Bilan médical du lundi 14 au dimanche 20 novembre 2022 : hospitalo-centrisme, dermatologie, bronchiolite, Movember, Vinay Prasad, les morts du covid, Choisir avec soin, IGR, Revenus libéraux.

Je n'attendais rien et je suis quand même déçu.

1. L'hospitalo-centrisme, la maladie infantile de l'extrême-gauche hospitalière

Une partie de l'extrême-gauche hospitalière représentée notamment par @dessousdelasanté défend un programme révolutionnaire d'une grande simplicité : 

• Si le service public hospitalier ne fonctionne pas, c'est uniquement par manque d'argent, ce qui signifie que les réformes médico-sociales internes ne sont pas nécessaires. Donnez-nous de l'argent, on fait le reste.
• La suppression de la médecine générale libérale va régler l'accès et la qualité des soins primaires. Comme les médecins généralistes sont des khonnards par principe et par définition, cette nationalisation des soins primaires va être pilotée de l'hôpital.

Il s'agit d'un mépris de classe intellectuelle.

2. Un site de dermatologie utilisable en consultation.

Des dermatologues qui ont la gentillesse d'apparaître sur twitter et qui sont sommés de répondre à des questions diagnostiques à partir de photographies prises en consultation (et sans doute dans de nombreux cas sans l'accord des patients) conseillent un site de "débrouillage" animé par la Société française de dermatologie avant de poster sur twitter (ou avant de ne pas le faire).

ICI.

Je l'ai testé : c'est intéressant et sans doute auto formateur.

Signalons toutefois que ce site est sponsorisé par des industriels de la dermatologie. Les liens d'intérêts sont donc déclarés, aux lecteurs d'en tenir compte.

3. Le jeu des 7 erreurs.

Le journal Le Parisien (ICI) sous la plume de Nicolas Berrod indique que la bronchiolite, c'est pas seulement chez les nourrissons (à noter que l'un des professeurs interrogés comme conseils est un dénommé Jean Pic de la Mirandole (1463 - 1494), alias le professeur Mathieu Molimard. 

Passons sur l'inintérêt de cette information en cette période d'épidémie où c'est la répétition incessante des conseils avisés qui doit être martelée aux parents des enfants susceptibles d'en être atteints : prévention, conseils hygiéno-diététiques, recherche des facteurs de risque, contacts avec les soignants) et la photographie publiée en accroche de l'article où l'on voit un kinésithérapeute et un bébé ne manque pas de sel.

Trouvez les 7 erreurs : 

3. Opinions are my owns/Mes avis n'engagent que moi

Quand vous lisez cette mention sur un compte twitter médical, et le fait de l'écrire est une fausse barbe, le mieux et l'honnêteté seraient de citer la firme qui est en cuse, cela signifie que :

1. La personne travaille et est payée par un  industriel des médicaments ou des matériels de santé
2. La personne fait semblant de déclarer un lien d'intérêts car une vraie déclaration serait de préciser le nom de la ou des firmes pour que le lecteur juge s'il s'agit ou non d'un conflit d'intérêts (en fonction de l'avis formulé et du sujet qui est traité)
3. La personne ne dira jamais de mal d'une étude publiée par la firme qu'elle ne nomme pas ou ne signalera jamais un fait de corruption ou de fraude émanant de cette firme
4. La personne est même susceptible de promouvoir une étude émanant de cette firme ou d'une autre firme pour des raisons tenant à la main qui la paye

4. La santé publique faite par Unicancer et relayée par des CPTS

Quand le mouvement Movember popularise, par l'intermédiaire  de groupes hospitaliers privés à but non lucratif, Unicancer (ICI), des dépistages non recommandés et que des CPTS les relaient, on comprend qu'il y a encore du boulot... et que la santé publique pilotée par le privé, et sous le regard attendri de l'Etat, allant à l'encontre de toutes les recommandations françaises, européennes, de l'univers, c'est pitoyable.

5. Une critique violente contre Vinay Prasad

Vinay Prasad est désormais attaqué de toute part (tout comme John Ioannidis, par exemple) et les offensives contre lui sont multiples. Un de ses "grands" ennemis est un chirurgien, David Gorski, qui lui voue désormais une haine féroce.

 

Cet article en est un exemple violent : LA. Il est écrit par Orac qui justifie son pseudonymat par son manque d'ego !

Hormis Orac, il est reproché à Vinay Prasad de faire ce qu'il a toujours fait : demander des preuves d'efficacité des traitements qui sont prescrits et des mesures-barrières qui sont instaurées, exiger des essais contrôlés, ne pas se contenter d'études épidémiologiques cas-témoins, prendre en compte les événements indésirables des vaccins anti covid (se poser sérieusement la question des myocardites/péricardites chez les adolescents, et cetera...).

Le souci vient de ce que le Sars-CoV-19 est apparu de façon brutale, qu'il fallait faire quelque chose, la première chose, en l'absence de vaccins et de traitements curatifs, étant de se référer aux modèles anciens et donc de proposer des mesures-barrières, d'isolement, de cessation des contacts, de port de matériel de protection, puis de vacciner.

Il s'agissait donc, sans preuves cliniques robustes, d'appliquer le principe de précaution (pour les choses que l'on ignorait) et le principe de prévention (pour celles que l'on connaissait).

Et comme il n'y avait aucune preuve d'efficacité d'aucune mesure, avant les preuves d'efficacité de certains vaccins sur la prévention de la mortalité et des formes graves, et comme le moment (timing) de l'instauration démesures non éprouvées semblait avoir une certaine importance, chaque pays a agi de son côté, selon sa politique, selon ses moyens, selon ses possibilités, selon ses croyances, selon ses certitudes,  et il est possible, pour les tenants du zéroCovid, les ex-tenants du ZéroCovid, les centristes, les partisans de la déclaration de Harrington comme les covidonégationistes, de tirer victoire de résultats partiels dans différents pays.

Orac reproche surtout à Vinay Prasad :

• De ne pas réaliser lui-même des essais cliniques et de seulement les critiquer (ce qui condamne a priori toute critique littéraire de la part de critiques qui n'ont pas publié de romans, toute critique artistique de la part de critiques qui n'ont ni peint, ni sculpté, ni chanté, ni écrit de la musique, et cetera.)
• De donner des armes aux adversaires (vieux cliché et vieille rengaine de ceux qui répètent à l'envi "Qu'il vaut mieux avoir tort avec ses amis que raison avec ses ennemis)
• De se ranger d'emblée dans le camp des covidonégationistes (cette technique est également très connue : prendre les arguments des extrémistes pour les attribuer aux modérés : ne proposer la vaccination ARNm anticovid qu'aux personnes les plus à risque équivalant à être un antivaxx)

6. Comment compter les morts du Covid. 

Ce billet de blog de l'INSEE (LA) est tout à fait passionnant car il explique pourquoi il est difficile de compter les morts attribués au Covid et que les différentes méthodes de comptage, ayant chacune leurs avantages et leurs inconvénients, aboutissent à des résultats très différents.

 

On imagine donc ce qui peut se passer quand on fait des comparaisons internationales...

Compter les morts en excès ?

Voici une comparaison inter pays (et si on rajoute les considérations du point 6. avec celles des condition socio-politico-géographiques de ces différents pays on ne saurait manquer de s'interroger...)

7. Choisir avec soin/Choose wisely

Au Canada, non seulement on se préoccupe des surtraitements mais on surveille également leur évolution dans le temps : LA.

Notons qu'il ne s'agit pas d'un hype à la médecine canadienne dont de nombreuses sources nous ont indiqué qu'elle était très loin d'être parfaite...

Voici donc quels sont les choix de 

• Pour les soins communautaires :
• Imagerie diagnostique pour les douleurs du bas du dos
• Dépistage du cancer du col de l'utérus
• Antibiotiques délivrés dans la communauté
• Utilisation chronique des benzodiazépines et d'autres sédatifs hypnotiques chez les personnes âgées
• Contention physique et antipsychotiques en soins de longue durée
• Pour les soins d'urgence
• Radiographies thoraciques pour l'asthme étal bronchiolite en services d'urgence
• Imagerie diagnostique pour un traumatisme crânien mineur au service d'urgences
• Soins en milieu hospitalier
• Arthroscopie du genou chez les adultes de 60 ans et plus
• Césariennes dans les cas d'accouchements à faible risque
• Transfusion de globules rouges chez des patients hospitalisés
• Examens pré-opératoire chez des malades à faible risque

Il semblerait que celante soit pas fait en France. Pour quelles raisons ? Vous avez deux heures.

8. L'IGR en folie.

Rappelons que le directeur de l'Institut Gustave Roussy, Fabrice Barlesi, et en sachant que les années 2020 et 2021 n'ont pas été favorables raison du Covid, a signé 1069 déclarations avec l'industrie et a touché 520 468 euros.

Et dans le détail : 

9. Mes derniers mots sur twitter

10. Mélanomes, diagnostics et surdiagnostics

Une étude US sur l'incidence des mélanomes (voir LA) montre : 

En français "... L'incidence des mélanomes aux US n'est pas liée à l'exposition aux UV mais aux possibilités diagnostiques de mélanome..."

Fermez le banc

11. Sachez choisir avec soin votre spécialité médicale à partir des revenus que vous allez en tirer.

Bonne soirée.

Bilan médical du lundi 31 octobre au dimanche 6 novembre 2022 : Oncologie pratique, EBM piétinée, Vallancien, douleur, mortalité covid, covid long, consultation, sismothérapie, bronchiolite...

La médecine à l'estomac

Nous avons cent fois ici dénoncé les médecins qui confondaient l'exercice de la médecine et la pédagogie de la santé publique avec des photoreportages dans Gala, Ici-Paris ou Closer, ces médecins qui se faisaient photographier avant la mort de leurs malades, pendant la mort de leurs malades, après la mort de leurs malades. Avec l'accord de la famille, bien entendu.

1. Un oncologue qui fait envie : Bishal Gyawali

Il publie un article dans HealthyDebate que vous pouvez lire (LA) en anglais. Il rappelle que le comportement du patient atteint de cancer qui disait "Docteur, faites tout ce que vous pensez être bon pour moi" est en train de disparaître lentement. Les patients ont à se battre entre la myriade de choix, allant des possibilités thérapeutiques, des effets indésirables, de la qualité de vie et du pronostic, afin de pouvoir choisir un parcours de soins qui leur convient.

Je résume les 10 points que toute patiente devrait savoir. Je pense que c'est applicable à toutes les procédures de soin.

1. Est-ce que l'objectif du traitement vous convient ?
2. Mourir avec un cancer n'est pas la même chose que mourir d'un cancer
3. Les différents patients ont des valeurs différentes
4. Il y a toujours des incertitudes en médecine
5. Plusieurs anecdotes ne sont pas des données
6. Y a-t-il une ou d'autres options ?
7. Il est difficile d'établir une causalité sans études randomisées
8. Une significativité statistique n'est pas toujours cliniquement signifiante
9. Faire attention aux risques absolus et relatifs
10. Les décisions individuelles et populationnelles ne sont pas toujours identiques

A afficher partout.

2. Qui a envie de travailler avec lui ?

3. L'EBM piétinée

Nous avons cent fois ici répété combien l'EBM avait été un progrès par rapport à ce qui existait avant où les études cliniques étaient considérées comme inutiles, où les avis d'experts résumaient les données scientifiques et où adopter une pratique non validée c'était l'apprécier.

Il y avait deux camps. 

Celui des partisans inconditionnels de l'EBM qui ne négligeaient pas les faiblesses de la méthode mais qui affirmaient qu'il n'y avait pas d'autre choix à suivre.

Celui des opposants inconditionnels à l'EBM pour des raisons pratiques.

Que reste-t-il de nos espoirs ?

Un exemple sur les bonnes pratiques dans le diabète de type 2 : ICI.

4. Guy Vallancien, charniériste

5. Les composantes de la douleur (entre autres)

6. Les derniers chiffres de la mortalité Covid dans le monde

Voir LA. 

7. Elon Musk et twitter : déjà un paysage cauchemardesque ?

From The New-Yorker

Honnêtement, cela n'a pas beaucoup de valeur.

Surtout en lisant un article très documenté sur l'excès de mortalité dans les pays scandinaves qui insiste beaucoup sur les méthodes de comptage.

Voir ICI.

8. Covid Long : le club des CovidsLongs fait feu de tout bois.

On résume le point de vue du club des LongsCovids (qui est décalque de l'ex-club des ZéroCovids) :

1. Il y a de plus en plus de patients présentant des Covid longs (le club des FearMongers est mobilisé pour l'occasion)
2. Il y a de plus en plus de publications (non françaises, on rappelle ici pour les ignorants que la France  se place au 48° rang mondial pour le nombre de publications biomédicales mais c'est dû au manque d'argent alors que la majorité des études biomédicales sont financées par l'industrie pharmaceutique qui doit trouver que c'est parce que les médecins français n'ont pas d'argent qu'ils n'ont pas de cerveau...) ce qui montre que la maladie existe (le fameux saut qualitatif que les marxiens de l'extrême-gauche ne manqueront pas de rappeler)
3. La France est, comme toujours, à la traîne. 
4. Il y a une perte de chance puisque les patients ne sont pas pris en charge ou considérés comme psychosomatiques...

Réponses :

1. On attend autre chose que des études au doigt mouillé ou sur un coin de table mais plus les études annoncent des covid longs, plus les LongsCovids trépignent
2. Le nombre de publications ne signifie pas a) que l'on avance, b) que les données scientifiques sont de qualité, c) que la non-découverte d'un mécanisme physiopathologique commun soit la preuve qu'il y en a un
3. C'est la haine de soi bien classique
4. Il n'y a pas de traitement mais une prise en charge empathique serait effectivement la bienvenue.
5. Un pré print (ICI) du premier novembre 2022 annonce que la prescription pendant 5 jours de Nirmatrelvir (une des composantes du paxlovid) vs rien (étude épidémiologique cas-témoin non randomisée) chez des patients covid présentant au moins un facteur de risque pouvant entraîner une maladie sévère réduisait les syndromes post SARS-CoV-2 à 90 jours quel que soit le statut vaccinal (non,vacciné, vacciné, boosté) en cas de primo infection ou de réinfection.
6. A suivre.

9. La durée moyenne de consultation (soins primaires)

Attention :

1. La source (statista) n'est pas sûre
2. Les systèmes de santé sont très différents (IDE ou non, IPA ou pas, et cetera)
3. C'est théoriquement le BMJ
4. Pourquoi montrer un tel diagramme ? Pour désinformer en précisant que c'est probablement d cela désinformation.

10. Sismothérapie : retour vers le futur.

11. Bronchiolite : un communiqué de l'ordre des kinésithérapeutes : tout va bien jusqu'à l'avant-dernier paragraphe

ICI pour le communique rempli de bons conseils...

Là : l'avant-dernier paragraphe non sourcé.

12. Gustave Roussy en majesté : sans masques.

L'IGR, le meilleur centre anticancéreux de toutes les terres émergées, célèbre la fin du mois octobre rose.

Sans masques, dans une enceinte fermée, avec des soignants qui sont continuellement en contact avec des patients qui sont potentiellement traités pour un cancer, immuno-déprimès, fragiles.

Bilan médical du lundi 17 au dimanche 23 octobre 2022 : vaccination covid itérative et onéreuse, bronchiolite, Topiramate et Essure, Perronne, génétique vs médico-social.

1. Vaccination itérative contre le Covid et manque de données

Nous avions pronostiqué ici qu'il était possible que la vaccination anti covid ARNm devienne, comme le renouvellement des médicaments anti-hypertenseurs ou des anti diabétiques ou des anti psychotiques, une gestuelle trimestrielle ou semestrielle. Nous y sommes presque.

La directrice des CDC états-uniens, Rochelle Walenski, vient d'annoncer qu'elle était positive au Covid 19.  Elle a reçu le booster bivalent Pfizer il y a exactement un mois !

Il ne s'agit pas de dire que les boosters ne servent à rien car, contrairement à une idée répandue, on ne demande pas aux médicaments efficaces de l'être à 100 %

 

Il s'agit d'exiger, et nous avions souligné le manque de données CLINIQUES concernant le booster, des essais contrôlés.

Ainsi, concernant le booster bivalent, Rochelle Walenski est incapable de répondre à des questions simples  (nous sommes en 2022) : quelle est l'efficacité sur les formes symptomatiques ? Quelle est l'efficacité sur les formes sévères ? 

Voir le point 2.

2. Pfizer et le prix des vaccins.

Selon une information de @APMinfos via Chritophe Trivalle : 

Pourquoi pas ?

Mais qui exigera de Pfizer (ou de Moderna) et sans doute cela ne sera ni le gouvernement états-unien, ni la FDA, ni l'agence européenne (EMA), ni la Commission européenne, ni les gouvernements européens, qui exigera des essais cliniques contrôlés pour le dernier booster bivalent ?

Qui ? 

Est-il possible d'exiger de Pfizer qu'un essai contrôlé soit effectué dans des résidences pour personnes âgées médicalisées ou non avec comme critère principal la mortalité totale ? C'est à dire dans la population la plus exposée. Est-ce possible ?

Proposons un nom d'allégorie.

22 octobre 1895 : Gare Montparnasse
Photographie colorisée : Marina Amaral.

4. La bronchiolite sature les hôpitaux

Résumons l'affaire : 

Des chiffres :

1. Les chiffres de 2020-2021 sont peu représentatifs (en raison du covid)
2. Plus les soins primaires seront saturés et moins les bronchiolites seront maintenues en ambulatoire
3. Moins de MG, plus de passages aux urgences
4. Les prélèvements nasopharyngés pratiqués en ville comme à l'hôpital montrent environ 3 % de VRS
5. La validation d'un vaccin contre le VRS se heurte à de nombreux obstacles. Voir LA un très bon article.
6. En revanche des anticorps monoclonaux pointent le bout de leur nez (les prix ? Faramineux à n'en pas douter)
7. Les mesures-barrières (qui ne sont pas exactement les mêmes que celles du covid), les mesures-barrières, les mesures-barrières.

5.1 L'Agence du médicament toujours aussi réactive : topiramate (Epitomax) : il est urgent de ne rien faire.

La présidente de l'association d'aide aux parents d'enfants souffrant du syndrome de l'anticonvulsivant (APESAC) alerte sur topiramate/Epitomax dans une tribune publiée dans le Journal du Dimanche (ICI).

On pouvait penser que l'Agence, après sa condamnation pour la gestion des événements indésirables du valproate de sodium/Dépakine et du manque d'informations fournies aux femmes (absence d'envoi d'un courrier personnalisé), aurait changé.

Vous connaissez le slogan : "Plus jamais ça !"

Eh bien non. Récidive.

La chronologie des faits est accablante. Une étude du 2 mai 2022 parue dans JAMA Neurology souligne les dangers du topiramate pour le foetus.

Voici ce que fait l'Agence : "« Il n’est pas prévu de mettre en place une procédure particulière même si nous pouvons, grâce à ­l’Assurance maladie, identifier l’ensemble des femmes concernées en France. »"

L'Agence du médicament est un nid de débiles corrompus.

Les pharmacovigilants de l'Agence devraient tous démissionner

5.2 L'agence met 5 ans à publier un rapport incriminant l'implant contraceptif Essure

Selon une enquête menée par le site splann ! (voir ICI) il a été montré dans un rapport datant de avril 2017 et demandé par l'agence elle-même que l'implant contraceptif Essure montrait des défectuosités (corrosion) pouvant entraîner des événements indésirables importants chez les femmes. Un rapport du Comité d'experts réunis par l'agence pour statuer sur le dispositif ne mentionnait pas les événements indésirables possibles.

Plus de 200 000 dispositifs ont été implantés en France.

La firme Bayer qui possédait le produit l'a retiré du marché français en 2017. Ainsi, encore une fois l'Agence a été moins réactive que la firme (qui était au courant depuis longtemps et qui craignait les procès).

6. Le Conseil de l'ordre des médecins toujours aussi réactif : Perronne congratulé

La chambre disciplinaire de première instance d'Ile-de-France, à la suite de deux plaintes émanant du Conseil national de l'ordre et du docteur Nathan Peiffer-Smadja, a absous le professeur Christian Perronne. 

En revanche, le docteur Nathan Peiffer-Smadja, dans la cadre d'une plainte déposé par le-dit professeur avait l'objet d'un avertissement.

L'affaire n'est pas terminée mais le Conseil de l'ordre devrait s'autodissoudre dans la soude caustique et une réflexion nationale devrait s'engager pour savoir par quoi le remplacer (ou pas).

La crise des valeurs en cancérologie.

1. Critères de jugements douteux
2. Petits effectifs
3. Protocoles d'essais biaisés
4. Prix faramineux

7. La génétique vient au secours des inégalités socio-économiques

La négation du caractère inégalitaire des maladies et de leur prise en charge, c'est à dire la négation des études épidémiologiques-sociologiques, la négation du fait que plus t'es pauvre, moins t'es éduqué, plus tes conditions de logement sont précaires, plus tu es né hors de France, la négation de la prévention primaire (métiers difficiles, manutentions, efforts musculo-squelettiques, horaires décalés, position debout, et cetera), c'est à dire la négation que la médecine n'est ni neutre ni hors-sol, conduisent des chercheurs à trouver des raisons génétiques au fait que certaines personnes n'attrapent pas le covid autant que les autres.

Si vous avez du temps à gâcher, c'est LA.

Mais aussi (ce n'est pas du temps gâché) :

Source: Office for National Statistics - Obesity and mortality during the coronavirus

 (COVID-19) pandemic, England: 24 January 2020 to 30 August 2022 

Un beau Pitch pour une série policière

8. Les inégalités de santé (mille repetita placent)

9. Pour information : le nouveau calendrier vaccinal états-unien

Bientôt dans vos cabinets

10. Bruno Retailleau : le Khon de la semaine

11. Dépistage du K du colon par colonoscopie.

On en a parlé la semaine dernière.

Encore de la réflexion : LA.

12. Le monde merveilleux du zérocovid

Via Le Monde
Chine : XI Jinping s'assure les pleins pouvoirs...

Jour 4 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : La kinésithérapie respiratoire ambulatoire dans la bronchiolite du nourrisson.

L'affaire est conclue depuis un moment par Prescrire en 2012 pour les nourrissons hospitalisés (ICI).

Avec un correctif pour les nourrissons en ambulatoire.

La Revue Cochrane ne dit pas le contraire en 2016 : LA.

Et pourtant il existe un réseau bronchiolite avec un numéro d'urgence en ville.

 

 

La Revue Prescrire, la bronchiolite et les deux lanceurs d'alerte (a posteriori).

La Revue Prescrire publie un commentaire sur le traitement de la bronchiolite que la presse reprend abondamment. Voir ICI.

Le syndicat des masseurs kinésithérapeutes s'étrangle et produit un communiqué : ICI.

L'avis de la Revue Prescrire se fonde sur une recommandation de la revue Cochrane (LA) qui a colligé les différentes études concernant la bronchiolite.

Puis la Revue Prescrire publie un communiqué rectificatif (voir LA) qui ne change rien au fond : la kinésithérapie dans le traitement de la bronchiolite ne sert pas à grand chose.

Mais le problème vient de ce que ces études concernent des cas graves à l'hôpital. Pas les nourrissons français qui sont suivis en ambulatoire et traités selon la méthode "française". Car, comme il y a le cassoulet à la française, l'absence de morts sous vioxx à la française, il y a la kinésithérapie des nourrissons à la française. 

Pendant ce temps les kinésithérapeutes, et notamment respiratoires, envoient des documents à la revue Cochrane pour leur demander de modifier ce qu'ils ont écrit.

Je me suis procuré les documents et la réponse de Cochrane.

Une tempête dans un verre d'eau : il s'agissait d'intégrer une étude ouverte avec comparaison intragroupe et de nombreux perdus de vue.

On comprend le désarroi des kinésithérapeutes de ville qui, de bonne foi, ont l'impression que le traitement qu'ils prodiguent est efficace, du moins temporairement, et qui se fondent, outre sur leur expérience interne, sur les sourires des parents, sur les encouragements des parents, sur les témoignages des parents. De la médecine sentimentale comme les expériences de patientes atteintes de cancers du sein et qui, à longueur de web 2.0, font savoir à tous et à toutes, et surtout à Estée Lauder, bienfaitrice de l'humanité comme chacun sait, combien le dépistage organisé est une bonne chose et combien une chimiothérapie de trop vaut mieux qu'un cancer ignoré...

Les kinésithérapeutes sont considérés par la médecine académique comme une sous-spécialité et ils en souffrent. Tout comme les médecins généralistes souffrent de cette non reconnaissance.
Ils veulent des esssais cliniques randomisés. Ils ne les auront pas. Ils s'imaginent qu'il est possible d'en faire en ambulatoire, sans soutien logistique, avec des fonds non Big Pharmiens. Et, surtout, ils croient de toute bonne foi qu'ils vont trouver des critères solides pour montrer l'efficacité de la kinésithérapie sur des groupes homogènes de patients. Si au moins la technique française était appliquée en Australie, dans un Etat canadien ou en Angleterre - Ecosse ils auraient un petite chance de voir l'étude se mettre en route.

J'ai retracé ICI l'épopée de la prise en charge de la bronchiolite en ville et combien nous sommes revenus de loin.

Je crois que la cause est entendue : il n'y aura pas d'essai contrôlé dans la bronchiolite mené en ville.

Je ne sais pas combien de groupes il faudra envisager dans ce futur essai clinique. Mais ce n'est pas possible.

Toujours est-il, chers amis, que l'enjeu est de taille. C'est pourquoi la Revue Prescrire a eu le courage, encore une fois, car ce n'est pas la première fois qu'elle dit cela, de mettre les pieds dans le plat. Mais l'enjeu est de taille car 1) La kinésithérapie respiratoire est remboursée par l'Assurance Maladie (malgré l'absence de preuves mais nous sommes habitués à cela en de nombreuses autres pathologies) ; 2) La kinésithérapie respiratoire peut représenter jusqu'à 70 % du chiffre d'affaires d'un kinésithérapeute... ; 3) Le kitsch médical (voir LA) domine la culture scientifique en France ; 4) Les futures maisons pluridisciplinaires comprendront des kinésithérapeutes qui permettront de rentabiliser les locaux...

Comme il faut se justifier et que pour ne pas être taxé d'antisémitisme il faut avoir des amis juifs ou ... être juif soi-même, tout le monde sait que je ne ménage jamais Prescrire quand il le faut.

Et c'est lors que les lanceurs d'alerte a posteriori se sont manifestés.

Cette nouvelle profession a été créée par de glorieux anciens comme le professeur Even (voir ICI) et voilà que deux journalistes Jean-Daniel Flaysakier de France Deux, en place depuis 100 ans, remplacé à Télé Matin par Brigitte Fanny-Cohen, et Jean-Yves Nau, ancien du Monde, qui est titulaire de la chaire de, ouvrez les guillemets, "Journalisme et santé publique", placard doré attribué pour bons et loyaux services par le spécialiste mondial de la prédictologie grippale, je veux dire Antoine Soleil Flahault (voir LA), qui héberge le blog à l'EHSP de Rennes, officine moribonde qui ne sert à rien (voir le blog du gourou LA)

Je n'aurai pas l'outrecuidance de montrer combien ces deux journalistes médecins ont été de formidables lanceurs d'alerte efficaces dans les grands problèmes de santé publique qui ont traversé la belle France comme le sang contaminé, l'affaire de l'hormone de croissance, le Médiator, la grande grippe pandémique, et, plus récemment, le dépistage du cancer du sein (nous y reviendrons un autre jour).

Le billet de JDF (LA) est un modèle et son titre, un poème : "La Revue Prescrire et le risque de surmédiatisation" :

1. Il commence par exposer de façon factuelle le fait que Prescrire s'est trompé, que lui, le grand journaliste diplômé de Harvard (master of science en épidémiologie), s'est fait confirmer les faits par Cochrane...
2. Ensuite, il dit qu'il a été un compagnon de route de la Revue Prescrire
3. Il continue par un auto-satisfecit : Au moment où personne n'aimait Prescrire, il faisait sa pub à la télévision : Quand je présentais la rubrique santé de ‘Télématin’ entre 1985 et 1991, je faisais régulièrement la publicité de cette revue, lui permettant de gagner ainsi de nouveaux lecteurs.
4. Il glorifie ensuite les anciens, les membres fondateurs, Marx, Engels et Lénine, qu'il a bien connus et avec qui il parlait à la machine à café, tout en dénonçant les trahisons
5. Et ensuite, le couplet final : Moi seul suis capable de faire le bien de Prescrire malgré ses rédacteurs, certes valeureux, mais qui sont grisés par la starisation médiatique. Comme sur les murs de Prague : "Lénine, réveille-toi, ils sont devenus fous." C'est un peu comme un maquereau qui manifesterait contre la prostitution.
6. Last but not least : Il y a beaucoup de gens qui savent tenir des propos lapidaires et pas toujours très rigoureux, voire quasiment caricaturaux, dans les médias.

Jean-Yves Nau a publié un billet tarabiscoté (ICI) en son blog : "Pardon si on vous dérange, Prescrire".

1. Une petite attaque humoristique contre Prescrire pour commencer avec une métaphore médicale dans le style, les acouphènes, ça peut être le premier signe de la surdité... comme quoi JYN est le symbole de la méritocratie à la française, d'instituteur il est devenu journaliste scientifique au Monde puis titulaire d'une chaire à l'EHSP (cf. supra)
2. Un peu de mélancolie sur les premiers pas de cette revue où, je cite, "...sa porte, alors, était ouverte, aux esprits libres, aux contradicteurs. On s’amusait autour de la table, incroyable."Ce qui laisse la porte ouverte au fait qu'il "en était"...
3. Et voilà, pour des raisons qui n'échappent à personne, qu'il embraye sur le Distilbène, "Le Dr Claudine Escoffier-Lambiotte allait créer une certaine émotion en révélant les premières conséquences (toujours d’actualité) des prescriptions massives de Distilbène.". Les raisons : rendre hommage à la chroniqueuse médicale mondaine du journal de la rue des Italiens (la chronique Télévision était tenue par Claude Sarraute, fille de et femme de) ; et bien entendu dire que Prescrire existait avant Prescrire ; oublier toutes les compromissions ultérieures du journal sur les affaires de santé publique qui ont agité la France depuis 40 ans. Il serait utile, d'ailleurs, de relire le papier de la dame patronnesse du Monde sur le Distilbène, cela en surprendrait certains.
4. Lui aussi a été un compagnon de route (le mythe sartrien des Mains Propres a la vie dure) : "Pour notre part nous avons accompagné bien épisodiquement sa croissance, la feuilletant toujours, la citant parfois."
5. Mais la suite arrive : "On s’amusait presque de cette anomalie, mi-soviétique, mi-secte." avec atteinte du point Stalwin (marque déposée par le docteur du 16)
6. Puis il parle du Mediator et de la Revue Prescrire avec une telle jalousie qu'elle n'arrive qu'à souligner sa propre incompétence sur le sujet.
7. Et ensuite, JYN, notre hussard de la République, s'attaque au sommaire de Prescrire pour le dénigrer (il devrait relire ses propres articles).

C'est la France rancie du journalisme médical, celle qui est à la fois in (dans le lobby santéal politico-administrativo-industriel) et out (la presse libre et / ou les Agences gouvernementales aux ordres).

Notre Revue Prescrire doit maintenir le cap contre les attaques médiatiques de ces journalistes à vie.

La kinésithérapie respiratoire dans le cadre des bronchiolites modérées suivies en ville n'a pas montré l'ombre d'une quelconque efficacité. Le fait qu'il n'y ait pas du tout d'études contrôlées ne signifie pas inefficacité mais manque de preuves (nous sommes gentils). Nous les attendons.

Et nous continuerons de critiquer notre Revue Prescrire comme, par exemple sur le Gardasil, mais la liste n'est pas exhaustive (voir ICI), où brillent par leur  absence nos amis JFD et JYN.

DPI : Abonné à la Revue Prescrire.

PS du 25/12/12 : Un avis de la HAS sur la "Prise en charge en premier recours par un kinésithérapeute des nourrissons présentant un encombrement respiratoire en lieu et place d'un médecin" : ICI.

Turquie, hépatite B, bronchiolite : brèves de cabinet. Histoires de consultation 106, 107 et 108

106 - Epidémie de consultations d'hommes turcs au cabinet. Le gouvernement Erdogan est sur le point de faire voter une nouvelle loi concernant le service militaire. Jusqu'à présent les Turcs (de sexe masculin) devaient faire leur service militaire avant 38 ans s'ils souhaitaient entrer et sortir de Turquie à leur gré. Cela signifiait pour un travailleur turc émigré travaillant en France et qui était parti de Turquie avant d'avoir accompli le service militaire de payer 5000 euro et de faire un "stage" de trois semaines dans une caserne de l'ancien empire ottoman, stage qu'il devait faire pendant des congés payés ou en dehors. Cette nouvelle loi, quand elle sera promulguée, supprime l'obligation des 21 jours mais les 5000 euro deviennent 10000. Le remplissage du formulaire est d'une grande simplicité (et d'une grande inutilité). J'ajoute qu'un de mes patients, il y a trois ans, cancer du testicule, irradié, réopéré pour ganglions restants, a dû se battre pour être exempté : traduction en turc des CRO, des compte rendus de scanner, IRM, certificats à gogo (et à traduire aussi en turc par des traducteurs agréés) de la part des divers intervenants...

107 - Epidémie de vaccination contre l'hépatite B. Mademoiselle A, 34 ans, cadre hospitalier, que je connais depuis le plus jeune âge mais qui se faisait suivre en PMI pour les vaccins, vient me voir parce qu'elle a décidé d'arrêter la pilule et d'être enceinte. Nous faisons un peu le tour de la question et je consulte son carnet de santé que je n'avais pas vu depuis l'âge de 14 ans. Les vaccinations obligatoires sont franchement à jour. Elle n'est pas vaccinée contre la rubéole (???). Et je remarque ceci : elle a eu 7 injections de vaccin contre l'hépatite B ! Et au moins une fois (la dernière) on retrouve le nom du médecin du travail de l'hôpital comme injecteur. Ce charmant médecin a appliqué les directives sur l'hépatite B (il devait y avoir des points de CAPI !) et a négligé la rubéole (pas de points de CAPI). Et "on" lui a conseillé de se faire vacciner contre la coqueluche (points de CAPI ?). Sept injections versus hépatite B !
(Je rajoute ce lien car je l'avais oublié : c'était probablement le même médecin du travail du même hôpital : ICI, c'est désespérant)

108 - Bronchiolite : inflation thérapeutique. Les parents de la petite A, 7 mois, m'amènent leur enfant qu'ils avaient montrée il y a trois jours au docteur B (que je connais) en l'absence du pédiaaaaaatre, et qui "continue" à tousser. "Je vous avoue", dit le père, "que je suis crevé, je me lève à trois heures du matin" et "il faut faire quelque chose car les traitements du docteur B n'ont rien fait - Qu'est-ce que le docteur B vous a dit ? - Que c'était un début de bronchiolite. ". Bon. J'interroge la famille (la maman ne parle pas français, donc j'ai un filtre entre le père et la mère), pas de sifflements nocturnes, pas un poil de décalage thermique, j'examine l'enfant, elle a le nez qui coule (jetage postérieur pour faire chic), les tympans sont propres et nets, le pharynx est rouge, l'auscultation pulmonaire retrouve l'esquisse de l'esquisse de ronchus (les gens chics disent ronchi, pas moi) et pas un poil de freination expiratoire (mais il est seize heures et le wheezing en français est nocturne parfois, tout comme les sibilances). Je suis bien embêté : les parents sont inquiets et le traitement ne "marche pas". Quel traitement, au fait ? Accrochez-vous aux meubles : amoxicilline (50 mg / kg), célestène (trois milligrammes / kg), pivalone intra nasal, et nifluril en suppositoire. Il ne me reste plus qu'à compenser verbalement mon effarement non verbal à la lecture de cette ordonnance. Sans compter la prescription de kinésithérapie respiratoire que les patients n'ont pas suivie car, ayant déjà un enfant qui avait fait des "bronchiolites" à répétition, ils trouvaient que leur fille n'en aurait pas tiré bénéfice... Est-ce le traitement qui a rendu cette petite fille peu symptomatique, auquel cas : publions ? (Pour la bronchiolite, voir IC.

(Le Jugement dernier - Jérôme Bosch - 1482)

Grande victoire de l'EBM : à propos de la bronchiolite.

Le 29 avril dernier j'écris et je publie un post sur la bronchiolite avec un titre que je crois provocant "Que faire ? Rien." (ICI).

Quelques jours après, je reçois, à 14 heures un enfant de 9 mois qui a du mal à respirer, qui était fébrile la veille au soir et qui ne l'est plus en ce début d'après-midi.

Je l'examine et je conclus à une bronchiolite (malgré la période de l'année), premier épisode chez un enfant dont la fratrie est exempte de tels phénomènes et chez qui les ascendants ne présentent pas d'asthme. Je donne de bons conseils (hydratation, alimentation régulière, position de couchage, ne pas trop le manipuler) et je conseille des désinfections rhinopharyngées répétées et du doliprane à la demande.

Je suis content de moi (cela ne saurait étonner personne) car je me suis retrouvé devant un cas pratique peu après avoir fait des recherches de littérature pour écrire mon post, je suis dans le cas d'une expérience externe confrontée à une expérience interne (j'ai expliqué le 29 avril quels avaient pu être les modifications de mon attitude au cours de mes 32 années d'exercice) et la maman de l'enfant, attentive, sérieuse, et lisant occasionnellement mon blog, est une femme à qui on peut expliquer les choses (les doutes, j'essaie de ne pas les faire partager) et les raisons de ma façon de procéder.

Aujourd'hui, c'est à dire cinq jours après, je me rends à ma réunion de pairs, bien décidé à parler de cette histoire malgré le fait qu'il ne s'agisse pas de mon troisième malade (cela nous arrive quelque fois et personne ne s'en émeut). Nul n'étant prophète en son pays, aucun de mes pairs n'a lu mon post du 9 avril.

"J'ai reçu mardi dernier un enfant de 9 mois avec des difficultés respiratoires. En voyant et en entendant l'enfant on se rend compte qu'il a le nez bouché ; il avait de la fièvre le soir d'avant et il est apyrétique ce matin ; j'entends des sibilants dans les deux champs, la fréquence respiratoire est de 30 et il n'y a pas de tirage sternal. Je rassure la maman, je donne les conseils habituels, je ne fais pas d'ordonnance car elle a déjà du sérum physiologique à la maison ainsi que du doliprane sirop pédiatrique. Et basta. Le lendemain matin la maman a repris rendez-vous. Vers 21 heures, me dit-elle, le petit Z s'est mis à respirer plus mal. Toujours pas de fièvre. Au premier coup d'oeil je me rends compte que l'enfant n'est plus le même : il respire bruyamment, sa fréquence respiratoire est à 60, il y a un tirage sternal et elle a eu du mal à l'alimenter. Tout cela, pour moi, ce sont des arguments à le faire hospitaliser. Je rédige un courrier tapuscrit pour les urgences et je demande à la maman de m'appeler de là-bas pour me donner le résultat des courses. A onze heures, coup de fil de la maman : "Nous sortons des urgences ; Z va bien. Il a très bien réagi à la ventoline, ils ont conclu à une crise d'asthme, pas à une bronchiolite, et il a une ordonnance de ventoline et de célestène"" Mon commentaire devant mes pairs : "Il y a des moments où le diagnostic n'est pas possible au cabinet. Je n'ai pas encore reçu le courrier des urgences... Je suis quand même surpris de la posologie de la ventoline au baby haler : 6 pulvérisations 6 fois par jour pendant 2 jours puis 5, et cetera..."

Mes pairs : "Moi, dès le premier jour j'aurais fait de la ventoline et du célestène. Un autre : Pareil. Un autre : Oui, mais il faut faire une démonstration avant de les laisser partir. Un autre : La kiné, je la prescris systématiquement. Un autre : Oui, mais pas le premier jour, c'est sec. Suivent des discussions sur les posologies du célestène, sur le moment de la kinésithérapie... Tu as bien fait, avec une fréquence pareille de le faire hospitaliser... Un oxymètre, ça pourrait nous servir ?... Très bonne idée de faire appeler la mère des urgences... Tu as pu faire cela parce que la mère était cortiquée..."

Je passe les détails.

Je reviens à l'EBM : je me suis posé des questions en fonction de mon expérience externe (toute neuve, liée à la rédaction de mon post, c'est ce qui a pu fausser mon jugement), de mon expérience interne (faite de présupposés de 32 ans d'erreurs ou d'à peu près ou de vérités dissimulées derrière le paravent du bon sens) et de la maman cortiquée(le petit Z n'en pouvait mais).

Vivent les goupes de pairs, fussent-ils sauvages comme le nôtre !