Bilan médical du lundi 4 au dimanche 10 décembre 2023 : corruption diabétique, antidépresseurs, eaux usées, Volet Médical de Synthèse, psychiatrie heureuse.

 

Quand le capitalisme croit au Père Noël.

321. Quand la société francophone du diabète prend position...

La société francophone du diabéte prend position (elle fait semblant de nous dire qu'il s'agit des recommandations d'une société savante, une de ces sociétés savantes à qui, un jour la HAS -la Haute Autorité de Santé- connue surtout pour son incompétence et sa corruption demandera son avis en toute indépendance) dans le document suivant : ICI

Rien ne va : les liens d'intérêts

Le groupe de travail est constitué de 13 membres dont 11 sont des Français et pour lesquels j'ai pu consulter, comme tout un chacun, leurs liens d'intérêts sur le site officiel Transparence Santé

La Déclaration Personnelle d'Intérêts ou DPI rapporte le nombre de prestations en numéraire touchées par les membres français du groupe de travail.

1 - Darmon Patrice DPI = 839/ 2 - Penfornis Alfred : 704/ 3 -Sultan Ariane : 700/
4 - Gourdy Pierre : 582/ 5 - Prévost Gaëtan : 441/ 6- Bordier Lyse : 250/ 7 - Gautier Jean-François : 234/ 8 - Bauduceau Bernard : 184/ 9 - Vidal Trecan Tiphaine : 152/ 10 - Lecornet-Sokol Emma : 118/ 11 - Detournay Bruno (économiste de la santé !) : 80 

Ce n'est pas rien !

Rien ne va : la rédaction de la prise de position 

Contrairement à toute recommandation scientifique il n'y a aucune référence mentionnée et aucun niveau de preuves rapporté pour les différentes prises de position. Pour les niveaux de preuve, voir LA.

Rien ne va : les critères retenus et les traitements proposés

• Il devient clair que le dosage de l'HbA1C pour surveiller le diabète n'est rien moins qu'un critère de substitution
• Les objectifs d'HbA1C sont exagérés
• La metformine est toujours proposée en première intention alors qu'aucune étude digne de nom n'informe sur son efficacité et/ou son efficience à court, moyen et long terme sans oublier les risques d'acidocétose lactique en cas de morbidités chez des personnes âgées ou non
• Je passe également sur le peu d'intérêt, étant données les critiques formulées, de la prise de position de ces experts indépendants sur les nouvelles molécules comme les incrétines, glifozines ou gliptines. Voir ce qu'en pense La Revue Prescrire ICI en 2023

Trop de corruption ne tue pas la corruption.

Ne lisez pas ce torchon.

322. Quand on prescrit trop d'antidépresseurs à des patients qui n'en ont pas besoin.

Les Britanniques que l'on aime ne pas aimer réfléchissent sur la médecine. Réfléchissent sur les antidépresseurs.

Des politiciens, des experts, des patients ont publié LA une lettre appelant le gouvernement britannique (?) à inverser la courbe de prescriptions des antidépresseurs.

Depuis dix ans la prescription d'antidépresseurs a doublé en Angleterre passant de 47,3 à 85,6 millions. Environ 8,6 millions d'adultes (20 %) sont touchés ! Et la durée de prescription a également augmenté tant et si bien que la moitié des prescrits est considérée comme des utilisateurs chroniques.

Un éditorial du British Medical Journal (ICI) commente et éclaire, notamment sur les effets indésirables (que la psychiatrie heureuse française minimise, voir 325.) et souligne que les prescriptions touchent de façon disproportionnée les femmes, les personnes âgées, et les personnes vivants dans des zones défavorisées.

Mais surtout : Ces prescriptions indiquent que l'on médicalise et que l'on traite les effets des mauvaises conditions sociales.

Un article récent développait l'idée que les troubles mentaux les plus diagnostiqués, anxiété et dépression, n'avaient pas des racines biologiques mais des racines sociales ! C'est LA. Ne me faites surtout pas dire ce que je n'ai pas dit.

La team psychiatre de X pense que le grand problème en France, ce ne sont ni les conditions de vie, ni les psychiatres mais les médecins généralistes.

Rappelons enfin un des grands invariants de la médecine : les patients les moins sévères sont les plus traités, les patients les plus sévères sont les plus mal traités et le reste : les deux. Quant aux facteurs psychosociaux, laissons-les aux assistantes sociales et concentrons-nous sur les taux de neuromédiateurs.

323. Quand un critère de substitution devient un critère principal

324. VSM, DMP, morale (éthique ?), 3600 €

Richard Talbot est un modèle. Il sait TOUT sur la cotation des actes médicaux. Il est d'ailleurs le seul (on me parle d'un certain Gilles Urbejtel à MG France) à la connaître tant elle est compliquée. On dirait qu'il l'a créée avec les bureaucrates de l'Assurance Maladie.

Il exhorte les médecins à remplir les VSM (Volet de Synthèse Médicale) afin de toucher les 3600 € de prime.

Richard Talbot sait que le ROSP est une merde sans nom (l'incentive appliquée aux libéraux sur des critères mal fichus, inintéressants et n'apportant rien à la santé publique), sait que le Dossier Médical partagé est une invention bureaucratique qui a coûté des centaines de millions d'€ pour un résultat imperceptible et dit que lui, entre ses mains, c'est bien. Connaissant la compétence, la droiture et l'investissement de notre Don Quichotte de la Manche, je ne peux que le croire. Mais pas pour les autres !

Pourtant, le problème éthique demeure : on peut tout mettre dans le VSM à condition que le patient ne s'y oppose pas. Mais comme on ne lui dit pas ce qu'on y met...

325. Quand un psychiatre te bloque (Le psychiatre de la semaine).

(Je ne donnerai pas son nom.)

• Tu sais que le diagnostic de dépression n'est pas bien fait par les MG
• Tu sais que le diagnostic de TDHA n'est pas bien fait par le MG
• Tu sais que les psychiatres ne surtraitent jamais
• Tu sais que les psychiatres ont toujours raison
• Tu sais que seuls les psychiatres ont le droit d'utiliser l'adjectif schizophrène
• Tu sais que ce sont les MG qui prescrivent des antidépresseurs à mauvais escient, pas les psychiatres

C'était bref.

Bilan médical du lundi 3 au dimanche 9 avril 2023 : MG anglais, femmes chirurgiens, les libéraux, ces renégats, oncologie, PU-PH, lombalgies, alcool, diabète fin de la médecine, Moderna, diabète, IST HSH.

 

130. Scoop : les MG anglais travaillent trop et le nouveau contrat ne va pas arranger les choses !

Vous le savez, tous les maux des soins primaires en France vient de ce qu'il est assuré par les méchants médecins généralistes libéraux qui sont nuls en médecine et qui gagnent trop d'argent (et les gens qui lisent un peu ce blog savent combien je les défends bec et ongles et contre vents et marées, hu hu hu) qui seraient remarquablement remplacés, selon l'extrême-gauche de l'extrême-gauche, par des fonctionnaires d'Etat ou apparentés...

Eh bien, les apparentés fonctionnaires en Angleterre (et ne venez pas ergoter sur le système des trusts, sur comment le NHS attribue les fonds, et cetera), travaillent trop, ne sont pas contents, bien qu'ils soient aidés par des assistantes, des IPA et des secrétaires, et gagnent plus d'argent en moyenne que les MG libéraux français. Voir l'article ICI.

Mais, ne l'oublions pas, selon l'extrême-gauche de l'extrême gauche, hospitalo-centriste, pour la suppression de la médecine générale libérale, il y a le modèle de la Catalogne qui est formidable.

Prof Kamila Hawthorne,

@rcgp

Chair, presenting the International Research Award to

@Matt_Calafiore

at the BJGP Research Conference for, "GPs’ interest in integrated care for frail older adults and corresponding consulting and prescribing data."

131. Un site pour les MG anglais : GP Evidence.

 ICI.

Je l'ai testé pour la goutte : LA.

Eh bien, je ne suis pas convaincu.

Le Conseil de l'Ordre toujours aussi grandiose

132. Une femme chirurgien sur deux rapporte des agressions sexuelles et sexistes (GB)

Un article du Sunday Times (ICI) souligne combien la situation des femmes chirurgiens est problématique en Grande-Bretagne : agressions sexuelles, sexistes, discours grossiers, harcèlement. Seules 8 % des orthopédistes sont des femmes et elles n'ont pas de vie de famille...

Et en France ? On cherche des articles dans la presse spécialisée.

Frida Kahlo (1907-1954)

133. Le système de santé va mal : c'est dû aux libéraux et il faut rajouter une couche territoriale.

Dans un article paru sur AOC (ICI) (il est possible de le lire en entier en s'inscrivant gratuitement), nous apprenons de deux auteurs dont les conflits d'intérêts sont patents :

• que le système de santé va mal
• que le service public hospitalier est le seul qui compte et qu'il pourra régler tous les problèmes 
• que tout ce qui ne va pas est dû à la faillite des soins primaires libéraux qui n'assurent pas et qui donc produisent l'étranglement de l'hôpital public
• qu'il est donc nécessaire de rajouter une couche à ce système (le fameux mille-feuille français), un échelon territorial 
• voilà. Fastoche.

Il y a des génies dans ce pays ! 

134. Bénéfices et risques des médicaments anticancéreux.

Un article du BMJ (LA) indique avec mesure que l'"on" ne fournit pas aux patients toutes les informations dont ils ont besoin.

La mesure de cet article ne rend pas compte de la violence de la cancérologie dans ses rapports avec la "vérité" des études, leur validité interne, sans oublier leur validité externe, sur l'absence d'informations claires, sur la minimisation des événements indésirables, sur le manque d'humanité dans la description des prises en charge, et sur les mensonges répétés sur la survie. 

Je cite un dermatologue hospitalier à propos des Réunions de Concertation Pluridisciplinaires où sont prises des décisions "vitales" concernant les patients et d'où sont absents (je me répète, je me répète)les patients eux-mêmes et leurs médecins traitants.

Le jour où ces 3 règles seront prises en compte (je n'ai même pas dit respectées) les oncologues auront des dents.

135. Les PU-PH ont une âme

Un article du JAMA (LA) indique que 40 % des hospitaliers titulaires dans les hôpitaux universitaires français présentent un sévère épuisement au travail et 14 % des tendances suicidaires. Quant aux professeurs associés la situation est encore moins brillante. Il y en a significativement plus (par rapport aux titulaires) qui présentent le sentiment d'être dépassés au travail (73 vs 57 % - p < 0,001), qui  envisagent une démission (54 vs 49 %) ou un changement de carrière (41 vs 29 %)

Il serait temps de se pencher sur la question.

Quant à la situations étudiants en médecine, depuis les internes jusqu'aux externes, on sait par d'autres études qu'ils sont encore plus mal lotis.

Michael Rochoy, médecin généraliste, studio Harcourt, masque canard FFP2 Paul Boyé

136. Dans les lombalgies communes, Cochrane se prononce.

Ou plutôt : ne peut se prononcer car les études de bonne qualité manquent : ICI.

Ainsi, comme d'habitude (un clin d'oeil à Rémy Boussageon), dans les pathologies les plus courantes, les plus invalidantes, les plus banales, il n'est pas possible de pratiquer l'EBM car il n'y a pas d'études de qualité.

FAITES DES PUTAINS D'ETUDES DE QUALITE !

Crédit photo : Planète Santé

137. Boire ou ne pas boire de l'alcool ? Telle est la question.

On ne va pas refaire l'histoire de la toxicomanie, de l'addiction, du légal et du pas légal.

On ne va pas refaire l'histoire des liens et des conflits d'intérêts.

On ne va pas refaire l'histoire des études de cohorte nutritionnelles dont les biais ont toujours été si évidents pour tous que personne n'a arrêté d'en faire.

On ne va pas répéter combien la consommation excessive d'alcool est morbido-mortelle (pour les définitions de l'excès, nous n'avons pas eu le temps de consulter les 200 321 articles parus, les 22 346 livres édités et les 8900 thèses, pardon).

On dira ceci : 

• l'alcool est un fléau
• l'alcool est une addiction
• l'alcool a été considéré comme thérapeutique par de nombreux auteurs depuis le dix-neuvième siècle, au vingtième siècle à partir d'avis personnels, d'avis d'experts et sans essais cliniques
• L'alcool est un fléau, un fléau social, il touche plus les catégories sociales défavorisées, bla-bla-bla
• le French Paradox (boire un verre par jour est bon pour la santé) est un fake
• tout comme l'article du JAMA (LA) qui dit que l'alcool est néfaste dès la première quantité d'alcool ingérée.

FAITES DES PUTAINS D'ETUDES DE QUALITE !

138. La fin définitive de la médecine.

J'anonymise.

Un adolescent se présente avec une maladie d'Osgood-Schlatter typique cliniquement.

Des radiographies sont demandées par un MG (ce qui n'a, d'un point de vue médical, aucun sens).

Aucun sens car cela ne change en rien la prise en charge de l'adolescent.

Et je lis des commentaires :

• les images sont devenues indispensables
• c'est pour éliminer un sarcome

Fin de la rigolade.

PS : J'étais passé à côté d'un article paru en septembre 2022 (dans le JAMA : LA) : une étude randomisée australienne qui étudiait l'influence d'un audit sur les prescriptions d'imagerie dans les troubles musculo-squelettiques et, secondairement d'une intervention/non intervention chez les MG. Cela marche dans le groupe intervention et ça dure 12 mois.

Qui c'est, le chef ?

139. Le vaccin Moderna entraîne plus de myocardites que le Covid chez les hommes de moins de 40 ans.

Une vaste étude britannique rétrospective cas-témoin (LA) menée sur la période 01/12/20 et 15/12/21 a analysé plus de 42 millions de personnes ayant reçu une injection, plus de 21 millions recevant 3 doses et presque 6 millions de personnes ayant attrapé le Covid, vaccinées (Astra, Moderna et Pfizer) ou non.

In men younger than 40 years, we estimate an additional 4 (95% CI, 2–6) and 14 (95% CI, 5–17) myocarditis events per million in the 1 to 28 days after a first dose of BNT162b2 and mRNA-1273, respectively; and an additional 14 (95% CI, 8–17), 11 (95% CI, 9–13) and 97 (95% CI, 91–99) myocarditis events after a second dose of ChAdOx1, BNT162b2, and mRNA-1273, respectively. These estimates compare with an additional 16 (95% CI, 12–18) myocarditis events per million men younger than 40 years in the 1 to 28 days after a SARS-CoV-2–positive test before vaccination

On voit, tout en connaissant les limites d'une telle étude, le recueil des données, leur vérification, leur imputation, le nombre de myocardites non diagnostiquées, le délai de 28 jours, que les risques de myocardite chez les hommes de moins de 40 ans, sont vraiment très faibles (97 myocardites pour 1 million de vaccination en excès après deux deux doses de Moderna) mais significativement supérieurs aux  16 en excès chez les non vaccinés.

PS1 : En France, contrairement à d'autres pays, on ne vaccine plus les jeunes hommes avec Moderna.

PS2 : Si on donne les chiffres en valeur absolue l'excès de risque entre Moderna et Covid est de 0, 000081 et si on s'exprime en valeur relative le risque est multiplié par 6 !

140. Une analyse systématique et une méta-analyse sur les essais randomisés dans le diabète de type 2

Un article chinois paru dans le BMJ (LA) qui mérite des commentaires appropriés et des développements qui sont au-dessus de mes compétences.

Je ne sais pas trop qu'en penser.

Grosso modo : 

• on ne traite plus la glycémie mais les risques du diabète
• les auteurs mettent en avant les inhibiteurs du SGLT-2 et les agonistes des récepteurs GLP-1
• quid ?

En espérant qu'il ne s'agit pas d'un cheval de Troie de l'ozempic...

141. Etude sur la prophylaxie des IST post sexe non protégé. 

L'étude états-unienne est LA.

C'est une étude randomisée ouverte  

• chez des HSH traités par Prep en prophylaxie  et/ou des HSH vivant avec le virus HIV
• présentant des antécédents d'IST (chlamydiae, gonorrhée ou syphilis) dans les années précédentes 
• comparant doxycycline (200 mg) 72 heures après un rapport non protégé vs un traitement classique ne contenant pas de doxycycline
• la doxycycline réduit des deux tiers (sic) les complications infectieuses par rapport à un traitement classique ne contenant pas de doxycycline

@ThatEricAlper

142. Interdiction (provisoire ?) du mefipristone (RU-486)  aux États-Unis d'Amérique 

Un point de vue agressif contre cette interdiction : le point de vue de Vinay Prasad : LA

Histoire de santé publique sans consultation : diabète. 12

Via Centre Hospitalier de Mâcon.

Pour une raison que j'ignore, l'épicier me raconte qu'il est diabétique, qu'il vient de faire un "stage" à l'hôpital ***, qu'il est passé à l'insuline et qu'il a eu droit à une formation pour la gestion de son diabète. "C'était vraiment très bien mais je me suis un peu ennuyé."

Le Monsieur en question est en surpoids manifeste.

Il sait que je suis médecin, il n'y a personne dans la boutique, et il me raconte des trucs.

Je comprends qu'il se fait une injection d'insuline le soir et qu'il prend aussi des médicaments par la bouche (je n'ai pas osé demander lesquels) et qu'il a aussi "de la tension". Et qu'il mesure sa glycémie deux fois par jour qu'il note dans le carnet qu'on lui a donné à l'hôpital.

Et, dans la foulée, je lui demande, sans doute pour faire le malin, quelle était sa glycémie hier soir. Il me regarde un peu gêné. "Bah, hier soir, je ne l'ai pas prise, j'oublie parfois, et, vous savez, ça me saoule..."

Je lui dis avec tact qu'il devrait quand même mesurer la glycémie pour adapter les doses car le risque, bla-bla, d'hypoglycémie... Il en convient.

Avant de payer mes deux ou trois emplettes, je lui pose une question de plus. "Et votre hémoglobine glyquée, vous savez celle que l'on mesure tous les trois mois, elle était à combien ?" Il me regarde avec stupeur. "C'est quoi, ce truc ?" Je dois avoir également un regard stuporeux, j'ajoute, "Vous savez le truc qu'on mesure en pourcentage... - Il faudra demander à ma femme, je n'en sais rien."

Il est toujours intéressant de faire des interrogations écrites surprises.

Bilan médical du lundi 23 au dimanche 29 mai 2022 : Randomisons !, diabète de type 2, Covid Long, surdiagnostic, dermatologie, urgences et autres

Ray Liotta (1954 - 2022)

Il n'est pas possible de randomiser est l'expression la plus abusive en biomédecine

On l'entend et on la lit ceci de façon trop fréquente en médecine. 

1. Aération des lieux clos : ICI
2. Port du masque en lieux clos en fonction du type de masque, du lieu, de l'âge, bla-bla...
3. Fermeture des crèches, écoles, collèges, lycées, universités
4. Couvre-feu selon toutes ses modalités.

Les recommandations du NICE anglais pour l'évaluation et le traitement des patients présentant un diabète de type 2

Ces recommandations (LA) datent de mars 2022 et ont été commentées dans le BMJ (ICI)

Les coûts sont en train d'augmenter de façon vertigineuse.

Vous trouverez LA une infographie trop complète pour être applicable.

Bon courage pour les praticiens.

Un essai US récent (LA), de cohorte, comparant SGLT2 (canaglifozin, empaglifozin et Dapagliflozin) et metformine (!) ne montre pas de différences sur les critères cardiovasculaires (survenue d'événements, mortalité relative, mortalité globale) mais au prix de plus d'infections génitales ! 

Comme dirait La Revue Prescrire : restons-en à la metformine (dont on sait que les preuves de son efficacité sont très faibles).

Le Covid long suscite des recherches.

Des données non comparatives US : ICI

Une étude comparative de cohorte : LA. Les résultats sont assez étonnants. La lecture du papier est intéressante.

A high burden of persistent symptoms was observed in persons after COVID-19. Extensive diagnostic evaluation revealed no specific cause of reported symptoms in most cases. Antibody levels were highly variable after COVID-19.

... Et les faiseurs de peur font des déclarations fracassantes.

Un article non rassurant en pré print : ICI.

@kunstjonas

Le surdiagnostic : la pandémie silencieuse des pays riches.

Les lecteurs de ce blog sont habitués à cette notion de surdiagnostic qui ne concerne pas seulement le cancer (rappelons qu'un surdiagnostic de cancer est un authentique cancer qui ne gênera pas le ou la patiente tout au long de sa vie). Le surdiagnostic d'une hypertension artérielle est une authentique hypertension (selon les critères de normalité utilisées) qui ne gênera pas la patiente ou le patient tout au long de sa vie).

Cet article (LA) invite les médecins à prendre des précautions lors de l'établissement d'un diagnostic qui entraîne pour la personne une entrée dans une maladie (anxiété et/ou changement de son statut de personne en bonne santé en personne malade), des traitements non ou pharmacologiques et une chronicité. Les normes de diagnostic de l'hypertension artérielle et du diabète de type 2, par exemple, ont entraîné une augmentation considérable du nombre des hypertendus et des diabétiques (abaissement des seuils) et de personnes traitées (cela peut être assimilé au disease mongering ou fabrication des maladies).

En prenant l'exemple du cholestérol les auteurs signalent que le passage du seuil de 240 à 200 mg a permis de traiter 42 millions d'Etats-uniens de plus ! Et ils nous rappellent de parler en risque absolu et non en risque relatif.

Et Cancer Rose en a fait la traduction en français : ICI.

Des données concernant le Covid chez les moins de 5 ans aux US : rassurantes.

Comme d'habitude, il faut être prudent avec ces données (LA) qui sont US dans un pays où le système de santé est très différent du nôtre et où l'obésité chez les moins de 5 ans est fréquente. Mais il faut aussi souligner que le port du masque est conseillé, voire obligatoire chez les enfants de ce groupe d'âge dans nombre de villes et d'Etats US.

Les décès dans les transports aux US entre 2000 et 2009

La HAS prend les devants sur la "variole du singe": vaccinons.

Les urgences à la une.

La crise des urgences est mondiale.

Elle n'épargne pas la France.

Personne n'est content : les usagers ou plutôt les patients. Les urgentistes. Les médecins généralistes. Le pré-hospitalier. Le post-urgence. Les patrons d'hôpitaux.

J'avais analysé LA un article de Mathias Wargon.

Le poids du lobby académico-hospitalier a trouvé un bouc-émissaire facile : le médecin généraliste.

Tout ce qui va mal à l'hôpital est dû aux médecins généralistes libéraux "qui n'assurent pas la permanence des soins, qui terminent leurs activités à 18 heures" et on a de la chance on n'a pas encore entendu "c'est à cause de la féminisation de la profession".

Je ne reviendrai pas sur le mépris profond que tout ce qui n'est pas MG professe à l'égard des MG.

On va en reparler quand même.

Quand, un certain nombre de médecins, des MG notamment, posait le problème du "tout urgence", il y a 20 ans, personne ne les calculait.

Un peu de dermatologie "de terrain"

Hors sujet

Sérendipité du suivi des patients. Histoire de consultation 179.

Madame A, 64 ans, est diabétique non insulino-dépendante, hypertendue, dyslipidémique et en surpoids. On peut même dire qu'elle est une diabétique pas bien équilibrée selon les canons de la médecine réglementaire puisque son HbA1C est à 8,2 (et que nous n'arrivons pas à faire baisser depuis des années malgré une pression artérielle, un LDL cholestérol, une fonction rénale et une rétine aux taquets). 

Les recommandations recommandent une HbA1C aux alentours de 7 (j'ai toujours aimé l'expression "aux alentours" issue de la Revue Prescrire).

Pourquoi cette patiente n'est-elle pas bien équilibrée sur le critère de substitution HbA1C ? 

Vous avez plusieurs options : c'est la faute du médecin qui la suit (le docteur du 16 depuis une une bonne vingtaine d'années), c'est la faute de la patiente, c'est de la faute de la société, ou vous mélangez le tout.

Nous étions convenus qu'elle se fasse opérer du genou (prothèse totale) en raison de lésions arthrosiques majeures très invalidantes pour une femme qui a la responsabilité de sa famille (mère, petits-enfants, arrière petits-enfants).

Je la revois l'autre jour au décours de son intervention (qui s'est "bien" passée), de son séjour en centre de rééducation (qui s'est bien passé à quelques détails près), de son retour à domicile (qui s'est mal passé car elle n'a pu continuer la rééducation, aucun kinésithérapeute ne voulant ou ne pouvant ou les deux se déplacer à domicile). 

J'ajoute que cette patiente a déménagé et habite désormais à plus de 20 kilomètres de mon cabinet et qu'au lieu de me contacter elle a essayé de se débrouiller toute seule, "pour ne pas me déranger".

Quoi qu'il en soit, je la reçois, l'examine et me rend compte qu'elle n'a pas récupéré une flexion complète mais, bien plus, que sans exercices, elle a régressé depuis sa sortie du centre de rééducation. Je lui prescris des séances de kinésithérapie (elle pourra s'y rendre car elle conduit désormais) et lui donne des conseils d'auto rééducation.

Mais voici l'affaire.

Durant son séjour au centre de rééducation, les médecins, à juste titre, ont trouvé que ses objectifs d'équilibration diabétique n'étaient pas atteints. Ils ont changé son traitement. Ce qu'elle n'a pas supporté (non désir de changer, effets indésirables, refus de se faire piquer). Elle leur a dit expressément qu'elle ne voulait pas continuer. Ils ont insisté. Ils l'ont menacée d'appeler son médecin traitant (ce qu'ils n'ont pas fait) pour l'obliger à l'observance (une nouvelle cause nationale ?). Tant et si bien qu'elle a refusé de se faire piquer (un nouveau médicament qui n'est pas de l'insuline), a fait semblant de prendre ses nouveaux médicaments et a continué à prendre en cachette ceux qu'elle prenait avant (metformine et glibenclamide) que lui rapportait l'une de ses petites-filles.

Une performance.

Plus de trois semaines après la sortie du centre je n'ai toujours pas reçu de compte rendu mais le compte rendu opératoire est arrivé.

Elle m'a dit également qu'on lui avait conseillé de demander à son médecin traitant de lui prescrire un lecteur de glycémie afin de mieux contrôler son diabète (je rappelle ici, et malgré les scandaleuses campagnes de publicité grand public que l'on entend actuellement pour inciter les diabétiques tout venant de demander à leur médecin de leur prescrire des lecteurs de glycémie, que les lecteurs de glycémie sont réservés aux diabétiques utilisant l'insuline -- voir ICI-- et que non seulement c'est hors nomenclature mais qu'en plus aucun essai n'a montré un quelconque avantage à se servir de ce type d'appareil pour équilibrer un diabète).

Nous sommes convenus avec la patiente de doser son HbA1C avant que je ne lui represcrive ses médicaments, le dernier dosage remonte à mi août, et, au dernier moment, avant qu'elle ne quitte le cabinet, je découvre ceci : durant son séjour de 3 semaines au centre de rééducation elle a perdu 8 kilos ! "La nourriture était tellement mauvaise."

Ainsi apprends-je par la bande que le fait de ne pas manger fait maigrir... que la patiente, ce que je savais, ne "faisait pas de régime" alors qu'elle "prétendait" faire des efforts (ce qui était sans doute vrai)... que la nourriture n'est pas très bonne dans certains établissements mais que cela sert de révélateur de la malbouffe généralisée qui règne à l'extérieur.

Le culte des indicateurs et des critères de substitution (ici l'HbA1C) conduit à l'"innovation" : de nouveaux médicaments non éprouvés et chers sont prescrits pour remplacer des médicaments peu efficaces mais connus. 

Sans doute en toute indépendance de big pharma.

Le rêve des lobbys agro-alimentaire et santéo-industriel (ce sont souvent les mêmes), c'est une HbA1C "convenable" obtenue grâce à des médicaments coûteux prescrits à des personnes qui continuent de manger "normalement", c'est à dire en consommant (trop) de la nourriture à la mode. 

Les campagnes de dépistage du diabète sont un épisode de plus de l'hypocrisie ambiante : le tout coca et le tout McDo sont favorisés par la pub, le tout dépistage est favorisé par la pub, le tout traitement est favorisé par big pharma, et, en bout de chaîne, les médecins (mais bien entendu les médecins généralistes en premier lieu) sont désignés comme coupables du non dépistage (voire peut-être de la non prévention).

Les patients ont, heureusement, une histoire personnelle, mentent à leur médecin, s'en sentent parfois coupables, n'"observent pas" et gardent leur libre-arbitre tout en étant bombardés de publicités délétères et de conseils fallacieux. 

Les médecins, eux, n'écoutent pas assez leurs patients, et il arrive qu'ils soient à la fois trop intrusifs (de quoi je me mêle) ou pas assez (vous auriez pu le savoir avant). Où placer le curseur ? 

Quant à la médecine générale, c'est quand même compliqué. Nous croyons gérer et le patient s'échappe, nous croyons être au courant et le patient a ses propres vues sur la question (qui est aussi sa question), nous avons des "certitudes" qui se traduisent par des "aux alentours de 7", nous avons l'illusion également de pouvoir faire son bonheur malgré lui... Nous sommes dans le règne de l'incertitude. C'est ce qui me plaît dans la médecine générale. Le danger essentiel de notre métier vient de ce que tout dans notre attitude, le verbal comme le non verbal, la prescription comme la non prescription, l'adressage comme le non adressage, la bonne comme la mauvaise conscience, est potentiellement source de dégâts collatéraux ou de bénéfices imprévisibles qui affectent la vie et l'entourage de nos patients et malades. Parfois pour de longues années.

Un test, un bisou : un scandale banal.

J'en avais déjà parlé ICI mais cela commence à me gonfler grave ! Y a-t-il une autorité qui pourrait interdire cette publicité débile qui s'appelle Un test, un bisou (voir LA) et qui est promue par Life Scan One Touch, une division de Johnson and Johnson ?

Au moment où la CPAM limite le remboursement à 200 bandelettes par an pour les diabétiques de type II alors qu'elle aurait dû, au contraire, interdire les auto-contrôles glycémiques qui n'ont aucun intérêt dans le suivi de ce genre de patients. Toutes les études le démontrent dont celle-ci.

Mais tout le monde s'en fout.

Le professeur Allemand a d'autres chats à fouetter.

Il faut le savoir.

Monsieur Van Roekeghem a d'autres économies à faire.

Ras le bol.

Le Conseil d'Etat donne raison au Formindep : les recommandations sur le diabète étaient "corrompues"

Déontologie et indépendance (selon HAS)

L’indépendance, qui est l'un des 3 principes fondateurs
de la HAS, se manifeste, entre autres, par des exigences déontologiques
aussi bien pour les membres du Collège et les personnels permanents,
que pour les membres des commissions spécialisées et les collaborateurs
extérieurs.En effet, dans le cadre de ses missions,
la Haute Autorité de santé doit mettre en oeuvre une compétence
d’expertise scientifique et technique, notamment sur les produits,
actes et prestations de santé. Elle est ainsi en interface avec des
acteurs dont les intérêts peuvent diverger.L’obligation de déclaration
publique d‘intérêt résulte du décret n° 2004-1139 du 26 octobre 2004
(art. R.161-84 à R.161-86 du code de la sécurité sociale) et du
règlement intérieur du Collège (art. III.2 et 3). Socle déontologique
de la Haute Autorité de santé, la DPI contribue à en garantir
l’indépendance.

Un formulaire de déclaration d'intérêts est remis à toute personne qui
souhaite collaborer aux travaux de la HAS. Le formulaire doit être
retourné à la HAS avant le début de l'exécution de la mission. La
personne y indique tout lien direct ou indirect avec :

- les entreprises ou établissements dont les produits entrent dans le champ de compétence de l'HAS

- les organismes professionnels de ces secteurs

- les société de conseil intervenant dans ces secteurs

Symbole d’une approche préventive privilégiant la transparence des liens entre
industriels et experts, la DPI participe à la crédibilité de nos avis.

Afin d’inscrire la démarche dans une dynamique d’amélioration continue et de
bénéficier des apports qui s’attachent à un regard externe, la Haute
Autorité de Santé a souhaité en outre s’adjoindre le conseil d’un
groupe indépendant dénommé «Déontologie et indépendance de
l’expertise». Présidé par un conseiller d’État (M. Christian
Vigouroux), et composé de personnalités issues du monde médical et
scientifique (Pr. Jacques Roland et Pr. Charles Caulin), d’un juriste
(M. Joël Moret-Bailly) ainsi que d’un membre du Collège de la Haute
Autorité (M. Etienne Caniard), ce groupe a pour fonction d’évaluer en
toute indépendance les procédures mises en œuvre, de formuler toute
proposition de nature à améliorer les règles déontologiques et de se
prononcer - à la demande du Président ou du Directeur - sur des
situations individuelles.

Après un long combat qui a dû coûter temps et argent au Formindep, le Formindep a gagné. Les Recommandations que la HAS a consacrées au traitement du diabète étaient, selon le Conseil d'Etat, "corrompues".
Enfin, j'interprète, les termes exacts sont : Le Conseil d'Etat abroge la Recommandation professionnelle relative (élaborée par la Haute Autorité de Santé) au traitement médicamenteux du diabète de type 2 (ICI).

Mais je vous mets en lien avec le site du Formindep, il le mérite bien, il vous expliquera cela mieux que moi (LA).
Nul doute que la Haute Autorité de Santé va réagir mais le recours sur les recommandations consacrées à l'Alzheimer va certainement lui aussi être invalidé pour Conflits d'intérêts non déclarés.

Cette affaire est grave.

Car la HAS est au centre d'un système décisionnel, voire opposable, qui tente de définir la norme et ce système produit de la matière qui sert de caution à l'Assurance Maladie, pour la prise en charge des ALD, par exemple, ou pour installer le CAPI. Ne parlons pas non plus de la
Justice qui prend en compte ses recommandations pour dire le Droit.

Cette affaire est grave car, même si le Formindep n'a attaqué que sur deux Recommandations, la validité des avis de l'HAS en général devient plus flou et moins opposable.

Cette affaire est grave car elle pose désormais le problème de l'expertise
indépendante (vaste sujet) dans un monde universitaire et libéral corrompu par l'industrie depuis les premières années de médecine jusqu'aux FMC pour retraités remplaçants.

Nous avons besoin d'une HAS qui travaille, nous avons besoin d'une HAS qui soit ouverte, nous avons besoin de la publicité des débats (et, éventuellement, de la publicité des ébats), nous avons besoin d'experts, de praticiens, de médecins, de pharmaciens, qui ne soient pas des potiches quand, au moment de la décision, c'est la DGS qui rend la médecine au nom des intérêts supérieurs de la Nation (et du lobby politico-administrativo-académico-industriel).

Je suis sérieusement dubitatif comme je l'avais été pour la réorganisation de l'AFSSAPS, de la non réorganisation de l'INVS (toutou de la DGS) et du Haut Conseil de Santé Publique ou de la reconduction des experts à vie de la vaccination au décours de la fabuleuse campagne H1N1, via le Comité Technique des Vaccinations.

Rendons grâce au Formindep de son action déterminante mais soyons aussi attentifs aux autres vaches sacrées qui ne peuvent être critiquées pour des raisons idéologiques comme la Revue Prescrire et pour ne pas, comme on disait dans les années 50, donner des armes à Big Pharma.

(Nous ne savons toujours pas pourquoi des membres de la rédaction de Prescrire
participent à des organismes officiels sans le dire.)

DIABETE : LA TECHNOCRATIE MEDIATIQUE EN MARCHE

Préambule : Voici le cheminement de ce post :

Je reçois la lettre d'information du docteur H Raybaud que vous pouvez consulter ICI. Parmi les têtes de chapitres, je trouve un commentaire sur le diabète qui me renvoie à un site qui s'appelle ESCULAPEPRO.COM que vous pouvez consulter ICI et dont le titre, pompeux, est Sept propositions pour faire face à l'épidémie du (sic) diabète. Article qui est lui aussi le commentaire d'un livre, Le Livre Blanc du Diabète, écrit par Alain Coulomb (ancien président de l'ANAES), Serge Halimi (endocrinologue hospitalier grenoblois) et Igor Chaskilevitch (directeur d'Edinews, une boîte de communication). Je n'ai donc pas lu le livre en question. Je commente l'article qui commente le livre. Ce n'est pas bien mais cela me suffit.

Introduction : Les technocrates à la tête des Agences Régionales de Santé (ARS) ont décidé d'appliquer les méthodes "modernes" de management à la Santé Publique. Comme ce sont des technocrates, des hauts (?) fonctionnaires et, plus fréquemment des fonctionnaires qui n'ont jamais mis les pieds dans le privé, qui ne connaissent du management que sa théorie et surtout pas sa pratique et dont l'emploi est une placardisation dorée de leur incompétence antérieure, ils osent tout et son contraire. Ils sont entrés dans une croisade néo libérale mais surtout ils s'emploient à plein temps à se médiatiser eux-mêmes et à médiatiser leurs actions sans penser une seconde qu'ils touchent à la Santé Publique qui est une structure fragile faite d'hommes et de matériels, les hommes ayant une valeur et les matériels un prix. Ces ARS sont des machins bureaucratiques dont la fonction régionale est de valoriser leurs chefs, potentats locaux qui ne risquent pas de voir arriver les forces de la coalition jusque dans son repère, mais qui sont les cache-sexe du pouvoir politique et de son bras armé dans le domaine de la Santé, à savoir la Direction Générale de la Santé de sinistre mémoire grippale. Vous remarquerez que cette fameuse DGS est épargnée par le "scandale" du Mediator, le ministre Bertrand tirant tous azimuts sauf dans sa direction et dans celle de Didier Houssin, le chirurgien aux mains nues.

Ainsi la machine bureaucratique est-elle en marche avec ses seniors, Philippe Even et Bernard Debré, ses liquidateurs, Jean-Luc Harousseau pour la HAS et Dominique Maraninchi pour l'AFSSAPS, ses contrôleurs, Frédéric Van Roekeghem et Hubert Allemand, créateurs du CAPI et de SOPHIA, ses larbins, les directeurs des ARS, ses journalistes croupions (voir La Lettre de Galilée) et ses lampistes, les anciens employés des DDAS... qui font la loi à l'hôpital comme en ville. L'hôpital, comme nous le verrons, ou plutôt les hospitaliers disent la super loi et les médecins généralistes sont encore une fois considérés comme la dernière roue du carrosse : de quoi pourraient-ils se plaindre, ils vont disparaître ?

Envisageons les 7 propositions de ce livre dont les trois auteurs résument très bien la politique de Santé Publique française : le technocrate, le patron hospitalier et le communicant.

1. Inventer pour réduire l'impact du diabète. La première phrase est assez gratinée : Il est primordial d'inventer une nouvelle offre de soins pour les 2,5 millions de patients pour lesquels l'hôpital n'est pas un passage obligé.
Le trio part donc du principe que tout diabétique doit, devra ou a dû fréquenter un hôpital ! Cela commence mal ! Et ensuite, dans une envolée sarkozyenne du plus mauvais aloi, ils parlent de façon dithyrambique des ARS, comme c'est bizarre, dont la seule fonction est de couper dans les coûts et de rationnaliser la médecine parle haut. Les ARS, grâce aux connaissances et aux expériences de terrain des professionnels de santé spécialisés dans le diabète... Qui sont-ils ? Ah oui : les diabétologues.
2. Médiatiser le diabète pour mieux le prévenir. Nous sommes en plein dans la communication pro domo. Le représentant de l'Agence de Com fait son marché ou, comme on dit, son marketing mix, en proposant des actions médiatiques qu'il facturera au prix fort en remettant une couche d'ARS et en alignant les voeux pieux comme "agir auprès des professionnels de l'agro-alimentaire". Il est possible que la médiatisation du diabète passe aussi par les publicités pour les aliments sucrés pour enfants aux heures où les enfants regardent la télévision...
3. Centrer l'organisation sur le malade et non pas sur la maladie. On touche au sublime. Après avoir convoqué les spécialistes du diabète (c'est à dire les prétendus spécialistes d'une maladie qui serait en phase épidémique, ils doivent se prendre pour l'OMS), on parle de "Projet de vie, milieu social, capacité à être autonomes, souhaits, désirs d'ordre culturels..."
Ainsi les auteurs inventent-ils le communautarisme médical : les diabétiques n'ont pas les mêmes goûts que les non diabétiques, ne lisent pas les mêmes livres, n'écoutent pas la même musique, ne regardent pas les mêmes expositions, ne zappent pas de la même façon devant leur poste de télévision... Notre trio vient d'inventer les gender studies pour diabétiques. Ouaf !
4. Améliorer la qualité de vie des malades.
Certes, comment ne pas être d'accord ? Pourquoi ne pas enfiler les perles du médicalement correct ? Et vous savez comment on améliore la qualité de vie des malades (diabétiques) ? Grâce à la télémédecine ! Je cite :"Elle devient pour le diabète un outil formidable pour prévenir l'hospitalisation." C'est tout ? C'est tout ! C'est tout pour la qualité de vie. Les auteurs ont séché. Je pourrais cependant leur souffler des idées. Ou des images. Des diabétiques en train de courir les bras en l'air dans un champ inondé de soleil en marchant sur des betteraves à sucre.
5. Orchestrer les synergies et mises en réseau des professionnels pour assurer une meilleure prise en charge des patients. Onze professionnels de santé sont cités (dont un coach sportif) et qui arrive en onzième position ? Le médecin généraliste. Vous avez envie de continuer ?

Je sens que non mais je continue quand même : pour y parvenir nos auteurs avisés proposent d'une part de renforcer les points forts de l'hôpital et d'autre part de permettre au diabétologue hospitalier ou libéral d'être au centre de l'organisation du système de soins... Et tout le reste est l'avenant.

6. Mieux former les professionnels de santé à l'éducation thérapeutique (ETP). La reconnaissance de l'ETP est une des grandes victoires des diabétologues ! Il n'y a qu'eux qui le savent. ET là, je ne peux m'empêcher, avec malice, de citer la phrase suivante qui fera plaisir aux signataires du CAPI considéré comme une avancée vers la médecine au forfait : A la ville le paiement au forfait mériterait d'être expérimenté pour les professionnels de santé qui souhaitent s'impliquer dans des actions d'ETP (après avoir été formés par les diabétologues pionniers).

7. Innover vers une recherche translationnelle et transversale commune à la majorité des maladies chroniques et explorer de nouvelles voies. Et dans ce chapitre jargonnant les auteurs arrivent à placer, comme dans un exercice de style, les mots translationnel, proximité, sciences cognitives... Pour terminer par : Les diabétologues pourraient faire des sciences cognitives leur nouveau cheval de bataille après celui de l'éducation thérapeutique.

On rêve.

Ce que je pense de cela ? Non, non et non !

Les ARS hospitalocentrisent, les ARS, spécialocentrisent, les ARS veulent recréer des réseaux qui n'ont jamais fonctionné, des réseaux hiérarchiques dirigés par l'hôpital et par les spécialistes, les ARS, forts du rapport de l'IGAS de 2006 (Améliorer la prise en charge des maladies chroniques : ICI), veulent associer l'Education Thérapeutique du Patient et le Disease Management (qui est aussi le cheval de Troie de Big Pharma) en omettant le médecin traitant (comme le rapporte fort justement et, selon moi, très maladroitement, un article de F Baudier et G Leboube : ICI). Les ARS mentent et font mentir.

Voilà une nouvelle sauce à laquelle nous allons être mangés.

celle concoctée par les diabétologues, ces diabétologues qui n'ont rien vu venir avec les glitazones, ces diabétologues qui prescrivent à tout va de nouvelles spécialités non validées, de nouvelles drogues dont le seul bénéfice est de faire maigrir les patients en baissant anecdotiquement l'HbA1C et, de toute façon, sans agir sur la morbi-mortalité.