Je ne ferai pas grève du 23 au 31 décembre. Premier épisode.

Il n'y a de richesse que d'hommes

Je suis désolé mais je ne ferai pas grève entre le 23 et le 31 décembre 2014.

Avant que je ne continue vous avez le droit de me "traiter". Je peux vous fournir une liste d'adjectifs et vous avez même le droit au choix multiple. Mais j'ai une préférence : jaune briseur de grève.

Mais ne pensez pas que je sois ravi de mon sort de médecin généraliste.

Disons que je relativise.

Et que je suis médecin généraliste dans l'âme.

Je suis, certes, médecin, mais je suis avant tout médecin généraliste car je ne connais pas de plaisir plus intense que d'exercer la médecine générale.

Est-ce du corporatisme ?

Le médecin généraliste que je suis est avant tout un ignorant qui en sait moins sur le rein que le néphrologue (j'aime bien d'ailleurs lire Perruche en Automne), moins sur le coeur et les vaisseaux que le cardiologue (j'aime bien lire Grange Blanche qui a malheureusement fait une pause), moins sur l'oeil que Le rhinoceros regarde la lune, moins sur les poumons que Totomathon, ou sur la peau que La Boutonnologue, et je pourrais continuer presque à l'infini, l'infini des organes. Il est évident par ailleurs que les spécialistes qui ne blogguent pas et qui ne tweetent pas sont aussi valeureux que ceux que je viens de citer, les spécialistes d'organes à qui j'adresse des patients parce qu'ils partagent, pas tous, le choix n'est pas toujours possible, les mêmes valeurs et préférences que moi.

Les habitués de ce blog sont assez clairvoyants pour penser que je n'adresse pas un patient asthmatique chez un pneumologue parce qu'il a lu la triade Proust / Kundera / Roth, qu'il écoute régulièrement Don Juan / Jenufa / Turandot en n'omettant pas Coltrane / Don Cherry / Desmond,  et qu'il apprécie Klee / Carpaccio / Bacon, mais quand même s'il a lu Bachelard / Illich / McKeown, c'est quand même un plus.  Et s'il ne dit pas de mal de La Revue Prescrire pour des raisons sottes, ce n'est pas mal non plus.

Mais mon ignorance organique, loin de me déranger, me plaît : elle me permet de contempler l'infinie variété de mon métier et son insondable et vertigineuse diversité. Et elle me permet aussi de me réjouir de peu pratiquer des actes techniques et d'être avant tout un non manuel de la médecine.

S'il est de bon ton de dire que personne ne sait ce qu'est la médecine générale (j'ai publié là dessus) il est quand même évident que lorsque un ou plusieurs médecins généralistes qui ne se connaissaient pas auparavant se rencontrent au hasard d'une soirée ou pendant des vacances à la mer, au delà des différences individuelles, de leur appartenance ou non à un syndicat, de leurs opinions politiques ou confessionnelles, de la marque de leur maillot de bain, ils se reconnaissent immédiatement, ils savent immédiatement de quoi ils parlent, ils savent avec quoi ils se collettent tous les jours, qu'ils exercent dans les beaux quartiers ou dans les "quartiers", ils appartiennent au même monde anthropologique, ils ont en face d'eux les mêmes patients, les mêmes problèmes, les mêmes interrogations, et le même système qui est l'éléphant dans le cabinet de consultation, ils n'ont pas besoin de se présenter. Et cette intimité entre inconnus, cette proximité entre collègues, cela, aucun autre médecin (non généraliste) ne peut le ressentir.

Je voudrais dire aussi ceci : ceux qui font bouger les lignes depuis des années, ce ne sont pas les spécialistes d'organes, ce sont les médecins généralistes de base, ce sont les Christian Lehmann, les Dominique Dupagne, les Louis-Adrien Delarue, pour ne citer que les plus emblématiques (je suis en train de me faire des ennemis en ne citant pas les autres), qui ont dénoncé le fluor (pas les dentistes, pas les pédiatres), le dosage du PSA (pas les urologues), les frottis tous les ans (pas les gyn-obs), le dépistage organisé du cancer du sein (pas les radiologues, pas les gyn-obs, pas les oncologues), les anti Alzheimer (pas les neurologues, pas les gériatres), les glitazones (pas les diabétologues), les pilules de troisième et quatrième génération (pas les gynécologues, pas les dermatologues), la vaccination anti grippale et le tamiflu (pas les virologues, pas les infectiologues) et cetera, et cetera.

Disons que cette grève ne va pas servir la médecine générale et les médecins généralistes.

C'est mon corporatisme à moi. Donc, je ne la ferai pas.

Car ce mouvement est avant tout corporatiste : il mélange des chèvres et des choux et personne ne me fera croire que j'ai, en tant que médecin généraliste, les mêmes intérêts que les notaires (qui se disent "furibards", ils ont dû réunir une assemblée générale du Rotary ou du Lion's pour trouver un adjectif aussi désuet, vieilli et vieillot), les pharmaciens, les artisans taxis, les infirmiers et infirmières, les huissiers de justice, les kinésithérapeutes, j'en passe.

Car ce mouvement "libéral" dont la majorité des membres râle toute l'année contre les grèves de nantis fonctionnaires à la SNCF, à la RATP ou dans les transports aériens se met à mimer la CGT ou Sud dont les slogans habituels sont "Nous faisons chier le pauvre monde pour défendre les intérêts de tous" en fermant les cabinets pour une semaine en prétendant que c'est pour le bien de la santé publique.

Car ce mouvement composé de médecins qui ont fait dix ans d'études (quelle contrainte !) compare ses honoraires, son niveau de vie, ses habitudes sociales à ceux des coiffeurs et des plombiers dans un emballement mimétique abasourdissant alors que l'on n'a jamais vu un coiffeur ou un plombier faire grève (sinon récemment des sans papiers employés au noir dans des salons de coiffure low cost).

Car ce mouvement dont un des objectifs est de libérer le secteur 2 et de tuer les mutuelles veut nous faire croire qu'en augmentant les honoraires libres le reste à charge pour les patients ou non patients consultants va diminuer ! Est-ce que les adhérents des mutuelles ont été consultés ? Est-ce que les citoyens ont été consultés ?

Car ce mouvement, devenu par un tour de passe passe anti capitaliste quand il s'agit des Mutuelles et parlant de lutte contre les fonds de pension internationaux (i.e. sans doute les hedge funds luxembourgeois) oublie de parler, dans sa défense de l'hospitalisation privée (il n'y a plus de cliniques mais des hôpitaux privés par une sorte de renversement sémantique), des intérêts internationaux présents dans les groupes de santé avec, par exemple, l'Australien Ramsay Health Care actionnaire majoritaire de la Générale de Santé, le plus gros groupe "français"... Vous pouvez même, les gauches de la gauche du mouvement, consulter, une fois n'est pas coutume le blog de JL Mélenchon : LA.

Car ce mouvement, qui s'oppose à juste titre aux réseaux de soins mutualisés ne dit rien des réseaux de soins actuels centrés autour de l'hospitalisation privée où les spécialistes d'organes capturent les patients de ville et les rabattent sur les structures dans lesquelles ils ont des intérêts. Ce consumérisme médical est le fondement du néo libéralisme rawlsien : le citoyen patient qui a lu Doctissimo ou qui écoute son coiffeur décide de passer un examen complémentaire et le médecin prescrit. Si le médecin ne prescrit pas le patient conscient de ses droits ira en voir un autre et écrira au CISS ou à Que Choisir pour se plaindre que l'accès aux soins n'est pas assuré. Parce que j'en ai le droit et Parce que je le vaux bien.

Car ce mouvement ne prend pas en compte la montée irrépressible des associations de patients, sinon pour leur dire ce qu'elles doivent penser (voir LA), ces patients qui sont, ne l'oublions pas, le troisième élément de l'Evidence Based Medicine. Vous savez que je suis à fond pour les associations de patients (je me demande d'ailleurs pourquoi et de quel droit je serais contre) à condition qu'elles respectent une politique claire concernant leurs liens et possibles conflits d'intérêt.

Mais surtout.

Deux points constituent le centre de la crise de la médecine et Ce mouvement ne peut en parler.

La corruption généralisée.
Le gouvernement et les agences gouvernementales sont infiltrés par big pharma et big matériel et les politiques publiques, depuis les campagnes de santé publique jusqu'à la fixation du prix des médicaments, sont dominés par le lobby santéo-industriel qui a ses leviers de commande, ses obéisseurs, ses toutous, comme la DGS ou les différentes ARS.
Depuis la première année de médecine, et même avant dans les prépas, jusque dans les couloirs des hôpitaux publics et privés et ceux des cabinets médicaux libéraux big pharma et big matériel règnent en maîtres.

L'arrogance médicale.
Le rôle de la médecine dans l'amélioration de l'espérance de vie dans les pays développés et, surtout, de l'amélioration de l'espérance de vie en bonne santé, est lié aux conditions socio-économiques et aux pratiques individuelles et non, sinon dans la marge, à la médecine pure et dure.

Espérance de vie à 35 ans selon le sexe et la catégorie socio-professionnelle.
Une femme cadre a une espérnce de vie de 51,7 ans à 35 ans.

Pour la suite de nos réflexions sur le Je ne ferai pas grève du 23 au 31 décembre je parlerai plus précisément des problèmes que pose la Loi santé comme le Tiers Payant Généralisé et / ou les réseaux de soins mutualisés et sur les solutions que n'apporte pas Ce mouvement concernant les déserts médicaux, la démédicalisation nécessaire de la société, l'hospitalisation publique, le cas des spécialités d'organes qui demandent un effort particulier, et cetera.

COMMENT PARLER AUX MALADES. HISTOIRES DE CONSULTATION : DIX-SEPTIEME EPISODE

Monsieur T a la tête des mauvais jours. Il revient me montrer un scanner abdomino-pelvien que j'ai demandé pour explorer des douleurs abdominales difficiles à cerner. Il me dépose la pochette sur le bureau comme s'il voulait s'en débarrasser.
Je connais Monsieur T depuis maintenant trente ans. Je connais son ex femme, je connais ses enfants, je connais ses petits-enfants. J'ai connu ses nombreuses maîtresses qu'il me présentait comme un trophée. Je sais beaucoup de choses le concernant, du moins ce qu'il a laissé paraître et ce que j'ai glané ici et là (des demi vérités comme des mensonges, voire des ragots).
J'essaie, en lisant le compte rendu, d'être neutre. Mais ce que j'y vois n'est pas fameux : il y a des pêches partout et notamment au niveau du foie. Mais mon non verbal ne devait pas être aussi neutre que cela : il me connaît aussi et jusqu'à présent je ne lui ai jamais annoncé de "vraie" mauvaise nouvelle. Une hypertension, une bronchiolite chez un de ses enfants, un début de diabète chez une de ses "amies". Là, il comprend tout de suite que je ne suis pas content qu'il ait dérogé à la bénignité habituelle de ses pathologies et il se demande pourquoi je ne garde pas mon habituelle dérision.
"Bon, il va falloir faire quelque chose... - J'ai lu qu'il y avait un kyste... - Oui, oui, un kyste. Il faut que l'on sache s'il est gentil ou méchant. - Et sur le foie, le rapport dit... - Sur le foie, oui, il y a des images bizarres. Faut vérifier. Je vais m'occuper de cela. Mais ce n'est pas fameux fameux."
Je rédige un courrier pour mon oncologue préféré et un autre pour mon chirurgien oncologue préféré (qui ne travaillent pas toujours ensemble). Ma secrétaire, dans l'entrefaite, a pris des rendez-vous accélérés avec les deux médecins (elle connaît parfaitement les secrétaires respectives et je profite de leurs relations de pairs...).
Monsieur T a lu le compte rendu de scanner où est écrite une expression savoureuse : "...néoformation néokystique...". Que dire de plus ?
Je lui explique donc qu'il va devoir faire un bilan complet, un autre scanner, des prises de sang et qu'il est probable qu'un chirurgien, à un moment ou à un autre, devra s'occuper de lui...
(Il est clair, comme dirait l'autre, que je suis mal à l'aise et, pour tout dire, passablement ennuyé : faut-il, ne sachant pas d'où viennent exactement les images hépatiques, le poumon est douteux, lui envoyer dans la figure qu'il a un cancer avec des métastases et que le pronostic est aussi agréable qu'un coucher de soleil sur une raffinerie ukrainienne ?)
Je dois donc avoir un visage lugubre, ce qui n'est pas dans mes habitudes et je tente bien un ou deux sourires mais ils passent mal... Pourtant, à la fin de la consultation, mon non verbal ne devait pas être si évident que cela, Monsieur T, 63 ans, me demande, presque en s'excusant : "Ce n'est quand même pas un cancer, docteur ?".

Commentaires personnels : En me relisant je vois combien je me suis senti gêné en parlant à ce patient. Gêné parce qu'il a probablement une saloperie dont il ne va pas se sortir, gêné parce qu'il va falloir que j'assume et qu'éventuellement il assume un pronostic réservé, gêné parce que je le connais depuis trente ans, gêné parce que je connais ses enfants, gêné parce que je connais ses petits-enfants, gêné parce que je ne m'attendais pas à ce qu'il ait un cancer, gêné parce que ce n'est pas aisé de se rendre compte qu'un "vieux" malade va nous laisser "tomber"...

Commentaires plus généraux : Quand j'ai quitté la faculté de médecine, en 1979, personne ne nous avait appris ce que signifiait ne pas dire la vérité au malade, ce qui était la règle à l'époque ; je m'étais rendu compte, notamment en neurologie où j'étais interne, que l'habitude était de mentir au malade et de dire la vérité à la famille, sans raisons théoriques expliquées ; sinon pour se moquer des Anglo-Saxons qui faisaient le contraire : des crétins, disaient-on ; j'ai appris ensuite, au gré des consultations de couloir, que si les Anglo-Saxons faisaient cela, c'était pour des raisons juridiques ; et j'y ai cru. Ce n'est que bien plus tard que j'ai réalisé qu'il existait, grossièrement, deux conceptions de la relation médecin malade : la relation théoriquement symétrique du système libéral (au sens philosophique : le corps du malade appartient au malade) et la relation théoriquement hiérarchique du système paternaliste (le médecin sait et le malade ferme sa gueule) ; puis les choses ont commencé à changer et, brusquement, les médecins français se sont mis à la mode du 'Je dis tout.' sans s'interroger sur les nouvelles raisons de cette attitude (pas plus qu'ils ne s'étaient interrogés sur l'attitude contraire). On dira que la société a évolué, que les mentalités également, que nous sommes entrés dans la période des droits et que celle des devoirs est devenue plus restreinte, mais, quoi, où étais-je face à ce malade ? En regardant les autres (c'est toujours plus facile) j'ai compris que les médecins étaient passés du silence à l'extraversion mais que cela ne changeait en rien leur peur ou leur dégoût du malade (au sens du dégoût de la mort de l'autre comme métaphore de la sienne propre). Il n'y avait donc aucune différence entre dire à mon malade "Vous n'avez rien." et dire à mon malade"Vous allez mourir." Sauf quelques années de plus. Ces deux phrases sont l'expression d'une même angoisse du praticien qui ne cherche qu'à se préserver, à juste titre probablement, mais qui ne préserve rien chez le patient. C'est pourquoi les Anglo-Saxons se posent des questions sur la vérité à tout prix. Le "Vous allez mourir" est encore plus paternaliste que le "Vous n'avez rien." car le praticien, dans le deuxième cas, se compare à Dieu capable de prévoir qui entrera ou n'entrera pas dans le Royaume des Cieux...

Retour sur moi-même : Avec les années j'ai compris que le plus important n'était pas la vérité mais l'espoir. Il fallait bien entendu ne pas complètement mentir mais il fallait, par la même occasion, ne pas complètement dire la vérité. Le malade que l'on savait aller vers la mort avait toujours la possibilité de déjouer (pas seulement en se rendant à Lourdes mais dans un service hospitalier ou à son domicile) en ne mettant pas ses pas dans ceux de l'expérience des médecins et en s'en sortant ou en vivant dans de bonnes conditions beaucoup plus longtemps que cela n'était écrit dans Cancer ou dans The Journal of Oncology. Il n'est pas possible, c'est mon point de vue, qu'un malade sorte d'un cabinet en sachant à cent pour cent qu'il va mourir. Il doit être convaincu (même à la marge), soit par le non verbal (le regard empathique du médecin, pas trop empathique car cela pourrait avoir un effet inverse tellement les malades sont peu habitués aux médecins aimants), soit par une histoire d'Allan (un mensonge ou un pseudo mensonge en forme de parabole ou de conte ou d'histoire ou de métaphore) qu'il est déjà arrivé que des malades s'en sortent.

Le malade : Les médecins paternalistes savent et le répètent à l'envi que les malades sont des malins et qu'il ne faut pas les croire sur parole. Ils ont raison. Mais ils en profitent trop pour leur mentir encore plus. Il ne faut jamais croire un citoyen bien portant dont vous êtes pourtant le médecin traitant quand il vous dit : "Le jour où je serai malade, docteur, enfin, vous comprenez, vraiment malade, il faudra me dire la vérité." Le patient citoyen ne ment pas, il est persuadé que dans la situation où il sera vraiment malade il se comportera de cette façon. Mais personne n'en sait rien et pas plus lui que son médecin traitant. Quant au médecin en bonne santé, il n'a aucun rapport avec le médecin malade qui se comporte plus en malade qu'en médecin : question de statut. Les médecins "libéraux", au sens rawlesien du terme, à condition qu'ils soient jusqu'au boutistes, ne devraient pas plus faire confiance au citoyen en bonne santé que les autres.

Les soins palliatifs. Je ne suis pas là pour enfoncer une porte ouverte ni pour mettre le désordre. Mais les services de soins palliatifs me font horreur. Ils sont nés, convenons-en, de l'incapacité qu'a toujours eu l'hôpital à gérer la souffrance, la déchéance et, finalement, ce qui précédait la mort. Le travail que font les personnels soignants dans ces services est forcément admirable mais pense-t-on à ces malades qui entrent dans un service hospitalier pour mourir ou pour ne pas souffrir avant de mourir ? Pense-t-on à ces malades qui entrent dans un mouroir aseptisé et dans quel état d'esprit ils doivent se trouver dans ces antres de la modernité qui tentent de cacher qu'ils sont en train de naviguer sur le Styx entourés de seringues électriques, de perfuseurs indolores et de saints modernes et laïques qui leur administrent l'extrême-onction de la médecine moderne ?