Je rappelle ici que la bronchiolite du nourrisson est une infection virale respiratoire du nourrisson touchant les petites bronches et due dans 80 % des cas au Virus Respiratoire Syncitial. Le diagnostic est ainsi généralement défini par un premier épisode de sifflements bronchiques dans une ambiance virale (rhume et / ou fièvre) chez un enfant de moins de deux ans. L'infection des bronchioles conduit à un oedème des voies aériennes, une inflammation, un épaississement muqueux, une nécrose, tous phénomènes qui entraînent une obstruction des voies aériennes.
C'est une maladie fréquente et l'infection virale la plus fréquente du bas appareil respiratoire chez le nourrisson de moins d'un an. Les chiffres de fréquence sont variables selon les auteurs : certaines sources parlent de 2 à 3 % et d'autres de 10 % dans la tranche d'âge.
Quoi qu'il en soit cette infection virale est le plus souvent bénigne même si elle entraîne 10 % d'hospitalisations. 99 % des décès (0,2 à 0,5 %) surviennent dans les pays en voie de développement. Les facteurs de risque induisant une plus grande sévérité sont : la prématurité, une affection pulmonaire chronique et une maladie cardiaque congénitale.
Quoi qu'il en soit cette infection virale est le plus souvent bénigne même si elle entraîne 10 % d'hospitalisations. 99 % des décès (0,2 à 0,5 %) surviennent dans les pays en voie de développement. Les facteurs de risque induisant une plus grande sévérité sont : la prématurité, une affection pulmonaire chronique et une maladie cardiaque congénitale.
Les essais les plus récents, dont vous trouverez le recensement dans l'article ICI, n'arrivaient pas à montrer l'efficacité des bronchodilatateurs, de l'adrénaline, de l'oxygène inhalé, des anticholinergiques et des corticostéroïdes.
La majorité des Recommandations ne conseille pas les bronchodilatateurs et déconseille fortement les corticostéroïdes, des antiviraux (palivizumab) et des antibiotiques.
Petit historique.
Quand j'ai commencé la médecine générale, on se posait peu de questions (enfin, je me posais peu de questions) : le traitement était, je prends ma respiration, antibiothérapie, corticothérapie per os à doses fortes (2 à 3 mg / kg), désinfection rhinopharyngée, fluidifiant bronchique, ventoline en sirop, aspegic ou paracétamol pour la fièvre, kinésithérapie ! Je ne mens pas. L'EBM était un mot inconnu. C'était l'étape numéro 1.
Et maintenant que l'EBM a été popularisé, enfin, je plaisante, l'EBM est encore un OMNI (Objet Médical Non Identifié) pour nombre de médecins qui pensent qu'il s'agit simplement de prendre en compte le résultat des essais contrôlés randomisés pour "traiter" les patients ; ou pour nombre de médecins qui pensent que c'est une intrusion scientiste intolérable dans le "colloque singulier" avec le malade ; ou pour nombre de médecins qui pensent que seuls les essais contrôlés ont une valeur décisionnelle ; ou pour nombre de médecins qui pensent que leur expérience personnelle (expérience interne) vaut mieux que tout questionnement ; ou pour nombre de médecins qui pensent que l'avis des patients (valeurs et préférences) n'est rien par rapport à leurs agissements.
Quoi qu'il en soit, la prise en charge des bronchiolites du nourrisson a changé : les experts (étape numéro 2) ont dit la médecine : les antibiotiques sont inutiles (on le savait plus ou moins mais à l'époque il était de bon ton, pour certains, de dire : qu'il y avait des risques de surinfection, que chez le nourrisson on ne savait jamais, que c'était grâce à l'antibiothérapie systématique que l'on voyait moins de complications, que l'on hospitalisait moins, et autres fadaises que certains faisaient semblant de croire...) ; la corticothérapie pas plus (certains ont eu du mal à abandonner le célestène en gouttes) ; le sirop de ventoline ne sert à rien et, qui plus est, peut être dangereux, il est donc à proscrire (cette injonction ayant été rendue plus facile par la suppression du sirop en question) ; il ne faut plus utiliser l'aspirine chez le nourrisson en raison du risque de syndrome de Rye ; paracétamol utilisable à doses plus fortes : 50 à 60 mg / kg ; pas de kinésithérapie (nous sommes le seul pays du monde à penser .
Etape 3 : les praticiens ont eu du mal à s'adapter et ce, d'autant, qu'au fur et à mesure qu'ils se conformaient aux données de la science, les ordonnances de sortie des urgences hospitalières comportaient de nouveau de la corticothérapie per os et à des doses quasiment toxiques... Par
ailleurs, des campagnes d'information grand public soulignent le rôle majeur de la kinésithérapie dans le cas des bronchiolites du nourrisson avec installation des urgences kinésithérapiques dans chaque département... Et, cerise sur le gâteau, il n'est plus possible de prescrire des sirops quels qu'ils soient chez des enfants de moins de deux ans...
Etape 4. Donc, le "bon" docteur généraliste, quand il diagnostique aujourd'hui une bronchiolite, il évalue certes l'intensité de la maladie puis, après avoir éliminé une hospitalisation en urgence, rassure les parents tout en prenant un air contemplatif et en conseillant quand même : la désinfection rhinopharyngée avec démonstration sur le lit d'examen, prescription éventuelle d'un mouche-nez, des conseils de couchage et du paracétamol pour la fièvre avec, en raison de la pression médiatique (cf. plus haut), une prescription à tout hasard de quelques séances de kinésithérapie respiratoire. Que pourrait-il faire d'autre qui ne soit médicalement correct ?
Avant de vous faire un cours sur la bronchiolite à partir de l'Etat de l'Art actuel, je voulais aussi vous rappeler les propos contradictoires des pédiatres et pneumo-pédiatres, voire des allergo-pédiatres (ça existe... on a trouvé un nid à l'hôpital Robert Debré de Paris), sur la bronchiolite qui a) n'est surtout pas de l'asthme, b) qui est surtout de l'asthme, c) mais que l'on doit annoncer avec prudence aux parents... car on n'en sait rien. Enfin, en ville, il est assez difficile de faire la part de ce qui revient à la bronchiolite proprement dite et à la bronchite sifflante (wheezing) dont l'étiologie n'est pas univoque mais volontiers asthmatique... On comprend donc que depuis mon installation en 1979 (je suis désolé de ce commentaire autocentré mais mon histoire de la bronchiolite a commencé le jour de mon installation, la Faculté de médecine Cochin-Port-Royal n'ayant pas jugé bon de me former sur le sujet sinon en trois minutes et demie) tout le monde, des experts aux spécialistes en pneumologie en passant par les spécialistes en pédiatrie et les spécialistes en médecine générale, ait hésité et que les traitements soient fluctuants, non seulement en fonction de l'ignorance des intervenants (moi, moi et moi) mais aussi des croyances, des publications sur un coin de table ici et là dans le monde et, désormais, des différentes publications existantes de bon niveau mais aussi en fonction des résultats de cette méta analyse cochranienne qui ne semble pas régler grand chose (surtout en lisant le courrier des lecteurs du BMJ qui, je le rappelle, n'est pas modéré).
Je lis donc dans le BMJ une méta-analyse (4897 patients et 13 comparaisons) analysant le traitement des bronchiolites par les stéroïdes et les bronchodilatateurs chez les enfants de moins de deux ans (ICI).
Par où commencé-je ?
La conclusion de l'article (traduction personnelle) : "Il existe des preuves montrant l'efficacité et la supériorité de l'adrénaline (inhalée) sur les critères cliniques les plus pertinents chez les patients présentant une bronchiolite aiguë et encore des preuves tirées d'un seul essai pour la combinaison de l'adrénaline et de la dexamethasone)."
Dans le détail, voici ce que l'on peut retenir de cette méta analyse : 1) Chez les patients ambulatoires les doses répétées d'adrénaline inhalée réduisent le taux d'admission le même jour ; 2) chez les patients passant par les urgences, l'association adrénaline inhalée aux urgences + dexamethasone per os pendant cinq jours (analyse vs placebo) réduisent significativement le risque de réadmission dans les 7 jours suivants (ce qui est d'autant plus intéressant que les résultats antérieurs montraient l'inefficacité de la dexamethasone seule).
Les critiques : 1) C'est une méta analyse avec des critères d'inclusion peu clairs selon les essais et, surtout, peu opérationnels en médecine générale : comment faire la différence entre une bronchiolite et une simple bronchite sifflante ? 2) Pourquoi éliminer des enfants ayant déjà fait un épisode de bronchiolite alors que 30 % des patients admis aux urgences sont "récidivants" ? 3) Les doses de dexamethasone sont extraordinairement élevées (10 mg le premier jour et 6 mg les jours suivants) : quid des effets indésirables potentiels ?
En conclusion de cette analyse, il serait utile de disposer de nouveaux essais pour conclure.
Je fais quoi, demain, dans mon cabinet ?
Une publication américaine de 2003 avait affirmé que "rien ne marchait" (1). Alors, ne reste-t-il plus que les urgences kinésithérapiques (non citées par ces ignorants d'anglo-saxons) ?
(1) Management of Bronchiolitis in Infants and Children. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2003 Jan. AHRQ publication n? 03-E014.
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