LES SIX DOMAINES LES PLUS FREQUENTS DE RISQUES DE FAUTES PROFESSIONNELLES EN MEDECINE GENERALE AUX ETATS-UNIS

On a beau lire ici et là que les Etats-Unis ne sont pas la France, à moins que cela ne soit d'autres commentateurs qui affirment que la France est très différente des Etats-Unis, il n'est pas inintéressant de regarder ce qui se passe outre-atlantique. Il y a 20 ans nous nous gaussions en voyant de pauvres fumeurs peler de froid en bas des buildings de Manhattan et désormais cette pratique est généralisée en France...

Pourtant, dans les années soixante, un certain JJSS (bien oublié celui-là) affirmait dans Le Défi Américain que ce qui se passait chez les Américains mettait environ dix ans à traverser l'Océan... Les choses ne se sont-elles pas accélérées ? Allons donc faire un tour chez Obama...

Un article de Medscape rapporte que 40 % des médecins (généralistes et de famille) états-uniens de premier recours et 34 % des médecins internistes ont été poursuivis dans leur carrière, d'après une enquête menée par l'American Medical Association Physician Practice auprès de 5825 médecins appartenant à 42 spécialités.

Les risques de fautes professionnelles les plus fréquentes concernent 6 domaines :

1. Infarctus du myocarde
2. Cancer du sein
3. Cancer des poumons
4. Cancer du colon
5. Appendicite aiguë
6. Prescriptions médicamenteuses

Selon les spécialistes de ces questions de risques et les avocats plaidant ces causes, nombre des plaintes auraient pu être évitées si les médecins s'étaient concentrés sur les fondamentaux de la profession : mieux communiquer avec les patients et les proches des patients, mettre en avant d'une documentation appropriée, suivre d'un diagnostic amenant à une conclusion, et ne pas exercer au dessus de leurs capacités et de leurs connaissances.

Les erreurs reprochées au médecin sont liées le plus souvent à une insuffisance d'entraînement et à un manque de connaissances de l'Etat de l'Art.

Il est à noter que les plaintes concernent plus l'examen des malades dans un cabinet médical que dans une structure institutionnalisée, nombre de médecins généralistes aux Etats-Unis ayant des vacations hospitalières. Il est probable aussi que l'institutionnalisation rend la pratique des examens complémentaires plus nécessaire ou judicieuse ou... plus rentable pour l'institution.

Nous allons reprendre en détail ce qui est le plus souvent reproché aux médecins généralistes et aux médecins de famille. Mais il est clair que la situation américaine est différente de la notre tant pour le système judiciaire que pour les moyens diagnostiques mis en oeuvre et surtout par qui ils sont menés.

1. Infarctus du myocarde : les plaintes concernent plus particulièrement des erreurs diagnostiques concernant des sujets jeunes sans historique cardiovasculaire, se plaignant de symptomatologie atypique et/ou avec un ECG de repos normal et pour lesquels l'interrogatoire sur les antécédents est mal renseigné.
   
2. Cancer du sein : les plaintes concernent la sous-estimation d'un kyste déclaré non malin. La médecine défensive (ou juridique) consiste à demander une mammographie, à ne pas se contenter d'un résultat normal de mamographie (les juristes avancent le chiffre de 20 % de faux négatifs), de revoir la patiente et d'adresser à un spécialiste.
3. Cancer du poumon : les plaignants reprochent aux médecins d'avoir négligé la symptomatologie clinique, de ne pas avoir pratiqué de radiographies ou de ne pas avoir demandé des clichés de contrôle après une bronchopneumopathie. Et surtout de ne pas avoir suffisamment suivi les fumeurs.
   
4. Cancer du colon : il est reproché aux médecins poursuivis de ne pas avoir proposé les tests de dépistage appropriés dans les premiers stades de la maladie, d'avoir échoué en ne proposant pas une suite quand un test était anormal ou de ne pas s'être assurés que le patient passait bien sa coloscopie ! Il faut non seulement proposer les examens mais s'assurer qu'ils ont été effectués !
   
5. Appendicite aiguë : le taux de diagnostic erroné est important notamment chez les enfants et les petits enfants. Il est reproché aux médecins poursuivis de ne pas avoir assez examiné les patients et de ne pas les avoir suivis et prévenus en cas de modifications des symptômes.
6. Prescriptions médicamenteuses : elle conduisent à de nombreuses hospitalisations et notamment avec la warfarine. Les fautes retenues sont le plus souvent en ce cas : manque de conseils aux patients notamment pour les interactions médicamenteuses et alimentaires ; défaut de suivi des procédures en fonction des taux d'INR ; manque de coordination entre hôpital et ville (importance du courrier de sortie notamment).

On le voit : rien d'extraordinaire. Mais l'article insiste aussi sur les traces laissées par les médecins dans les dossiers en particulier sur ce qui a été dit, sur l'importance de dossiers complets comprenant et les examens complémentaires et les lettres des correspondants, sur le fait qu'une fois la plainte déposée le praticien se rend compte immédiatement de ce qu'il aurait dû écrire et ce d'autant plus qu'il ne se rappelle parfois rien de ce qui s'est passé au contraire du patient qui a tout à l'esprit.

Le maître mot, hormis la tenue de dossiers impeccables, est la communication avec les patients, ce que les Anglo-Saxons appellent à l'hôpital les "bedside manners" et ce que nous pourrions appeler ici la façon de se comporter en médecin conscient de ses possibilités et respectueux de la compréhension du malade.

On comprend encore mieux, si les prévisions de JJSS sont toujours d'actualité, que les jeunes médecins préfèrent devenir spécialistes avec une meilleur Valeur Prédictive positive pour les diagnostics, un meilleur environnement institutionnel et la possibilité de faire pratiquer des examens complémentaires à gogo.

Parler avec ses malades et remplir les dossiers : n'est-ce pas une des meilleures armes de la médecine défensive que 91 % des médecins américains, toutes spécialités confondues disent pratiquer ? N'est-ce pas non plus le moins que l'on puisse demander à un praticien ? Connaître ses limites, adresser à bon escient, voilà aussi deux démarches irréprochables mais beaucoup plus difficiles à observer car elles mettent en jeu une composante émotionnelle beaucoup moins quantifiable.

Mais la France n'est que la France, les prétoires ne s'invitent pas encore dans nos cabinets. Soyons optimistes.

ATTENTION A LA MEDECINE DEFENSIVE !

La Justice - Frise de Delacroix

La médecine défensive est une variété de la médecine qui consiste, en pratiquant la médecine, à ouvrir le parapluie et à tenter de se protéger contre d'éventuelles poursuites judiciaires en effectuant des examens inutiles ou inappropriés, en ordonnant des hospitalisations abusives ou inadéquates, en renonçant à certaines pratiques sous prétexte qu'elles pourraient être "dangereuses" juridiquement pour le médecin (ou l'administration) ou, au contraire, à proposer certains gestes qui seraient juridiquement corrects (pour le médecin) mais potentiellement inadéquats médicalement pour le patient... voire dangereux.

Nous ne sommes pas aux Etats-Unis où la menace d'un procès est constante pour les médecins en général et pour certaines spécialités en particulier comme les gynéco-obstétriciens et les urgentistes. Un sondage récent mené par la Mount Sinaï School of Medicine (NYC, NY) en fait foi (25 juin 2009 à 31 octobre 2009) et il est rapporté ici : Arch Intern Med. 2010;170:1081-4.

Aux Etats-Unis 91 % des médecins, toutes spécialités confondues, disent pratiquer la médecine défensive, c'est à dire prescrire plus de tests et de procédures qu'il ne le faudrait. Ils disent également qu'ils ne commenceront à ne plus le faire que lorsqu'ils seront mieux protégés sur le plan juridique. Une étude menée par un Institut privé en 2008 avait estimé (que nos lecteurs se méfient de ces estimations expertales...) le surcoût à 210 milliards de dollars, soit 10 % des dépenses de santé... Une étude de la Massachusetts Medical Society avait montré, également en 2008, que 20 % des examens radiographiques, 18 % des examens de laboratoire, 28 % des adressages chez le spécialiste et 13 % des admissions à l'hôpital étaient dus à cette médecine défensive.

Nous n'en sommes pas là en France.

Mais comme ce qui se passe aux Etats-Unis finit par traverser l'Atlantique...

Les médecins qui pratiquent la médecine défensive (et tout le monde le fait peu ou prou) de façon consciente et pour se protéger ont intérêt à se méfier. Se méfier de la fausse sécurité que cette pratique procure. Car multiplier les examens complémentaires, les avis ou les hospitalisations, suivre les recommandations (lesquelles ?) ou penser suivre les recommandations, ne garantit en rien la vision juridique de la médecine. Des exemples récents ont montré que la Justice, quand elle dit le droit, dit aussi la médecine et une médecine qui n'est pas celle que nous pratiquons, il s'agit d'une médecine imaginaire, d'une médecine fantasmatique, d'une médecine fondée sur des avis d'experts qui sont souvent des vieux Messieurs ou de vieilles Dames qui ont tendance à être tragiquement du côté de la vieille médecine, celle du Conseil de l'Ordre, celle des Institutions, celle des Sociétés dites Savantes qui ne savent que défendre leurs intérêts particuliers, des experts qui ne savent pas lire, des experts qui sont auto choisis par le système, des experts auto proclamés qui ne sont au courant que des intérêts supérieurs de l'incompétence (il y a heureusement des exceptions) et des liens d'intérêt avec l'industrie pharmaceutique.

La Justice a un temps différent de celle de la médecine. La Justice a un point de vue différent de la médecine que l'on pratique. La Justice a un regard différent de la médecine, un regard influencé par Big Pharma, un regard influencé par les compagnies d'assurance, un regard influencé par le corporatisme médical, un un regard influencé par la société élitiste et gérontocratique des Grands Patrons, un regard influencé par les idéologies médicales et grand public à la mode comme le tout prévention et le risque zéro et l'inénarrable Principe de Précaution... Un regard influencé par le point de vue des patients qui se comportent différemment dans la cabinet médical et dans le prétoire.

Méfions-nous de cette médecine défensive qui ne défend rien. Qui ne défend ni l'éthique médicale, ni le patient, ni les Bonnes Pratiques.

Et le médecin qui ne ferait que de la médecine défensive se trouvera fort dépourvu quand le temps de la Justice viendra l'atteindre.

La médecine défensive, c'est aussi la médecine ignorante que viendra cautionner nombre d'experts ignorants ou sous influence, c'est aussi la médecine influencée par les patients à qui l'on fait plaisir, c'est aussi la médecine de l'individu contre la médecine de la société (la Santé Publique), c'est la médecine qui néglige le rapport bénéfices / risques car, au moment du procès la justice ne verra que l'individualité du risque et non l'universalité des bénéfices.

Faire attention, pratiquer la médecine selon sa conscience et celle de ses patients, n'est pas suffisant. Mais méfions-nous des excès de la médecine défensive qui peut conduire à une certaine euphorie des comportements médicaux.