Bilan médical du lundi 3 au dimanche 9 juillet 2023 : euthanasie et Alzheimer avancé, médecine générale en Ecosse, dépistages.

 

Le service public en train de sauver la médecine générale.

249. Euthanasie en cas d'Alzheimer avancé.

Un tweet d'un gériatre des hôpitaux.

Vous pouvez suivre le fil de discussion : LA

Quelques réflexions : 

• L'euthanasie, selon la définition historique retenue par Wikipedia (voir ICI l'article) "désigne le fait d'avoir une mort douce, qu'elle soit naturelle ou provoquée". Cette définition est surprenante.
• Les définitions modernes de l'euthanasie sont multiples et variées. Retenons encore celle de Wikipedia : "l'euthanasie est décrite comme une pratique (action ou omission) visant à provoquer — particulièrement par un médecin ou sous son contrôle — le décès d'un individu atteint d'une maladie incurable qui lui inflige des souffrances morales ou physiques intolérables."
• Dans le cas de la maladie d'Alzheimer qui nous occupe se posent les problèmes de la mémoire (la personne malade ne reconnaît pas, ici, son mari), à peine celui du consentement puisqu'il n'est pas possible de communiquer, celui des directives anticipées et comment elles sont formulées et comment elles sont interprétables, de la souffrance de la personne malade (elle ne se rappelle pas mais quel est son monde, comment vit-elle cet isolement), de la souffrance des aidants (ici encore son mari) et :
• La position idéologique des médecins et les risques médico-légaux : l'euthanasie est actuellement considérée par assimilation comme un homicide (article 221-5 du code pénal : "Le fait de donner volontairement la mort à autrui constitue un meurtre. Il est puni de trente ans de réclusion criminelle." Et l'on apprend dans le fil que le gériatre sus nommé est contre l'euthanasie
• La souffrance des médecins et des personnels de soins non médecins, notamment dans UHR (unités d'hébergement renforcées)

L'avis de la famille mais plus encore des aidants familiaux est primordial s'il n'existe pas de directives anticipées ou s'il en existe.

Ma conclusion provisoire (je vous donnerai plus tard ma solution que j'espère élégante mais pas définitive) : Il n'est pas possible de demander à un soignant d'euthanasier un patient mais il est indispensable qu'un soignant puisse donner les instructions à la famille.

(PS du 15/07/2023 : L'Académie nationale de médecine se "rallie" à l'idée d'un "droit" à l'"assistance au suicide" : LA.) 

250. Médecine générale chez les British (et ici une Ecossaise écrit).

Les habitué.e.s de cet blog connaissent Margaret McCartney dont j'ai déjà commenté les livres (LA).

Elle publie un article dans le Financial Times (LA) qui s'inscrit dans le contexte du NHS britannique mais qui va bien au-delà tant l'universalité de la crise de la médecine générale dans les pays développés est à son comble quels que soient les systèmes d'accès aux soins et de rémunération des médecins, une crise qui est aggravée (ou provoquée) par le fait que les jeunes diplômés ne s'y engagent plus et qui se traduit par un surcroit de travail pour les médecins installés et un délai d'attente augmenté pour les patients.

L'indice de satisfaction du public pour le NHS n'a jamais été aussi bas : 35 %

Elle nous parle d'un temps que les moins de 20 ans ne peuvent pas connaître où les médecins généralistes étaient proches des populations, connaissaient les conditions socio-économiques de l'endroit où ils étaient installés et suivaient les patients depuis le berceau jusqu'à'à la mort.

Il ne s'agit pas de dire "C'était mieux avant" mais d'affirmer qu'une telle médecine de proximité n'est plus possible : 40 % des MG qui ont abandonné l'ont fait pour cause d'épuisement professionnel ; 61 % des MG de plus de 50 ans veulent arrêter dans les 5 ans.

Les MG britanniques consultent en moyenne 50 patients par jour et exercent le plus souvent comme contractant du NHS dans des cabinets qui tiennent plus de la petite entreprise que de nos cabinets libéraux avec des médecins partenaires, des salariés professionnels de santé ou non.

L'objectif des autorités de santé est de passer ces médecins contractants au salariat.

Margaret McCartney est contre. Elle cite pourtant l'exemple danois (LA) où les salaires des MG sont supérieurs à ceux des médecins hospitaliers et où la médecine générale est le centre des soins. Nous y reviendrons un jour.

Quoi qu'il en soit Margaret McCartney est contre le salariat bien qu'il propose en théorie une charge de travail de 25 patients par jour avec un horaire hebdomadaire de 37,5 heures. Mais, selon elle, cela va coûter beaucoup d'argent et, surtout, cela inaugure le sytème de la médecine supermarché disparition des cabinets petites entreprises au profit de cabinets succursales gérés par des groupes financiers. Elle rappelle que cette médecine générale est fondée sur l'accès aux médecins, n'importe quel médecin, mais pas sur l'accès aux soins du berceau à la mort.

Les études montrent que lorsqu'un ou une patiente est suivi.e par le même médecin, l'espérance de vie est augmentée et les coûts secondaires de soins diminués. Elle insiste sur le rôle des MG pour absorber les demandes non urgentes et les demandes ne nécessitant pas un adressage, prendre en compte l'incertitude, ce qui entraîne de prendre mieux soin des patients polymorbides et, en n'adressant pas plus, de désengorger l'aval.

Les solutions qu'elle propose pour rendre la médecine générale plus attractive et moins génératrice d'épuisement au travail, sont malheureusement connues et peu révolutionnaires. On sait cela par coeur. Moins de paperasse, moins prescrire de molécules mal validées, moins prescrire de tests inutiles insuffisamment validés.

Elle est pessimiste.

Elle dit : la médecine générale n'est pas le problème mais la solution.

(Et c'est pareil à San Francisco : ICI)

Avant

1948

Après

251. Le dépistage chez des personnes non symptomatiques : une méta-analyse.

L'article est ICI.

Est-ce que le dépistage diminue la mortalité liée au dépistage ?

Dans quelques cas.

Est-ce que le dépistage diminue la mortalité globale ?

Rare ou jamais

Les donneurs de leçon (de Bordeaux)

Les détails sur Chronimed : LA

Est-ce au médecin (généraliste) de choisir ce que doit lui dire le consultant ?

J'ai lu l'autre jour le tweet d'un médecin généraliste qui trépignait d'acquiescement en vantant une affichette telle que celle que je vous montre ci-dessus et qui était apposée sur la porte d'une salle d'attente à destination de patients (anglais) consultant en médecine générale : "Un problème par consultation. S'il vous plaît."


Cette affiche est, selon moi, la négation de la médecine générale. 
Mais, et certains s'en souviendront peut-être, je n'ai pas toujours pensé comme cela : je me laissais sans doute emporter par la colère, par le mainstream des idées faciles, par mon paternalisme et... par l'encombrement des consultations...

Examinons l'affaire.

La médecine générale est une médecine de premier recours. Mais pas que.
Ce n'est pas au médecin de choisir le ou les motifs de consultation des patients (ou des non patients).
Il est possible (et souhaitable) que ce soit le médecin qui détermine la hiérarchie des priorités : un infarctus versus un rhume.

Tout le monde connaît cette histoire de consultation : Un.e dame.monsieur vient pour a) le renouvellement de ses médicaments, b) un (petit) rhume, c) une verrue et, en fin de consultation, la main sur la poignée de la porte : "Jai mal au mollet". Et c'est finalement une phlébite...

Chaque consultation de médecine générale est unique (même ceux qui parlent de bobologie le comprendront) et dans les réunions de groupes de pairs, les cas les plus banals sont souvent ceux qui entraînent le plus loin dans le coeur du métier.

Quand un patient consulte pour un "renouvellement", ce renouvellement comporte plusieurs sous motifs : faudrait-il les scinder ?

Dans le cadre d'un suivi longitudinal (diachronique selon la vulgate universitaire un peu péteuse) le praticien, en accord avec son consultant, peut décider d'aborder lors de consultations successives des problèmes qui peuvent être considérés comme distincts : prévention du cancer du col et/ou régime hypocalorique et/ou autokinésithérapie pour lombalgies.

Lors d'une consultation unique il est aussi possible de faire le point sur les différentes pathologies suivies afin de fournir au consultant une vision cohérente de son état de santé : plusieurs motifs, plusieurs problèmes (et vision synchronique pour les péteux).

Je m'arrête là. La médecine générale peut et doit avoir une vision holistique (terme très péteux également) des patients mais il faut se méfier de cette vision globalisante qui a tendance à faire du tout médical et à médicaliser la santé.

Cette affiche issue du NHS dont tout le monde dit du mal en dehors du Royaume-Uni mais que  Margareth McCartney défend bec et ongles (en voulant le transformer) dans son dernier livre "The state of Medicine" et où elle écrit que tout le monde envie le NHS -!-) est une affiche économique.

C'est une vision économique de la médecine comme j'ai une vision économique dans mon propre cabinet avec des rendez-vous tous les quart d'heure qui sont un compromis entre les attentes des consultants, les représentations collectives de la santé (péteux), le prix de la consultation, mes charges et mes besoins...

Donc, pour des raisons fonctionnelles (et économiques), le système choisit ce que le consultant doit et a le droit de raconter pendant la consultation.

Oups.

On pourrait dire également : le médecin, sous couvert des contraintes du système, choisit ce que le consultant doit et a le droit de raconter en consultation. On est loin de la décision partagée. Les associations de patients pourraient parler, à juste titre, d'abus de pouvoir.

Nous sommes en plein paradoxe : les médecins veulent tout médicaliser, s'étonnent que les consultants les prennent au pied de la lettre, s'arqueboutent sur le pouvoir médical mais voudraient que les consultants hiérarchisent eux-mêmes leurs plaintes dans une démarche économique et consumériste (le principe des marketeurs influençant les industriels est : à un besoin ou à une indication correspond un produit ; l'exception étant Minimir, les vendeurs ont des ruses infinies, qui est multi usages et pas cher : une métaphore du médecin généraliste ?).

Le consultant consulte pour des raisons qui lui échappent parfois et qui échappent parfois aussi au consulté.

Il semblerait donc que le rapport temps/bénéfices soit au centre de notre sujet.

Je rappelle qu'en moyenne une consultation de médecine générale dans le NHS anglais dure 7 minutes et que le temps réel en France est de moins de 15 minutes.

Commentaire des gens qui critiquent le système anglais parce qu'il n'est pas assez libéral mais qui en retiennent des aspects positifs (la rémunération)  : "Oh là là, le nul, il ne sait pas que dans le système du NHS, il y a une nurse qui  note des éléments administratifs, prend la tension, et cetera, avant que le docteur n'examine le patient. Ce qui explique le faible temps de consultation." Je rappelle aussi que les médecins généralistes anglo-gallois voient en moyenne 50 à 60 patients par jour !

Une patiente me disait par ailleurs l'autre jour que chez son pédiaaaaaaatre, une assistante (secrétaire ? infirmière ? puericultrice ? jeune fille au pair ?) déshabillait l'enfant, le pesait et le mesurait avant que le docteur n'intervienne. Elle trouvait ça bien, elle m'a même dit "c'est classe".

Mouais.

Je vais caricaturer : 

La médecine générale est la médecine de l'individu malade (ou non) et non une médecine de motifs séparés (j'ajouterai : de pathologies déjà constituées). Je pourrais développer mais j'aurais peur de me répéter sur l'originalité de la médecine générale et sur ses manques (cela fait environ 800 billets de blog).

Bel articulet de Margareth McCartney sur le sujet initial (un problème, une consultation) que j'ai trouvé en picorant sur le web : ICI.

((je lisais l'autre jour un compte rendu d'hospitalisation d'une de mes patientes -- d'origine africaine-- suivie depuis trois ans dans un service parisien huppé de rhumatologie, et je ne comprenais strictement rien. J'ai seulement compris que le diagnostic de Polyarthrite Rhumatoïde avait été fait depuis belle lurette mais qu'on cherchait pourquoi la patiente ne répondait pas aux traitements proposés (tout en, la méchante, faire plein d'effets indésirables gênants). Le jargon était diafoiresque mais la patiente n'allait pas mieux. J'avais souligné dans le premier courrier d'adressage que j'avais remarqué l'incidence curieuse de pathologies rhumatologiques complexes chez mes patientes d'origine africaine et le chef de service m'avait gentiment répondu sur le sujet sans me donner d'explications -- que vous imaginez : la polyartrite rhumatoïde était un diagnostic négligé en Afrique, la dépaysement qui fait que les gens nés en France finissent par "attraper" des maladies françaises,  et, bien entendu les réactions immunitaires...))

Prendre la pression artérielle est un geste médical (que l'on peut déléguer, que l'on doit parfois déléguer à des non médecins, mais surtout aux patients eux-mêmes) dont les conséquences sont majeures. Une étude a montré que plus on répétait la prise de la pression artérielle en cabinet de consultation et plus les patients, au fil des ans, était traité par un nombre toujours plus important de médicaments anti hypertenseurs.

Déhabiller un enfant ou le faire déshabiller par la maman ou le papa ou les deux est un moment très important de la consultation et ce d'autant que les enfants sont petits. Quand je touche et parle à l'enfant que je mets à nu, j'ai une relation particulière avec lui et les questions que je lui pose, les propos que je lui tiens, fût-il un nourrisson, sont toujours fructueuses. Mon examen clinique, j'exagère, et mon examen social, et sociétal est pratiquement terminé (quand il n'y a pas de problèmes) après ce déshabillage. J'exagère bien entendu. Ah, au fait, l'enfant, combien de motifs de consultations ?

C'est tout pour aujourd'hui.