Immobilisation en préhospitalier : un super billet de blog qui pose beaucoup de questions.

Brancard articulé

Je lis par hasard et avec retard un billet de novembre 2017 (ICI) sur le site La Mine (LA) (1) qui est intitulé "L'immobilisation en pré-hospitalier : il est temps de tout changer" et je m'interroge.

Je m'interroge tristement car ce billet est symptomatique d'un fait qui est peu connu, négligé, caché, refoulé, car il touche au quotidien de nombre de soignants :  des pratiques médicales adoptées par tous et toutes de façon consensuelle sont  très souvent fondées sur des croyances plus que sur des preuves solides.

Je ne suis pas urgentiste, je ne sauve pas des vies, je ne suis qu'un médecin généraliste à qui il arrive de sauver des existences (2), mais ce billet est (encore) tristement symptomatique des pratiques en médecine et j'ajouterai lourdement, en santé publique : la façon dont les consensus se construisent.

Le billet illustre de façon convaincante le livre de Cifu et Prasad "Ending medical reversal" (LA) (3) dans lequel les deux auteurs rapportent combien un pourcentage important (62 %) de pratiques de soins standard ayant pignon sur rue ne sont pas fondées sur des preuves et comment des essais contrôlés bien menés ont montré qu'elles étaient erronées, combien de temps il a fallu pour revenir en arrière et comment faire pour que cela ne se reproduise pas.

La "standardisation" de soins (on parle de façon moderne de la construction des pratiques) qui seront réfutés par la suite (ou non) comporte donc 3 étapes :

1. Une étape de validation fondée sur des données d'un faible niveau de preuves
2. Une étape de réfutation fondée sur au moins un essai d'un meilleur niveau de preuves
3. Une étape de remise en question des données initiales dont la durée peut être très longue en fonction de nombreux facteurs (refus de reconnaître ses erreurs ou de se remettre en question, intérêts économiques, résistance au changement, et cetera)

Pour y remédier il serait utile 

1. De ne pas prendre de décisions hâtives sur la foi d'essais "prometteurs", "hype", "de bon sens", mais dont la méthodologie, les critères d'appréciation, la significativité statistique/clinique est peu pertinente, et cetera (4)
2. De pratiquer des essais contrôlés dans des pathologies courantes où le consensus semble établi mais où le niveau de preuves est faible, voire très faible, afin de mettre fin à des pratiques inutiles, coûteuses, voire dangereuses.
3. De faire preuve de réactivité quand des données solides remettent en question des pratiques infondées.

Ce billet est donc éclairant à plus d'un titre.

D'abord, il est chimiquement pur par rapport à l'industrie pharmaceutique (dans ma grande naïveté je n'ai même pas de doute sur l'industrie des matériels : y aurait-il des pressions commerciales et financières pour la vente de colliers cervicaux (5) ?)

Il pourrait être assimilé à ce qui s'est passé lorsque des lanceurs d'alerte ont réfuté la recommandation consensuelle et meurtrière de coucher les nourrissons en procubitus : voir LA. (6)

Le billet indique que la décision internationale d'immobiliser les blessés en préhospitalier s'est faite à partir d'une revue rétrospective états-unienne menée en 1979 comprenant 300 patients : le niveau de preuves était pour le moins faible mais on peut dire a posteriori (c'est donc facile) que cela reposait sur le bons sens et des chiffres qui semblaient définitifs puisqu'ils allaient dans le sens recherché (ICI).

Le billet évoque aussi les lanceurs d'alerte qui n'ont pas été écoutés (mais on peut dire aussi que l'histoire ne retient que les lanceurs d'alerte qui avaient raison et qu'on ne parle jamais de ceux qui avaient tort et qui sont sans doute beaucoup plus nombreux !) et il est clair que l'analyse rétrospective est toujours aussi démonstrative dans le sens de "Il ne faut pas avoir raison trop tôt" et "Comment se fait-il qu'on ne les ait pas écoutés ?".

Là où cela devient encore plus intéressant c'est que le billet, outre une analyse des risques de l'immobilisation qui paraît pour un profane extrêmement convaincante, indique que le tournant intellectuel de la remise en question de l'immobilisation pour tous, indépendamment des différentes expériences individuelles des praticiens, se fonde sur une étude de 1998, non randomisée, non contrôlée, comparant de façon encore une fois rétrospective et post hoc de choux et de carottes, à savoir une population états-unienne et une population malaisienne (tout le monde sait combien les deux systèmes de santé sont identiques tant en termes de prise en charge, d'assistance aux blessés, de matériel et de formation des professionnels de santé...) qui comprenait 334 patient immobilisés au Etats-Unis d'Amérique et 120 non immobilisés en Malaisie (p = 0,02)

Et voilà qu'à partir, entre autres, de ces données et d'une réflexion sans doute scientifiquement fondée les recommandations norvégiennes paraissent en 2017 (LA). Je suis bien incapable de juger de leur validité, mais je remarque qu'elles ne sont pas plus fondées sur des preuves de haut niveau que celles de 1979.

L'auteur du billet parle de bon sens, de praticité, d'évidence et, manifestement, il s'enflamme avec prudence.

On espère que les Norvégiens ont raison et que cela pourra permettre de sauver des vies et d'éviter des séquelles post traumatiques.

Mais il manque toujours un essai contrôlé.

Il sera intéressant de noter la réactivité des différents systèmes de soins, d'analyser les résistances, de surveiller l'apparition de nouveaux lanceurs d'alerte et de connaître la fin de l'histoire : ces nouvelles recommandations ne seront-elles pas un jour critiquées, non parce que la science aura fait des progrès  comme le disent les optimistes, mais parce que des études convaincantes viendront "dire" la médecine en écartant ce qui avait été pris pour "scientifique".



Voici les conclusions du billet de Rhazelovitch :

• Le collier cervical et la planche d’immobilisation ont un très mauvais pouvoir d’immobilisation.

• Leur pose plus prolongée que le temps d’une simple extraction, expose à des complications et effets délétères, qu’on ne retrouve pas chez des patients non immobilisés.

• L’immobilisation passive par cale-tête ou maintien manuel (MILS), ou dans certains cas en posant la tête dans un oreiller, puis le repos sur un matelas simple ou un matelas-coquille, sont des procédés qui marchent mieux et qui sont plus physiologique que les dispositifs vus plus haut.

• L’immobilisation du rachis est, et reste, une recommandation forte des traumatisés du rachis, le problème n’est pas là, il est dans la nature des dispositifs que l’on utilise qui doivent changer, et respecter la position naturelle et les positions de confort de nos patients.

• Rien ne doit jamais retarder la réalisation de gestes vitaux.

Notes :

(1) Où il assez malaisé de savoir qui écrit, d'où c'est écrit, même si, dans le milieu tout le monde doit savoir qui est rhazelovitch (mais pas moi et pas les lecteurs lambda). C'est dommage.

(2) Sauver des existences signifie sauver des modes de vie, ne pas médicaliser, faire de la prévention quaternaire, soigner, et cetera.

(3) Comme d'habitude je m'auto-cite, ce qui est mal, mais ce qui fait gagner du temps à tout le monde.
(4) Un article récent dans le BMJ (ICI) rapporte que plus de 50 % des produits ayant obtenu une AMM en Allemagne entre 2011 et 2017 n'apportaient aucun bénéfice. On m'objectera que ce n'est pas tout à fait la même chose de "n'apporter rien de nouveau" comme dit la Revue Prescrire et d'être délétère ou dangereux mais cela illustre, comme le rapporte l'excellent François Maisonneuve en son blog (LA) la très mauvaise régulation du marché des médicaments.

(5) Un collier cervical coûte 10,55 euros mais j'ignore combien en sont vendus chaque année.

(6) Evolution de la mort inattendue du nourrisson en France

Le SMUR me prend pour une merdre. Histoire de consultation 146.

"... les hommes moyens dont l'esprit est surexcité mais incapable de se libérer dans la création, éprouvent le désir de se donner en spectacle." Robert Musil (1880 - 1942).

Je venais à peine de terminer le post de Docadrenaline intitulé Tabou (ICI) en m'étant fait la réflexion que, décidément, chacun voyait midi à sa porte et que les réflexions de Robert Musil sur l'inutilité de demander aux gens de parler de leur activité professionnelle tant ils se trompent sur leur rôle réel dans leur milieu et dans la société en général sont toujours aussi actuelles, que je me suis rappelé cette histoire qui s'est produite il y a environ deux ans.

Monsieur A, 59 ans, dont je suis le médecin traitant depuis environ 15 ans, hypertendu traité, fumeur, dyslipidémique traité, hyperuricémique non traité, en surpoids, arrive en urgence au cabinet (pendant mes consultations sur rendez-vous) pour de violentes douleurs abdominales. C'est le jour de congé de mon associée et nous le faisons s'allonger dans sa salle d'examen, je l'examine, et je conclus de façon rapide qu'il s'agit d'un problème coronarien. J'appelle l'hôpital situé à six ou sept minutes en ambulance de mon cabinet, je parle au médecin du smur qui m'envoie un médecin dans les dix minutes.

Ce sont les pompiers qui arrivent en premier, vous savez les gens avec de grosses chaussures de sécurité crottées qui salissent le lino, la moquette et le reste. Un petit jeune frais émoulu de ses trois semaines de formation médicale me dit bonjour (une chance folle) et interroge le patient après que je lui eusse donné quelques données cliniques (j'ai l'impression d'être un paramedic dans Urgences qui fournit des renseignements à Carter ou à Greeen) et il conclut de façon péremptoire à l'absence de douleurs constrictives, il connaît par coeur sa question de pompierat, le thorax, le cou, les bras, les bracelets et il me délivre un sourire goguenard.

Question : pourquoi n'y a-t-il pas d'ECG à mon cabinet ? Réponses : quand je me suis associé il n'y en avait pas (et j'ai commencé en partageant un bureau) ; l'hôpital est à six minutes du cabinet ; quand j'ai pensé en acheter un je me suis rendu compte que mes compétences techniques avaient faibli de façon dramatique.

Puis arrive l'infirmière du smur avec un "assistant". Je lui raconte mon tableau clinique sous le regard toujours aussi goguenard du jeune pompier. Elle n'y croit pas à cette affaire. Elle pense qu'il s'agit d'un début de gastro. "Mon" patient n'est pas d'accord mais son inquiétude grandit. Une voie d'abord veineuse est installée, les électrodes sont mises en place. C'est alors que le grand chef docteur arrive, un collègue à qui j'ai déjà écrit des courriers me plaignant du manque de retour d'informations après intervention, désagréable le collègue, il ne me dit pas bonjour, la valetaille cela reste à l'office, il ne dit jamais bonjour, jamais content, toujours insatisfait, et il écoute le récit déformé de mes propos par l'infirmière du smur. L'ECG sort : infarctus postéro-latéral.

Je me fais engueuler parce que je n'ai pas appelé plus tôt, "on" me demande pourquoi je n'ai pas d'ECG au cabinet, l'infirmière du smur me fait un (petit) sourire et le jeune pompier goguenard, qui ne s'est rendu compte de rien et qui continuera de réciter son bréviaire lors de la prochaine intervention, vient me demander des précisions sur mon nom, mon numéro de téléphone et sur le poids de mon âge, et je lui dis d'aller voir ma secrétaire pour l'interrogatoire d'identité.

Il n'y a pas de leçons à tirer de tout cela.

Le nombre de fois où je me suis trompé et où mon intervention ne s'est pas traduite par un diagnostic utile...

Je n'ai retenu que le mépris.

Et s'ils savaient, ces braves gens des pompiers, ces braves gens du smur, ce brave type de chef du smur aimable comme les amortisseurs d'une ambulance, comme je ne les méprise pas mais comme je les plains. Comme je les plains de mépriser les autres car qui méprise les autres se méprise soi-même. Je les plains vraiment.

LE MALADE URGENT SANS RENDEZ-VOUS - HISTOIRE DE CONSULTATION : DIXIEME EPISODE

Le samedi (entre huit heures trente et quinze heures), c'est rendez-vous.

On a beau prévoir l'urgence (pas la vraie qui vous fout toute la consultation en l'air, non, l'urgence de complaisance ou l'urgence de charité ou l'urgence de gestion de clientèle), les malades "en plus", c'est chiant.
Donc, vers onze heures trente (la secrétaire est rentrée chez elle profiter d'un repos bien mérité), il y a une dame et son fils d'environ treize ans dans la salle d'attente.
J'ai un peu de retard (trois minutes, ce qui pour moi est exceptionnel, en général cela peut atteindre dix à douze minutes) et je prends mon air pas aimable.
- Vous avez rendez-vous ?
- Non, docteur, mais c'est urgent.
Je ne les connais ni des lèvres ni des dents et mon air pas aimable est encore moins aimable que d'habitude.
- Qui est votre médecin ?
- C'est le docteur D mais elle ne consulte pas le samedi.
- Il faut changer de médecin.
J'en profite pour faire entrer le patient qui avait rendez-vous au moment où, touché par la mauvaise mine du garçon, il était sur le point de le laisser passer.
"On va voir.
Je prends tout mon temps avec le malade qui a rendez-vous tout en pensant aux deux qui n'ont pas rendez-vous et qui, je l'espère, vont quitter la salle d'attente, poussés par sa mère, déçus de ne pas passer avant les gens qui ont rendez-vous, même choqués, enfin, le dernier arrivé le premier servi, et, comme je raccompagne le malade et que je vois que le malade suivant est arrivé (à l'heure, comme on dit dans les aéroports) je le fais entrer en jetant un regard désolé sur la mère et l'enfant qui ressemblent autant à un tableau de Giotto que ma salle d'attente à une salle du musée Jacquemard-André.
Quand je ressors, ils sont toujours là, fidèles au poste et, le malade suivant ayant oublié de téléphoner pour dire qu'il annulait, je fais entrer les deux lascars.
- C'est vraiment aussi urgent que cela, dis-je avec ironie ?
- Avec un enfant, vous savez, on ne sait jamais. Je n'allais pas passer trois heures aux urgences ...
Elle a raison, elle aurait pu garder son fils à la maison mais, je m'avance, je ne l'ai pas encore examiné, seulement interrogé. Et j'ai la vision grimaçante de Patrick Pelloux en train, du haut de sa science hospitalière, d'insulter la médecine de ville qui ne fait pas son boulot et qui, ainsi, engorge l'hôpital.
Après examen le gamin fait une rhinopharyngite d'une banalité affligeante, certes vaguement myalgique, mais quand même affligeante avec des tympans même pas rosés et une nuque d'une souplesse inégalée.
- Je crois qu'il va survivre, lancé-je avec finesse.
- Vous êtes sûr, demande la mère qui a l'art de rendre les gens à l'aise, que ce n'est pas la grippe mexicaine ?
- Heu, non. Ce n'est pas une grippe.
- Mais rien ne ressemble plus à une rhinopharyngite qu'une grippe banale, me dit-elle en prenant son air le plus catastrophé, celui qui connaît Doctissimo par coeur pour l'avoir potassé avant d'entrer chez le médecin au cas où une interrogation écrite surprise s'imposerait.
Elle a raison, la dame, qu'est-ce qui ressemble le moins à une grippe H1N1 qu'un syndrome fébrile non identifié ? Et encore, au moment de cette consultation, n'avais-je pas appris qu'une petite fille et un médecin généraliste étaient morts, certes en Grande-Bretagne, salauds de rosbeefs, mais morts quand même ! C'est comme cela que commencent mes cauchemars, une grippe H1N1 non diagnostiquée qui finit... Comme l'autre soir en m'endormant et en essayant de chasser de mes yeux à peine ensommeillés le visage de Didier Houssin en train de déclarer dans un point de presse (flanqué de ses deux égéries, la Roseline sans sabot et la Weber avec ses boucles d'oreille ultra sexy), que maintenant que la grippe mexicaine va être mortelle il paraît logique d'en confier la gestion aux médecins généralistes où la mort sera assurée avec plus de désapprobation que dans les ors des cabinets ministériels ou dans les couloirs des urgences pellousiennes...
Moi, complètement inconscient, n'ayant pas vérifié qu'elle n'a pas un système d'enregistrement caché dans son sac ou collé à sa peau comme dans les séries télévisées, je lui dis : "Mais Madame, je vous dis que votre fils a une rhinopharyngite, il faut me croire... Ce n'est pas une grippe H1N1."
- Ah... fait-elle, faussement rassurée.
Je tape l'ordonnance et la lui tends pendant que j'introduis la carte vitale dans la fente.
- Mais, me dit-elle, vous ne lui avez pas donné d'antibiotiques ?
- Non, dans une rhinopharyngite, cela ne s'impose pas.
- Mais, nous étions venus pour avoir des antibiotiques !
- Je crois que la prochaine fois vous irez soit aux urgences soit vous attendrez lundi le docteur D.
N'empêche que le lundi je me suis demandé si le gamin, finalement, et malgré toute ma morgue, n'avait pas fini aux urgences, emmené par le Samu avec un prélèvement rhinopharyngé sur le point de se positiver à l'hôpital Bichat.