TRAMADOL : UNE MOLECULE QUI ME FAIT PEUR

Tête de la douleur (Auguste Rodin - circa 1900)

Le retrait du dextroproxyphène (DXP) et, plus particulièrement, des produits contenant du paracétamol associé (DXP/PC), annoncé comme une victoire du bon sens contre le mal prescrire, et pour lequel l'AFSSAPS n'était pas chaude (voir infra), va conduire, n'en doutons pas, ou plutôt, si, doutons-en puisque comme d'habitude les médecins ne vont rien déclarer du tout, à une explosion des événements indésirables liés à la prescription de tramadol.
Nous en avons déjà parlé ici et là.

Je rappelle donc que l'AFSSAPS, dans un document datant du 25 juin 2009, avait fait une mise au point sur le nombre comparé d'événements indésirables rapportés pour le paracétamol-codéine, le DXP et le tramadol. Vous allez dire que je ne cite l'AFSSAPS que lorsqu'elle va dans mon sens, ce qui n'est pas tout à fait faux, mais une partie du texte :

En 2006, une nouvelle enquête menée auprès du réseau national des centres antipoison a comparé les risques liés au surdosage des médicaments antalgiques de pallier II (DXP, tramadol, codéine). Les données recueillies suggéraient que la codéine présente une toxicité moindre au cours des intoxications observées. En revanche, la toxicité du tramadol était supérieure à celle de l’association DXP/PC et de la codéine, en termes de décès consécutifs à des polyintoxications, comme en termes de convulsions et de complications respiratoires et cardiovasculaires. Dans ces conditions, l’Afssaps avait considéré que ces données ne justifiaient pas de mesures de restriction ou de remise en cause de l’usage du DXP. Cependant, elle a estimé nécessaire de poursuivre la surveillance des risques d’intoxication aigue pour l’ensemble des antalgiques de pallier II.
J'avais, dans ce blog, exprimé à plusieurs reprises mon inquiétude concernant la quantité (et, accessoirement, la qualité) des événements indésirables liés possiblement au tramadol et constatés par moi tant au niveau de ma patientèle vue au cabinet qu'au décours d'hospitalisations ou de passages aux urgences de cette même patientèle. Le recueil systématique des événements indésirables durant l'année 2010 me conduit aux mêmes conclusions (je publierai les chiffres complets ultérieurement).

Ainsi l'AFSSAPS, contrainte et forcée par l'EMEA (l'Agence européenne) et en raison de décès dus à des intoxications volontaires, notamment en Suède et en Grande-Bretagne, (respectivement 200 décès pour 9 millions d'habitants et 300 à 400 pour 60 millions d'habitants), ce qui, on le remarque est ENORME par rapport aux 500 à 1000 morts en 30 ans attribués au Mediator pendant toutes ses années de commercialisation, s'est rendue aux arguments impératifs de l'Europe et a publié un document (ici) faisant le point de l'utilisation des antalgiques en médecine et proposant des "solutions" avant et après le retrait du DXP associé au paracétamol.

C'est clair comme du jus de chique !
C'est un festival d'hypocrisie comme on en a rarement lu.

C'est un festival de "Les choses nous échappent, feignons de les avoir organisées."

C'est un florilège de langue de bois, non pas une langue propagandiste ou idéologique au sens politique du terme, mais une langue administrative coupée de son objet, étrangère à son propos, c'est à dire informer les médecins sur ce qu'il convient de faire alors que les millions de boîtes de médicaments contenant du DXP vont être retirées du marché.

Il est à noter, en particulier, qu'aucun chiffre n'est publié, aucune donnée disponible sur le nombre d'événements indésirables rapportés au nombre de prescriptions n'est mentionné, alors que dans le document que j'ai cité plus haut l'AFSSAPS y faisait référence et de façon comparative.

C'est pourquoi le tramadol m'inquiète.

Au vu de mon expérience interne il va se produire une explosion d'événements indésirables liés au tramadol et il eût été prudent de rappeler quelques précautions d'emploi, notamment chez les personnes âgées et a fortiori en cas de co-prescriptions avec des psychotropes (voir ici).

Je ne suis ni nostalgique, ni négationniste (en prétendant qu'il n'y aurait pas ou peu d'événements indésirables avec le DXP, et mon expérience interne, encore une fois, m'indique que la majorité des événements indésirables concerne la dépendance, notamment des personnes âgées, à l'égard du DXP), ni contestataire (anti Européen ?), mais :

a) je m'inquiète des transferts de prescription du DXP/PC vers le tramadol, le PC/codéine, les anti-épileptiques, voire les dérivés morphiniques... sans compter l'augmentation prévisible des doses de paracétamol dont l'innocuité ne paraît pas aussi évidente que cela (voir ici et là) ;

b) je me pose des questions sur le traitement de la douleur en médecine générale, du traitement de la douleur dans la société en général, des questions qui ne me semblent pas solvables dans les dogmes que je vais rappeler ici. Ainsi, à l'occasion de ce retrait, pourquoi ne pas nous interroger sur nos croyances, nos certitudes et nos agissements. En ces périodes de médiatisation du Mediator et des "C'est pas moi, c'est l'autre...", des "Je suis propre comme un sou neuf...", "Prescrire du Mediator ? Moi ? Jamais !...", pourquoi ne pas faire le point sur nos pratiques et sur les moyens de les rendre responsables ?

Quel est l'Etat de l'Art ? La douleur est insupportable. Il n'est pas possible, au vingt-et-unième siècle, de laisser souffrir des êtres humains. Et surtout des enfants. La douleur non annihilée est le résidu de nos croyances judéo-chrétiennes dans le style "Tu enfanteras dans la douleur." (A ce sujet j'ai un exemple très révélateur des croyances modernes, mais je le développerai une autre fois : la douleur des IVG médicamenteuses, chapitre nié par les bien-pensants). Les médecins qui laissent quelqu'un souffrir sont des monstres.

Il y a donc les antalgiques de palier I. De palier II. Et les morphiniques. Et les coanalgésiques. Encore que les antalgiques de palier II puissent être assimilés aux morphiniques. Voir ici.

Ainsi, le médecin généraliste, placé devant un malade qui souffre et qui a déjà consommé paracetamol, ibuprofène et / ou DXP/PC, se doit, selon les critères sociétaux admis par la majorité des Français, supprimer la douleur.

Car, n'en doutons pas, le fait que dans tous les pays du monde développé les antalgiques (appelés dans les pays anglo-saxons du charmant nom de pain-killers) soient non seulement les médicaments les plus prescrits (en nombre de boîtes vendues) mais parmi les plus générateurs d'événements indésirables, rend compte de l'exigence de la société à ne plus souffrir et à ne plus connaître les affres du désagrément de la douleur. C'est pourquoi nos consultations sont remplies de patients pas même malades qui veulent consommer des antalgiques pour ne pas souffrir une seconde, qui veulent consommer des antalgiques pour ne pas souffrir une minute, qui veulent consommer des antalgiques pour ne pas souffrir une heure, qui veulent consommer des anxiolytiques pour ne pas souffrir moralement, qui veulent consommer des antidépresseurs pour ne pas souffrir psychiquement, qui veulent consommer des hypnotiques pour ne pas être insomniaques, qui veulent consommer des hypnotiques pour pouvoir dormir, et, sans nul doute, ils ont raison de leur point de vue, ils ont raison de participer à l'idéologie du Bonheur sur la terre, l'idéologie du droit au bonheur, du droit au désir, du droit au bien-être, un droit qui est réciproquement un devoir pour les soignants, un devoir sacré, puisque des moyens modernes existent, puisque des molécules existent, puisque la chimie peut venir au secours de l'humaine condition...

La disparition de la douleur fait partie des rêves millénaires de l'humanité et la science est là pour y pourvoir.

La souffrance est une erreur, un mal, une expression de la malignité du monde. Le mal est parmi nous : délivrons- nous en !

Que l'on ne s'étonne pas ensuite que les tueurs de douleurs (les pain-killers) deviennent des armes à double tranchant, non seulement pourvoyeuses d'événements indésirables (mais que ne ferait-on pas quand quelqu'un souffre ? On ne fait pas d'omelettes sans casser des oeufs...) mais aussi de suicides puisque la suppression complète de la douleur, cela s'appelle aussi la mort. D'un côté la promesse d'un monde sans douleur, que l'on pourrait appeler un monde indolent ou un monde de l'anhédonisme, de l'autre la réalité d'un monde souffrant (faim dans le monde, guerres, catastrophes naturelles) sur lequel aucun pain-killer n'est capable d'agir.

Ainsi, le médecin généraliste et le médecin en général, confrontés à la douleur culpabilisante de son patient qui exige d'être soulagé de tous ses maux, exigence faite de l'association "citoyenne" du devoir du médecin et du droit du malade, se doit de prescrire : après le paracétamol, il a l'exigence du choix entre le paracétamol / codéine et le tramadol seul ou associé au paracétamol. Puis on entre dans le domaine des antiépileptiques, des anxiolytiques, des antidépresseurs et des morphiniques. On le voit, la fameuse et antique séparation entre le corps et l'esprit vole en éclats quand il s'agit de soulager l'humanité souffrante : la périphérie et le centre se mélangent, l'âme et le corps, il n'y a plus de limites à l'intrusion de la médecine dans le corps des hommes, le tramadol et / ou la codéine sont des analgésiques opioïdes, selon la nomenclature, ils agissent en haut et en bas et au milieu, l'autonomie de la douleur est livrée à l'hétéronomie de la chimie.
Mais arrêtons de faire de la philosophie à deux sous. Le pacte de Faust avec le Diable ne se fait plus au nom de l'Eternité mais au nom de l'Indolence.

Arrivons au point essentiel : le transfert des prescriptions de dextropropoxyfène (DXP) vers le paracétamol, le paracétamol-codéine et, surtout, le tramadol, et surtout les autres opioïdo-morphiniques va faire exploser les courbes de vente des centres de Pharmacovigilance !

Il est donc urgent de demander aux médecins de réfléchir lorsqu'ils prescrivent des tueurs de douleur et qu'ils exposent à leurs patients les dangers potentiels de ces prescriptions.
Donc, mes amis, faites comme moi : ne déclarez rien. En ne déclarant rien vous ne risquerez pas de vous faire piquer par la patrouille, vous éviterez les procès, vous éviterez les crises de foi, les insomnies culpabilisantes, et jamais un Centre Régional de Pharmacovigilance ne se plaindra de ne jamais recevoir de déclarations spontanées... A moins que la petite affaire du Mediator (500 à 1000 morts en 30 ans) ne donne enfin du travail à notre Pharmacovigilance Nationale. Et des crédits. Et de l'innovation. Et de l'intelligence.

DERNIERE NOUVELLE : J'avais oublié un communiqué de la FDA de mai 2010 qui est très inquiétant : voir ici.

TRAMADOL : UNE MOLECULE QUI ME FAIT PEUR

Tête de la douleur (Auguste Rodin - circa 1900)

Le retrait du dextroproxyphène (DXP) et, plus particulièrement, des produits contenant du paracétamol associé (DXP/PC), annoncé comme une victoire du bon sens contre le mal prescrire, et pour lequel l'AFSSAPS n'était pas chaude (voir infra), va conduire, n'en doutons pas, ou plutôt, si, doutons-en puisque comme d'habitude les médecins ne vont rien déclarer du tout, à une explosion des événements indésirables liés à la prescription de tramadol.
Nous en avons déjà parlé ici et là.

Je rappelle donc que l'AFSSAPS, dans un document datant du 25 juin 2009, avait fait une mise au point sur le nombre comparé d'événements indésirables rapportés pour le paracétamol-codéine, le DXP et le tramadol. Vous allez dire que je ne cite l'AFSSAPS que lorsqu'elle va dans mon sens, ce qui n'est pas tout à fait faux, mais une partie du texte :

En 2006, une nouvelle enquête menée auprès du réseau national des centres antipoison a comparé les risques liés au surdosage des médicaments antalgiques de pallier II (DXP, tramadol, codéine). Les données recueillies suggéraient que la codéine présente une toxicité moindre au cours des intoxications observées. En revanche, la toxicité du tramadol était supérieure à celle de l’association DXP/PC et de la codéine, en termes de décès consécutifs à des polyintoxications, comme en termes de convulsions et de complications respiratoires et cardiovasculaires. Dans ces conditions, l’Afssaps avait considéré que ces données ne justifiaient pas de mesures de restriction ou de remise en cause de l’usage du DXP. Cependant, elle a estimé nécessaire de poursuivre la surveillance des risques d’intoxication aigue pour l’ensemble des antalgiques de pallier II.
J'avais, dans ce blog, exprimé à plusieurs reprises mon inquiétude concernant la quantité (et, accessoirement, la qualité) des événements indésirables liés possiblement au tramadol et constatés par moi tant au niveau de ma patientèle vue au cabinet qu'au décours d'hospitalisations ou de passages aux urgences de cette même patientèle. Le recueil systématique des événements indésirables durant l'année 2010 me conduit aux mêmes conclusions (je publierai les chiffres complets ultérieurement).

Ainsi l'AFSSAPS, contrainte et forcée par l'EMEA (l'Agence européenne) et en raison de décès dus à des intoxications volontaires, notamment en Suède et en Grande-Bretagne, (respectivement 200 décès pour 9 millions d'habitants et 300 à 400 pour 60 millions d'habitants), ce qui, on le remarque est ENORME par rapport aux 500 à 1000 morts en 30 ans attribués au Mediator pendant toutes ses années de commercialisation, s'est rendue aux arguments impératifs de l'Europe et a publié un document (ici) faisant le point de l'utilisation des antalgiques en médecine et proposant des "solutions" avant et après le retrait du DXP associé au paracétamol.

C'est clair comme du jus de chique !
C'est un festival d'hypocrisie comme on en a rarement lu.

C'est un festival de "Les choses nous échappent, feignons de les avoir organisées."

C'est un florilège de langue de bois, non pas une langue propagandiste ou idéologique au sens politique du terme, mais une langue administrative coupée de son objet, étrangère à son propos, c'est à dire informer les médecins sur ce qu'il convient de faire alors que les millions de boîtes de médicaments contenant du DXP vont être retirées du marché.

Il est à noter, en particulier, qu'aucun chiffre n'est publié, aucune donnée disponible sur le nombre d'événements indésirables rapportés au nombre de prescriptions n'est mentionné, alors que dans le document que j'ai cité plus haut l'AFSSAPS y faisait référence et de façon comparative.

C'est pourquoi le tramadol m'inquiète.

Au vu de mon expérience interne il va se produire une explosion d'événements indésirables liés au tramadol et il eût été prudent de rappeler quelques précautions d'emploi, notamment chez les personnes âgées et a fortiori en cas de co-prescriptions avec des psychotropes (voir ici).

Je ne suis ni nostalgique, ni négationniste (en prétendant qu'il n'y aurait pas ou peu d'événements indésirables avec le DXP, et mon expérience interne, encore une fois, m'indique que la majorité des événements indésirables concerne la dépendance, notamment des personnes âgées, à l'égard du DXP), ni contestataire (anti Européen ?), mais :

a) je m'inquiète des transferts de prescription du DXP/PC vers le tramadol, le DXP/codéine, les anti-épileptiques, voire les dérivés morphiniques... sans compter l'augmentation prévisible des doses de paracétamol dont l'innocuité ne paraît pas aussi évidente que cela (voir ici et là) ;

b) je me pose des questions sur le traitement de la douleur en médecine générale, du traitement de la douleur dans la société en général, des questions qui ne me semblent pas solvables dans les dogmes que je vais rappeler ici. Ainsi, à l'occasion de ce retrait, pourquoi ne pas nous interroger sur nos croyances, nos certitudes et nos agissements. En ces périodes de médiatisation du Mediator et des "C'est pas moi, c'est l'autre...", des "Je suis propre comme un sou neuf...", "Prescrire du Mediator ? Moi ? Jamais !...", pourquoi ne pas faire le point sur nos pratiques et sur les moyens de les rendre responsables ?

Quel est l'Etat de l'Art ? La douleur est insupportable. Il n'est pas possible, au vingt-et-unième siècle, de laisser souffrir des êtres humains. Et surtout des enfants. La douleur non annihilée est le résidu de nos croyances judéo-chrétiennes dans le style "Tu enfanteras dans la douleur." (A ce sujet j'ai un exemple très révélateur des croyances modernes, mais je le développerai une autre fois : la douleur des IVG médicamenteuses, chapitre nié par les bien-pensants). Les médecins qui laissent quelqu'un souffrir sont des monstres.

Il y a donc les antalgiques de palier I. De palier II. Et les morphiniques. Et les coanalgésiques. Encore que les antalgiques de palier II puissent être assimilés aux morphiniques. Voir ici.

Ainsi, le médecin généraliste, placé devant un malade qui souffre et qui a déjà consommé paracetamol, ibuprofène et / ou DXP/PC, se doit, selon les critères sociétaux admis par la majorité des Français, supprimer la douleur.

Car, n'en doutons pas, le fait que dans tous les pays du monde développé les antalgiques (appelés dans les pays anglo-saxons du charmant nom de pain-killers) soient non seulement les médicaments les plus prescrits (en nombre de boîtes vendues) mais parmi les plus générateurs d'événements indésirables, rend compte de l'exigence de la société à ne plus souffrir et à ne plus connaître les affres du désagrément de la douleur. C'est pourquoi nos consultations sont remplies de patients pas même malades qui veulent consommer des antalgiques pour ne pas souffrir une seconde, qui veulent consommer des antalgiques pour ne pas souffrir une minute, qui veulent consommer des antalgiques pour ne pas souffrir une heure, qui veulent consommer des anxiolytiques pour ne pas souffrir moralement, qui veulent consommer des antidépresseurs pour ne pas souffrir psychiquement, qui veulent consommer des hypnotiques pour ne pas être insomniaques, qui veulent consommer des hypnotiques pour pouvoir dormir, et, sans nul doute, ils ont raison de leur point de vue, ils ont raison de participer à l'idéologie du Bonheur sur la terre, l'idéologie du droit au bonheur, du droit au désir, du droit au bien-être, un droit qui est réciproquement un devoir pour les soignants, un devoir sacré, puisque des moyens modernes existent, puisque des molécules existent, puisque la chimie peut venir au secours de l'humaine condition...

La disparition de la douleur fait partie des rêves millénaires de l'humanité et la science est là pour y pourvoir.

La souffrance est une erreur, un mal, une expression de la malignité du monde. Le mal est parmi nous : délivrons- nous en !

Que l'on ne s'étonne pas ensuite que les tueurs de douleurs (les pain-killers) deviennent des armes à double tranchant, non seulement pourvoyeuses d'événements indésirables (mais que ne ferait-on pas quand quelqu'un souffre ? On ne fait pas d'omelettes sans casser des oeufs...) mais aussi de suicides puisque la suppression complète de la douleur, cela s'appelle aussi la mort. D'un côté la promesse d'un monde sans douleur, que l'on pourrait appeler un monde indolent ou un monde de l'anhédonisme, de l'autre la réalité d'un monde souffrant (faim dans le monde, guerres, catastrophes naturelles) sur lequel aucun pain-killer n'est capable d'agir.

Ainsi, le médecin généraliste et le médecin en général, confrontés à la douleur culpabilisante de son patient qui exige d'être soulagé de tous ses maux, exigence faite de l'association "citoyenne" du devoir du médecin et du droit du malade, se doit de prescrire : après le paracétamol, il a l'exigence du choix entre le paracétamol / codéine et le tramadol seul ou associé au paracétamol. Puis on entre dans le domaine des antiépileptiques, des anxiolytiques, des antidépresseurs et des morphiniques. On le voit, la fameuse et antique séparation entre le corps et l'esprit vole en éclats quand il s'agit de soulager l'humanité souffrante : la périphérie et le centre se mélangent, l'âme et le corps, il n'y a plus de limites à l'intrusion de la médecine dans le corps des hommes, le tramadol et / ou la codéine sont des analgésiques opioïdes, selon la nomenclature, ils agissent en haut et en bas et au milieu, l'autonomie de la douleur est livrée à l'hétéronomie de la chimie.
Mais arrêtons de faire de la philosophie à deux sous. Le pacte de Faust avec le Diable ne se fait plus au nom de l'Eternité mais au nom de l'Indolence.

Arrivons au point essentiel : le transfert des prescriptions de dextropropoxyfène (DXP) vers le paracétamol, le paracétamol-codéine et, surtout, le tramadol, et surtout les autres opioïdo-morphiniques va faire exploser les courbes de vente des centres de Pharmacovigilance !

Il est donc urgent de demander aux médecins de réfléchir lorsqu'ils prescrivent des tueurs de douleur et qu'ils exposent à leurs patients les dangers potentiels de ces prescriptions.
Donc, mes amis, faites comme moi : ne déclarez rien. En ne déclarant rien vous ne risquerez pas de vous faire piquer par la patrouille, vous éviterez les procès, vous éviterez les crises de foi, les insomnies culpabilisantes, et jamais un Centre Régional de Pharmacovigilance ne se plaindra de ne jamais recevoir de déclarations spontanées... A moins que la petite affaire du Mediator (500 à 1000 morts en 30 ans) ne donne enfin du travail à notre Pharmacovigilance Nationale. Et des crédits. Et de l'innovation. Et de l'intelligence.