L'angoisse et la solitude du radiologue au moment du compte rendu et de l'annonce.

L'autre jour, un patient me téléphone : "Je sors du scanner, est-ce que je peux venir vous voir ? - Le radiologue ne vous a rien dit ? - Non. Et je ne comprends pas le compte rendu."

Ma première réaction : "Les radiologues..."

Ma deuxième réaction : "On va dire encore que je n'aime pas les spécialistes..."

Je vais donc recevoir le patient "entre deux".

J'ai demandé un scanner car je craignais que quelque chose n'aille pas.

Le plus souvent, trop à mon goût, les radiologues en font trop. Ils commentent les clichés, ce qui est le moins que l'on puisse leur demander, mais ils "prescrivent" également. Ils prescrivent de façon large. C'est à dire qu'ils donnent une tonalité à leurs commentaires de "Rassurant" à "Préoccupant". Une tonalité que le patient, qui n'a pas toujours l'oreille fine ou qui ne comprend pas les subtilités de l'interprétation, va ressasser, réinterpréter, mal interpréter à partir du moment où il va se retrouver sur le trottoir, les clichés entre les mains, et jusqu'à ce qu'un clinicien lui donne des informations plus ou moins précises et, j'ajoute, pas toujours pertinentes. C'est selon.

Ne vous inquiétez pas, chers radiologues, nous en sommes tous là. Malgré toute absence de formation ou en dépit d'une formation approfondie, un Diplôme Universitaire de communication (je ne sais pas si cela existe), il est impossible de tout contrôler, il est impossible (rappelez-vous que les praticiens en théorie les mieux formés en ce domaine, les psychiatres, les psychologues, ratent eux aussi leur message, il suffit d'entendre les patients parler de leurs séances ou de leurs consultations...) de maîtriser et surtout pas l'anxiété du patient. Ce que nous disons, ce que nous ne disons pas, les mimiques que nous faisons (le non verbal) ou que nous ne faisons pas, le patient les interprète à sa guise.

Les radiologues, parfois, souvent, ça leur arrive, prescrivent trop, disent qu'il faut faire de la kiné, qu'il faut opérer, ne pas opérer, prendre des AINS, des antalgiques, infiltrer, mais surtout "Que pour compléter les investigations il faudrait faire un scanner... ou une IRM..." Quand le radiologue ne prend pas déjà rendez-vous avec le rhumatologue ou le chirurgien de la clinique ou de l'hôpital...

Cela nous met tous (les praticiens comme les radiologues en porte-à-faux) : le patient ne sait plus où donner de la tête.

C'était pour la charge.

Voici la décharge.

Le radiologue est parfois bien embêté en remettant les clichés à un patient qu'il ne connaît pas, pour lequel il a eu si peu de renseignements cliniques, patient à qui il faut dire ou ne pas dire qu'il vaudrait mieux consulter le médecin prescripteur, patient qui a besoin d'être informé, rassuré ou non inquiété, ou qui désire quelque chose que nous ne savons pas.

Et il y a, malheureusement, de très nombreux cas où le radiologue fait lui-même la consultation d'annonce, il y est contraint par ce qu'il a vu sur les clichés, il est obligé en raison des regards expectatifs du patient, il est donc contraint de le faire sans antécédents, sans contexte, cette putain de consultation d'annonce, cette invention oncologique qui fait partie de la démarche qualité, parce qu'avant on ne savait pas comment cela se passait, et maintenant on sait, il y a des procédures, des normes, des cases à cocher, des notes à se donner, et peut-on dire que cela se passe mieux ? peut-on dire que le patient  soit mieux informé ? peut-on dire que le nombre de cases cochées rende moins horrible l'annonce sidérante, l'annonce qui sidère ? L'information brute, c'est : "Vous avez un cancer." Les oncologues ont inventé la consultation d'annonce parce que cela se passait mal auparavant, sans doute, mais les normes de la consultation d'annonce ont, me semble-t-il, encore aggravé les choses. Or les médecins n'ont pas changé, c'est la procédure qui a changé et la procédure, au lieu d'empathiser (ne cherchez pas, c'est un néologisme) les relations, on me dira que c'est toujours comme cela, les ont rendues encore plus inhumaines et incontrôlables. "J'ai fait ma consultation d'annonce et ainsi ne pourra-t-il rien m'arriver, j'ai coché, j'ai fait le boulot..."

Mais revenons au radiologue : est-il prêt, dans le couloir, dans une salle d'examen, dans son bureau dans les meilleurs des cas, à annoncer une saloperie à une personne qu'il ne connaît pas ? A l'inverse, peut-il laisser un patient partir dans la nature avec un compte rendu où, en lisant entre les lignes, voire même en lisant les lignes, il va fantasmer, s'apeurer, se lamenter, se faire des films, regarder sur internet, lire des choses horribles ? Il faut bien lui dire quelque chose, le rassurer, lui dire que cela aurait pu être pire, mais peut-on vraiment rassurer quelqu'un en lui disant qu'il a un cancer ?

Donc, le radiologue n'a pas un métier facile. Rappelez-le vous quand vous râlerez... Le radiologue n'a pas un métier facile et, de plus, on compte sur lui. On compte sur lui pour faire le diagnostic, pour ne pas se tromper, pour être aussi exhaustif que possible, car le radiologue, c'est le boss, combien de médecins généralistes savent lire un scanner, une IRM, une mammographie ou un pet scan ? On est bien obligés de lui faire confiance.

Et pire : les oncologues font de plus en plus confiance aux radiologues, il y en a qui ne lisent pas les scanners, les IRM, les mammographies ou les pet scans, sinon, comme moi, les comptes rendus... Et il y a aussi des spécialistes d'organes, des médecins qui font encore de l'oncologie, encore, car nous assistons à une terrible dérive, les spécialistes d'organes finissant par ne plus faire de cancérologie pour les organes dont ils sont les spécialistes, laissant les oncologues faire le boulot, et donc, je disais,  il y a certains spécialistes d'organes qui savent mieux lire un scanner, une IRM, une mammographie ou un pet scan que des radiologues lambda et mieux qu'un oncologue lambda. Nous sommes en pleine incohérence. Je ne dis pas que tous les radiologues lisent mieux des clichés qu'un oncologue et que tous les spécialistes d'organes lisent mieux des clichés qu'un radiologue, je dis : faisons attention. Je dis que le saucissonnage des patients entre organes, spécialistes, radiologues, oncologues et autres n'est pas bon.

Et ainsi, un protocole trucmuche XYZ est décidé pour un patient à partir de clichés non lus ou non interprétés par un oncologue mais par un radiologue et pas par un spécialiste ad hoc de l'organe.

Ah, zut, j'avais oublié les RCP ou Réunions de Concertation Pluridisciplinaires dont nous avons parlé ICI et LA.

J'avais oublié.

Donc, je voulais souligner lourdement la solitude du radiologue au moment du compte rendu et encore plus de l'annonce.

Il est tout à fait possible que le patient qui va venir me voir tout à l'heure avec son scanner me désoriente, que je ne puisse pas le recevoir dans mon bureau, mais dans un coin sans témoins de mon cabinet, et que je doive, en lisant le compte rendu, improviser. Ce serait une putain de consultation d'annonce à la con.

Donc, respect pour les radiologues.

PS. On me dit que les pet scans, ce n'est pas de la radiologie mais de la médecine nucléaire. Cela ne change rien.

Y a-t-il assez d'IRM en France ?

Les radiologues pleurent sur l'accès aux IRM : ICI.

Les communiqués répétés des radiologues insistent sur la médecine à deux vitesses (cette expression valise est souvent tellement inappropriée...) en raison du manque d'IRM en France par rapport à la moyenne européenne. Voir ICI : en cliquant sur les graphes vous pouvez obtenir un agrandissement.

Quel est le deuxième pays d'Europe qui possède le plus d'IRM par tête d'habitants en 2011 ?
Réponse : la Grèce (21,8/1M) avec une moyenne européenne de 8,1
Quel est le pays d'Europe qui pratique le plus d'IRM par tête d'habitants ?
La Grèce.

Quel est le pays d'Europe qui possède le plus de scanners par tête d'habitants ?
L'Islande. Cela ne vous rappelle pas quelque chose, ce pays dominé par les banques...
Et la Grèce, bonne fille, pratique plus de scanners par tête d'habitants que les Etats-Unis d'Amérique, pays de la gabegie médicale.

Ce que je voulais dire, et c'est sans doute démagogique, que le nombre d'IRM n'est lié ni à l'excellence du système de santé, ni au PIB mais aux intérêts financiers des fabriquants d'IRM qui polluent la classe politique et le système des rétrocommissions.

Ce que je voulais dire c'est qu'au lieu de se plaindre urbi et orbi, les radiologues (et nous n'oublions pas, encore de la démagogie, que ce sont les médecins libéraux dont le Bénéfice Net Contrôlé est le de loin le plus coquet) devraient mettre les pieds dans le plat : si les délais d'obtention d'une IRM sont longs, c'est peut-être dû au nombre insuffisant d'IRM (ce dont, vous l'avez compris, je doute, mais cela dépend du marché, je veux dire des endroits du territoire), mais c'est surtout dû à l'excès de demandes d'IRM dans des indications inappropriées, pour des raisons inavouables ou pour "rassurer" le patient.

Les radiologues doivent donc mieux informer.
Les radiologues doivent aussi nous dire où il vaut mieux faire un IRM et dans quelle indication et où non.
Les radiologues doivent pouvoir refuser un examen qui ne leur paraît pas approprié.
Ce n'est bien entendu pas possible.

Il y a donc pénurie d'IRM en France.

Je vous conseille d'aller visite le site de la Société Française de Radiologie qui s'appelle "Guide du bon usage de l'imagerie radiologique" (je remercie Michel Arnould de me l'avoir fait connaître) : LA.
On peut critiquer ici et là les commentaires cliniques qui montrent que l'on est en présence de non cliniciens mais le trou entre la théorie et la pratique est ahurissant.

Ce guide est un modèle de dissonnance cognitive.

La solution passera, comme toujours en médecine raisonnable et raisonnée, par le refus des examens inutiles, c'est à dire le choix des indications.

Mais ces campagnes sur le manque d'IRM en France sont à situer dans le cadre du dogme de l'Eglise de Dépistologie, c'est à dire toujours plus. Les autorités réglementaires américaines ont autorisé récemment le dépistage du cancer du poumon chez les fumeurs par scanners. On sait que le nombre de cancers du sein est corrélé, par pays, au nombre de mammographes, sans qu'il y ait un rapport évident avec la mortalité.

Je n'exagère pas.
Je ne propose pas la frugalité.
Je propose une sortie par le haut.

PS du 26 janvier 2016. Voici le classement mondial de la corruption selon Transparency International (il faut s'en méfier comme de tous les classements) : ICI. La comparaison mérite le regard.

PS du 14 janvier 2020 : les excès d'implantations des scanners coronaires. ICI

Incompétence(s). Histoire de consultation 158.

Vide passager dans mon esprit quand la patiente assise en face de moi et à qui je viens d’expliquer que, malgré ce qu’a dit le radiologue, il n’était certainement pas nécessaire d’opérer, me demande pourquoi je n’ai pas regardé le scanner…

« Heu, mais parce que je ne sais pas le lire… »

Elle a tout d’un coup des doutes sur mes capacités médicales. Et je ne lui en veux pas. Cela fait partie de mes nombreuses faiblesses.

On récapitule : j’ai demandé un scanner du rachis lombaire chez une patiente qui présente des lomboradiculalgies gauches avec des signes mélangés L5 et S1 qui signifient probablement une migration de la hernie. L’impression clinique est confirmée par les images radiologiques. Heu, je me trompe : l’impression clinique est confirmée par le compte rendu du scanner.

Je me rappelle tout d’un coup ce que m’a dit une amie radiologue, scannériste et iérèmologue sur la façon dont les différents examens sont lus dans la clinique C et à l’hôpital H. Pas simple.

Que faire ?

Un ami neurologue : « Les IRM cérébrales faites en ville sont ni faites ni à faire et je n’en lis même pas les compte rendus pour protéger mes coronaires. » Je lui pose la question suivante : « Et au CHU, c’est comment ? » Il me regarde en souriant : « Cela dépend des radiologues. » Et c’est un grand CHU parisien.

Un ami pneumologue : « Les radiologues, en généralisant, ne savaient pas lire une radio de thorax, enfin, dans l’ensemble, moins bien que les pneumologues. Ils ne savent pas plus lire un scanner pulmonaire, d’où l’explosion du nombre des nodules pathologiques qui s’avèrent souvent ne rien être. »

Un ami cardiologue : « Les échographies cardiaques faites par certains cardiologues sont nulles et non avenues car elles sont sources de confusion, de faux positifs et négatifs, inquiètent le plus souvent et, plus rarement heureusement, retardent le vrai diagnostic. »

Pas terrible tout cela.

Et le généraliste, ma brave dame…

Pour les examens sanguins il suffit de ne demander que ceux qu’il est possible d’interpréter. Un cardiologue de ma ville m’a dit un jour d’arrêter de demander des D-Dimères, ça faisait chier tout le monde. Mais comme il est difficile de demander en urgence un écho-doppler veineux et qu’à l’inverse les angio-scanners sont pratiqués à la  louche…

Un ami interniste : « Les oncologues lisent à peine les scanners ou les IRM et se fient le plus souvent à l’interprétation des radiologues » Moi : « Ils n’ont qu’à avoir de bons correspondants » Lui : « Il n’est pas toujours facile de savoir qui va faire et lire l’examen. »

Pour les mammographies, c’est un binz absolu. Je vous renvoie au livre de Rachel Campergue sur les doubles lectures, garanties de ne pas faire d’erreurs selon le syndicat des radiologues, l’INCa et les instances officielles, mais une double lecture qui n’est faite qu’en cas de résultats négatifs, pas en cas de résultats positifs. Quand le radiologue trouve une lésion, pas de double lecture mais un diagnostic et, souvent, un adressage (parlerons-nous un jour de la dite consultation d'annonce dans le cabinet de radiologie ?)… Il ne peut donc y avoir de faux positifs…

Ainsi la prescription d’un examen radiographique, d’une radiographie simple comme d’un scanner, d’un echodoppler veineux ou artériel, d’une IRM ou d’une simple échographie vésiculaire, est-elle soumise aux aléas de l’opérateur. Tout le monde le sait mais tout le monde feint de l'ignorer.

Je suis devenu totalement incompétent en radiologie.

Je sais lire les compte rendus et je sais voir qui fait son boulot et qui ne le fait pas. Mais je ne peux exercer mon esprit critique et dire si le compte rendu correspond aux images.

Connaissant ce que je connais sur les avis d'expert, je suis bien ennuyé.

Comment faire pour être certain de faire le boulot ?

Vous avez un avis ? 

(René Magritte : 1898 - 1967 ; La clairvoyance : 1936)

MESOTHERAPIE OU COMMENT SAUVER LA MEDECINE GENERALE - HISTOIRES DE CONSULTATION : EPISODE 58

Ruptures partielles du tendon du supra-épineux

Il y a dix jours.

Madame A, 54 ans, a échoué dans mon cabinet parce que son médecin traitant (le docteur B1) est parti en vacances. Le fichier de l'ordinateur indique qu'elle est venue pour la dernière fois dans ce cabinet il y a huit ans.

Elle est tombée lourdement au travail sur son épaule gauche et elle vient me voir "pour se faire prolonger". Elle me montre une lettre du mésothérapeute du coin qui remercie le médecin traitant de lui avoir confié la patiente. Je grimace. La lettre indique que le mésothérapeute, non content de mésothérapeuter l'épaule (sans résultats, on le verra) a trouvé ce qu'il appelle "un probable syndrome du canal carpien du même côté" dont il va aussi s'occuper.

Conflit d'intérêt majeur : je n'aime pas la mésothérapie et les mésothérapeutes pour avoir pratiqué cette technique dans les années quatre-vingt et l'avoir abandonnée pour, avis personnel, manque d'efficacité notoire.

Quoi qu'il en soit, lors de cette première consultation, l'examen de la patiente montre une épaule inflammatoire et des lésions manifestes du sous et / ou du sus-épineux (je dois dire que je m'emmêle un peu les crayons dans l'examen de l'épaule), en tous les cas il y a quelque chose.

Je demande à la patiente si une IRM a été demandée (ne me cassez pas les pieds avec ma propension à prescrire des IRM dans l'épaule douloureuse et / ou traumatique, c'est mon expérience interne qui me le prescrit et de négliger les arthroscanners pratiqués par les radiologues) et elle me répond cette chose stupéfiante et proprement ininventable (il faut toujours se méfier de ce que racontent les patients, fussent-ils bien ontentionnés, ce sont des hommes et des femmes comme les autres) : le docteur B2 (le mésothérapeute) m'a dit qu'on en ferait une après les séances, si ça ne marchait pas.

Remarque : le médecin traitant de Madame A a confié "sa" patiente au docteur B2, médecin généraliste qui, accessoirement (pas si accessoirement que cela puisque c'est devenu la plus grande partie de son activité) pratique la mésothérapie et il vaudrait mieux dire le docteur B1, médecin traitant, a confié la patiente au docteur B2, mésothérapeute, qui exerce, accessoirement la médecine - générale). Le docteur B1 a fait comme si B2 était un spécialiste et B2 se comporte en plus spécialiste que les spécialistes en décidant des soins qu'il pratiquerait à la patiente qui lui est adressée.

La patiente remarque mon trouble et ma mauvaise humeur.

Moi : Je crois qu'il faudrait pratiquer une IRM. Madame A : Si vous le jugez nécessaire. J'ai déjà fait des radiographies de l'épaule qui étaient normales.

Aujourd'hui.

Je reçois Madame A avec retard. La neige. Beaucoup de neige. Je suis en retard et elle est arrivée en retard : la balle au centre.

Moi : Comment ça va ?

Elle : Je ne veux plus faire de mésothérapie, cela ne sert à rien (je vais me retrouver avec un procès au Conseil de l'Ordre, imaginez qu'elle ait, comme dans les séries américaines, porté des micros cachés dans son double menton lors de la dernière consultation).

Moi : Hum. Si vous me montriez l'IRM.

Elle : Vous aviez raison. Le radiologue m'a dit qu'il fallait que je me fasse opérer.

J'étais sur le point de me réjouir de mon grand sens clinique et voilà qu'elle me gâche ma joie en me parlant des avis du radiologue, le docteur B3.

Je jette un oeil intéressé sur l'IRM où le radiologue, complaisant, a mis des flèches pour montrer les lésions : "Rupture partielle du sus-épineux... bursite inflammatoire sous-acromiale..."

Cette histoire se complique.

Je résume les épisodes : le médecin traitant B1 confie "sa" patiente au docteur B2 mésothérapeute qui manie son appareil (avec dépassements et sans effets antalgiques), les deux considérant qu'une radiographie (face + profil) sans préparation de l'épaule signe la nécessité de faire de la mésothérapie et de ne pas demander d'IRM ; le docteurB1 croit que le docteur B2 est un spécialiste et le docteur B2 se comporte en spécialiste ; le docteurdu16 tente de piquer la malade du docteur B1 (rien à foutre : mon ambition dans ma vie de médecin généraliste : travailler moins pour gagner moins) en prescrivant une IRM et se fait court-circuiter par un photographe qui indique la route de la salle d'opération (mais pas, pour cette fois, le nom du spécialiste de l'épaule gauche, on a du bol).

Je dois faire partie d'un monde différent.

Je commence à fatiguer.

Le plus emmerdant vient de ce que la malade croit que je suis un bon médecin alors que je n'ai fait que le minimum syndical, c'est à dire examiner et prescrire.

Je vais faire une pause et cesser de parler de moi.

Dernier commentaire : le mésothérapeute a compris que la médecine générale était une spécialité en involution et qu'il fallait "innover" et "dépasser". Il a raison et j'ai tort.