménagé) : Madame A arrive de Cannes pour se rapprocher de sa famille.

(C'est une journée chargée car l'informatique fait des siennes depuis que nous avons dû changer les trois ordinateurs du cabinet pour cause de modification de la pharmacie HelloDoc passer de XP à Windows 8, me rendre compte que mon lecteur de carte vitale ne pouvait plus fonctionner en raison du port non USB, qu'il y avait un Bug sur Windows 8 qui empêchait HelloDoc de fonctionner correctement, plus les imprimantes, déjà anciennes, qui n'étaient pas reconnues, j'en passe et des meilleures... l'enfer en quelque sorte... C'était l'acmé de la crise informatique...)

La première consultation est, comme vous le savez tous, médecins comme patients, le moment où de nombreuses choses se jouent.

Madame A a donc un médecin traitant, un cardiologue, et un endocrinologue pour la suivre.

Elle m'a apporté un dossier complet avec des examens complémentaires, des lettres, des échographies.

Voici mes constatations.

1. La patiente a été opérée du coeur en 2001 (remplacement d'une valve aortique) et elle consulte  "son" cardiologue tous les trois mois car il contrôle échographiquement (clichés merdriques) des plaques carotidiennes "préoccupantes" selon la patiente. Il rédige tous les trois mois une ordonnance "cardiologique": Tahor 80 mg, pradaxa 150, et, cinq anti hypertenseurs différents : loxen, furosémide, micardis, sectral, et hyperium (la PA est à 120 / 80)
2. La patiente est suivie par "son" endocrinologue pour insuffisance thyroïdienne (thyroïdectomie totale en 1990) et diabète de type II et rédige une ordonnance tous les trois mois comportant levothyrox, januvia, hemidaonil et metformine (HbA1C à 7,2) et de mande des dosages d'HbA1C et de TSH tous les trois mois sans contrôler le reste.
3. La patient voit "son" médecin généraliste tous les mois qui lui vérifie "la tension".

Elle est pas belle la vie cannoise ?

J'ai expliqué à ces deux femmes que cela n'allait pas se passer comme cela ici.

"Vous ne me faites pas une lettre pour un cardiologue et un endocrinologue ? - On verra."

J'ai expliqué aussi que j'allais tenté de simplifier cette petite entreprise.

J'ai expliqué que nombre de médicaments ne me plaisaient pas.

Je n'ai pas fait d'ordonnances, elle avait fait le plein avant de venir.

Je ne sais pas si elle va revenir mais cela me plairait bien...

Une telle accumulation de curiosités médicales et de non sens est savoureuse et inquiétante.

Nous marchons sur la tête. Histoire de consultation 142.

(Post scriptum du 5 mars 2020 : la HAS enfonce le clou : laissez le plus souvent les enfants tranquilles : ICI)

Le jeune A, 5 mois et 7 jours, est amené en consultation par sa jeune mère et sa jeune grand-mère parce qu'il tousse.

C'est la première fois que j'aperçois A et cela fait bien cinq ans que je n'ai pas vu la jeune mère (qui avait 13 ans à l'époque) et la jeune grand-mère qui a aujourd'hui 41 ans. Ils ont déménagé dans un département voisin où, m'a-t-on dit plusieurs fois, les médecins se font rares et ne veulent pas accueillir de nouveaux patients.

A ressemble beaucoup à son oncle, qui a 16 ans, même forme de visage, même forme de crâne.

J'entre la carte vitale dans le sabot et je crée automatiquement le nouveau dossier.

Le gamin est très coopérant, il se laisse manipuler, déshabiller, examiner, il sourit et l'auscultation retrouve quelques sibilants, le rythme respiratoire est normal, les tympans sont parfaits et la gorge est dans le même métal. Je ne parle pas du tonus, je le prends et il est droit comme un i, toujours aussi  peu effarouché et je note tout cela dans le carnet de santé qui, de loin et dans le brouillard, a l'air rempli. La jeune mère a surtout envie que je pèse et que je mesure son enfant. Je l'interroge sur les éventuelles régurgitations la moquette, les doudous dans le lit, le vieil interrogatoire des "allergiques" et des "reflueurs"

Je signale aux deux femmes que le port de tête de A indique qu'il a un petit torticolis (on me l'a dit, on nous l'a dit) et qu'il existe une (petite) plagiocéphalie (qui me rappelle celle de l'oncle). Je l'écris dans le carnet et je donne quelques conseils classiques (position de couchage en fonction de la forme de la plagiocéphalie, mouvements de décontraction du cou avec ébauches de roulade, et cetera) avant d'entendre la jeune grand-mère me demander :"Ce n'est pas la peine d'aller voir un ostéopathe ?" et cela me rappelle furieusement une autre consultation de nourrisson qui m'avait laissé un mauvais goût dans la bouche (ICI). Je lui donne ma position sur l'ostéopathie, ce que d'aucuns appelleraient un avis d'expert, et j'entends dire la jeune mère, qui travaille comme vendeuse à La Grande Braderie et dont le compagnon (je l'apprends après mais je le dis tout de suite) est à la recherche d'un emploi... que, de toute façon, à 50 euro la consultation non remboursée, ce n'était pas possible...

Bon.

Je mesure A, je le pèse sur ma (vieille) balance de bébé non électronique (un conseil : manipulez vous même le nourrisson et ne le confiez pas à la maman ou au papa pour le déposer sur le plateau : dans le premier cas le bébé ne pleure pas et, dans le second, il pleure...) et je tourne les pages des vaccins : l'enfant n'a aucun vaccin !

Je regarde la jeune mère, la jeune grand-mère, je feuillette le carnet où je vois le cachet d'un médecin généraliste et celui d'un pédiatre... et, de ma voix calme d'hypocrite absolu : "Comment se fait-il que A n'ait pas été vacciné ?" La jeune mère regarde la jeune grand-mère qui me regarde : "Le médecin généraliste que nous consultons n'a pas eu le temps de les faire et il a dit, la dernière fois, que ce n'était pas pressé."

Le monde à l'envers.

Il se trouve que je connais de nom le médecin généraliste (c'était dans une autre vie) et, à moins qu'il se soit laissé tenter par une secte anti vaccin, je ne me le rappelais pas d'un anti conformisme absolu : il était plutôt je fais tout dans les règles.

"Et la pédiatre, il n'a pas vacciné ?" osais-je. La grand mère : "Elle était surtout préoccupée de nous envoyer chez l'ostéopathe..."Moi : "Ah bon ? - Oui, elle nous a dit que si nous ne faisions rien A pouvait avoir des problèmes de développement neurologique. - Hum. - Je lui ai parlé de ma fille qui avait eu le même genre de déformation et qui n'avait pas eu de problèmes et elle m'a dit 'Oui, mais les filles, cela se remet mieux' et je lui ai parlé de mon autre fils... et elle n'a plus rien dit" 

Voilà pourquoi A ressemblait à son oncle : c'était la plagiocéphalie... Et, effectivement, à l'époque, j'avais beaucoup hésité à le faire consulter un pédiatre de l'hôpital... C'était il y a 16 ans... Il aurait peut-être échappé à l'ostéopathe...

Nous nous réinstallons de part et d'autre de mon bureau et je note cette fois dans l'ordinateur ce que j'ai écrit dans le carnet de santé... Je suis sur le point de rédiger l'ordonnance des vaccins quand la jeune mère me dit qu'elle les a déjà mais qu'elle ne les a pas apportés car son bébé toussait.

Rien n'est simple.

Au moment de payer et pendant que je vois la jeune grand-mère (qui est ouvrière d'usine) sortir son carnet de chèques je leur dis que ce n'est pas la peine, que je me ferai payer en consultation de nourrisson. 

La jeune mère n'en revient pas.

Il est possible que les problèmes financiers l'aient fait reculer pour certaines consultations, même remboursées.

J'ai fini par leur donner deux adresses de médecins situés dans leur coin en leur disant qu'ils pouvaient  se recommander de moi.

(Illustration : à partir d'un blog parlant de déformations délibérées des têtes dans les civilisations pré colombiennes pour des raisons culturelles et familiales : ICI)

PS du 17 mai 2015 : Le site de l'ostéopathie est un endroit où l'on peut lire des choses, disons, délirantes, au sens clinique du terme. LA.

Achille et le chirurgien. Histoire de consultation 140.

Monsieur A, 37 ans, consulte pour "j'ai la grippe".

J'ouvre le dossier et je découvre un courrier d'un chirurgien orthopédiste datant de mai dernier qui a été scanné par la secrétaire et que je n'avais pas lu. Pendant que le malade s'assied, et cetera, je lis : "... Il y avait effectivement une rupture du tendon d'Achille mais le patient n'a pas souhaité se faire opérer car il repartait pour l'étranger..."

Je ne me sens pas à l'aise d'être passé à côté du diagnostic alors que je me rappelle avoir recherché la rupture avec la méthode habituelle (patient sur le ventre, le pied dépassant du lit d'examen...)

Monsieur A est un expatrié qui travaille en Tunisie.

Retour en arrière avec reconstitution de l'historique.

1. Au mois de mai 2012 Monsieur A arrive de Tunisie vingt jours après qu'il s'est amoché le pied en  tombant sur un chantier. Voici ce qu'il me dit (il faut toujours être prudent) : "Ils m'ont fait une radio et ils m'ont dit que c'était un claquage". Il a toujours mal. Je l'examine et je note dans le dossier "Tendinite achiléenne avec élongation du mollet." Je prescris les trucs habituels (dont une chaussure de marche, dont des conseils d'auto kinésithérapie et dont des antalgiques) et une échographie du tendon d'Achille.
2. L'échographiste (je précise que je n'ai vu ni l'échographie ni le compte rendu de l'échographie et qu'il s'agit du verbatim du patient) dit qu'il y a une rupture du tendon d'Achille et qu'il faut aller voir le chirurgien qui, comme par hasard, consulte ce jour là (et j'ajouterai : c'est le meilleur de la clinique à mes yeux).
3. Le patient consulte le chirurgien hors parcours de soins (cf. plus haut le courrier). Le patient me dit : "Le chirurgien m'a dit que c'était un peu tard pour opérer mais qu'il aurait fallu..."
4. Je demande donc au malade qui est retourné travailler dans son bureau d'études tunisien et qui revient en décembre, "Comment ça va, le tendon ?" Il me regarde étonné : "Mais je n'ai plus mal. J'ai juste une petite boule derrière..." Je comprends mieux qu'il ne m'en veuille pas d'être passé à côté de la "rupture".

J'ai examiné le patient, il a effectivement tout récupéré.

Quelques enseignements ?

Le médecin traitant, même quand il se trompe, mais me suis-je trompé ?, sert à quelque chose.

Le parcours de soins (mais il s'agissait d'un cas particulier, celui d'un expatrié) est bafoué par le radiologue et, j'ajouterais, les radiologues parlent toujours trop. 

Le parcours de soins peut éviter le copinage spécialiste / spécialiste (et j'écrirai un jour un post sur le rôle délétère des hôpitaux et des cliniques sur le point du copinage et de l'absence de choix des patients).

Heureusement que le chirurgien n'a pas opéré.

(Le combat d'Ulysse et d'Ajax)

Des enfants du hasard. Histoires de consultation 137, 138 et 139.

Durant la même journée.

137

L'enfant S, quatre ans et huit mois, fait partie d'une famille "cas social". La fille aînée est placée pour des raisons que j'ignore (cela s'est fait avant que je ne sois le médecin traitant du père, la mère est suivie par mon associée), le deuxième enfant A, 11 ans, est en CM2 et peine à suivre le rythme, la mère, 29 ans, est sur le point d'accoucher, le père 32 ans est en invalidité... La famille se lave peu et préserve ses pores de l'inondation avec beaucoup de persévérance.

S est allé dans le coin jeu de la salle d'examen pendant que j'examine A, intenable, pour une otite moyenne aiguë que je n'étiquette pas otite pour ne pas avoir à passer trois heures à expliquer pourquoi je ne prescris pas d'antibiotiques en première intention...

Je m'installe derrière mon bureau et je tapote la consultation puis l'ordonnance tout en remplissant le carnet de santé qui m'est toujours apporté, comme ça le docteur ne nous casse pas les pieds avec des pourquoi et pour qui...

Au moment de partir, on récupère S qui est assis sur un pouf en train de regarder un livre pour enfants avec texte et images. Je viens le chercher parce qu'il ne veut pas bouger et que je préfère que ce soit moi qui m'en charge plutôt que d'entendre les parents pousser des cris pour pousser le gamin vers la sortie... "Cela t'intéresse ? - Oui, c'est bien. - Tu sais de quoi ça parle ?" Et le voilà qui me lit le titre du livre. "Tu sais lire ? - Un peu." Je me tourne vers les parents qui sourient. "Vous lui avez appris ? - Non, on a remarqué. - Vous voulez dire qu'il a appris tout seul ? - Sûrement, j'en sais rien." Je m'accroupis près du pouf et lui demande de lire le début. Il n'ânonne même pas.

Je suis aussi déconfit que si je venais de me rendre compte qu'il avait un retard mental irrattrapable  parce que je ne sais pas quoi faire... A qui parler d'un truc pareil ? A l'école ? A un psy ? A une assistante sociale ? Je demande aux parents si l'institutrice s'en était rendu compte. Non. Et ils n'ont pas l'air de s'en préoccuper.

Je vais réfléchir.

138

M, trente mois, est assise sur la table d'examen et j'ausculte ses poumons. Mon stéthoscope est rouge et, en passant, je lui demande quelle est la couleur. Elle ne sait pas et sa mère n'est pas étonnée. En fouillant un peu elle reconnaît le bleu à la grande surprise de la maman qui n'a pas l'air plus sotte qu'une autre. Je fais mon petit discours gentillet et un peu accrocheur (celui que je ne supporte pas chez les autres) sur ce que l'on peut faire découvrir à un enfant, et cetera, les trucs que tout bobo lisant le Nouvel Obs ou Libé ou tout réac lisant Le Figaro ou Valeurs Actuelles sait depuis que le bébé est au stade de blastomères...  Je dis à la maman qu'il est possible de stimuler les enfants et elle me regarde, ahurie, "Cela veut dire quoi ? Stimuler..." Et la maman, un peu plus tard, ajoute en me remerciant peut-être mais avec une pointe de culpabilité qui me fait mal au coeur pour tous, l'enfant et... la mère : "Je ne savais pas que l'on pouvait apprendre les couleurs aux enfants, je croyais que cela se faisait à l'école..."

139

L, cinq ans et deux mois, est dans une classe expérimentale à double niveau grande section de maternelle / CP, le truc compliqué à mettre en oeuvre car il a été d'une part décidé que l'apprentissage de la lecture devait se faire à partir, grosso modo, de six ans (il n'y avait pas encore de scanner, d'IRM fonctionnelles mais Chomsky avait dû le démontrer) et, d'autre part, que cela tombait bien puisque l'école était segmentée en école maternelle et école élémentaire avec des enseignants ad hoc et qui ne s'aimaient pas. Nous sommes au mois de décembre et je demande à la maman s'ils ont commencé l'apprentissage de la lecture et elle me répond, étonnée : mais elle sait déjà lire...

Je ne ferai pas de commentaires, je les ai déjà faits ailleurs (ICI).

Disons que c'est une histoire sans paroles.

(Noam Chomsky 1928 - )

Le bétonnier, le médecin conseil, le médecin traitant et le médecin expert - Histoire de consultation 136

Imaginons un peu que je décide de prolonger un bétonnier d'origine extra communautaire de 46 ans, Monsieur A,  en raison de lomboradiculalgies L5 S1 droites qui traînent (5 mois).
Imaginez qu'il s'agisse d'un accident de travail.
Imaginons que le scanner demandé renseigne sur les lésions et qu'il existe effectivement, autant que l'on puisse considérer qu'il s'agit de faits objectifs, une corrélation anatomo-clinique.

Imaginez un peu que le médecin conseil décide de consolider le patient en question.

Imaginons encore que le patient ne puisse reprendre son travail au poste qu'il occupait auparavant et que nous ayons contacté le médecin du travail qui nous a dit que, malheureusement, il n'y avait pas d'autre poste dans cette entreprise et que cela allait se terminer par une inaptitude puis par un licenciement.

Imaginez que le médecin traitant de ce patient ne soit pas d'accord avec la notion de consolidation et qu'il ait du mal à proposer un projet thérapeutique différent autre que la future hospitalisation programmée du dit patient dans un service spécialisé de l'Assistance Publique de Paris où il faut attendre au moins six mois pour être admis.
Imaginons que le médecin conseil, dûment informé par le médecin traitant de cette future hospitalisation, n'en ait pas tenu compte.
Imaginez que le médecin conseil ait dit bien vouloir surseoir à cette consolidation si une intervention chirurgicale était programmée bien que le médecin traitant lui eût signalé qu'elle n'était pas du tout indiquée.

Imaginons que le patient, dûment prévenu par son médecin traitant des conséquences de cette non reprise à un poste non "protégé", décide de contester et de recourir à l'expertise.

Imaginez que la CPAM lambine un peu et n'envoie le formulaire de choix d'un expert qu'environ trois semaines après que le patient eut envoyé son courrier de contestation (un courrier dicté par le médecin traitant car le patient n'écrit pas le français et recopié par un ami de la famille parlant et écrivant le français).

Imaginons que le médecin traitant ait dû "tricher" et trouver une autre raison d'arrêt (en maladie) afin que le patient ne soit pas sans ressources.

Imaginez que le formulaire de choix d'expert comporte deux noms, le docteur B, rhumatologue à Paris 16, et le docteur C, orthopédiste à Neuilly (92).
Imaginons que le médecin conseil ait refusé l'arrêt en maladie.
Imaginez que la (nouvelle) conversation (obtenue avec beaucoup de difficultés après appel sur la plate-forme de la CPAM et l'assertion qu'une réponse serait donnée dans les 48 heures) entre le médecin conseil et le médecin traitant se passe mal et que le médecin traitant se fasse violence pour que le malade ne pâtisse pas trop de l'affaire.

Imaginons que le médecin traitant connaisse ces deux experts comme des toutous de la CPAM, c'est à dire des médecins qui disent amen aux décisions des médecins conseils.
Imaginez que le médecin traitant en désigne un et qu'il sache a priori que l'expertise sera perdue.
Imaginons que le patient se rende à son rendez-vous avec un ami parlant un peu moins mal le français que lui et que l'examen se passe très mal (selon le patient, bien entendu).
Imaginez que l'expert soit d'accord avec le médecin conseil sur la consolidation.
Imaginons que le patient ne soit plus payé depuis six semaines.
Imaginez que le patient, bien qu'il ait été informé par son médecin traitant, fasse de cette situation une affaire d'honneur. Qu'il pense que ses troubles sont liés à son travail et qu'il n'est pas guéri et qu'il doit donc continuer d'être arrêté puisque, selon lui, s'il n'avait pas travaillé dans cette entreprise, il ne serait pas malade.
Imaginons qu'il décide de faire un recours à l'amiable devant le Tribunal du Contentieux.
Imaginez qu'un de ses copains (extra communautaire) lui ai dit qu'il connaissait un médecin expert à Paris qui pouvait lui arranger son cas.
Imaginons que le malade prenne rendez-vous avec cet expert sans en parler à son médecin traitant et que l'expert en question finisse par appeler le médecin traitant pour obtenir des détails sur le cas.
Imaginez que le médecin traitant se rende compte que l'expert miracle, le docteur D, soit lui aussi un expert qui était jadis sur les listes de la CPAM des Yvelines, qu'il s'agissait aussi d'un expert toutou des médecins conseils, et que cet expert se propose d'accompagner la patient au Tribunal du Contentieux pour le faire gagner.
Imaginons que le médecin traitant ne soit pas content et qu'il prévienne le patient des risques financiers qu'il court a à faire confiance à un expert de ce type qui a promis monts et merveilles et le partage des indemnités.
Imaginez que le médecin traitant apprenne que le rendez-vous qui avait été pris par le malade, sur les conseils de son médecin traitant, chez un expert indépendant choisi par le médecin traitant n'a pas été honoré par le patient.
Imaginons que le médecin expert indépendant travaillant à l'Assistance Publique de Paris téléphone au médecin traitant et lui demande pourquoi le patient n'est pas venu. Imaginez que le médecin traitant raconte l'histoire in extenso et que le médecin expert indépendant dise qu'il connaît l'expert D et que c'est un scandale, la façon dont il se comporte. Que le mélange des genres est insupportable. Notamment les conflits d'intérêt. Un jour sur les listes des experts de la CPAM et un autre jour médecin de patients contre les experts de la CPAM qui ont avalisé la consolidation du médecin conseil.
Imaginez que le patient ait perdu devant le Tribunal et que la procédure se poursuive... Et qu'entre deux il ait "réussi" à se faire licencier et donc à s'inscrire à Pôle Emploi.
Imaginons que ce jeune patient ne pourra plus jamais retravailler et qu'il pense que la France a été injuste avec lui, qu'elle l'a attiré (enfin, on peut discuter sur ce point, il a été attiré par elle), qu'elle l'a fait travailler, construire des routes, des tunnels (je sais, cela fait Front de Gauche, ou démagogique pour quelqu'un qui n'est pas franchement Front de Gauche) et que le jour où il a été blessé, elle le laisse sur la route (c'est le cas de le dire), sans possibilité de reconversion (l'obstacle de la langue), et, au bout du compte, une rente miséreuse et l'impossibilité d'être en invalidité... puisqu'il s'agit d'un arrêt de travail...
Imaginez que les médecins experts choisis sur liste de la CPAM examinent parfois à peine les patients,  cherchant seulement à les pièger pour savoir s'ils sont de "vrais" malades, les considérant comme des étrangers, des ouvriers, des profiteurs de notre système de santé que tout le monde nous envie, et imaginons que ces mêmes médecins experts deviennent dans une autre vie des "défenseurs" des traumatisés du travail, leur promettant la lune, leur disant que, eux, ils seront capables de les défendre, contrairement à ces médecins généralistes qui n'y connaissent rien et qu'ils pourront leur faire obtenir leurs droits.
Imaginons que je ne connaisse pas la fin de l'histoire et que je ne vous dise pas ce qui est advenu...
Imaginez que j'aie une imagination débordante et que ce cas cité soit vrai.

Conclusion (provisoire) :

1. Imaginons que les médecins conseils prennent parfois des décisions sans voir les patients ou en les examinant à la va-vite ; imaginez que les médecins conseils aient parfois des a priori thérapeutiques (infiltrations épidurales et / ou chirurgie) qui n'ont que peu de rapports avec l'EBM ; imaginons que les décisions prises par les médecins conseils soient parfois déterminées par des référentiels qui fixent la durée maximale d'arrêt des patients en fonction de la pathologie dont ils souffrent et non en fonction de la façon dont les patients souffrent de leur pathologie ; imaginez que les médecins conseils choisissent des experts sur des listes restreintes qui tiennent compte de la compliance des experts aux décisions des médecins conseils ; imaginons que la législation sur les accidents de travail soit plus favorable aux cols blancs qu'aux cols bleus...
2. Imaginez que les médecins traitants aient parfois un peu de mal à gérer ces pathologies du travail ; imaginons que les médecins traitants se laissent parfois déborder par leurs patients ; imaginez que les médecins traitants se laissent parfois déborder par les médecins conseils ; imaginons que les médecins traitants, au lieu d'être empathiques, deviennent parfois sympathiques et... fassent du clientélisme (il faut différencier sympathie, clientélisme et... contre transfert) ; imaginez que les médecins traitants en fassent parfois trop pour leurs malades en ne les laissant pas se débrouiller tout seuls pour leurs démarches administratives (assistantes sociales) ; imaginons que certains médecins traitants se comportent parfois comme des redresseurs de tort du système capitaliste ou comme des dames patronnesses à l'égard des travailleurs...
3. Imaginez que certains experts inscrits sur les listes de la CPAM ne fassent cela que pour arrondir leurs fins de mois ; imaginons que parfois certains experts disent toujours oui aux médecins conseils pour rester sur la liste des médecins experts ; imaginez que certains experts fassent pour une misère des expertises demandées par le médecin traitant pour contester une décision d'un médecin conseil de la CPAM dans le seul but de faire d'autres expertises plus gratifiantes ; imaginons que certains experts tiennent chère consultation dans le but de secourir les patients maltraités par la CPAM et les autres experts inscrits sur la liste de la CPAM ; imaginez qu'il leur arrive de gagner quelques affaires et d'en perdre beaucoup en ayant profité de la crédulité des pauvres travailleurs immigrés ou non ; imaginons que certains experts connaissent parfaitement les arcanes de la procédure et qu'il en profitent un maximum... en étant ou non des margoulins...

Au delà de la profonde détresse de "mon" patient, la législation sur les Accidents de Travail devrait être revue (non sans connaître les excès dans un sens ou dans un autre).