Bilan médical du lundi 30 janvier 2023 au dimanche 5 février : Cochrane, masques, morts subites, monkey pox, médecine consumériste, chronicité, obésité, EBM, prégabaline et gabapentine, accidents de travail.

1959 - KIND OF BLUE Bill Evans, Miles David, Cannonbal Adderly & John Coltrane via @Rpanh

46. Fallait-il que la Cochrane publie des résultats négatifs sur les masques ?

Voici la publication de la Cochrane : LA. 

qui conclue à l'inefficacité des mesures-barrières (masques et lavage des mains) pour empêcher la diffusion du virus de la Covid.

There is a need for large, well‐designed RCTs addressing the effectiveness of many of these interventions in multiple settings and populations, as well as the impact of adherence on effectiveness, especially in those most at risk of ARIs. 

Damien Barraud n'y va pas par 4 chemins. Sa remarque appelle plusieurs commentaires :

1. La collaboration Cochrane dit qu'il n'existe pas d'études contrôlées de bonne qualité pour justifier le port d'un masque chirurgical ou FFP2 pour prévenir la diffusion des virus aéroportés
2. La collaboration Cochrane indique qu'il serait nécessaire que de tels essais soient menés.
3. La critique de Damien Barraud : la Cochrane a inclus des essais de mauvaise qualité et il a raison.
4. Mais ces essais de mauvaise qualité sont souvent cités par les pro masques en disant qu'ils sont de bonne qualité !
5. Les critiques des résultats de la Cochrane indiquent que des études de moindre niveau de preuve (et notamment des essais in vitro, des essais en soufflerie, des essais épidémiologiques cas-témoins rétrospectifs sur dossiers) suffisent pour montrer que les masques, ça marche mieux que si l'on n'en porte pas.
6. Les critiques des résultats de la Cochrane disent, pour certains, qu'il ne serait pas éthique de faire des essais randomisés (puisqu'on sait que ça marche a priori) et d'autres qu'il n'est possible de faire de tels essais qu'en typant les virus pour savoir, lors d'études de clusters (écoles, entreprises), mais personne ne sait si on est en train de le faire.
7. Je lis un entretien (LA) avec Tom Jefferson, le premier signataire de l'article, avec Maryanne Demasi une journaliste très critique sur les mesures barrières et sur les effets de la vaccination autres que la diminution des décès et des formes graves, et je suis étonné. Etonné par le fait que certaines questions ne soient pas posées (point 3 par exemple) et étonné par le fait que Tom Jefferson soit très critique sur la transmission aéroportée du virus...

Mon commentaire (cela fait un moment que je n'ai pas varié parce qu'il n'y a pas de nouvelles données) : Je porte un masque FFP2 en suivant le principe de prévention (puisque a) on connaît le risque et b) il n'y a pas d'études de bonne qualité montrant des résultats significatifs) dans les lieux clos à risque comme les transports.

PS du lendemain : Un article de John Mandrola : LA.

John Cassavetes

47. Les pneumologues ont adhéré aux résultats de la Cochrane

Au dernier congrès de pneumologie

48. Une étude suédoise : les morts subites et comment diminuer la mortalité

Un de nos cardiologues favoris rappelle, à partir d'une étude, LA,  des faits qui devraient influencer la santé publique en France : en Suède la mortalité par mort subite a diminué par 2 en 30 ans !

• Popularisation du massage cardiaque : 30 à 85 %
• Diminution du temps d'intervention : 12 à 2 minutes
• Amélioration de la prise en charge à l'hôpital : 28 à 40 %

On nous dit qu'un syndicat de cardiologues pense que les examens de santé cardiologique périodiques sont utiles (c'est faux).

49. Disparition du monkey pox : explications contradictoires.

Issu de LA

• Disease mongering
• Vaccination
• Mesures barrières
• Mobilisation communautaire
• Histoire naturelle de la maladie

Irena Buzarewicz

@IrenaBuzarewicz

50. Médecine consumériste et juridique et accès aux soins : médecine de merdre.

51. Le mythe de la chronicité.

La crise de la médecine générale est en partie liée au vieillissement de la population et à l'accumulation des pathologies mais il faut d'abord pratiquer la prévention quaternaire (ne pas prescrire en première intention des molécules ou des soins inutiles) chez des patients comme personnes et non plus seulement comme porteuses de maladies séparées : l'accumulation des médicaments prescrits par maladie devient ingérable pour un seul patient. Voir le point précédent 49.

52. Obésité : le marché des médicaments remplace désormais l'hygiène de vie

France-Culture fait de la pub : ICI 

La professeure Karine Clément, nutritionniste, est invitée pour parler des médicaments innovants dans l'obésité.

Le journaliste Quentin Lafay lui demande s'il elle a des liens avec l'industrie : "Oui je mène des études avec des molécules innovantes."

La professeure parle aussi de la chirurgie bariatrique.

N'oublions pas que les dites molécules innovantes ne sont pas de nouvelles molécules, mais des molécules anciennes, sémaglutide et liraglutide, qui appartiennent à la classe pharmacologique des incrétinomimétiques et, pour l'instant en France, à la classe des antidiabétiques.

D'après la professeure, ce ne sont pas des coupe-faims mais quand même des coupe-faims (Orwell).

La professeure en profite pour dire que, certes, l'obésité, qui est une maladie (d'autres médecins disent le contraire), es liée aux apports nutritionnels et à la dépense physique mais qu'il existe des facteurs génétiques et épigénétiques... Bla-bla.

La question se pose également au Canada et cet article (journalistique) me paraît bien faire le tour de la question dans un français très clair.

Commentaires : 

• La tendance actuelle est, pour des raisons que vous pouvez deviner, de dire que l'obésité n'est pas un problème de mode de vie.
• Que l'on peut continuer de manger et de ne pas faire d'exercice physique (c'est le message subliminal) en prenant une molécule.
• Les développements états-uniens sont assez catastrophiques : un article ICI rapporte ceci :
• La culture de la minceur est raciste puisque ce sont les communautés, je cite, "Black and Brown", qui sont visées et qu'ils vivent le plus souvent dans des déserts où ils ne peuvent acheter de la bonne nourriture
• L'académie US de pédiatrique recommande de repérer l'obésité le plus tôt possible (ce n'est pas choquant) afin de pouvoir traiter les enfants avec des GLP1 agonistes (cf. supra).
• Oups.

53. Un peu d'EBM pour la route ?

Rappelons les textes fondamentaux : LA

Et si vous voulez en savoir un peu plus (modernité), c'est ICI Par Boussageon R et al.

Via AnneEecke

@AnneEecke

54. Aucune preuve de l'utilité de la pregabaline et de la gabapentine dans : 

• Lombalgies
• Douleurs sciatiques
• Canal lombaire étroit (douleurs)
• Migraines

Pour le reste vous pouvez l'article dans le BMJ (Abonnement requis) ICI.

Taxonomie des preuves en fonction de leur poids

Franquin et Cie

@Franquin_Cie

55. La France, championne d'Europe de la mort au travail.

Bilan médical du lundi 9 janvier au dimanche 15 janvier : massacre des étudiants en médecine, accidents de travail, vaccin Covid, Covid long, tamiflu, industrie, Prescrire, cancer de la prostate, femmes pauvres, Rochoy.

 

Roger Blanchon
Métaphore des soins primaires

12. Le massacre lors de la formation hospitalière des médecins.

13. Les accidents du travail : un problème de santé publique

Les chiffres de 2022 n'ont pas encore été publiés.

En 2021 :

• 604 565 accidents de travail et accidents de trajet
• L'indice de fréquence est de 31 pour 1000 salariés
• 645 accidents mortels : dans la quasi totalité des cas il s'agit de travailleurs manuels.

Voir ICI

La prévention des accidents du travail est-elle essentiellement médicale ? Non.

14. La collection des études de très bas niveau de preuves continue sur la vaccination anti Covid

• Etudes sponsorisés par l'industrie des vaccins
• Etudes de cohorte cas-témoin rétrospectives
• Significativité statistique laissée au vestiaire
• Présentation des chiffres en valeur relative et non en valeur absolue
• Conclusions triomphantes et hâtives dès le preprint

Un preprint du Lancet (ICI) indique que les boosters bivalents sont efficaces. 

Eric Topol est enthousiaste (LA) : 

Quant à Paul Offit il s'interroge (ICI) sur la nécessité de vacciner des jeunes gens peu à risques de Covid en les boostant sur des variants qui vont bientôt disparaître.

Vinay Prasad l'est moins (ICI) : en signalant que Peter Marks (de la FDA) admet qu'il n'a pas demandé de données d'efficacité appropriées pour le booster bivalent.

Saul Leiter (1923 - 2013)

15. Et ça continue sur le Covid long.

Pour le covid long sur lequel j'ai déjà écrit ICI il existe 5 problèmes majeurs : 

1. Un problème de définition : plus de 200 symptômes ont été identifiés avec des impacts multiples sur divers organes
2. Un problème de causalité : on n'a pas encore retrouvé de lésions spécifiques liées au Covid
3. Un problème de fréquence : dans le même article (ICI) les auteurs écrivent qu'il survient chez 10 % des patients ayant présenté une affection pulmonaire sévère due au Covid ; plus loin : l'incidence est estimée à 10-20 % des patients non hospitalisés ; plus loin : 50 à 70 % des patients hospitalisés et 10 à 12 % des vaccinés.
4. Un problème d'essais cliniques de qualité et notamment des essais prospectifs.
5. Un problème de prise en charge.

Voilà que paraît une étude israélienne dans le BMJ (ICI) indiquant que les patients ayant présenté un Covid modéré (mild) sont à faibles risques de conséquences pour leur santé un an après leur diagnostic.

Un certain Jérôme Larché, je cite : Docteur en médecine interne et spécialiste du Covid long, est interrogé par Léa Giandomenico dans une revue grand public et conteste les résultats de l'étude (LA) avec des arguments plutôt raisonnables. Dans cet article Antoine Flahault, un Fearmonger connu, reconnaît, je résume, que c'est rassurant.

Un article en forme d'éditorial publié sous l'égide de l'université du Minnesota (LA) est lui-aussi très critique sur les résultats de l'article israélien.

Qu'allons-nous devenir ?

16. Tamiflu : quand la pénurie de médicaments est un bienfait pour la santé publique

Des médecins se plaignent d'un manque de tamiflu (osetalmivir), produit inefficace, voire dangereux, dans la prise en charge des premiers symptômes de grippe saisonnière documentée.

L'éditorial est LA

Le titre : 

17. L'industrie pharmaceutique philanthropique

Voir LA l'article 

18. Ne pas prescrire selon la Revue Prescrire : les nouvelles molécules de 2022

LA

19. Dépistage du cancer de la prostate : rebelote.

J'ai une discussion vive sur twitter avec un urologue qui soutient les recommandations des Sociétés savantes, qui, comme chacun le sait sont dénuées de liens et de conflits d'intérêts, prônant un dosage systématique du PSA chez les hommes n'ayant pas d'antécédents entre 50 et 75 ans. Contre l'avis des agences gouvernementales partout dans le monde. Et il n'oublie pas le toucher rectal.

Je connais ses arguments, il ne connaît pas bien les miens, et il finit ainsi (je vous promets qu'il ne s'agit pas d'un montage).

Désespérant.

Dominique Dupagne sur le sujet (qu'il connaît bien) : LA

20. La condition des femmes pauvres dans le Neuf Trois vue par une gynécologue

C'est sur France Culture en 5 épisodes et c'est superbe et effrayant. LA

21. Et avant de vous endormir un billet de blog complet sur les voeux de santé du Président Macron. Par Michaël Rochoy. Des commentaires ad hoc

C'est LA et c'est super.

Le bétonnier, le médecin conseil, le médecin traitant et le médecin expert - Histoire de consultation 136

Imaginons un peu que je décide de prolonger un bétonnier d'origine extra communautaire de 46 ans, Monsieur A,  en raison de lomboradiculalgies L5 S1 droites qui traînent (5 mois).
Imaginez qu'il s'agisse d'un accident de travail.
Imaginons que le scanner demandé renseigne sur les lésions et qu'il existe effectivement, autant que l'on puisse considérer qu'il s'agit de faits objectifs, une corrélation anatomo-clinique.

Imaginez un peu que le médecin conseil décide de consolider le patient en question.

Imaginons encore que le patient ne puisse reprendre son travail au poste qu'il occupait auparavant et que nous ayons contacté le médecin du travail qui nous a dit que, malheureusement, il n'y avait pas d'autre poste dans cette entreprise et que cela allait se terminer par une inaptitude puis par un licenciement.

Imaginez que le médecin traitant de ce patient ne soit pas d'accord avec la notion de consolidation et qu'il ait du mal à proposer un projet thérapeutique différent autre que la future hospitalisation programmée du dit patient dans un service spécialisé de l'Assistance Publique de Paris où il faut attendre au moins six mois pour être admis.
Imaginons que le médecin conseil, dûment informé par le médecin traitant de cette future hospitalisation, n'en ait pas tenu compte.
Imaginez que le médecin conseil ait dit bien vouloir surseoir à cette consolidation si une intervention chirurgicale était programmée bien que le médecin traitant lui eût signalé qu'elle n'était pas du tout indiquée.

Imaginons que le patient, dûment prévenu par son médecin traitant des conséquences de cette non reprise à un poste non "protégé", décide de contester et de recourir à l'expertise.

Imaginez que la CPAM lambine un peu et n'envoie le formulaire de choix d'un expert qu'environ trois semaines après que le patient eut envoyé son courrier de contestation (un courrier dicté par le médecin traitant car le patient n'écrit pas le français et recopié par un ami de la famille parlant et écrivant le français).

Imaginons que le médecin traitant ait dû "tricher" et trouver une autre raison d'arrêt (en maladie) afin que le patient ne soit pas sans ressources.

Imaginez que le formulaire de choix d'expert comporte deux noms, le docteur B, rhumatologue à Paris 16, et le docteur C, orthopédiste à Neuilly (92).
Imaginons que le médecin conseil ait refusé l'arrêt en maladie.
Imaginez que la (nouvelle) conversation (obtenue avec beaucoup de difficultés après appel sur la plate-forme de la CPAM et l'assertion qu'une réponse serait donnée dans les 48 heures) entre le médecin conseil et le médecin traitant se passe mal et que le médecin traitant se fasse violence pour que le malade ne pâtisse pas trop de l'affaire.

Imaginons que le médecin traitant connaisse ces deux experts comme des toutous de la CPAM, c'est à dire des médecins qui disent amen aux décisions des médecins conseils.
Imaginez que le médecin traitant en désigne un et qu'il sache a priori que l'expertise sera perdue.
Imaginons que le patient se rende à son rendez-vous avec un ami parlant un peu moins mal le français que lui et que l'examen se passe très mal (selon le patient, bien entendu).
Imaginez que l'expert soit d'accord avec le médecin conseil sur la consolidation.
Imaginons que le patient ne soit plus payé depuis six semaines.
Imaginez que le patient, bien qu'il ait été informé par son médecin traitant, fasse de cette situation une affaire d'honneur. Qu'il pense que ses troubles sont liés à son travail et qu'il n'est pas guéri et qu'il doit donc continuer d'être arrêté puisque, selon lui, s'il n'avait pas travaillé dans cette entreprise, il ne serait pas malade.
Imaginons qu'il décide de faire un recours à l'amiable devant le Tribunal du Contentieux.
Imaginez qu'un de ses copains (extra communautaire) lui ai dit qu'il connaissait un médecin expert à Paris qui pouvait lui arranger son cas.
Imaginons que le malade prenne rendez-vous avec cet expert sans en parler à son médecin traitant et que l'expert en question finisse par appeler le médecin traitant pour obtenir des détails sur le cas.
Imaginez que le médecin traitant se rende compte que l'expert miracle, le docteur D, soit lui aussi un expert qui était jadis sur les listes de la CPAM des Yvelines, qu'il s'agissait aussi d'un expert toutou des médecins conseils, et que cet expert se propose d'accompagner la patient au Tribunal du Contentieux pour le faire gagner.
Imaginons que le médecin traitant ne soit pas content et qu'il prévienne le patient des risques financiers qu'il court a à faire confiance à un expert de ce type qui a promis monts et merveilles et le partage des indemnités.
Imaginez que le médecin traitant apprenne que le rendez-vous qui avait été pris par le malade, sur les conseils de son médecin traitant, chez un expert indépendant choisi par le médecin traitant n'a pas été honoré par le patient.
Imaginons que le médecin expert indépendant travaillant à l'Assistance Publique de Paris téléphone au médecin traitant et lui demande pourquoi le patient n'est pas venu. Imaginez que le médecin traitant raconte l'histoire in extenso et que le médecin expert indépendant dise qu'il connaît l'expert D et que c'est un scandale, la façon dont il se comporte. Que le mélange des genres est insupportable. Notamment les conflits d'intérêt. Un jour sur les listes des experts de la CPAM et un autre jour médecin de patients contre les experts de la CPAM qui ont avalisé la consolidation du médecin conseil.
Imaginez que le patient ait perdu devant le Tribunal et que la procédure se poursuive... Et qu'entre deux il ait "réussi" à se faire licencier et donc à s'inscrire à Pôle Emploi.
Imaginons que ce jeune patient ne pourra plus jamais retravailler et qu'il pense que la France a été injuste avec lui, qu'elle l'a attiré (enfin, on peut discuter sur ce point, il a été attiré par elle), qu'elle l'a fait travailler, construire des routes, des tunnels (je sais, cela fait Front de Gauche, ou démagogique pour quelqu'un qui n'est pas franchement Front de Gauche) et que le jour où il a été blessé, elle le laisse sur la route (c'est le cas de le dire), sans possibilité de reconversion (l'obstacle de la langue), et, au bout du compte, une rente miséreuse et l'impossibilité d'être en invalidité... puisqu'il s'agit d'un arrêt de travail...
Imaginez que les médecins experts choisis sur liste de la CPAM examinent parfois à peine les patients,  cherchant seulement à les pièger pour savoir s'ils sont de "vrais" malades, les considérant comme des étrangers, des ouvriers, des profiteurs de notre système de santé que tout le monde nous envie, et imaginons que ces mêmes médecins experts deviennent dans une autre vie des "défenseurs" des traumatisés du travail, leur promettant la lune, leur disant que, eux, ils seront capables de les défendre, contrairement à ces médecins généralistes qui n'y connaissent rien et qu'ils pourront leur faire obtenir leurs droits.
Imaginons que je ne connaisse pas la fin de l'histoire et que je ne vous dise pas ce qui est advenu...
Imaginez que j'aie une imagination débordante et que ce cas cité soit vrai.

Conclusion (provisoire) :

1. Imaginons que les médecins conseils prennent parfois des décisions sans voir les patients ou en les examinant à la va-vite ; imaginez que les médecins conseils aient parfois des a priori thérapeutiques (infiltrations épidurales et / ou chirurgie) qui n'ont que peu de rapports avec l'EBM ; imaginons que les décisions prises par les médecins conseils soient parfois déterminées par des référentiels qui fixent la durée maximale d'arrêt des patients en fonction de la pathologie dont ils souffrent et non en fonction de la façon dont les patients souffrent de leur pathologie ; imaginez que les médecins conseils choisissent des experts sur des listes restreintes qui tiennent compte de la compliance des experts aux décisions des médecins conseils ; imaginons que la législation sur les accidents de travail soit plus favorable aux cols blancs qu'aux cols bleus...
2. Imaginez que les médecins traitants aient parfois un peu de mal à gérer ces pathologies du travail ; imaginons que les médecins traitants se laissent parfois déborder par leurs patients ; imaginez que les médecins traitants se laissent parfois déborder par les médecins conseils ; imaginons que les médecins traitants, au lieu d'être empathiques, deviennent parfois sympathiques et... fassent du clientélisme (il faut différencier sympathie, clientélisme et... contre transfert) ; imaginez que les médecins traitants en fassent parfois trop pour leurs malades en ne les laissant pas se débrouiller tout seuls pour leurs démarches administratives (assistantes sociales) ; imaginons que certains médecins traitants se comportent parfois comme des redresseurs de tort du système capitaliste ou comme des dames patronnesses à l'égard des travailleurs...
3. Imaginez que certains experts inscrits sur les listes de la CPAM ne fassent cela que pour arrondir leurs fins de mois ; imaginons que parfois certains experts disent toujours oui aux médecins conseils pour rester sur la liste des médecins experts ; imaginez que certains experts fassent pour une misère des expertises demandées par le médecin traitant pour contester une décision d'un médecin conseil de la CPAM dans le seul but de faire d'autres expertises plus gratifiantes ; imaginons que certains experts tiennent chère consultation dans le but de secourir les patients maltraités par la CPAM et les autres experts inscrits sur la liste de la CPAM ; imaginez qu'il leur arrive de gagner quelques affaires et d'en perdre beaucoup en ayant profité de la crédulité des pauvres travailleurs immigrés ou non ; imaginons que certains experts connaissent parfaitement les arcanes de la procédure et qu'il en profitent un maximum... en étant ou non des margoulins...

Au delà de la profonde détresse de "mon" patient, la législation sur les Accidents de Travail devrait être revue (non sans connaître les excès dans un sens ou dans un autre).