Hypertension, confraternité, secret professionnel. Histoire de santé publique sans consultation. 10

Je rencontre une ex patiente dans les rues de Mantes.

On parle une heure.

Elle a 56 ans et après qu'on a évoqué sa famille, ses amis, les gens qu'on connaît en commun, ce qu'elle devient, ce que deviennent son mari (dont elle a divorcé), ses enfants (que j'ai suivis), ma retraite, et cetera.

Elle finit par me me dire : "Je suis embêtée parce que j'ai une hypertension...

- Ah, moi aussi.

- Vous ? 

- Oui, pourquoi ?

- Vous n'êtes pas gros..."

("Mon" ex patiente ne me semble pas présenter un sur poids manifeste)

"Il n'y a pas que des gens gros qui sont hypertendus, il y a des maigres, des petits, des idiots, enfin, tout le monde...

- Mon médecin...

(Je ne lui demande pas qui est son nouveau médecin. Et comme cela vous ne le saurez pas.)

"... mon médecin m'a surtout dit que c'était un traitement à vie. C'est vrai ?"

Je lui raconte que le traitement de l'hypertension est souvent définitif à moins que l'on ne retrouve un facteur déclenchant traitable... Ce qui est rare.

Elle est déçue.

"C'est vrai que j'ai un cousin à qui on propose tout le temps de manger tant il est maigre et pourtant il a de la tension...

- Vous voyez...

- Et d'ailleurs, je vais vous dire ce qu'il m'a donné comme traitement..."

Elle a du mal à se rappeler (nous sommes dans la rue tout près de la Caisse d'Epargne, mais elle finit par retrouver, "... du propanolol pour les maux de tête et du lercan..."

Faut-il dire que mon non-verbal en a pris un certain coup ?

"Et vous prenez cela depuis combien de temps ?

- Un an.

- La tension ?

- Parfaite."

J'ai pensé à l'un de mes cardiologues favoris sur twitter sans compter à deux autres de mes cardiologues  IRL valeureux et je me suis posé la question suivante : est-il possible en 2022 d'instaurer (c'est bien une instauration, j'ai vérifié) une bithérapie antihypertensive à base de propranolol (aucun intérêt de prescrire un bêta bloquant en première intention -- et encore moins celui-là-- dans l'hypertension) et de lercan (inhibiteur calcique qui n'a jamais fait la preuve de son utilité sur des critères de morbimortalité et qui devrait être réservé à une deuxième intention en cas d'oedème des membres inférieurs survenus sous amlodipine... mais ça, c'est mon avis personnel)

L'affaire Perronne en cours pose le problème de la confraternité qui est, semble-t-il, la valeur essentielle du Conseil de l'ordre des médecins. Il m'étonnerait pourtant que le fait de suggérer que le traitement de mon ex-confrère n'est pas tout à fait approprié (qu'en de termes choisis ces choses-là sont dites) puisse faire l'objet d'une plainte pour non confraternité après que mon ex-patiente sera allé raconter à son nouveau médecin les propos que j'aurais pu tenir.

Il est vrai que si je racontais en privé à l'un de mes collègues comment le docteur X traite les hypertensions (pardon pour la généralisation) en première intention, je pourrais utiliser un vocabulaire plus fleuri.

Que devais-je faire (sans connaître le contexte, bien entendu) ? Dire à la personne de changer de médecin au risque de lui faire douter encore plus de notre beau métier et l'inquiéter encore plus ? Lui demander le nom de mon confrère pour que je l'appelle ?

Je n'ai rien fait.

J'ai renoncé.

S'agit-il de l'esquisse de l'esquisse d'un processus de non-assistance à personne en danger ?

Mais.

Mais, et comme il ne s'agit pas d'un roman où les personnages ne peuvent lire le livre après qu'il est paru, je vais devoir renoncer à publier ce billet car la personne pourrait se reconnaître, je ne lui ai pas demandé l'autorisation de publier, et pourrait comprendre que son médecin est bon à changer et que son ex-médecin a violé le secret professionnel.

Enfin.

Enfin : Les recommandations médicales sont souvent discutables (conflits d'intérêts, compétence), et c'est un euphémisme, le fait de les suivre ce serait mieux que le contraire pour la santé publique.

HTA : TRAITEMENT PAR HYDROCHLOROTHIAZIDE EN PREMIERE INTENTION ?

Un abstract (1) publié récemment lors de l'European Meeting on Hypertension et largement commenté dans Heartwire, revue en ligne sponsorisée par Big Pharma, remet en cause l'utilisation de l'hydrochlorothiazide (HCTZ) comme traitement de première intention dans l'Hypertension artérielle.

Quelques précautions d'usage :

1. Il s'agit d'un abstract (et nombre d'abstracts ont un effet d'annonce et ne sont jamais publiés en tant qu'articles).
2. Je n'ai donc pas lu l'article.
3. Il ne s'agit pas d'un essai de morbimortalité mais d'une comparaison sur un critère de substitution (la Pression Artérielle) fait à partir d'études déjà publiées.
4. Je ne connais pas les sources de financement de cette étude.

Cela précisé, je voudrais rappeler comme pré-requis à ce commentaire, que j'ai toujours été surpris que les Préconisations de La Revue Prescrire conseillent l'utilisation de l'hydrochlorothiazide comme traitement de première intention alors que les essais significatifs de prévention primosecondaire, dont la fameuse étude ALLHAT que j'ai aussi commentée ici, ne concernaient que la chlortalidone.

Pour une fois La Revue Prescrire dérogeait à sa sacro-sainte (et justifiée) attitude de méfiance à l'égard des me-too et à l'effet de classe en général.

Mais l'avis du petit docteurdu16 comparé à l'appareil critique de La Revue Prescrire a bien entendu peu de valeur (comme le dirait mon ami O.R.).

Bon, voyons quand même cet abstract.

Il dit ceci : la comparaison HCTZ (aux doses de 12,5 à 25 mg par jour) versus chacune des autres classes pharmacologiques utilisées dans le traitement de l'HTA montre que cette molécule diminue en moyenne la PA systolique de 7,5 mm Hg et la PA diastolique de 4,6 mm Hg et que c'est significativement moins que ce qui est obtenu avec les bêtabloquants, les IEC, les inhibiteurs calciques et les sartans.

L'auteur ajoute : quelle n'a pas été ma surprise, en consultant la littérature, de ne retrouver AUCUNE étude clinique montrant qu'aux doses de 12,5 et 25 mg l'HCTZ réduisait la morbidité et / ou la mortalité. Le seul essai productif est un essai réalisé par les Vétérans dans les années 70 à la dose de 50 mg deux fois par jour et en association avec la réserpine...

L'auteur poursuit : Tous les autres essais qui ont montré des améliorations avec les diurétiques concernaient soit la chlortalidone (SHEP, ALLHAT), soit l'indapamide (PROGRESS).

Tout cela est bien beau mais :

1. Quelles sont les explications ? La demi-vie de l'HCTZ ne couvre pas le nycthémère ? Les doses utilisées sont insuffisantes mais l'on sait que l'on est limités par les effets indésirables à des doses plus fortes.
2. Que faire ? La chlortalidone n'existe pas en France. Faut-il ne prescrire l'HCTZ qu'en association ?

Nous sommes en attente.

Références :

(1) Messerli FH et al. Hydrochlorothiazide is inappropriate for first-line antihypertensive therapy. European Meeting on Hypertension ; June 12-16, 2009 ; Milano, Italy. Abstract LB1.3

COMMENT ENTERRER UNE ETUDE CLINIQUE - ALLHAT

L’impact minimum d’une grande étude Clinique.

The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Effects of Angiotensin-Converting-Enzyme
Inhibitor and Calcium Channel Blocker Treatment Compared with Diuretic Treatment on Cardiovascular Morbidity and Mortality in
High-Risk Hypertensive Persons: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT).
JAMA. December 18, 2002–Vol. 288, No. 23.

Rappel des faits : l’étude ALLHAT a montré (décembre 2002) que les diurétiques utilisés depuis les années cinquante et coûtant quelques centimes par jour marchaient mieux que les médicaments les plus récents coûtant vingt fois plus (amlodipine et doxazosine de chez Pfizer, lisinopril de chez Astra-Zeneca).

Rappelons également que la doxazosine a été retirée précipitamment de l’essai pour cause d’inefficacité ; que l’amlodipine a entraîné 38 % de plus d’insuffisance cardiaque par rapport aux diurétiques ; et que le lisiprinosil a entraîné respectivement 15 et 19 % de plus d’AVC et d’insuffisance cardiaque que le même diurétique.

Six ans après les ventes de diurétiques n’avaient pas progressé dans la proportion attendue (elles concernent 40 % des patients hypertendus aux Etats-Unis) et, bien au contraire, puisque ce sont les nouvelles molécules qui ont le plus progressé.

Les conséquences de cet essai sponsorisé par une agence gouvernementale qui a coûté 130 millions de dollars et dont chacun s’accorde à penser qu’il était solide scientifiquement ont été décevantes tant pour les prescriptions que pour les sommes économisées.

Comment expliquer cela ?

La résistance au changement. Les prescripteurs ont eu du mal à changer leurs habitudes car les diurétiques sont des produits anciens, peu valorisants pour le prescripteur et pour le prescrit. Leur image est mauvaise : ça fait pisser, faut faire des bilans réguliers, il existe des interactions médicamenteuses. Mais cela n’a pas empêché les prescripteurs de se lancer ensuite dans la prescription de nouvelles molécules qui n’avaient pas fait leurs preuves mais qui paraissaient plus « modernes ».

La critique de certaines autorités académiques sur la construction de l’essai et sur les interprétations faites par le gouvernement. En effet, un des objectifs de l’essai était de savoir par quelle classe pharmacologique commencer et la mode était déjà aux pilules deux-en-un. Les principales critiques vinrent pourtant de ceux, payés ou non par l’industrie, qui jugeaient que la conception de l’essai était trop favorable aux diurétiques, que le nombre de diabètes induits était minimisé, que la co-prescrition favorisait également les diurétiques… Mais surtout, certains avaient le sentiment que la démonstration était plus économique et politique que scientifique, le but du gouvernement étant de couper les dépenses.

Le poids de l’industrie pharmaceutique et notamment de Pfizer pour rendre flous les résultats de l’étude

Pfizer

Cela a commencé, avant même la publication, par la défense acharnée de certains experts pour soutenir la doxazosine, retirée de l’essai, dont il était démontré qu’elle entraînait plus d’insuffisance cardiaque que les autres molécules. Des documents destinés aux visiteurs médicaux afin qu’ils puissent délivrer la bonne parole argumentaient sur le fait que la doxazosine était sûre et qu’il s’agissait d’un simple problème de doses. Pourtant Pfizer a dû retirer la molécule en 2000 (mais une fois que les objectifs de vente maximum aient pu être atteints)

Pfizer a payé de nombreux intervenants dans les congrès pour mettre en avant les effets de l’amlodipine dans l’essai et de ne pas parler de ses échecs. Le président du Comité de Coordination de l’essai a même démissionné quand il a appris qu’un des membres avait reçu 200 000 dollars de Pfizer l’année suivant celle de la publication de l’étude afin de délivrer « la bonne parole » dans des Congrès.

Par ailleurs les autres firmes qui n’avaient pas de produit impliqué dans ALLHAT ne souhaitaient pas que la prescription de leurs molécules soient transformées en prescriptions de diurétiques génériqués.

Le temps qui passe : entre le moment où l’étude a été conçue et le moment où elle a été publiée, de nouvelles molécules anti hypertensives sont apparues (et notamment des molécules appartenant à d’autres classes pharmacologiques comme les sartans), et, au contraire, la générication de molécules plus anciennes abaissait d’une part la différence de prix avec les diurétiques et incitait les firmes qui perdaient l’exclusivité de leur princeps à ne plus défendre leurs produits (Astra-Zeneca et Merck pour le lisiprinosil).

L’expérience ALLHAT incite tous les promoteurs d’essais indépendants à être prudents. Elle montre que les plus grands laboratoires mondiaux sont capables de tout pour défendre, non leurs molécules, mais leurs chiffres d’affaires et que la générication, loin de favoriser l’innovation scientifique, entraîne une augmentation des coûts.

http://www.nytimes.com/2008/11/28/business/28govtest.html?_r=2&scp=1&sq=ALLHAT&st=nyt