Ma gynécologue est partie à la retraite : un problème ? Histoire de consultation 176.

Madame A, 37 ans, accompagne son père, hypertendu diabétique qui a du mal à se déplacer. Ce n'est pas "ma" patiente. Ou plutôt elle vient de loin en loin car "elle n'est jamais malade". D'un point de vue formel, je ne suis pas son médecin traitant alors que je "vois" ses enfants quand le pédiatre est indisponible mais je suis administrativement le médecin traitant de son mari que je connais depuis des lustres (35 ans).

Une fois que la consultation de son père est, presque, terminée...

"Docteurdu16, comment je vais faire parce que ma gynécologue est partie à la retraite ?

- C'est effectivement un problème, les gynécologues partent à la retraite et ceux et celles qui restent sont également proches de la retraite.

- C'est vraiment un problème. 

- Eh bien, vous avez... 37 ans (j'ai affiché son dossier à l'écran qui ne contient pas grand chose sinon un petit rhume et un gros rhume)... quel est votre intérêt d'aller voir une gynécologue ? Faire des frottis. C'est tout. J'ai vaguement vu qu'elle prenait une pilule estro-progestative de deuxième génération...

- Et ma pilule...

- Oui. Donc, on se résume, un frottis tous les trois ans et une prescription de pilule tous les ans. Si vous n'êtes pas malade entre deux, je crois que c'est faisable pour un cabinet de médecine générale."

Je repère un grand sentiment de solitude dans le regard de la patiente de 37 ans.

"Mais, Madame B, me faisait faire un frottis tous les ans et me donnait la pilule pour trois mois."

Oups.

Je tente avec difficulté de ne pas prendre mon air vindicatif, arrogant, excédé, donneur de leçon, défenseur des médecins généralistes, enfin, je prends mon air "naturel".

"Eh bien, je comprends pourquoi les gynécologues se disent débordées... Vous avez besoin, selon ce qui se dit en France et à l'étranger, d'un frottis tous les trois ans, d'ailleurs, j'aimerais que vous me rapportiez le dernier compte rendu de frottis, pour que je voie ce qu'il en est. Le frottis, vous pouvez le faire ici, au cabinet ou dans un laboratoire d'analyses médicales, vous avez le choix, mais aussi celui de trouver une ou un gynécologue. Quant à la prescription de pilule, ici, dans ce cabinet, c'est une fois par an.

- Ah... Et pour les mammographies ?

- Pardon ?

- Ben oui, la gynécologue m'a dit que je devrais bientôt faire une mammographie...

- Heu, y a-t-il des antécédents de cancer du sein dans votre famille ?...

- ... Non, je ne crois pas...

- Donc, en théorie, et sauf exceptions, le dépistage du cancer du sein par mammographie ne commence qu'à la cinquantaine... Et nous en reparlerons... lors d'un autre rendez-vous"

Bon, l'histoire est trop belle pour être vraie mais elle est vraie.

La disparition des gynécologues médicaux est une catastrophe car les frottis ne pourront plus être faits tous les ans, les pilules prescrites tous les trois mois et les mammographies hors procédures organisées tous les je ne sais combien...

Ainsi, le pourcentage de patientes chez qui un frottis n'est pas pratiqué dans les délais normaux est insuffisant, et la faute en incombe autant aux médecins traitants qu'aux gynécologues débordés, mais n'oublions pas non plus les patientes qui subissent des frottis en excès... de zèle. J'en avais déjà parlé ICI et avais développé de nombreux points.

Mais les partisans de gardasil / cervarix ont de bonnes nouvelles à annoncer : le taux de frottis a significativement diminué chez les patientes vaccinées vs non vaccinées en Australie (LA), ce qui signifie que les gynécologues seront moins débordés. C'était donc une plaisanterie sinistre à moins de croire par avance que gardasil / cervarix sont efficaces à 100 % contre le cancer du col.

Vous avez sans doute remarqué que je n'ai pas parlé des déserts médicaux...

PS. Mes chiffres de frottis ne sont pas bons selon les relevés de la CPAM (souvent fantaisistes). Je ne fais plus de frottis depuis longtemps en raison du fait, je l'ai déjà expliqué, que je suis un homme installé dans un "quartier" où les examens gynécologiques faits par des hommes non spécialistes sont très souvent refusés. Et cela m'ennuie d'essuyer des refus au petit bonheur...

(Image : Dubaï : ville et désert depuis presque le haut de la Burj Khalifa, 828 mètres. Photographie docteurdu16)

PS. Par une sorte de coïncidence, de corrélation ou de causalité (je laisse le débat ouvert) un certain nombre de blogs, dont celui du docteur Gécé (LA), de Dix Lunes (LA), de Farfadoc (ICI) et Sous La Blouse (LA) ont diffusé des textes et une affiche (faite par Sous La Blouse) que je reproduis ici qui parlent de la même chose ou presque que cette histoire de consultation 176.

Le frottis cervical, nouvel indicateur pour le paiement à la performance mais toujours pas de dépistage organisé du cancer du col.

Hier, je vois Madame A, 40 ans,  patiente épisodique dont je suis le médecin traitant, qui me demande en fin de consultation (elle avait mal au genou et mon diagnostic : tendinite de la patte d'oie) si je peux  lui prescrire "sa" pilule parce que "sa" gynéco ne lui prescrit que pour six mois et qu'elle ne la voit que tous les ans.

"Vous la voyez tous les ans ?
- Oui.
- Et pourquoi donc ?
- Ben, pour me faire un frottis."
Oups.

Je m'enquiers du nom de la gynécologue et je me rends compte que, comme toutes les gynécos de mon coin (et d'un peu plus loin), elle est débordée ce qui signifie qu'elle donne des rendez-vous à trois, voire à quatre mois. Elle prend un supplément d'honoraires. Conséquent.

Je rappelle ici que la fréquence du frottis cervical selon ce qu'on peut lire ICI ou LA, c'est tous les trois ans à partir de 25 et encore moins après 65 ans.

Je rappelle donc à ma patiente quelle est la fréquence souhaitée des frottis et que l'on peut prescrire la pilule pour un an "Ma gynécologue ne veut pas", telle fut sa réaction.

C'est alors qu'elle me donne le nom de sa pilule : QLAIRA. Pilule que je ne connais ni des lèvres ni des dents. Je jette un oeil dans mon Vidal expert à 20 euro par mois (contre 0 avant le ROSP ou paiement à la performance), c'est une pilule contenant de l'estradiol naturel dont la Revue Prescrire (LA) me dit qu'on ne sait pas grand chose.
J'explique à la patiente, tout en regardant Internet, que je ne connais pas cette pilule. "C'est naturel… c'est plus écolo."
Mouais.
Je prescris donc Qlaira.
Silence sur la ligne.
J'ai prescrit.
Pendant que la patiente me parle de ses enfants, de son mari et de ses parents (tous patients du cabinet), je retourne quelques concepts dans ma tête.
En résumé :

1. Je pèse le pour et le contre de cette pilule dont je ne connaissais pas grand chose
2. Je me tâte pour ne pas prescrire au nom des sacro saints principes du paternalisme adapté au monde moderne : les patients ne connaissent rien et je suis le porte-parole de la science triomphante
3. Je me rappelle que ne pas prescrire la pilule, c'est faire prendre des risque de grossesse non désirée à la femme
4. Je pense à mon surmoi me disant que si des lecteurs de Prescrire étaient cachés derrière mon épaule (certains lecteurs de Prescrire, je veux dire) je me ferais plaquer au mur et renvoyer dans l'enfer des mauvais médecins suppôts de big pharma.

Je me dis in petto que ce n'est pas la première fois que je constate une fréquence anormale des frottis chez les génécoloques de mon coin et d'ailleurs (nombre des femmes inscrites au cabinet travaillent à La Défense ou près de la Gare Saint-Lazare et se font suivre là-bas) : les gynobs médicales ou les gynobs chirurgicaux (vous avez saisi la différence du genre des adjectifs ?) vont jusqu'à 2 anspour l'intervalle, mais 3, leur avis professionnel les contre-indique. En jetant un oeil sur les forums comme LA, on ne peut être que saisi par l'intelligence collective de la médecine 2.0 citoyenne : que d'énormités !

A ce propos je me fais des réflexions fines.

Le frottis vaginal comme outil de dépistage du cancer du col utérin est devenu un indicateur dans le ROSP (paiement à la performance des médecins généralistes ; mes taux ne sont pas fameux mais je ne sais vraiment pas si tous les frottis sont bien comptabilisés).

Mais le cancer du col de l'uterus ne fait pas l'objet d'un dépistage organisé comme celui du cancer du sein (dont vous êtes au courant, si vous lisez ce blog, des incertitudes et des méfaits). A ce propos le CNGOF (Collège National des Gynéco-ostétriciens Français) (ICI) est un franc partisan de la mammographie : voir LA.

Pourquoi n'y a-t-il pas de dépistage organisé du cancer du col utérin ?

Ah, j'oubliais le CNGOF, est à fond pour l'utilisation du Gardasil, vaccin censé prévenir les lésions pré cancéreuses du cancer du col utérin (page 4 dans ce document LA) et en profite pour citer Prescrire qui "fait le pari" de la vaccination. Prescrire utilisé par le CNOGF.

Pourquoi n'y a-t-il pas de dépistage organisé du cancer du col utérin ?

Mes explications sont les suivantes : 

Les médecins généralistes ne pratiquent pas assez de frottis (je n'en pratique jamais à mon cabinet n'ayant pas, à l'origine, été formé par la Faculté, mais ce n'est pas une excuse, mais mon associée les pratique) pour de multiples raisons qui tiennent, pour certains médecins de ma génération, au tout spécialiste qui régnait lors de notre installation, à une nomenclature vieillotte et sous valorisée et au manque de temps de consultation.  Les spécialistes pensent aussi, et ce sont les décideurs, ce sont eux qui influent sur les décisions ministérielles que les MG sont incapables de le faire et que les laboratoires d'analyse médicales sont dans le même métal.

Les gynéco-obstétriciens n'y sont pas favorables en raison (ce sont des hypothèses, j'imagine, farfelues) du fait qu'ils sont déjà débordés (et on l'a vu, en ne respectant pas, pour certains, la périodicité recommandée pour la pratique des frottis) et, je m'attends à une réplique par scuds irakiens (j'enfile mon masque à gaz et vais me réfugier à la cave), parce que les gynéco-obstétriciens verraient débarquer dans leur cabinet des citoyennes en bonne santé réclamant le tarif opposable de la sécurité sociale…

Post scriptum.

J'ai dénoncé nombre de positions historiques des gynéco-obstétriciens (ICI) qui relativisent leurs communiqués de presse actuels (en sachant qu'un ou une gynéco-obstétricien est un humain comme les autres et peut avoir raison en disant qu'il fait beau alors qu'il fait beau).

Je ne suis pas d'accord avec leur syndicat sur

1. Les étriers.
2. Le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie
3. La prescription des pilules de troisième et quatrième génération (bien qu'ils conviennent désormais que les prescriptions doivent être faites en deuxième intention)
4. La prescription de Diane 35
5. Le choix pro pilule versus autres moyens de contraception.
6. La négation des troubles sexuels liés à la prise d'une contraception hormonale (nous y reviendrons à partir de cet abtract : ICI, je ne peux vous fournir l'article intégral en raison des droits)
7. La vaccination par Gardasil (ou Cervarix)
8. Leur engagement total dans la PMA ou la GPA.
9. Leurs pratiques obstétricales de base : médicalisation de la pré conception, de la conception, de la grossesse, de l'accouchement, et ce qu'elle inclue sur la césarisation, la péridurale...

(Pablo Picasso 1881 - 1973 : Grand nu au fauteuil rouge, 1929)