Bilan médical du lundi 10 au dimanche 16 octobre 2022 : Dépistage du cancer colorectal, maladies chroniques, surdiagnostic (Australie), AC/FA, Ordres, Myocardites post ARNm, Pittet...

Via Rithy Panh

1. NordICC : Le dépistage du cancer colo-rectal par coloscopie unique ne sauve pas de vies.

L'étude NordICC est un essai pragmatique randomisé incluant des personnes asymptomatiques âgées de 55 à 64 ans entre 2009 et 2014 et issues de registres médicaux (en Pologne, Norvège, Suède et Pays-Bas). Il est publié LA dans le NEJM.

Le titre de l'essai est important : Effet du dépistage par coloscopie sur les risques de cancer colorectal et de la mortalité associée.

Les 84585 participants étaient randomisés en deux groupes (ratio de 1 pour 2), le premier recevait une invitation à une coloscopie de dépistage et le second n'en recevait pas. Un total de 11843 patients (42 %) ont accepté le dépistage. 

Après 10 de suivi : pour le groupe en intention de dépistage (que l'on appelle dans les essais thérapeutiques en intention de traiter) par rapport au groupe non invité : 

1. Moins de cancers (0,98 vs 1,2 %) ont été détectés avec une différence relative significative de 18 % Ce qui signifie que le nombre nécessaire de personnes à inviter au dépistage pour éviter un cancer colorectal est de 455 (IC à 95% : 270-1429)
2. Le risque de mortalité liée  au cancer colorectal n'était significativement pas différent (0,28 vs 0,31)
3. Le risque de mortalité totale était identique : 11,03 vs 11,04 %. 

Conclusion : le dépistage du cancer colorectal par coloscopie sur invitation chez des personnes asymptomatiques ne sauve pas de vie.

Pourtant :

L'analyse per protocole (c'est à dire en ne retenant que les patients invités qui ont répondu favorablement au dépistage) indique pour la mortalité relative 0,15 vs 0,30 (diminution relative de 50 %) mais les auteurs ne précisent pas les chiffres pour la mortalité totale.

Les auteurs de l'essai sont donc favorables à ce dépistage.

 

On commence à comprendre pourquoi cet essai fait l'objet de conclusions différentes.

Rappelons qu'en France le dépistage organisé du cancer du colon invite les personnes âgées entre 50 et 74 ans (cette invitation est adressée par voie postale aux populations concernées et est relayée par les médecins traitants lors de consultations) à pratiquer eux-mêmes une recherche unique de sang dans les selles dont le résulta est transmis au médecin qui a prescrit le test. Cette façon de procéder ne diminue ni la mortalité relative, ni la mortalité totale.

Je vous propose donc, par souci d'objectivité, de vous présenter dans un premier temps différents points de vue, les uns considérant que cet essai enterre le dépistage du cancer colorectal par pratique de la coloscopie et d'autres qui y sont plutôt favorables.

Dans un deuxième temps je tenterais de faire la synthèse, une synthèse qui permettra en outre de faire le point sur les recherches cliniques en termes de dépistage en général.

Pro : 

Un commentaire en anglais de Vinay Prasad (ICI) explique les tenants et les aboutissants de cette affaire (30 minutes) et exprime son point de vue (négatif).

Mais il y a des critiques de Prasad favorables à l'essai :

et les commentaires : LA

Un échange entre Prasad, Cifu et Mandrola : ICI. Où Cifu est pour le dépistage.

Mais aussi un problème de méthodologie statistique selon certains : LA.

Per protocole vs intention to treat ? LA

Bishal Gyawali (BG) publie sur Mescape (ICI) un article (il faut s'enregistrer gratuitement pour le lire) qui résume les pros et les contres de l'essai randomisé concernant le dépistage du cancer du colon par coloscopie.

En voici les points essentiels avec mes observations personnelles :

1. La critique principale est que l'essai aurait dû s'intituler : Effet d'une invitation unique par coloscopie sur les risques de cancer colorectal et de la mortalité associée. Avec des résultats négatifs sur la mortalité relative et la mortalité totale.
2. Le chiffre de 42 % d'acceptation de la coloscopie est inférieure à celui des Etats-unis (60 %) dans une population éligible. Que se serait-il passé si 60 % des personnes avaient accepté l'invitation ? Probablement peu de changement selon BG puisque le risque de mortalité liée au cancer colorectal est diminué de 0,15 % entre l'ensemble des patients invités et les patients ayant répondu à l'invitation.
3. Pour mémoire, en France le taux de participation à la détection de sang dans les selles est environ, selon les années de 28-29 %
4. L'analyse per protocole, c'est à dire en ne prenant en compte que les patients ayant accepté l'invitation, c'est tricher dans le cadre d'un essai randomisé. En effet cela n'analyse pas les résultats de la décision partagée mais seulement les résultats du protocole.
5. Si cet essai a été mené, c'était pour savoir si les résultats de l'étude randomisée méritaient que le dépistage du cancer colorectal soit généralisé à la population entière d'un pays. La réponse est probablement non. D'une part il est rare que la validation externe d'un essai randomisé montre des chiffres plus importants que l'essai lui-même... D'autre part cet essai montre que l'invitation ne modifie pas ou très peu le risque de mourir d'un cancer colorectal ni d'autre chose. 
6. Ainsi, il est important de dire que cet essai ajoute une pierre de plus à l'édifice du dépistage du cancer colorectal par coloscopie. Le citoyen non malade doit être informé avant toute décision de dépistage du résulta de cet essai. Idem pour le test de détection de sang dans les selles. On peut aussi se demander pourquoi la sigmoïdoscopie, peu pratiquée en France, n'est pas proposée (pas d'anesthésie) (LA), avec de meilleurs résultats que les deux procédures précédentes.
7. Un citoyen informé asymptomatique a le droit à une coloscopie de dépistage.

2. DREES : Les maladies chroniques touchent plus souvent les personnes modestes et réduisent davantage leur espérance de vie

La DREES publie un rapport (ICI) complémentaire à celui que je vous avais résumé la semaine dernière (LA)

C'est terrifiant.

Un bref résumé : 

1. Les personnes les plus modestes ont 2,8 fois plus de risques de développer u diabète que les plus aisés
2. Le risque de développer une maladie respiratoire chronique est 1,4 fois plus élevé chez les ouvriers que chez les cadres
3. Les plus modestes ont un risque 2,8 fois plus élevé de vivre avec une maladie psychiatrique que les plus aisés.
4. Le risque de vivre avec un diabète est plus inégalitaire chez les femmes, celui de vivre avec une maladie psychiatrique l'est plus chez les hommes.
5. Les maladies chroniques accroissent les inégalités en termes d'espérance de vie.

On comprend que les jeunes Français préfèrent devenir cols blancs que cols bleus : ce ne sont pas des feignants mais des pratiquants actifs de l'autoprévention... Ils ont empowerdé les rapports qui ne cessent de décrire ces situations d'inégalités dans tous les domaines de la santé.

Un commentaire de Georges Bernanos (Nouvelle histoire de Mouchette - 1937) : "Les misérables ne s'intéressent guère aux maladies chroniques dans lesquelles ils reconnaissent une misère de plus, aussi fatale que les autres, à quoi les médecins ne peuvent rien." 

"Est-ce que tout va bien ? Vous n'avez pas photographié votre nourriture."

3. Surdiagnostic : On n'en peut plus !

Les Australiens (les antipodistes pour les oncologues français qui ne savent pas ce qu'est un surdiagnostic ou qui parlent d'organogenèse aux ignorants quand on les interroge sur la question) publient sur le surdiagnostic.

En anglais : ICI.

In women. An estimated 22% of breast cancers (invasive cancers, 13%), 58% of renal cancers, 73% of thyroid cancers, and 54% of melanomas (invasive melanoma, 15%) were overdiagnosed, or 18% of all cancer diagnoses (8% of invasive cancer diagnoses).

In men. An estimated 42% of prostate cancers, 42% of renal cancers, 73% of thyroid cancers, and 58% of melanomas (invasive melanomas, 22%) were overdiagnosed, or 24% of all cancer diagnoses (16% of invasive cancer diagnoses).

En français : LA.

via @Bourrigaud

4. Un dépistage qui ne sert à rien et qui est "recommandé" par les médias GB : celui de la fibrillation auriculaire

Un article publié dans le BMJ (ICI) analyse les raisons pour lesquelles le dépistage de l'ACFA (arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire), non recommandé par l'agence britannique de dépistage (UK National Screening Committee), est promu par les médias.

La plupart des commentateurs, des organisations appartenant au NHS (National Health Service) et des associations caritatives qui promeuvent le dépistage ont des conflits d'intérêts directs ou indirects. Une information indépendante est rare. Les raisons en sont inconnues. Les lecteurs doivent considérer le rôle jouée par les conflits d'intérêts financiers dans les recommandations à dépister.

5. Que l'Ordre des médecins se mêle des rapports de la Cour des comptes pas de l'organisation des soins.

Je reçois par mail le texte suivant : LA.

Dont le titre est : 

L'Ordre des médecins propose une nouvelle organisation 

du parcours de soins

Mais, cela n'a pas trainé, les Sept Ordres ont signé !

La dépendance des ordres à l'égard du pouvoir politique est à interpréter en fonction de considérations politiques, bien entendu, et de considérations financières (les subsides étatiques qui leur permettent pour certains de vivre).

5. Les survivantes et les survivants des cancers n'ont pas à être félicité.es pour leur courage. 

Cela signifierait que les autres sont mort.es parce qu'iels étaient lâches...

La guérison du cancer est le salaire du courage.

6. Loni Besancon et Eric Topol sont dans un bateau : myocardites/péricardites post vaccinales.

Une étude épidémiologique rétrospective vient d'être publiée sur l'incidence des myocardites/péricardites post vaccinales (Pfizer et Moderna). LA

Eric Topol ( le médecin qui fut à l'origine du dévoilement du scandale du Vioxx et qui est devenu un pur produit de la bigpharmalogie, comme quoi il est rare d'être deux fois un héros) tweete de façon triomphaliste.

Loni Besancon, le seul spécialiste mondial de la santé à la suédoise, recopie mot pour mot les propos de Topol.

La présentation initiale (et sa traduction) sont rassurantes, lénifiantes et se résument à quatre points majeurs :

1. Y a plus de myocardites/péricardites post vaccinales dans certaines tranches d'âge
2. Mais elles ne sont pas graves (les hospitalisations sont douces)
3. Mais elles sont moins nombreuses que les m/p acquises post covid (qui sont plus graves)
4. Circulez, y a rien à voir.

Quand on reprend les chiffres du tableau cité et surligné, on remarque que :

1. Les chiffres les plus élevés ne sont pas pris en compte par Topol
2. Si on fait une analyse comparative hommes/femmes, tranches d'âge par tranche d'âge de la façon dont Topol aime présenter les résultats de l'efficacité des vaccins (en chiffres relatifs et non absolus), cela donne ceci :
3. Pour les 12-15, 16-17 et 18-29 ans : respectivement 6.2, 14.7 et 16.2 fois plus !
4. Si on veut rester objectif, dans l'absolu, c'est peu, mais : quand même

En lisant l'article on se rend compte également du tempérament cueilleurs de cerises des auteurs pour ce qui est des comparaisons avec les autres études sur m/p.

Mais j'ai trouvé une perle : les chiffres de m/p retrouvés dans cette étude épidémiologique cas-témoins sur dossiers sont inférieurs aux chiffres recueillis par le système VAERS (Vaccine adverse effects reporting system) considéré par LB/ET et tous les vaccinolâtrescomme une merde utilisée par les antivaxx pour gonfler les chiffres des événements indésirables attribuables aux vaccins.

7. Les recommandations de l'Union européenne pour le dépistage des cancers : une abomination ascientifique

Remplacer Oz par Raoult !

8. Pittet et le HCSP : pas de masques et du gel hydroalcoolique

Pittet, le professeur helvète, va recevoir la Légion d'honneur.

On croit rêver.

Le propagandiste du lavage des mains et le négationniste de la transmission par aérosol (qui n'a presque pas changé d'avis). Le Haut Comité de la Santé Publique est toujours aussi cool et à côté de la plaque.

Enfin :

nn

Dépistage du cancer du colon : c'est au citoyen de décider.

Le dernier billet de Dominique Dupagne, le champion de la médecine participative (i.e. collaborative, i.e. de l'intelligence collective), dit, me semble-t-il, la médecine ICI d'une façon mandarinale ou plutôt dit le dépistage organisé du cancer colorectal par la pratique de la détection de sang fécal d'une façon curieuse (Je suis convaincu que les inconvénients de ce test pèsent peu face au bénéfice apporté aux patients.) alors qu'à mon sens il eût été beaucoup plus profitable pour tous qu'il prît l'exemple de CE dépistage pour donner la parole au citoyen (n'oublions pas le point fondamental : le dépistage concerne des gens non malades).

Alors que le narratif tient essentiellement à ceci : 

1. J'ai été le grand gourou de la démolition du dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA, on ne peut donc pas m'accuser d'être partial et d'être un célébrant de l'Eglise de Dépistologie.
2. La diminution de la mortalité globale n'est pas un critère intangible, il faut savoir déconstruire les vaches sacrées.
3. A partir du moment où les effets indésirables du dépistage sont minimes ou quasiment nuls, tout est permis.
4. Dépistons donc allègrement.

Comme il s'agissait d'un article "participatif" certains ont participé. D'autres, voyant que la participation n'entraînait aucun changement dans le texte, n'ont pas participé.

Voyons un peu ce qui aurait pu être précisé.

1. Le problème du sur diagnostic n'est pas abordé mais il est rarement mentionné dans les essais cliniques, fussent-ils menés en théorie selon des protocoles validés : une des difficultés tient aussi au diagnostic d'adénome à haut risque pour lesquels l'histoire naturelle est incertaine. Peut-on parler de sur diagnostic pour un adénome dit à haut risque alors que l'on ne sait pas le nombre de ceux qui sont bénins (voir la note 9) ? Mais on peut lire ceci : "According to The Medical Letter, the new DNA stool test “detected 92% of cases of colorectal cancer in asymptomatic average-risk persons, but it detected less than half of advanced precancerous lesions and produced a substantial number of false-positive results.”"
2. La notion d'échec du test n'est pas mentionnée, ce qui est une donnée forte pour l'information des citoyens : "High-sensitivity gFOBT (Hemoccult SENSA; Beckman Coulter) has a sensitivity of 62% to 79% and a specificity of 87% to 96% for detecting colorectal cancer". Mais les schémas de JB Blanc (cf. infra et son blog : ICI) pourront nous éclairer et les informations fournies par Jaddo et Hipparkhos également (LA).
3. La notion de dépistage organisé et d'objectifs populationnels est absente, ce qui renvoit au dépistage individuel (les recommandations européennes indiquent qu'il faut obtenir 45 % de participation et les recommandations états-uniennes indiquent 60 %). Ainsi pourrait-on faire un parallèle avec ce que disent les urologues à propos du PSA : le dépistage organisé n'est pas à faire mais le dépistage individuel est indispensable.
4. Les résultats sont présentés en chiffres relatifs (mortalité liée à la maladie) et non en chiffres absolus (mortalité globale), ce qui nous rappelle les grandes heures de la désinformation sur l'"efficacité" de la mammographie dans le dépistage du cancer du sein, par exemple. Rappelons que dans les grands essais de dépistage en cancérologie quand il existe une diminution concomitante de la mortalité globale et spécifique, c'est la mortalité globale qui diminue le plus, ce qui pose de sérieuses questions (LA) !
5. La notion de groupes d'âge est absente alors qu'elle est fondamentale dans l'appréciation des résultats. Les chiffres (français) indiquent que la moyenne d'âge de survenue du CCR est de 72 ans chez l'homme et de 75 ans chez la femme et l'USPSTF américain précise : "Empirical data from randomized trials on outcomes of screening after age 74 years are scarce."Il est évident que c'est un point capital dans le sens du dépistage puisque les cancers du colon sont "lents". L'infographie de JB Blanc est éclairante.
6. Le chapitre complication de la coloscopie est minimisé : "perforation (1/1 000 environ), hémorragie (1/1 000 environ), mortalité (1/10 000)" ce qui, pour une prévision optimale de 1 M de coloscopies par an représente donc respectivement 1000 perforations, 1000 hémorragies et 100 décès pour la France entière en un an (voir LA). Et nous ne parlons pas des effets cumulés sur le temps. Je rajoute cet article plus conforme à la réalité (merci à CMT) : LA.
7. La mortalité globale n'est pas réduite, voire augmentée : contrairement à ce qui est affirmé, ce n'est pas un essai qui l'affirme mais une revue de trois essais (ICI)
8. Le chapitre prévention est absent or il appert que la prévention aurait plus d'efficacité que le dépistage. Mais cette notion d'efficacité est niée par l'auteur qui écrit "je considère que l’efficacité d’un dépistage est un élément peu important pour son évaluation ! " Quelques facteurs de risque : " sédentarité, obésité, alcool, viande rouge, faible consommationde fibres alimentaires, tabac, et" Voir LA et ICI.
9. Jaddo et Hipparkhos ont écrit un texte éclairant à propos surtout de l'ancien hemoccult qui répond en partie au point 2 : "Et effectivement, le test de recherche de sang est caractérisé par une faible sensibilité (inférieure à 50%) et une très faible valeur prédictive (inférieure à 10%), voir par exemple Bleiberg 2002 qui dénonçait à l’époque pour ces raisons l’usage de ce test. Cela signifie que seule une coloscopie de vérification sur dix confirme la présence d’un cancer, et la moitié des cancers ne sont pas détectés au dépistage."La moitié des cancers ne sont pas diagnostiqués au dépistage. Comme le rappelait Siary dans les commentaires du billet de Dominique Dupagne le nouveau test (qui a été étalonné ad hoc) et ce que disent J et H : "et il est de manière standard pratiqué de façon à avoir deux fois plus de positifs que l’hemoccult, donc environ 5% de tests positifs au lieu de 2,5 % (ce taux est donc un choix de la part des promoteurs du test). Cela présente l’inconvénient de faire pratiquer deux fois plus de coloscopies, et donc d’engorger un peu les services concernés, et d’augmenter en proportion les effets indésirables. In fine, on a un peu moins de deux fois plus de diagnostics confirmés de cancer, avec des stades similaires : le test est donc plus sensible (par choix) mais moins spécifique (du fait ce choix de sensibilité). Un petit calcul montre qu’on peut s’attendre à un effet sur la mortalité globale sans doute moins bon qu’avec l’hemoccult, puisqu’on a plus augmenté les effets indésirables (y compris la mortalité pour autres causes) qu’on a diminué la mortalité spécifique…"
10. On peut désormais aborder le problème central : la décision partagée. L'accumulation de ces informations ne peut être expliquée de façon simple et courte lors d'une consultation (et ce d'autant plus que le patient nous tend souvent sa convocation au dépistage en fin de consultation et qu'il faut non seulement informer mais aussi expliquer comment ça fonctionne). Personnellement je fais revenir les gens.
11. Petit point mais oh combien déterminant : dans le cancer du colon, et comme toujours en cancérologie, mais pas que, le résultat des courses est éminemmen opérateur dépendant (i.e. le chirurgien et, dans une moindre mesure le gastro-entérologue).
12. Si vous relisez le texte de Dominique Dupagne vous remarquerez en outre que tous les éléments que je commente "y sont" mais qu'ils ne sont pas tous mis en valeur.

Pour finir, mais il faudrait un billet entier, la comparaison avec l'efficacité du frottis du col utérin comme geste de dépistage du cancer du col est assez peu crédible. Ce sujet est sensible. Je rapporte seulement cette phrase de Margaret McCartney : "Les femmes ont plus de chance d'avoir un test faux positif que d'avoir une espérance de vie prolongée." dans "The patient paradox" (voir LA). N'oublions pas non plus deux choses à ce propos : le sur diagnostic et le sur traitement sont impressionnants (avec des conséquences majeures pour la femme : jadis l'hystérectomie était aussi banale que l'amydalegtomie, désormais le col est menacé).

CONCLUSION : 

Le billet de Dominique Dupagne est le contraire de la démarche participative, collaborative, intelligemment collective, et, en l'espèce, et d'ailleurs comme dans d'autres dépistages fussent-ils très discutés et discutables (prostate, sein), la décision doit revenir au CITOYEN informé. Et la pratique quotidienne de cet exercice est très difficile.

Ce sont des raisons non administratives qui vont me faire cesser de pratiquer la médecine.

Je pense prendre ma retraite en juin 2018 avec tous mes trimestres (cela fera 39 ans d'exercice).

Je pensais continuer de travailler ensuite trois jours par semaine pour assurer la continuité des soins au cabinet, pour conforter l'avenir du dit cabinet et pour ne pas "abandonner" en rase campagne les patients que, pour certains et à cette époque, j'aurais connus depuis 39 ans...

Croyez-vous que je vais vous parler d'honoraires ? Croyez-vous que je vais vous parler de cette méchante Assurance maladie ? De la CARMF (la caisse de retraite des médecins) ? De l'URSSAF ? Du Trésor Public ?

Non.

Je vais vous parler de la médecine que je ne peux exercer. Ou que je ne peux exercer qu'au prix d'efforts surhumains

Ne croyez pas que je sois blanc bleu, que je fasse pas perdre de temps à mes collègues. C'est loin d'être le cas. Interrogez mes collègues dans le voisinage, ils auront des choses à dire sur moi. Interrogez mes patients ils auront aussi des histoires à raconter. J'ai déjà fait assez d'autocritique pour ne pas en rajouter. Pour faire le malin ou pour montrer combien je sais reconnaître mes erreurs.

Voici un aperçu minimaliste de mes petites peines de médecin. Je dis "petites peines" car ce ne sont que des petites peines comparées à celles qu'endurent les patients.

1. Parce que je passe trop de temps à informer les patientes (et certainement pas assez), quand elles ont reçu la convocation de l'ADMY (l'association des médecins des Yvelines qui gère l'affaire), sur le rapport bénéfices/risques du dépistage organisé du cancer du sein (ce qui, en toute logique, et dans un pays démocratique devrait incomber aux promoteurs de ce dépistage et non aux médecins traitants, surtout quand ils doivent dire la médecine en  contradiction avec ce qui est raconté partout dans les media grands publics)... Et que les documents d'information, au lieu d'être le fait de la puissance publique, sont produits par des médecins indépendants (voir ICI par exemple).
2. Parce que je passe trop de temps à informer les patients (et certainement pas assez), quand ils ont reçu la convocation de l'ADMY (l'association des médecins des Yvelines qui gère l'affaire), sur le rapport bénéfices/risques du dépistage organisé du cancer colorectal (ce qui, en toute logique, et dans un pays démocratique devrait incomber aux promoteurs de ce dépistage et non aux médecins traitants)... Et que les documents d'information, au lieu d'être le fait de la puissance publique, sont produits par des médecins indépendants (voir ICI)
3. Parce que je passe trop de temps, en  contradiction avec ce qui est raconté presque partout dans les media grands publics, à informer les patients qui désirent que je leur prescrive un dosage de PSA... sur le rapport bénéfices/risques de cet examen qui n'est pas recommandé comme dépistage systématique. Et que les documents d'information, au lieu d'être le fait de la puissance publique, sont produits par des médecins indépendants (voir ICI)
4. Parce que je me lasse de découvrir que l'on a dosé le PSA à l'un de mes patients (à l'insu de son plein gré) lors de son passage à l'hôpital ou chez un spécialiste bien intentionné (je ne parle pas des urologues dont le métier est de doser le PSA), ou à la médecine du travail, ou dans les centres d'examens périodiques de santé, pour un cor au pied, un rhume, voire une spondylarthrite ankylosante, que l'on a fait doser le PSA, comme ça, sans prévenir le patient... et sans l'informer du rapport bénéfices/risques de cet examen (cf. supra).
5. Parce que j'en ai assez de constater que nombre de patientes sont convoquées tous les trois mois par leur gynécologue pour renouvellement de pilule et tous les ans pour frottis du col utérin contrairement à toute logique et à toute preuve scientifique. Et de devoir leur expliquer (perdre mon temps) que l'on peut prescrire la pilule pour un an et que le délai entre deux frottis est de trois ans.
6. Parce que j'en ai assez que les consultations de mémoire aboutissant à un diagnostic d'Alzheimer chez "mes" patients se terminent dans 99,9 % des cas par la prescription d'un prétendu médicament anti Alzheimer par les spécialistes de la question... (on me dit dans l'oreillette que pour cause de trop grande efficacité ces médicaments sont sur le point d'être déremboursés).. et parce que je passe trop de temps à expliquer la famille, le plus souvent en vain, que les médicaments prétendûment anti Alzheimer sont à la fois inefficaces et potentiellement dangereux. "Vous en ont-ils parlé quand le médicament a été prescrit ? - Non."
7. Parce que j'en ai assez que les patients soient obligés, au décours d'un passage aux urgences, chez le dentiste, chez le dermatologue, le cardiologue ou le rhumatologue, de venir me voir parce qu'on leur a dit que ces professionnels de santé ne faisaient pas d'arrêt de travail et qu'ils devaient aller en demander un à leur médecin traitant, ce qui nous gâche la vie. 
8. Parce que j'en ai assez que les patients, après avoir consulté les centres anti douleurs où ils ont à peine été interrogés/examinés, ressortent avec des ordonnances stéréotypées de pregabaline et consorts.
9. Parce que j'en ai assez de constater que les patients sortant des centres de cardiologie post infarctus soient (encore) traités par procoralan, crestor, tahor, exforge, c'est à dire passer du temps à aller à l'encontre de la  prescription d'un de mes confrères. Lassitude.
10. Parce que j'en assez de devoir surveiller les INR flottants de patients qui ont reçu du sintrom ou du previscan à la sortie de l'hôpital au lieu de la bonne vieille coumadine, produit le plus prescrit dans le monde.
11. Parce que j'en ai assez que des patients étiquetés BPCO par des pneumologues n'aient pas de BPCO et que je doive supprimer des traitements inefficaces, c'est à dire passer du temps à aller à l'encontre de la  prescription d'un de mes confrères.
12. Parce que j'en ai assez que le pharmacien ou le médecin du travail (le docteur S sur twitter se reconnaîtra) dise qu'il est nécessaire de prescrire un appareil de mesure de glycémie capillaire à un patient diabétique non id.
13. Parce que j'en ai assez que les consultations de cardiologie passent presque systématiquement par la case échographie, épreuve d'effort, voire scintigraphie d'effort, voire coronarographie, voire dilatation, voire stents, voire... chez des patients qui ne le méritaient pas.
14. Parce que j'en ai assez que la prévention des risques évitables soit en France aux abonnés absents (alcool, tabac, junk food, par exemple) et que je doive passer mon temps à lutter, en mon cabinet, contre les différents lobbys qui ont pignon sur rue dans tous les media... et au risque de passer pour un ringard...
15. Parce que j'en ai assez de devoir me désoler que... mes confrères, mes consoeurs, et cetera...
16. Et je n'ai pas parlé de l'oncologie, des soins dits palliatifs, de l'hospitalocentrisme et de l'excès  de lutte contre l'incertitude. Voir le blog....

Je remercie ici tous les médecins qui m'ont permis de me délivrer un peu de la gangue de l'enseignement de la faculté de médecine qui m'a appris des choses capitales mais qui m'a aussi appris à ne pas exercer mon esprit critique et à croire à l'enseignement descendant, paternaliste, et cetera. Mais c'était sans doute il y a longtemps. Et je remercie aussi La Revue Prescrire.

Je ne les remercie pourtant pas car ils ont rendu l'exercice de la médecine générale impossible car je dois passer mon temps à dire le contraire des avis autorisés des autorités de santé et, finalement, à faire le travail de ceux qui sont payés, par l'industrie et par leur ego démesuré (le pouvoir, le pouvoir),  pour dire une médecine qui va à l'encontre, selon moi, de l'intérêt des citoyens.

Edition spéciale : pourquoi le dépistage du cancer n'a jamais montré qu'il "sauvait des vies" et ce que nous pouvons faire à ce propos.

Vinay K Prasad MD, MPH

Jeanne Lenzer freelance investigative journalist

David H Newman Associate professor Emergency Medicine

Vinay Prasad, Jeanne Lanzer et David H. Newman ne sont pas des Français. Et d'ailleurs ils n'écrivent pas en français (voir ICI).

Ils ont écrit dans le British Medical Journal un article clair, sans pathos, qui pose, comme d'habitude, plus de questions qu'il ne résout de problèmes parce que nous avons été formatés, médecins (durant nos études) comme patients (dans la "vraie" vie), par le story telling cancérologique, disons en français le roman oncologique, qui dit ceci : plus un cancer est petit moins il est grave, plus on le diagnostique tôt plus on le détruit vite, l'histoire naturelle du cancer est linéaire, un cancer ne meurt jamais tout seul, les effets indésirables des traitements valent le coup si on sauve une vie et, enfin, les effets indésirables du dépistage sont rarissimes.

C'est le bon sens des oncologues et ceux qui n'ont pas de bon sens sont des demeurés, et cetera.

Je ne vais pas réitérer un éternel exercice d'auto-flagellation à la française mais convenons que les Français universitaires n'écrivent pas comme Prasad et Newman : ils auraient trop peur de déplaire, de ne pas obtenir de poste, de ne pas toucher de subventions, de ne pas être invités au Téléphone Sonne ou au Magazine de la Santé. Vous me dites qu'il y a des exceptions ? Sans doute : elles confirment la règle. 

Quant à Jeanne Lanzer, journaliste, nul doute qu'elle ferait tache dans le paysage audiovisuel et scriptural français et qu'il serait difficile de la caser à côté, par ordre alphabétique, de Hélène Cardin, Michel Cymes, Jean-Daniel Flaysakier, Gerald Kierzek, Jean-François Lemoine, Danielle Messager ou Jean-Yves Nau...

Quoi qu'il en soit, les médecins généralistes, espèce en voie de disparition, ces braves médecins traitants, ces crétins de proximologues, ces abrutis de pivots du système, sont confrontés tous les jours à la pression des autorités de santé (sic) puisque leurs patients reçoivent à domicile, ce qu'ils appellent des convocations, pour faire des mammographies (dépistage organisé), des recherches de sang dans les selles, des bilans périodiques de santé, des objectifs de Santé publique, tout en écoutant les conseils de dépistage tous azimuts des gynécologues (un frottis par an, une mammographie dès 40 ans), des patients experts (la mammographie m'a sauvée), des primes à la performance, et cetera. Sans compter le dépistage du cancer du poumon par scanner basse intensité qui est en train d'arriver en grande pompe.

Quant aux spécialistes, c'est un cas d'école, insistons sur le fait que Vinay Prasad est hématologue et oncologue et que David H Newman est urgentiste, ils sont toujours et à 99 % (que les rebelles lèvent le doigt) pour le dépistage et même dans des domaines où il n'est pas recommandé : tous les urologues (ou presque) sont fans de PSA, tous les radiologues (ou presque) sont fans de mammographie, tous les pneumologues ou presque sont fans de scanner basse intensité, tous les gastro-entérologues sont pour l'hemoccult et maintenant son super remplaçant, tous les oncologues (ou presque) sont fans de tout, ... et cetera.

L'article est très bien fait sur le chapitre résultats. Pour les propositions, c'est encore flou et/ou hypothétique...

Que nous disent les trois auteurs ?

Le dépistage du cancer en général pourrait ne pas réduire la mortalité totale. 

Deux explications "évidentes".

1) Parce que les études dont nous disposons ne sont pas formatées pour détecter de telles différences.

2) parce que la diminution de la mortalité spécifique serait contrebalancée par les effets délétères du dépistage.

L'étude du Minnesota (Minnesota Colon Cancer Control Study) a duré 30 ans ! Elle consistait à rechercher annuellement le sang fécal dans le groupe dépistage en comparaison avec le groupe contrôle. Résultats : le dépistage diminue significativement le nombre de décès dus au cancer du colon (mortalité spécifique) : 64 décès/100 000 de moins (128 vs 192/100 000) ; mais on constate : 2 décès/100 000 de plus dans le groupe dépisté que dans le groupe contrôle (7111 vs 7109/100 000) pour la mortalité globale. Ces résultats sont conformes à ce que l'on savait déjà sur la question (études antérieures).

Ces résultats défavorables (plus de décès dans le groupe dépistage) sont probablement liés à l'utilisation de tests entraînant des faux positifs, au sur diagnostic, et aux incidentalomes (1).

C'est pourquoi, le dépistage du cancer de la prostate par dosage annuel du PSA a été abandonné (2), tout comme celui du cancer des poumons par radiographies simples, ou celui du neuroblastome par tests urinaires.

Les essais de dépistage montrant une diminution de la mortalité doivent être analysés avec prudence.

Une étude américaine (NLST) (LA) montrant que le dépistage du cancer du poumon par scanner à basse intensité par rapport aux radiographies du thorax diminue chez les gros fumeurs les mortalités spécifique (20 %) et globale (6,7 %) paraît d'un très bon niveau de preuves mais doit être examinée avec précaution (voir LA). 

D'abord, la radiographie pulmonaire n'est pas un bon comparateur. Le meilleur comparateur aurait dû être : la routine. (Une étude danoise menée dans ces conditions a même montré significativement plus de morts dans le groupe dépisté que dans le groupe contrôle (61 vs 42) ICI). 

Ensuite, la diminution de la  mortalité globale dans le groupe scanner dépasse les gains en mortalité spécifique (87 décès en moins dus au cancer du poumon et 123 décès en moins dus à d'autres causes) : il est difficile de croire que c'est le scanner thoracique (qui a permis la diminution des décès dus à d'autres cancers ou à l'amélioration du statut cardiovasculaire) qui explique ces 36 décès de moins. Si l'on considère que l'amélioration de la mortalité non due au cancer du poumon est un hasard, les différences de mortalité globales disparaissent entre les deux groupes (p=0,11). 

Il faudrait ainsi pouvoir disposer d'un essai montrant que la baisse de la mortalité spécifique est assez importante pour entraîner la baisse de la mortalité totale, ce qui n'est pas le cas. 

Enfin, le bénéfice annoncé sur la mortalité par cancer du poumon en utilisant le scanner, soit 12 000 décès évités annuellement aux EU doit être balancé par la survenue de 27 034 complications majeures survenues après un test positif.

L'agence américaine USPSTF a considéré que l'étude NLST était sans doute une anomalie puisqu'une analyse de 60 000 patients inclus dans des essais randomisés et à qui était pratiqué un scanner thoracique ne vivaient pas plus longtemps que ceux du groupe contrôle.

La perception des bénéfices du dépistage du cancer est surestimée dans l'opinion publique 

Les exemples les plus évidents concernent la mammographie, le PSA ou le frottis du col utérin (4).

Les avocats du dépistage surestiment souvent les bénéfices en utilisant la peur (ou en la créant : fear mongering).

D'autres, dont les auteurs, insistent sur le fait que la décision partagée dont être l'objectif, ce qui signifie tenter d'être honnête.

Ils donnent l'exemple du cancer du sein et de la recommandation du Swiss Medical board de ne pas conseiller ce dépistage (LA).

Ils rappellent les travaux de la Cochrane nordique sur la question (ICI).

Les dommages

Il faudrait quand même plus parler des dommages lorsque les études montrent aussi peu de bénéfices. Sur 57 études de dépistage primaire seules 7 % quantifient le sur diagnostic et 4% les faux positifs. Les chercheurs devraient en tenir compte.
Les auteurs rapportent des données convaincantes concernant le cancer du sein (4).
Ils rappellent que dans le dépistage du cancer du poumon par scanner l'étude NLST mentionne un taux de sur diagnostic de 18 %, et qu'il est de 33 % dans le cadre du cancer du sein (voire de 50 % pour les carcinomes in situ).

Que faire ?

La réalisation d'essais permettant de déceler des variations de mortalité globale nécessiterait 10 fois plus de patients. Pour le cancer colorectal il faudrait 4,1 millions de patients enrôlés pour démontrer une diminution de la mortalité globale contre 150 000 pour la mortalité spécifique. Cela nécessiterait un budget de 0,9 milliard d'euros...
Mais mener des essais identiques sur des registres de patients diminuerait considérablement les coûts : 50 dollars par patient selon une étude prospective récente intitulée : The randomized registre trial -- The next disruptive technology in clinical research ? (ICI) Un essai randomisé sur registre  coûterait le prix d'un essai "normal".
Ce serait un progrès de tenter de tels essais plutôt que de poursuivre des essais dont on sait à l'avance qu'ils ne feront pas avancer la Santé publique.
L'adoption par Medicare du dépistage du cancer des poumons par scanner basse intensité coûterait 6 milliards de dollars par an.
Les essais devraient d'abord cibler les populations à haut risque pour s'intéresser ensuite aux populations moins exposées (5).

(on répète que les auteurs sont moins convaicants quand il s'agit de proposer...)

Conclusion

Nous encourageons les soignants à être francs sur les limites du dépistage -- les dommages sont certains, mais les bénéfices en termes de diminution de la mortalité totale ne le sont pas. Refuser le dépistage peut être un choix raisonnable et prudent pour de nombreuses personnes.

Nous appelons à de meilleurs critères de preuves, non pour satisfaire à des critères ésotériques, mais pour rendre possible une prise de position partagée raisonnable entre médecins et patients. 

Comme le dit souvent Otis Bradley (American Cancer Society) : "Nous devons être honnête à propos de ce que nous savons, de ce que nous ne savons pas, et de ce que nous croyons simplement."

Notes :

(1) Rappelons la différence entre faux positif et sur diagnostic : un faux positif signifie qu'un test est positif alors que la personne n'est pas atteinte de la maladie. Un sur diagnostic signifie que le test diagnostique un cancer qui n'aurait jamais menacé le pronostic vital.

(2) Abandonné officiellement par les sociétés savantes et pratiqué of the records par les urologues (l'Association Française d'Urologie n'est pas claire sur le sujet)
(3) Humphrey L, Deffeback M, Pappas M, et al. Screening for lung cancer: systematic review to update the US Preventive Services Task Force recommendation. Agency for Healthcare Research and Quality, 2013.
(4) Les lecteurs de ce blog, pardon pour les autres, comprendront que nous ne développerons pas ces sujets que nous avons si souvent traités.
(5) Rappelons aux 3 auteurs que c'est ce que fait déjà big pharma dans les essais contrôlés en  ciblant les patients les plus atteints où les résultats sont plus faciles à obtenir et en élargissant facilement des extensions d'indications grâce à la "fiablesse" des experts.

Cancer du colon : le chirurgien compte !

Les problèmes posés par le dépistage du cancer du colon par hemoccult sont connus. Je ne vous ferai pas l'injure de les rappeler et notamment le fait qu'à l'échelle d'une population cible, ce qui compte c'est le nombre de patients ciblés qui pratiquent effectivement le test, qui rend compte de l'efficacité du dépistage (plus de 50 % en l'occurrence).

Je précise encore que les patients qui viennent consulter à mon cabinet ont "droit" à une proposition de ma part à pratiquer eux-mêmes l'hemoccult : je suis pour (sans être très excité).

Mais j'ai toujours prétendu, et ce n'est pas seulement dans le cadre du cancer du colon, que dans le cadre du cancer du colon les résultats étaient fortement opérateurs - dépendants. J'ajouterai aussi que les résultats de la chirurgie sont également équipes - dépendants (environnement hospitalier, qualité des soins pré et post op, et cetera).

Un article publié dans le British Medical Journal (ICI) vient opportunément le rappeler.

Avant de vous parler de cette étude (anglaise), trois points qui me sont très chers et qui concernent l'adressage des patients :

1. On ne prescrit pas un chirurgien en DCI (dénomination commune internationale) ; il n'est pas possible de ne pas tenir compte de la qualité (supposée ou réelle du chirurgien, supposée ou réelle de la structure) quand on adresse un patient suspect de cancer du colon ; il n'est pas non plus possible de prescrire un oncologue en DCI (mais c'est un autre problème que nous pourrons aborder un autre jour et qui tient compte de la qualité des équipes et de leurs valeurs et préférences)
2. Dans l'adressage d'un patient à un chirurgien les liens et les conflits d'intérêt sont majeurs (pour ceux qui ne sont pas habitués à cette notion, ils peuvent lire CECI) ; je voudrais donner quelques exemples : le lieu d'exercice a un impact fort à la fois d'un point de vue topographique (de très grande agglomération à village isolé ; de CHU (s) à hôpitaux généraux ; de pléthore à désert médicaux) et institutionnel (le gastroentérologue de l'hôpital X ou de la clinique Y se doit d'adresser au chirurgien de l'hôpital X ou de la clinique Y quelles que soient ses réticences professionnelles ou ) ; les liens d'intérêts : nous avons déjà parlé des contraintes institutionnelles, n'y revenons pas ; mais il existe aussi le copinage, le à toi à moi, les amis politiques, les amis syndicaux, les amis du Rotary, les copains du golf, du tennis, du foot ou de la pétanque, les collègues, les organisateurs de FMC sponsorisées ou non, la contrainte loco-régionale liée simplement au terroir, à l'anti parisianisme ; mais aussi les liens financiers, les retours sur investissement, les caisses de champagne ; et enfin les liens tissés par Big Pharma : la visiteuse qui serait la femme du médecin ou la femme d'un collègue, ou le week-end au golf, le repas au deux étoiles Michelin du coin...
3. Les dépassements d'honoraires posent de sérieux problèmes d'égalité des soins : certains malades ne peuvent les assumer et / ou décident par principe de ne pas les accepter ; les médecins adresseurs, quelles que soient leurs réticences idéologiques ou politiques ou sociales, finissent par confier des patients à certains chirurgiens malgré le niveau de leurs dépassements ; ou ne le font pas et envoient des patients là où ils n'adresseraient pas leur femme ou leur mari (mais peut-être leur future ex-femme ou leur futur ex-mari...)

Tout cela pour vous dire que l'adressage d'un patient porteur d'un cancer du colon, quelle que soit sa localisation, pose des problèmes pratiques et éthiques considérables. Car le cancer du colon est susceptible de stratégies complexes : chirurgie première ou radiothérapie première, chirurgie traditionnelle ou coelioscopique, anus ou non à la peau, chimiothérapie post op... Il est donc nécessaire de disposer d'une bonne équipe, d'un bon chirurgien, d'un bon gastro-entérologue, d'un bon oncologue, d'un bon centre de radiothérapie et d'un médecin traitant qui est exclu de toutes les décisions par principe et / ou qui ne délègue pas systématiquement pour cause d'encombrement de sa consultation ou d'incompétence prétexte à ne pas continuer de prendre en charge "son" patient.

Je me rends compte que je ne vous ai pas encore parlé de l'étude....

Mais est-ce que cela a une quelconque importance maintenant que vous savez pourquoi j'ai choisi de vous parler du choix des correspondants dans le cas du cancer du colon ? Oui ! C'est important car dans ce cas précis il est rare que la balance bénéfices / risques prise en compte par les auteurs tienne compte aussi du résultat ou des conséquences opératoires du dépistage !

Dans cet essai le taux de réintervention non programmé a été retenu.

Il s'agit en chirurgie d'un bon indicateur (négatif) et particulièrement approprié dans le cas de la chirurgie colorectale qui est fréquente et où les complications sont nombreuses (dont une réintervention dans les 30 jours à cause, par exemple d'infection, de saignement, de blessure ou d'occlusion) ; les commentateurs indiquent que c'est un critère de qualité de technique chirurgicale pure mais il est possible de penser que d'autres facteurs entrent en jeu (qualité des équipes, écologie des services, et cetera) ; mais aussi : stratégie thérapeutique mal choisie, bilan pré opératoire incomplet ou mal fait, manque de coordination des équipes... Par ailleurs, d'autres facteurs de complications sont identifiés comme facteurs indépendants de réintervention (comorbidité, état de déprivation sociale, sexe, site anatomique de la lésion) mais ils sont communs à tous les centres (sauf si certains centres choisissent certains malades et en récusent d'autres...), et, enfin, il est possible que le délai d'adressage par le médecin généraliste ou le délai de prise en charge par le centre (nous sommes en Angleterre) ou le fait que la prise en charge se fasse en urgence ou non, influencent les statistiques... mais ces facteurs ont été pris en compte par l'étude... donc...

Voici ce qui a été constaté.

Il existe des différences de taux de réintervention allant de trois à cinq fois, même dans les grands centres et pour des chirurgiens opérant beaucoup. Pourquoi ? A qui cela est dû ?

Je m'arrête là.

Je répète ceci : adresser ses patients en aveugle est une mauvaise démarche ; nous n'avons parfois pas le choix (urgence) ou parce que les valeurs et les préférences des patients nous y contraignent ou parce que la localisation géographique est problématique ou parce que nos intérêts inconscients nous y invitent ou parce que, de guerre lasse, nous adressons à quelqu'un que nous n'apprécions pas professionnellement ou parce que la CNAM nous y contraint (exemple récent d'un patient que j'avais adressé à Paris pour une écho-endoscopie vatérienne pour laquelle on m'avait demandé pourquoi je n'avais pas adressé au plus près, plus près qui ne le faisait pas) ou parce que le secteur 2 devient impossible à assumer pour les patients...

(Chirurgiens en train d'opérer - Crédit photographique : wikipedia)

Petite histoire pour la route (Coluche) : Pourquoi les chirurgiens portent-ils des masques ? Pour ne pas être reconnus !

J'aime bien le blog de Richard Lehman et je commente un de ses commentaires sur le dépistage du cancer du colon chez les personnes âgées.

Richard Lehman est boulimique. Voici qu'il publie le 15 août 2011 de nombreux commentaires (qu'il faudrait commenter en détail et qu'il ne faut surtout pas prendre pour argent comptant : l'ami Richard a le droit de se tromper, a le droit d'avoir des avis, a le droit d'avoir des a priori, a le droit d'être aveugle ou hémiplégique ou des préférences, ce serait quand même casse-pied un type froid qui serait abstinent, et cetera, et cetera...) à propos de 15 articles qu'il a lus dans différentes revues de bonne qualité (ICI).

Je ne le connais ni des lèvres ni des dents, je ne sais pas quel est le poids de son âge, je n'ai même pas essayé de connaître ses liens ou ses conflits d'intérêt, j'aime bien le lire, un point c'est tout.

Comme je suis encore en vacances, je commenterai peu ce qu'il a écrit et qui concerne pêle-mêle : les antibiotiques, la ménopause, l'insuffisance rénale, la poésie, l'apnée du sommeil, le rivaroxaban, le sida, les laxatifs, les hépatites, le tabac, la mélatonine, les conflits d'intérêt, les adolescents fébriles, et la plante du jour.

Ouf !

Vous lirez donc.

Je ne vous parlerai donc que du dépistage du cancer du colon par recherche de sang dans les selles.

C'est une étude américaine dont vous trouverez l'abstract (LA). Aux US le taux de coloscopie est faible après test positif chez les personnes âgées, ce qui est lié à un manque de suivi, notamment chez les Veterans.

212 patients de plus de 70 ans dont le test de recherche de sang dans les selles était positif ont été suivis pendant 7 ans. Ils ont été classés en 3 catégories d'espérance de vie (EV) : bonne, moyenne et mauvaise en fonction des pathologies coexistantes.

56 % des patients (118 sur 212) ont subi une coloscopie avec pour résultat la découverte de 34 adénomes significatifs et de 6 cancers. 10 % de ces patients (12 sur 118) ont eu une complication sévère due à la coloscopie ou au traitement du cancer.

46 % des patients qui n'ont pas subi de coloscopie (43 sur 94) sont morts pour une autre cause que digestive dans les 5 ans contre 3 qui sont morts de cancer du colon dans la même période.

87 % des patients classés dans le groupe "mauvaise EV" (26 sur 30) contre 70 % des patients du groupe "moyenne EV" (92 sur 131) et 65 % des patients du groupe "mauvaise EV" (35 sur 51) n'ont pas tiré bénéfice de la coloscopie (p = 0,48).

Les auteurs en concluent que le dépistage du cancer du colon doit être plus volontiers centré sur les patients âgés en bonne santé.

Et notre ami Richard Lehman commente : "Je ne sais pas ce que l'on peut en tirer pour le système anglais mais cela souligne le fait... (je résume) qu'un système robuste de suivi est nécessaire pour ne pas manquer des cancers et que cela confirme mes sentiments que la recherche de sang fécal est une façon infecte (lousy) de dépister le cancer du colon en mobilisant des ressources diagnostiques importantes et en faisant plus de mal que de bien."

Je rappelle ici : 1) que je fais pratiquer l'hemoccult à mes patients convoqués par la CNAM par l'intermédiaire de l'ADMY ; 2) que le dépistage du cancer du colon par hemoccult est organisé en France pour les personnes âgées de 50 à 74 ans ; 3) que la prévention est un art difficile qui exige de la réflexion sur les moyens à mettre en place, sur la façon de suivre les patients, sur la pondération du rapport bénéfices / risques et sur les moyens d'apprécier l'impact de ces actions sur la Santé publique.

Je vous parlerai un autre jour, à propos de ce blog, de l'insuffisance rénale chronique et de sa détection en médecine générale.

PS - Un article de Welch publié le 4 mai 2016 dans le New England Journal of Medicine : LA.

(Richard Lehman - Crédit photographique : BMJ Group).