Bilan médical du lundi 26 juin au dimanche 2 juillet 2023 : Paxlovid, opioïdes inefficaces, THS de la ménopause, faire des essais contrôlés, fluoroquinolones, Ordre des médecins, prix des médicaments, la minute ORL

 

231. Une étude alakhon montre que Paxlovid est "efficace" sur des sous-groupes de patients jeunes vaccinés.

Qu'est-ce qu'une étude alakhon ? :

• non randomisée
• non aveugle
• rétrospective
• cas-témoins sur dossiers électroniques
• critère principal composite
• analyse de sous-groupes.
• réduction du risque relatif et non absolu
• modélisation

C'est LA.

Ce qui est terrible c'est que Paxlovid par voie orale réduirait de 30 % le risque relatif du critère composite retenu (toute cause de passage aux urgences, hospitalisation et mortalité) chez des patients âgés de 18 à 50 ans) présentant des comorbidités (cancer -- NNT = 45, maladies cardiovasculaires -- NNT = 30) mais pas chez les patients présentant un asthme ou une BPCO !

Conclusion : 

Il est nécessaire de mener un essai randomisé en aveugle Paxlovid vs placebo.

232. Une étude randomisée en aveugle qui dérange : les opioïdes pas mieux qu'un placebo dans les lombalgies et cervicalgies aiguës.

Malheureusement je n'ai que l'abstract à vous présenter : LA

Le point de vue de l'autrice principale.

De nombreux commentaires.

ICI, et notamment les commentaires de Damien Barraud.

233.  Le traitement hormonal substitutif de la ménopause entraînerait-il un surrisque de démence ?

Une étude alakhon ou pas une étude alakhon ?

C'est ICI.

Les études danoises sur registre sont de meilleure qualité que les simples études sur dossiers électroniques (voir dépistage du cancer du sein par exemple) mais les auteurs précisent qu'il faudrait faire mieux...

Mais des résultats pareils méritent mieux ! Faut-il désormais appliquer le principe de prévention ? 

234. La meilleure façon de vaincre l'hésitation vaccinale : des essais randomisés et un nouveau système de surveillance (phase IV)

Vinay Prasad, dont nous avons déjà dénoncé les rapprochements suspects avec des antivaxx notoires, est constant avec lui-même (voir LA) : avant de mettre en oeuvre des prises en charge médicales (et pour ne pas revenir en arrière ou ne jamais revenir en arrière malgré l'accumulation de preuves contraires, exigez des essais cliniques de qualité, c'est à dire contrôlés, en double-aveugle, avec des comparateurs de qualité, des critères d'efficacité clairs, en éliminant les critères de substitution, et en présentant les résultats de façon non critiquable (risques totaux vs risques relatifs)...

Il est bien entendu évident qu'il arrive que dans l'urgence il faille prendre des décisions rapides, que des études cas-témoins de bonne qualité puissent donner des indications pertinentes, mais il faut être prudents.

Voici quelques idées (en sachant que le contexte est US) :

1. Il ne faut donner une AMM que si la molécule montre dans des essais de qualité (voir plus haut) que les personnes vivent mieux et/ou plus longtemps et que ces personnes ressemblent à la population états-unienne. En d'autres termes : il n'est pas possible de prescrire Paxlovid à des adolescents vaccinés sur la base d'études menées chez des personnes plus âgées non vaccinées...
2. Un nouveau système de surveillance, observationnel, doit être mis en place avec une possibilité de randomiser si c'est possible
3. Les anciens produits doivent être soumis à réévaluation
4. Les essais randomisés concernant les vaccins devraient comprendre 2 bras contrôles : l'un avec un "vrai" placebo et l'autre avec un adjuvant ou un conservateur ou un autre vaccin...
5. Les experts de la FDA devraient être bannis de pantoufle (revolving doors) durant 5 ans.

Alfons Mucha (1860-1939)

245. Les fluoroquinolones augmenteraient-elles le risque d'anévrisme aortique et/ou de dissection ?

Encore une étude alakhon ?

Cette étude états-unienne (LA), comparant l'utilisation des fluoroquinolones et des macrolides, présente tous les risques de biais possible (rétrospective, cas-témoins, dossiers électroniques, présentation des résultats en augmentation du risque relatif) montre un surrisque d'anévrisme aortique/dissection (1,9 pour 1000 personnes-années vs 1,4).

Quoi qu'il en soit et nous en avons parlé souvent sur le blog : "Prescrivez sagement les fluoroquinolones en respectant les indications et jamais hors AMM."

246. L'ordre des médecins : constant dans son corporatisme alapapa éloigné de toute réflexion scientifique.

Et avec l'appui du gouvernement.

Et les réformes ?

via @VincentGranier : "Les mesures nominatives de radiation ou de suspension d'exercice prononcées par l'ordre ne sont toujours pas affichées sur son site internet alors qu'il en va de l'information et de la sécurité des patients".

247. Le prix des médicament aux US.

248. La minute ORL du docteur Abbas.

L'abstract est LA.

Et la manoeuvre : ICI.

DES ACOUPHENES ET LE BON ORL - HISTOIRES DE CONSULTATION : EPISODE 55

Vincent Van Gogh - Autoportrait à l'oreille coupée. 1889

Monsieur A, 40 ans, rappelle le cabinet : il veut l'adresse d'un autre ORL car celui chez qui je l'ai adressé n'est pas bien. Ou plutôt : cela s'est mal passé. La secrétaire m'en parle et je ne bouge pas. Le lendemain, Monsieur A me rappelle pour expliquer : l'ORL lui a dit qu'il n'y avait rien à faire. Il veut voir un ORL à Paris et, sur Internet, il a trouvé, c'est moi qui caricature, un acouphènologue. En fait il a trouvé un spécialiste des acouphènes : n'est-ce pas la même chose ?
Monsieur A, 40 ans, souffre d'acouphènes depuis environ six semaines, il n'a jamais travaillé en atmosphère bruyante, il ne se plaint pas d'hypoacousie, sa pression artérielle est normale, ses conduits auditifs sont libres, il y a eu un épisode vertigineux qui pouvait être attribuable à un Vertige Paroxystique Positionnel Bénin mais la manoeuvre de Dix a été négative. J'ai demandé un scanner avec injection afin de visionner sa fosse postérieure : le scanner est normalissime.
C'est le problème des acouphènes.
C'est le problème de la médecine symptomatique.
J'aurais dû envoyer le patient à un ORL moins direct, à un ORL qui sait parler aux patients, un ORL qui sait ce que la placebothérapie est, un moyen de trahir la confiance du malade (je sais, je sais, j'entends déjà les cris des bons docteurs qui me rappellent, qui me hurlent le chamanisme, que ça a toujours existé, et cetera et cetera, que ça peut rendre service au malade), un ORL qui est toujours prêt à prescrire des placebos remboursés par l'Assurance maladie, vous voulez des noms ? Vastarel, tanganil, lectil, serc, quoi encore ?
L'ORL à qui j'ai adressé Monsieur A lui a dit la vérité : une fois éliminée une cause possible, les acouphènes s'éteignent d'eux-mêmes ou jamais. Ou presque jamais.
Je ne dis pas que je ne prescris jamais de placebos remboursés par l'Assurance Maladie, je dis que le malade s'attendait à ce que l'ORL lui prescrive quelque chose de différent ou le rassure ou le conforte ou diminue son anxiété. Il n'y est pas arrivé, mais, en plus il ne lui a rien prescrit...
Je continuerai à adresser des patients à cet ORL qui est, en outre, un excellent chirurgien.
Plus généralement, je plains les médecins spécialistes qui sont obligés de prescrire des placebos pour faire croire qu'ils sont des spécialistes. Je ne plains pas, je les comprends, les médecins généralistes qui, en présence d'acouphènes ou d'autre symptôme sans espoir, envoient le patient chez le spécialiste pour se laver les mains, pour se décharger de leurs responsabilités de praticien qui se doit de prendre en charge le patient de façon globale, et qui se plaignent ensuite que le spécialiste dise du mal d'eux ou les conchie, parce qu'ils ne savent pas prescrire des placebos avec conviction.

Mais bien entendu que Monsieur A, j'aurais dû lui dire la vérité : vous avez des acouphènes et je vous envoie chez l'ORL, un bon ORL, parce que les acouphènes ne se traitent pas, je vous envoie chez l'ORL pour qu'il confirme mon diagnostic et mon pronostic. A savoir : il n'y a rien à faire avec ces putains d'acouphènes.

Mais j'aurais pu aussi lui prescrire du vastarel en me disant que l'effet placebo est universellement en moyenne de 35 % de répondeurs. Mais cela peut atteindre les 70 % de répondeurs dans le traitement des symptômes de la dépression...

Je ne l'ai pas fait et "mon" ORL a été traité de nul, ou presque.

Ce qui est embêtant c'est que je n'ai dit la vérité au patient ni soulagé le malade.

Je vous ai déjà parlé de l'effet placebo, notamment ici.

Je ne voudrais pas me paraphraser sur les médecins qui prescrivent des placebos en toute conscience et droits dans leurs bottes. Je ne suis pas d'accord. Bien que je le fasse. Existe-t-il une différence entre être content de faire mal et se poser des questions quand on fait mal ? Réponse : oui. Voici ce que j'ai écrit dans le BMJ à ce sujet : ici.

Je le pense toujours et je persiste.