La déclaration des effets indésirables graves ou inattendus par les médecins généralistes est possible et nécessaire.

A l'occasion de la publication d'un article que j'ai écrit pour la revue Thérapie et pour lequel, pour des raisons de droits, vous ne pourrez disposer que de l'abstract ICI, je vais en profiter pour, d'une part, me faire de la publicité personnelle (dites toujours du bien de vous, cela finira par se savoir et on ne saura pas qui a commencé), et, d'autre part, plaider pour la déclaration des effets indésirables graves et inattendus par les médecins généralistes.
Si vous souhaitez obtenir l'article in extenso, je vous l'adresserai personnellement si vous m'écrivez sur mon mail.

J'ai recensé tous les effets indésirables (EI) recueillis spontanément et par l'interrogatoire au cours d'une année d'exercice en 2010 pour avoir une idée du nombre absolu et relatif d'EI à recueillir et plus particulièrement de ceux qui doivent effectivement être déclarés par les professionnels de santé, c'est à dire les EI graves et les EI inattendus.
J'ai extrapolé en fonction de ma clientèle à une clientèle moyenne des Yvelines.

Les résultats sont les suivants :

1. Un total de 163 EI a été recueilli, soit 2,29 pour 100 actes
2. Ces EI ont concerné 57 classes pharmacologiques (opiacés, AINS, antihistaminiques, ...), 34 indications thérapeutiques (antalgiques, anti-infectieux, antidiabétiques, ...) et 18 domaines de prescription (rhumatologie, cardiovasculaire, infectiologie, ...)
3. EI graves et attendus : 12, soit 0,17 pour 100 actes ; soit 6,9 EI graves à déclarer pour une clientèle moyenne des Yvelines où j'exerce
4. EI non graves et inattendus : 0,07 pour 100 actes ; soit 2,9 EI inattendus pour une clientèle moyenne des Yvelines.
5. Les 8 molécules différentes impliquées dans les EI graves : amoxicilline (3), amiodarone (2), fentanyl (2), et suxamethonium, doxycline, methotrexate, nifédipine et cyamémazine (1)

J'en avais assez d'entendre les médecins râler qu'on leur cachait tout, qu'on ne leur disait rien sur les effets indésirables des médicaments, que les Agences ne faisaient pas leur boulot et les industriels encore moins et qu'eux, pauvres petites oies innocentes, ils prescrivaient dans le noir...

J'en avais assez d'entendre les médecins râler de ne pas avoir de données de pharmacovigilance tout en continuant de ne pas recueillir et de ne pas déclarer, parce qu'ils n'avaient pas le temps, parce qu'ils n'avaient pas que cela à faire, parce que c'était trop difficile, parce qu'on ne pouvait le faire en ligne sur internet, voire parce que ce n'était pas rémunéré.

Or, pour que les CRPV (Centres régionaux de Pharmacovigilance) fassent leur boulot, il leur faut du matériel, de la matière, des faits, des recueils, des données, tout simplement. Je sais qu'on m'objectera aussi qu'ils ne font pas toujours leur boulot, que certains des dossiers passent à la poubelle, mais que, surtout, et c'est un des points cruciaux, l'imputation des cas (c'est à dire la procédure d'évaluation, et nous avons la chance et la malchance en France d'avoir  une procédure française, car, comme chacun le sait, les Français sont plus malins que les autres, et font mieux que le reste de la planète réunie, la procédure Dangoumeau) est parfois le deuxième sas pour le classement vertical, surtout quand les résultats de ces imputations vont à l'inverse de l'idéologie dominante chez les pharmaco-vigilants et / ou de la politique gouvernementale (qui, comme on le sait, est indépendante du lobby académique et pharmaceutique).

Où en étais-je ?

Pour avoir des données il est nécessaire que les médecins déclarent.

C'est tout.

Donc le médecin qui râle contre la désinformation de Big Pharma, de l'administration ou de untel ou de une telle, sur les effets indésirables, je commencerais par lui demander combien d'effets indésirables graves et / ou inattendus il a déclaré à son CRPV.

J'ajouterais enfin sur le chapitre du découragement que j'attends toujours que mon CRPV m'adresse les imputations qu'ils ont faites à partir de mes déclarations (2010 - 2011).

Voici les informations nouvelles que j'ai recueillies par rapport à ce que j'avais publié en 1990 (LA) et par rapport aux données de la littérature française et internationale et qui concernent TOUS les EI :

1. Ce sont les EI liés à la prescription d'antalgiques qui sont les plus fréquents parmi les 34 classes thérapeutiques impliquées : 30,1 %, ce qui est près du double de mon étude de 1990 (17 %)
2. Ce sont les EI liés à la prescription d'opiacés qui sont les plus fréquents parmi les 57 classes pharmacologiques impliquées  : 16,1 % contre 7 % dans une étude française récente (Chouilly)
3. Ce sont les EI liés à la prescription dans le domaine de la rhumatologie qui sont les plus fréquents   pour 18 domaines de prescription : 33,1 % alors qu'il s'agit le plus souvent du domaine cardiovasculaire dans toutes les études publiées
4. Il est intéressant de noter que pour l'OMG (l'Observatoire de la Médecine Générale) (LA) 22,5 % des motifs de consultation concernent des pathologies douloureuses.
5. Commentaire : Il est possible que le déplacement des prescriptions des antalgiques de palier 1 vers les antalgiques de paliers 2 et 3 puisse expliquer ce phénomène alors que de façon concomitante les EI graves augmentent avec ces produits en France, aux Etats-Unis et en Angleterre et au Pays de Galles. 

Mais la vraie question, me semble-t-il, est la sous déclaration des EI graves, phénomène mondial et qui n'est pas lié au système de santé : on le retrouve partout, que le paiement soit à l'acte, qu'il y ait capitation on inscription sur une liste... Et cette sous-déclaration n'est pas seulement le fait des médecins généralistes, les mêmes données sont retrouvées à l'hôpital.

Selon nos données et les extrapolations que nous avons faites, les MG français pourraient recueillir en une année, j'arrondis, 5,275 millions d'EI non graves et devraient déclarer 388 500 EI graves et 162 000 EI inattendus. Pour mémoire, en 2007, la pharmacovigilance française a recueilli 759 EI graves de la part des MG. 

Selon nos données 1 EI grave sur 511 serait déclaré effectivement alors que des données officielles déjà anciennes indiquaient un taux de déclaration de 1 EI grave sur 4610.

Quelles conclusions en tirer ?

Les données que j'ai recueillies m'ont étonné : je m'attendais à beaucoup plus d'EI non graves ; je ne m'attendais pas à ce que soient les antalgiques et les opiacés qui arrivent en tête de liste. Ce qui devrait tous vous inciter au moins à recenser les EI pour vous rendre compte de façon quantitative et qualitative des EI engendrés par vos prescriptions.

Il faut déclarer car la charge de travail ne m'a pas semblé énorme (je parle des EI graves et / ou inattendus) : respectivement 6,9 et 2,9 pour une année.

Il faut que les enjeux de la pharmacovigilance soient compris par les médecins ainsi que son rôle fondamental dans le suivi des produits et des prescriptions, mais il faut que les CRPV soient aussi conscients des contraintes de la médecine générale et de la charge de travail ajoutée qui en résulte. Il faudrait aussi que la culture du secret des Agences qui recueillent ces effets soit levée pour que les MG puissent avoir un suivi post déclaration et, notamment, que le résultat de l'imputation soit indiqué.

Il faut avoir à l'esprit le taux de sous-déclaration quand nos doctes pharmacovigilants, diligentés par les agences gouvernementales, nous rassurent sur les EI des médicaments et des vaccins en particulier.

Déclarez, chers amis, vous alimenterez éventuellement des publications et vos revues favorites (Prescrire par exemple) auront plus de grain à moudre.

J'ajoute que je ne suis ni maître de stage en médecine générale, ni chargé de recherche et que j'ai été aidé pour la relecture par des personnes qui se reconnaîtront.

PS : Un gentil commentaire de Prescrire : LA.

Le Gardasil prévient les affections démyélinisantes ! LOL !

Le HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique) (voir ICI) dont on connaît l'indépendance vis à vis de Big Pharma (voir LA pour Daniel Floret) et l'indépendance vis à vis de la science (voir ICI pour Christian Perronne, le spécialiste bredouillant des squalènes), récidive à propos du Gardasil.

Rassurez-vous, je ne vais pas vous resservir le plat concernant la vaccination par le Gardasil (CMT le fait beaucoup mieux que moi : LA), ce sera pour une autre fois car les vaccinologues sont en train de mettre le paquet à propos de la vaccination généralisée des filles à l'âge de 14 ans (bientôt dans les collèges ?) et, bientôt, pour les garçons, non, je vais vous parler d'un détail, un détail qui ne cesse de me faire rire et pleurer (il est vrai qu'avec les recommandations expertales le rire n'est jamais loin des larmes).

De quoi s'agit-il ?

Vous pourrez lire la prolifique littérature du HCSP en chargeant deux documents : l'un qui est un Avis relatif au vaccin Gardasil® et à la stratégie de prévention globale des cancers du col de l’utérus (LA) et l'autre, dans le même métal, qui s'appelle Le vaccin Gardasil® et la stratégie de prévention globale des cancers du col de l’utérus  (ICI). Je fais un aparté avant d'aller au fond du propos du post : Cette prose interroge car on se demande si l'oeuf a fait la poule ou si la poule a fait l'oeuf. Je m'explique. La lecture de ce document est manifestement inspirée de la littérature big pharmienne (les études cliniques) qui est elle-même au mieux écrite par des experts appartenant soit au HCSP, soit au CTV (Comité Technique des vaccinations) (LA) dont on peut voir ICI les agissements, soit signée par des auteurs fantômes, et elle va servir à faire de la visite médicale institutionnelle (le gouvernement) et commerciale (big pharmienne). Tout est dans tout et réciproquement.

Donc, dans le premier document, je lis ceci (un copier coller d'autres documents émanant, c'est selon du HCSP, du CTV, d'Infovac, de l'INVS ou de la DGS) : Le nombre total de manifestations auto-immunes recueillies (démyélinisation aiguë centrale et périphérique, lupus érythémateux systémique, thyroïdite, diabète insulinodépendant, purpura thrombopénique idiopathique,...) reste faible (<6 cas / 1 000 000) et bien inférieur à celui attendu dans la population générale sur la base des données d’incidence et de prévalence disponibles dans la littérature [9]. Dans tous les cas, ces maladies peuvent survenir en l’absence de toute vaccination. Sans oublier ceci : Analyse des données nationales de pharmacovigilance

L’analyse des données recueillies depuis leur mise sur le marché national jusqu’au 31 août 2011 est cohérente avec les taux de notification estimés pour le bilan international, soit 2 à 4 cas toute gravité confondue pour 10 000 doses vaccinales et 7 à 8 cas graves pour 100 000 doses vaccinales. Parmi la totalité des affections auto-immunes colligées durant cette période d’analyse (de l’ordre de 14 cas/ 1 000 000), il est difficile d’établir un éventuel lien de causalité puisque ces maladies peuvent survenir en l’absence de toute vaccination. En considérant que l’incidence naturelle des affections auto-immunes est la même dans la population vaccinée que dans la population générale, le nombre de cas observés suivant l’administration de plus de 4 millions de doses vaccinales est inférieur à celui de cas attendus [13].Tout le monde est habitué à ce genre de prose péremptoire. Elle a déjà été assénée pour l'hépatite B, le vaccin A/H1N1 et, pour ce dernier) il y eut même un article dans le Lancet qui allait en ce sens (ICI) (je rappelle pour ceux qui l'auraient oublié qu'il n'y a pas de Comité de Lecture au sens strict au sein du Lancet et que les influences de Big Pharma sont majeures).

Ces deux passages sont d'une absurdité absolue. Remplaçons Gardasil (je demande de l'aide : où est la DCI ?) par amoxicilline, cela signifierait : Le nombre total de manifestations d'allergie à la pénicilline est bien inférieur à celui attendu dans la population générale sur la base des données d'incidence et de prévalence disponibles dans la littérature. La différence essentielle tient à ceci : nul n'ignore que l'amoxicilline peut entraîner des allergies alors qu'aucun vaccinologue n'est au courant qu'un vaccin, dont le mode d'action est de stimuler le système immunitaire, pourrait entraîner des effets néfastes sur ce même système.

Ces deux passages signifient, en clair, que : 

1. Le Gardasil prévient les affections auto-immunes puisqu'en augmentant le risque potentiel d'entraîner des affections auto-immunes on en trouve moins qu'attendu
2. La pharmacovigilance ne recueille pas d'effets indésirables (ou très peu) et le nombre d'effets graves recueillis et déclarés à propos du Gardasil devrait être multiplié par un facteur 4610 selon Moride (1) ou par un facteur 50 selon moi (2), ce qui change la donne.

Ce genre de phrases ne devrait plus se lire dans des publications officielles car elles ne signifient (au double sens du bons sens et des statistiques) rien. Elle montre l'état d'inconscience et d'impunité dans lequel nos experts, toujours les mêmes, disent la médecine au bon peuple.

Références : 

(1) Moride Y, Haramburu F, Requejo AA, et al. Under-reporting of adverse drug reactions in general practice. Br J Clin Pharmacol 1997;43:177-81

(2) Grange JC. Un an de recueil prospectif et d’analyse des effets indésirables des médicaments en médecine générale (communication personnelle).

(La jeune fille et la mort - 1517 - Hans Baldung Grien - 

crédit : http://www.lamortdanslart.com/fille/fille.htm)

La FDA alerte sur la simvastatine !

La FDA vient de publier un communiqué d'alerte (ICI) sur l'utilisation de la simvastatine (Zocor). (la simvastatine est aussi contenue en France dans le produit Inegy (ezetimibe plus simvastatine 20 ou 40 mg)), communiqué qui me rend perplexe car, si je connaissais les dangers des statines en général au point de doser, notamment dans les populations d'origine africaine, les CPK avant toute prescription, je ne connaissais pas la gravité potentielle des interactions avec d'autres molécules.

Que dit ce communiqué ?

1. Ne pas cesser le traitement par simvastatine 80 mg si les patients sont traités depuis plus de 12 mois sans preuve de toxicité musculaire
2. Ne pas initier de nouveaux traitements avec simvastatine 80 mg
3. Donner d'autres molécules aux patients qui n'atteignent pas les objectifs de LDL cholestérol sous simvastatine 40
4. Suivre les recommandations des AMM concernant les autres produits qui peuvent entraîner des risques d'atteinte musculaire en coprescription avec la simvastatine : Contre-indiqués : itraconazole, ketoconazole, posaconazole, erythromycine, clarithromycine, telithromycine, inhibiteurs des protéases (HIV), nefazodone, gemfibrozil, cyclosporine et danazol ; NE PAS DEPASSER 10 mg par jour de simvastatine en coprescription avec amiodarone, verapamil et diltiazem et ne pas oublier de ne pas les prescrire avec INEGY qui contient plus de 10 mg de simvastatine ! NE PAS DEPASSER 20 mg par jour de simvastatine avec amlodipine et ranozaline
5. Changer le traitement d'un patient qui aurait besoin d'une molécule qui interagirait avec la simvastatine
6. Rapporter les effets indésirables.

Ces instructions sont données à partir des résultats d'un essai (SEARCH) qui comparait simvastatine 80 vs simvastatine 20 en post infarctus (ICI).

Bon, n'oubliez pas que les atteintes musculaires peuvent aussi se produire en buvant du jus de fruit.

Il ne nous reste plus qu'à savoir s'il s'agit d'un effet de classe, les statines, ou d'un effet lié à la seule simvastatine.

Trois conseils (avis d'expert) : 1) prescrire des statines n'est pas anodin et de nombreux articles indiquent que la prescription chez des patients sans facteurs de risque a un faible effet préventif mais je vous citerai celui de la Revue Cochrane (ICI) qui est particulièrement dubitatif (je vous propose de lire le résumé en anglais à la fin de ce post) ; 2) doser les CPK avant de prescrire des statines ; 3) les cardiologues ont tendance à croire que le moins (de cholesterol) est magnifique avec (toujours) plus de statine, ce qui n'est pas toujours vrai, d'une part parce qu'il ne faut pas traiter des patients sur des valeurs tirées d'essais rétrospectifs et, d'autre part, parce que le niveau de cholestérol est un indicateur parmi d'autres des risques cardiovasculaires.

On attend avec impatience les réactions de l'AFSSAPS (qui vient de retirer du marché la pioglitazone, Actos, Competact) et de l'EMEA.

Pour ce qui est des squalènes, on attend encore (pandemrix et narcolepsie pour ceux qui ont oublié).

Revue Cochrane

Statins for the primary prevention of cardiovascular disease

Cardiovascular disease (CVD) is ranked as the number one cause of mortality and is a major cause of morbidity world wide. Reducing high blood cholesterol which is a risk factor for CVD events is an important goal of medical treatment. Statins are the first-choice agents. Since the early statin trials were reported, several reviews of the effects of statins have been published highlighting their benefits particularly in people with a past history of CVD. However for people without a past history of CVD (primary prevention), the evidence is less clear. The aim of this systematic review is to assess the effects, both in terms of benefits and harms of statins for the primary prevention of CVD. We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE and EMBASE until 2007. We found 14 randomised control trials with 16 trial arms (34,272 patients) dating from 1994 to 2006. All were randomised control trials comparing statins with usual care or placebo. Duration of treatment was minimum one year and with follow up of a minimum of six months. All cause mortality. coronary heart disease and stroke events were reduced with the use of statins as was the need for revascularisations. Statin treatment reduced blood cholesterol. Taking statins did not increase the risk of adverse effects such as cancer. and few trials reported on costs or quality of life. This current systematic review highlights the shortcomings in the published trials and we recommend that caution should be taken in prescribing statins for primary prevention among people at low cardiovascular risk.

PANDEMRIX ET NARCOLEPSIE : AFSSAPS ET NARCOLEPSIE

Morphée - Jean-Antoine HOUDON (1769)

Nous avions souligné déjà dans des posts anciens datant de janvier et de septembre 2010 nos inquiétudes concernant le dossier d'enregistrement du PANDEMRIX de chez Glaxo, notamment 7 décès inexpliqués, chose jamais vue lors de l'enregistrement d'un médicament, décès qui avaient été balayés d'un revers de main par les autorités en termes d'imputabilité au vaccin.

Des cas de narcolepsie ont été signalés depuis mais ont été mis par les pharmacovigilants sur le compte du hasard.

Et voilà que l'Agence Finlandaise, THL et, en anglais, National Institute for Health and Welfare, fait un communiqué de presse (ICI) le premier février dans lequel elle rapporte un nombre anormal de cas de narcolepsieS chez des patients de 4 à 19 ans vaccinés majoritairement par le Pandemrix. Pour l'instant le THL n'a pas d'argument selon lequel cela serait dû à des lots particuliers de vaccin. En revanche, il a été constaté entre 2009 et 2010 60 cas de narcolepsie dans la tranche d'âge précitée. Concernant ces cas 52 avaient été vaccinés par Pandemrix alors que la cible était à 70 % vaccinée par ce vaccin. Les analyses préliminaires montrent un risque multiplié par 9 d'avoir une narcolepsie et ce risque est encore plus grand chez les 5 - 15 ans. Aucun cas de narcolepsie n'a été signalé chez les enfants de moins de 4 ans et la fréquence n'a pas été augmentée chez les plus de 19 ans. Le délai moyen d'apparition de l'effet indésirable est de deux mois après la vaccination. D'autres cas ont été signalés en Suède et en Islande.

Comme on dit quand on est une Agence officielle : il faut compléter l'étude, il faut faire des essais dans d'autres pays de la Communauté Européenne (neuf). Le facteur vaccinal semble retenu mais d'autres facteurs environnementaux et ethniques ne peuvent être écartés...

Comme quoi, la vaccination de masse sans même prendre en compte les données inquiétantes des dossiers d'enregistrement, fait prendre des risques à des populations saines et ce, d'autant, que les promoteurs de cette vaccination de masse sont persuadés a priori que les vaccins ne produisent pas d'effets indésirables.

TRAMADOL : UNE MOLECULE QUI FAIT PEUR A LA FDA

RECTIFICATIF EN FORME D'AVERTISSEMENT

A la suite d'un récent post en date du 27 décembre 2010 où j'affirmais que le tramadol me faisait peur (ici) je me rends compte que la FDA, en date du 25 mai 2010 avait déjà mis en ligne un communiqué (ici) que je vous reproduis in extenso :

[Posted 05/25/2010] Ortho-McNeil-Janssen and FDA notified healthcare professionals of changes to the Warnings section of the prescribing information for tramadol, a centrally acting synthetic opioid analgesic indicated for the management of moderate to moderately severe chronic pain. The strengthened Warnings information emphasizes the risk of suicide for patients who are addiction-prone, taking tranquilizers or antidepressant drugs and also warns of the risk of overdosage. Tramadol-related deaths have occurred in patients with previous histories of emotional disturbances or suicidal ideation or attempts, as well as histories of misuse of tranquilizers, alcohol, and other CNS-active drugs. Tramadol may be expected to have additive effects when used in conjunction with alcohol, other opioids or illicit drugs that cause central nervous system depression. Serious potential consequences of overdosage with tramadol are central nervous system depression, respiratory depression and death. Tramadol has mu-opioid agonist activity, can be abused and may be subject to criminal diversion.

[April 2010 - Dear Healthcare Professional Letter: Ultram - Ortho-McNeil-Janssen]
[April 2010 - Dear Healthcare Professional Letter: Ultracet - Ortho-McNeil-Janssen]

et que je vous traduis en diagonale : l'avertissement "...souligne le risque de suicide chez les patients prédisposés aux toxicomanies, prenant des tranquillisants ou des antidépresseurs et également informe sur le risque de surdosage. Les morts liées à la prise de tramadol sont survenues chez des patients ayant des antécédents de troubles émotifs ou de tentatives ou d'idées de suicides, tout autant que des antécédents de mésusage des tranquillisants, de l'alcool et d'autres psychotropes. Le tramadol est soupçonné d'avoir des des effets additifs quand il est utilisé en association avec l'alcool, d'autres opioïdes ou des produits illicites qui causent des dépressions du système nerveux central. Les effets potentiels sérieux d'un surdosage par le tramadol sont des dépressions du système nerveux central, des dépressions respiratoires et des décès. Le tramadol a une activité mu-opioïde agoniste, peut être détourné de son usage pour des raisons criminelles."

Ainsi vous avais-je mal informé puisque je n'avais pas vu ce communiqué de la FDA qui annonce de bien beaux jours à la pharmacovigilance française.

MEDIATOR : UNE AFFAIRE D'INCESTE A LA FRANCAISE

Jacques Servier et Nicolas Sarkozy - 2009

Je vous avais déjà parlé ici de l'affaire et il y a de quoi être abasourdi.

On espère que l'instruction sera menée d'une manière plus intelligente que lors des affaires précédentes de scandales sanitaires (sic) où la magistrature a fait preuve d'une étonnante ignorance et d'un aveuglement rare.

Les quelques propos que j'ai entendus à la radio émanant d'un avocat des victimes ne m'a rassuré ni sur sa compétence ni sur ses intentions.

Les propos d'Irène Frachon, la "courageuse pneumologue brestoise" (sic), sont, eux, très révélateurs de la mentalité politico-administrativo-industrielle française mais surtout qu'elle s'y connaît autant en pharmacovigilance que ma concierge (je suis désolé pour Madame N, mon avenante concierge mais elle ne me contredira pas, elle ne connaît rien à la pharmacovigilance et qui, plus est, elle n'est ni diabétique, ni en surpoids, donc, sauf si elle est soignée par un médecin que je connais, dans mon coin, qui était un furieux du Mediator bien qu'il ne connût rien à la guitare, elle n'a pas été traitée par ce placebo dangereux). Je l'ai entendue ici et là Madame Frachon sur les radios et j'ai lu un entretien dans Le Monde (ici). Elle a parlé des pratiques terroristes de l'AFSSAPS et quand le journaliste, Olivier Demorand lui a demandé de préciser, elle a confirmé qu'il y avait eu des menaces de mort ! Faut-il la croire ? Voulait-elle dire que les menaces de mort concernaient les patients ou qu'on lui a mis du mediator dans son eau de boisson ? Ce qu'elle a dit à la sortie du bureau de Xavier Bertrand, le fringant Ministre, dans le style "Je compte sur cet homme honnête", m'a rendu rêveur : n'a-t-il pas été Ministre entre 2005 et 2007 ? Ainsi, Madame Frachon a souffert du sérail et elle y croit encore : relations incestueuses ?

La nomination de Nora Berra à la Santé est encore un exemple du caractère incestueux du système : médecin non praticien, vague poste dans les hôpitaux, carrière dans l'industrie amitiés politiques, issue de la "diversité". Rappelez-moi les incestes de Roselyne IMC Bachelot... Bachelot a eu droit à un double quota : femme et QI.

Ainsi, en France, tout le monde couche avec tout le monde et se moque des rapports incestueux.

Le directeur général de l'AFFSAPS, Jean Marimbert, qui ne voit rien, qui n'a rien vu et qui ne verra rien, est nommé au Comité Technique du médicament où il fixera les prix des nouveaux médicaments : ça existe l'auto-inceste ?

Jean-Yves Nau, le fameux ex journaliste du Monde, a eu aussi des relations incestueuses avec le sérail : il a couvert le sang contaminé, la vaccination contre l'hépatite B, la vache folle, la grippe aviaire (voir ici son mea culpa), l'hormone de croissance, la grippe A/H1N1 (dont un fameux livre avec Antoine Flahault). Aujourd'hui qu'il travaille sur un media internet, il écrit un article très "balancé" (ici), pas un article qui balance, sur le sujet. Mais Monsieur Nau est un commentateur, pas un acteur, c'est un diseux, pas un faiseux, il cite, dans son article, des travaux nombreux existant dans la littérature internationale depuis les années 2000 et mettant en cause Mediator, mais que n'a-t-il pas agi auparavant ? Est-il un journaliste d'investigation ? Non, il couche avec le sérail. Des informations précises existaient depuis 1999. Alors qu'il était au Monde il ne pouvait se permettre de pareilles choses pour mécontenter les sphères omnipotentes. Certes, un fois l'affaire révélée, il est facile de venir au secours de la victoire... comme le témoignent de nombreux articles parus récemment dans le journal où il n'émarge plus.

Les pharmacovigilants de l'AFFSAPS sont "cool" et certains d'entre eux, sur ordre, entretiennent des relations incestueuses avec les laboratoires. La Commission Nationale de Pharmacovigilance a comme devise deaf, dumb, blind. Les Centres Régionaux de Pharmacovigilance ont une devise dans le même métal. L'AFFSAPS n'est même pas capable de réaliser des essais post commercialisation, elle a confié l'affaire Mediator à la CNAMTS et à son système informatique performant dont tous les médecins installés peuvent apprécier la qualité (:=), elle délègue à un tel ou à une telle et, surtout, elle délègue aux pharmacovigilants de l'industrie, elle fait confiance aux Laboratoires Servier pour évaluer ses propres produits ! Les pharmacovigilants responsables de la Commission Nationale de Pharmacovigilance et des Centres Régionaux de Pharmacovigilance, seraient-ils des nuls, des aveugles ou des corrompus, comment croire des choses pareilles ? Tout le monde se doutait pour Mediator et personne n'a rien dit. Aucun pharmacovigilant, et bien que l'affaire ait été dénoncée ici et là et notamment dans la Revue Prescrire, n'est monté sur la table en disant attention danger, en mettant son poste en jeu, en dénonçant les prébendes et en critiquant le système, pas même le brave Professeur Montastruc, expert maison de la Revue Prescrire et membre de la Commission Nationale de Pharmacovigilance. Avaient-ils peur de perdre leurs postes ?

L'INVS, qui ne savait pas que les personnes âgées mouraient lors de la canicule et dont la tâche, en tant qu'Etablissement Public, inscrite en rouge sur son site est de surveiller en permanence l'état de santé de la population, n'a jamais entendu parler du Mediator et préfère se consacrer à des tâches roselyniennes, comme compter les morts de la grippe sans connaître la date de naissance des décédés. Madame Veber a un profil à la Nora Berra : pas de pratique, sinon cultiver des amitiés politiques, et avoir longtemps travaillé dans l'industrie.

J'oublie la DGS dirigée par l'ineffable Didier Houssin et jadis par l'inénarrable Lucien Abenhaim.

J'oublie le Haut Comité à la Santé Publique, réservoir ou marigot d'experts en tout genre, dont la principale propriété est d'être affidé au gouvernement quel qu'il soit.

Quant à Servier... Il faut se taire car Servier fait des procès, car Servier est introduit dans l'appareil politico-administrativo-industriel, s'attaquer à Servier c'est détruire l'emploi dans la région orléanaise, s'attaquer à Servier c'est nuire aux exportations françaises, s'attaquer à Servier c'est risquer de tarir les honoraires de nombres d'hospitaliers français, c'est mettre en péril la FMC (Formation Médicale Continue) sponsorisée, s'attaquer à Servier c'est diminuer le chiffre d'affaires des agences de voyage qui organisent les séjours Servier de rêve, c'est diminuer le chiffre d'affaires des retaurants qui accueillent des dîners fins Servier...

Servier fait son boulot qui est de gagner le plus d'argent possible avec ses molécules. Servier infiltre l'appareil d'Etat pour obtenir des prix élevés pour ses médicaments remboursés, Servier s'occupe du Ministère de la Santé, de l'AFSSAPS, de la DGS, peut-être de l'INVS, Servier s'occupe du Ministère de l'Industrie, Servier s'occupe déjà des ARS...

Et l'appareil politico-administrativo-industriel pratique l'inceste avec Servier, récupère des anciens collaborateurs Servier et Servier en débauche pour venir travailler chez eux.

Les affaires de pharmacovigilance Servier sont nombreuses et indiquent toutes un retard des autorités politico-administrativo-industrielles à statuer et à interdire les médicaments : Vectarion (toujours sur le marché), Isoméride, Mediator.

Je vais avoir un procès ?

Et Servier est malin. Servier raisonne comme tous les pharmacovigilants incestueux et incompétents infiltrés et dit : il n'y a pas plus de valvulaires chez les diabétiques traités par Mediator que dans la population tout venant des diabétiques, voire moins. CQFD : le vaccin anti hépatite B protège de la SEP et le vaccin anti grippal protège du Guillain-Barré. Mais là, à tort ou à raison, on a du mal à croire.

Enfin, et surtout, mes chers collègues médecins généralistes, que dis-je, spécialistes en médecine générale, qui poussent des cris d'orfraie : les uns pour s'affirmer les durs des durs (je n'ai jamais prescrit une boîte sauf le jour où je n'ai pu convaincre le malade de ne pas le faire... c'était un malade occasionnel, un malade de diabétologue...) ; les autres pour dire "on ne savait pas" ; les autres pour hurler "on n'avait qu'à interdire", les autres encore "j'en ai prescrit et je n'ai rien constaté"...

Mais, last but not least, car dans ce système incestueux où tout le monde a quelque chose à se reprocher, je ne dirai pas :

1. Que les médecins se tapent de la pharmacovigilance comme de leur première abaisse-langue mais râlent ensuite de ne pas avoir été prévenus
2. Que les médecins ne déclarent pas ou ne déclarent plus (docteurdu16) les événements indésirables pour des raisons multiples et variées qui tiennent, peut-être, à la peur d'être accusés d'avoir "mal" prescrit
3. Que les pharmacovigilants sont souvent incompétents ou labo-compétents
4. Que des dossiers de signalement sont mis à la poubelle ou empilés sans suite
5. Que des dossiers de signalement sont mal imputés (méthode Dangoumeau ?)ou négligés
6. Que la pharmacovigilance est de plus en plus gérée par Big Pharma
7. Que la commission Nationale de Pharmacovigilance ne fait pas son travail

MAIS JE NE L'AI PAS DIT

L'INCESTE EST TABOU

TOUT CE QUE J'AI ECRIT ET FAUX

TOUTE PERSONNE S'ETANT RECONNUE SE TROMPE

Si vous voulez un bon résumé et comprendre combien je suis loin du compte, voir l'article de Gérard Bapt dans Le Monde du 24 août 2010 : ici.

FAUT-IL INTERDIRE LE PARACETAMOL 1000 EFFERVESCENT ?

Au moment où le diantalvic (dextropropoxyphène paracétamol - DPP) et ses génériques et le propofan (dextropropoxyphène paracétamol caféine - DPPc) et ses génériques vont disparaître du marché pharmaceutique français pour causes de décès en Grande-Bretagne (voir ce blog : ici), se pose la question des doses fortes de paracétamol.

Bien entendu nous ne pourrons pas nous fonder sur des données françaises de pharmacovigilance, la pharmacovigilance française étant, selon l'interprétation que l'on en donne, incapable, nulle et incompétente ou capable, efficace et compétente mais sous la coupe d'intérêts politiques et industriels la dépassant et la faisant taire.

La pharmacovigilance française est rassurante : des données anciennes (1990) indiquent 6 morts par an dues au paracétamol ! Cela dit, la pharmacovigilance française, toujours aussi vigilante, vient d'interdire les sirops en général chez les enfants de moins de 2 ans et l'on attend l'étude complète et les raisons vraies : plus de 6 morts par an ?

Nous n'avons d'ailleurs pas beaucoup plus d'informations sur le nombre de décès liés au DPP ou au DPPc en France : est-ce pour cela que l'AFSSAPS était si frileuse face à la demande européenne de retrait ? Ou alors était-ce en raison du chiffre d'affaires important généré par une firme française (Sanofi-Aventis) ? On pourrait dire également que la dose maximum autorisée de DPP ou de DPPc (six gélules ou comprimés par jour) représentait seulement 1,8 de paracétamol.

Donc, pas de données françaises, nous devons donc nous en tenir aux données étrangères, dont américaines. Pour tant il existe quelques sources françaises : un article soulignait en 2006 le danger du paracétamol chez le buveur excessif (ici) et venait à la suite d'un avertissement de la BIAM de novembre 2004 (là). Mais il existe aussi des articles concernant des hépatites fulminantes à doses thérapeutiques : ici et là (plus ancien).

La FDA, comme nous l'avons mentionné le 5 juillet 2009 sur ce blog, a émis des recommandations précises (ici) qui n'ont fait ni chaud ni froid aux autorités européennes et françaises ; la FDA est par ailleurs revenue en arrière sur ce sujet et en visant plus particulièrement les produits OTC (ici) en ne proposant plus de restrictions de dosages, même chez les consommateurs d'alcool mais en les prévenant du risque éventuel qu'ils pourraient courir... Que s'est-il passé ? Nous n'en savons rien. Le document de la FDA est cependant très explicite : le paracétamol entraîne 153 décès par an (dont une trentaine non intentionnels) et que c'est probablement la première cause (39 %) de défaillances hépatites aiguës aux Etats-unis (voir sur ce blog les données).

En pratique :

Je conseille (sur un avis de BL) de demander aux patients à qui l'on prescrit du paracétamol de leur faire préciser quelle est, selon eux, la dose maximale autorisée : vous aurez des surprises. Je conseille d'éviter la forme paracétamol 1000 effervescente (la vitesse d'absorption est deux fois plus rapide qu'avec les autres formes) qui, en outre, chez les hypertendus, contient beaucoup de sel.

Voir un développement plus récent (août 2011) sur ce blog : ICI.

RETRAIT TARDIF DU MEDIATOR : UNE AFFAIRE FRANCAISE

Le journal Le Monde (ici) annonce aujourd'hui que, selon le journal Le Figaro (là), le Mediator serait responsable de 500 à 1000 morts par an selon une enquête "confidentielle" de la CPAM. On nage en plein délire français.

On se rappelle que la grippe saisonnière causait entre 5000 et 7000 morts par an quand il s'agissait de promouvoir la vaccination et que les chiffres descendaient, lors d'une année où peu de gens s'étaient fait vacciner, au chiffre de 312, ou aux environs de 1000 quand Madame France Meslé écrit des articles scientifiques pour montrer combien la vaccination anti grippale est efficace dans une revue publiée par la très respectable INED (voir ici mes commentaires)...

Eh bien, pour le Mediator (benfluorex), la CPAM (on se demande ce qu'elle vient faire ici car elle n'est pas franchement connue pour ses compétences en pharmacovigilance) balance entre le simple et le double. On aimerait quand même que cette imprécision fût précisée ou fût démentie par les instances pharmacovigilantes françaises et qu'elles disent à la CPAM de se mêler de son boulot. Si la CPAM dit vrai...

On révise : le benfluorex est une molécule interdite partout dans le monde et la France a mis plus de temps que les autres pays à l'interdire (et on se demande bien pourquoi même si j'ai quelques pistes à vous proposer qui pourraient me valoir un procès, une assignation ou une interdiction d'exercice ; faisant fi à ces dangers et par esprit de résistance comme disent ceux qui ne craignent rien, voici quelques raisons explicatives : le groupe Servier est un laboratoire pharmaceutique français ; la Commission Nationale de Pharmacovigilance est un organisme indépendant ; l'hypertension artérielle pulmonaire s'arrête aux frontières de l'hexagone ; l'ASSAPS a de nombreux chats à fouetter : interdiction de l'hélicidine, notamment) ; les faits sont connus parfaitement depuis belle lurette ; les Autorités Françaises ont traîné des pieds.

Je résume ici le mal français : les médecins français ne déclarent pas les effets indésirables ; la phamacovigilance française est la meilleure du monde : elle n'a vu ni Vioxx ni Diantalvic ; mais elle a vu les mucolytiques ; l'AFFSAPs s'est laissée déborder par la CPAM sur le nombre de morts dû à une molécule : c'est comme si l'AFFSAPS se mettait à publier sur la télétransmission ; la DGS est aux abonnés absents ; l'HAS continue de publier des faux servant à asseoir le CAPI ; l'InVS fait rire tout le monde ; il existe des liaisons inscestueuses entre les laboratoires français, l'AFFSAPS, l'HAS et Big Pharma ; les Agences françaises dites indépendantes sont avant tout des agences gouvernementales aux ordres du pouvoir politique.

Un autre mal français : l'absence d'ambitions investigatrices des journalistes français, notamment dans le domaine des sciences médicales. Leur absence d'esprit critique à l'égard des publications officielles (telles celles de l'INED) mais pour être critique il faut quand même savoir de quoi l'on parle. Nous y reviendrons.

Je rappelle que mon associé et moi avions été parmi les premiers à décrire les neuropathies induites par le Vectarion, un produit du groupe Servier et qu'à ma connaissance il est toujours commercialisé.

Le mediator (plectre) est donc toujours pour moi un truc pour jouer de la guitare. Mais un peu plus dangereux quand même.

UNE VARICELLE AGEE - HISTOIRES DE CONSULTATION : VINGT-SEPTIEME EPISODE

Je me rends en visite à domicile chez Madame A, 79 ans. Elle a des boutons. Il y a au moins deux ans qu'elle ne se rend plus au cabinet en consultation. Elle a une polyarthrite rhumatoïde qui est devenue très invalidante. Elle porte un corset pour se déplacer chez elle. Son traitement est lourd et comporte notamment du methotrexate et de la cortisone à bonne dose qui ont été initiés depuis longtemps à l'hôpital où elle est suivie par une rhumatologue. La patiente souffre peu.

Ses boutons ne sont pas prurigineux, ils ont une distribution bizarroïde et s'ils ressemblent, de loin et dans le brouillard, à des boutons de varicelle ce n'est pas aussi évident que cela sur une peau de personne âgée. L'interrogatoire est peu convaincant. Je retrouve seulement ceci : l'aide-ménagère lui a passé de la crème diprosone sur les jambes et le tronc parce qu'elle avait la peau sèche. Donc, c'est quand même peut-être une varicelle bizarroïde et d'autant plus bizarroïde que le traitement de la vieille dame n'est pas léger.

Une fois de retour au cabinet, il fallait bien que je fasse d'autres visites et à l'heure où je suis passé chez la dame tout le monde était occupé dans le service, j'obtiens un rendez-vous en urgence avec une dermatologue. Vers dix-sept heures la dermatologue de l'hôpital me confirme qu'il s'agit d'une varicelle, qu'elle a quand même fait faire une sérologie, et qu'elle en a retrouvé l'origine : la fille de l'aide-ménagère avait la varicelle et elle est passée avec sa mère il y a huit jours... L'aide-ménagère, elle est quand même grave...

La patiente revient chez elle et deux jours après j'apprends qu'elle a été hospitalisée. J'appelle la réanimation : insufisance respiratoire aiguë. Les réanimateurs sont très pessimistes. Au troisième jour je rappelle et le chef de service me dit qu'il a été décidé, en accord avec la famille, de ne pas la réanimer.

"Poumon varicelleux ? je demande.
- Ouaf. Peut-être. Mais elle avait déjà un poumon rhumatoïde. C'était une patiente fatiguée.

- Le fait qu'elle était traitée par methotrexate et une bonne dose de corticoïdes n'a pas dû arranger les choses...

- Ouais..."

Le lendemain matin je reçois un courrier de dermatologie confirmant la varicelle bénigne, la sérologie et le retour au domicile de la vieille dame.

Le soir j'apprends que la vieille dame est morte.

Pourrait-on dire que cette histoire est exemplaire ? Pourrait-on dire qu'elle est symptomatique de la difficulté de la médecine et des relations complexes entre les malades, les soignants et la mort ?

Ouaf, comme dirait le réanimateur.

Je voudrais rapporter ceci (je le formule quelques jours après, ce n'est pas spontané, c'est peut-être, aussi, une façon de me protéger contre des faits qui m'ont dépassé, une sorte de construction qui serait une défense contre moi-même) :

1. L'hygiène primaire face aux maladies infectieuses, fussent-elles banales, est indispensable
2. L'automédication n'est pas si anodine que cela
3. On a oublié les complications des maladies infectieuses
4. On décide très vite de ne pas réanimer
5. On scotomise la responsabilité des médicaments, ici le methotrexate et la cortisone et on ne fera pas de déclaration de pharmacovigilance
6. Le médecin traitant n'a jamais, au cours des années, contesté le traitement institué à l'hôpital et qu'il savait potentiellement dangereux pour cette vieille dame
7. La vie continue.

L'OTIPAX NE DOIT PLUS ETRE UTILISE

Dans notre série "Que fait la pharmacovigilance française ?" nous posons le problème mineur de l'Otipax car il est bien évident qu'il est des chantiers plus urgents dans notre beau pays.

L'otipax est une aberration absolue.

Car non seulement l'Otipax ne sert à rien mais, plus encore, son rapport bénéfices / risques est dans les paquerettes.

La particularité de ce produit est non seulement de n'avoir aucun intérêt médical mais, plus encore, d'être en vente libre.

Reprenons par le début :

Prescrire des gouttes auriculaires ne se justifie plus que dans des cas très particuliers : antibiothérapie locale probabiliste ou non.

Prescrire des gouttes auriculaires ne peut se faire qu'après avoir vu l'état du tympan.

Il vaut mieux, en général, s'abstenir de prescrire des gouttes auriculaires sauf dans le cas sus décrit.

Qui peut produire un seul argument pour prescrire de l'Otipax qui contient un anesthésique local (lidocaïne) et un analgésique antipyrétique (sic) la phénazone ?

Dernier point : l'Otipax est en vente libre. C'est à dire que tout pharmacien, au dessus de son comptoir, peut vendre de l'Otipax sans avoir vu le tympan ; c'est à dire que tout parent peut acheter de l'Otipax pour en mettre dans l'oreille de son enfant. Sans avoir regardé le tympan.


Cesser la commercialisation de l'Otipax me paraît une mesure appropriée et j'engage les patients / malades à le refuser tant en pharmacie que chez le médecin.

LE TRAMADOL EST UNE MOLECULE DANGEREUSEMENT TROP PRESCRITE

Au moment où va être effective la disparition du dextropropoxyphène-paracetamol sans ou avec caféine (DIANTALVIC et autre PROPOFAN) sous toutes ces formes (voir ce blog) en raison de décès et d'addiction essentiellement en Grande-Bretagne et dans les pays du Nord de l'Europe, je voulais souligner la dangerosité du tramadol, en général et essentiellement chez les personnes âgées.

En regardant mes chiffres d'effets indésirables pour l'année 2008 (non publié) je remarque qu'une classe pharmacologique (les antiinflammatoires non stéroïdiens) et une molécule (le tramadol) sont en tête des effets. Alors que je prescris extrêmement peu de tramadol.

Une de mes patientes, 86 ans, est hospitalisée dans un service de gériatrie aiguë (sic) de l'Assistance Publique. Au quatrième jour elle a des difficultés à parler, elle confond le jour et la nuit, elle a des trous de mémoire, elle est désorientée, a du mal à reconnaître ses proches.
On peut, à juste titre, invoquer l'hospitalisme, la difficulté du déracinement, le fait de dormir à deux dans une chambre et... la maladie elle-même qui l'a conduite à l'hôpital. Son fils, médecin, assiste à 21 heures à la distribution des médicaments et se rend compte que la patiente, sa mère, reçoit un demi lexomil et un tramadol à longue durée d'action dosé à 100 mg.

Damned !

L'infirmière confirme, en regardant l'ordinateur (les pancartes ont disparu du lit des malades) que les troubles ont commencé depuis la prescription conjointe de bromazepam / lexomil et de tramadol. Le fils, médecin, arrive à négocier le fait que l'on ne lui donne pas de tramadol le soir même et se fait engueuler le lendemain matin par une autre infirmière lui affirmant que puisque la patiente a toujours des troubles ce matin cela ne pouvait être le tramadol et qu'il faut faire confiance aux médecins (sic).

Le fils, médecin, finit par parler à l'interne à 15 heures qui fait l'étonnée et qui finit par avouer qu'elle ne savait pas pourquoi on avait prescrit du tramadol car la patiente ne souffrait de rien !

Le fils, médecin, fait remarquer à l'interne et à la chef de clinique venue à la rescousse pour sauver le corps médical universitaire, que les généralistes qui le veulent bien, pas ce médecin qui refuse, ont signé un contrat de Paiement à la Performance (CAPI) pour ne pas prescrire, entre autres de benzodiazépines à demi vie longue chez les personnes âgées !

Mais revenons à nos moutons.

Quel est l'intérêt de prescrire du tramadol ?

J'engage les confrères et les patients à déclarer leurs effets indésirables et notamment ceux dus au tramadol et, plus généralement, à refuser qu'on leur en prescrive pour des douleurs banales.

J'ajoute que trouver des profils de pharmacovigilance du tramadol sur Internet tient du parcours du combattant. Bien entendu l'AFSSAPS ne dit rien, ne fait rien, ne publie rien. La pharmacovigilance française est dans un tel état de déliquescence, comme le fiasco grippal nous l'a appris (Fiches de Pharmacovigilance rédigées par le cabinet de Roselyne Glaxo), qu'il ne faut s'étonner de rien. Sur le site de l'EMEA, pas grand chose, sinon que l'intérêt du tramadol dans les douleurs neuropathiques est nul, mais il n'y a pas d'AMM européenne pour ce produit. Deux agences se distinguent par leur transparence. L'Agence britannique et l'Agence néerlandaise (MEB).

J'ai recherché sur le site néerlandais de pharmacovigilance (l'AREB-- Merci Potard Déchaîné) ce qui pouvait avoir trait à la patiente de 86 ans.

Et j'ai trouvé ceci dont on peut lire la conclusion : "18 notifications d'hallucinations ont été reçues par Lareb. Ces rapports sont retrouvés de façon disproportionnée dans les bases de données du WHO et de Lareb. Les rapports retrouvés dans la littérature sont convergents. La plupart de ces rapports concernent des patients âgés prenant des substances psychotropes associées. Bien que ces facteurs puissent être confondants, en pratique le tramadol est utilisé chez ce type de patients. Les hallucinations surviennent généralement dans la semaine de l'initiation et disparaissent généralement après l'arrêt du traitement."

Ce cas d'espèce ne doit pas nous faire oublier la dangerosité potentielle du tramadol, notamment les formes à libération prolongée en raison de la durée des effets.

Il faut donc peser avec attention la prescription de ce genre de molécule, seule ou associée, préférer la codéine et savoir qu'il existe des effets croisésentre codéine et tramadol.

Le tramadol est commercialisé en France sous plusieurs noms de marque : contramal, topalgic, zamudol, ixprim, zaldiar et autres...

LES LABORATOIRES ROCHE AURAIENT-ILS PEUR DES INITIATIVES DE LA DGS ?

En lisant le texte écrit récemment par Marc Girard appelant à l'éthique médicale et publié en réaction à la Recommandation DGS - Urgent du dix décembre 2009, texte que je vous recommande de lire ici, je me posais la question suivante : que se passe-t-il dans les Laboratoires Roche ? Marc Girard, dans son texte, ne manque pas de faire la part entre la DGS et la firme elle-même. Pourquoi cette distinction ? Le fait-il pour tenter de mettre en défaut et l'un et l'autre ou a-t-il senti quelque chose qui clochait ?
NB. Me reportant au texte initial de la Recommandation, je me suis rendu compte qu'il existait sur le site officiel du gouvernement un justificatif aux changements préconisés, publié a posteriori en raison des protestations de certains médecins... Voici la nouvelle version "explicative".

Il me semble, mais il s'agit effectivement d'une hypothèse peut-être hasardeuse, que le laboratoire Roche se sent à la fois satisfait du chiffre d'affaire généré par Tamiflu et gêné aux entournures, je dirais même exagérément craintif sur de ce qui pourrait se produire. Comme si la position de la DGS le rendait mal à l'aise...

Entendons-nous : nous ne négligeons pas le fait que la majorité des experts vaccinaux participant aux différentes commissions ad hoc entourant la ministre Roselyne Bachelot ont eu, ont ou auront des relations commerciales, idéologiques ou intellectuelles avec la firme suisse. Il se pourrait donc que, dans ma grande naïveté, je ne vois pas l'influence directe et consciente de Roche sur ces experts aux conflits d'intérêts évidents et non assumés dont l'aboutissement ultime serait la publication de la fameuse Recommandation. Ainsi, Roche aurait tout loisir, si les choses se passaient mal, de prétendre que la firme suisse n'était en rien derrière les décisions gouvernementales françaises... Mais un certain nombre de faits me paraissent curieux.

Premier scénario : Les Laboratoires Roche ont laissé la bride sur le cou des experts en tentant de garder leurs distances afin de ne pas trop les influencer, sachant de toute façon que les objectifs commerciaux étaient atteints. Et Roche s'est rendu compte, en prenant de la distance, que les experts se révélaient encore plus royalistes que le roi ! Qu'ils faisaient mieux le travail de promotion du Tamiflu que jamais l'équipe marketing de Roche n'aurait réussi à le faire ! Il valait donc mieux continuer de ne pas apparaître et se contenter d'offrir des facilités éditoriales et / ou financières peu voyantes aux dits experts, meilleurs visiteurs médicaux qu'e les réseaux mondiaux de visite médicale formés par Roche !

Deuxième scénario : Les laboratoires Roche ont abdiqué. On leur a demandé la générication de leur molécule, ils ont accepté sans rien dire, soumis à la loi martiale du gouvernement français en état de crise sanitaire, ils ont même accepté que cela se fasse dans des conditions opaques (simple étude de bioéquivalence) et sous la houlette de l'Armée française connue mondialement pour son expertise en ce domaine, ils se sont tus. Si l'on prend l'exemple de la préparation extemporanée d'un conditionnement nourrisson à partir des gélules et désormais des comprimés sécables fabriqués par la pharmacie centrale des armées, je vous laisse juge des modifications apportées par l'équipe des potards aux ordres de Madame Roselyne Bachelot en comparant ce qui existait avant dans l'AMM (voir page 3 notamment) ou dans la notice officielle du Tamiflu, et les instructions nouvelles de l'AFFSAPS relayées par la DGS : ici. Les Laboratoires Roche laissent faire et attendent le premier gag pour souligner combien on les a mis en dehors de l'affaire.

Troisième scénario : les Laboratoires Roche sont terrorisés (ou du moins une partie des cadres de l'entreprise est terrorisée) car ils disposent de données alarmantes concernant et la dangerosité du tamiflu en termes d'effets indésirables (seuls quelques cadres de la pharmacovigilance sont au courant et on leur a demandé de se taire pour ne désespérer ni les Laboratoires Roche ni le gouvernement français) et les risques de résistance induits possiblement par une utilisation massive du Tamiflu (notamment quand les symptômes ne sont pas encore apparus, ce qui est la politique du gouvernement français). Sans compter de rares cas d'aggravation de la grippe sous Tamiflu !

Mais, mes amis, il ne s'agit que d'hypothèses.

Le troisième scénario s'est déjà déroulé avec d'autres molécules dans le passé et il n'est pas impossible, mais là nous allons très loin, que ce soient les Laboratoires Roche eux-mêmes qui alertent le gouvernement français des risques de dérive en mettant eux-mêmes des restrictions.

Bonnes Fêtes.

PARACETAMOL : ATTENTION, LE RETRAIT DU DIANTALVIC NE FAIT PAS DU PARACETAMOL UNE MOLECULE SURE !

L'annonce récente par l'AFSSAPS du retrait progressif des spécialités contenant du dextropropoxyfène (et dont les produits emblématiques sont le Diantalvic et le Propofan) ne sont pas, à mon avis, un succès de la pharmacovigilance. Qu'une molécule contenue dans 70 millions de boîtes vendues par an en France devienne du jour au lendemain, indésirable pose de sérieuses questions sur l'état de vigilance (au sens propre et au sens figuré) de la société française.

Nous tenterons de commenter dans un prochain article comment cette décision, imposée par l'Europe, mériterait des développements sur l'état du système de pharmacovigilance français, sur le manque d'analyses prospectives de nos autorités de veille sanitaire et sur les conséquences prévisibles (et imprévisibles) de ce retrait.

Nous nous attacherons à ceci : le paracétamol n'est pas un produit si sûr qu'il n'y paraît.

Il semblerait d'ailleurs que la France soit épargnée par les effets indésirables du paracétamol.
Nous avons l'habitude de cette formule gauloise de rhétorique puisque des exemples récents en ont fourni des données objectives : la France a été épargnée par le nuage de Tchernobyl, par le nuage de la cocaïne, et, pour l'instant, par le virus H1N1.

Les statistiques françaises les plus récentes (1990, excusez du peu) indiquent six morts par an.
Les Autorités Françaises expliquent cette incongruité pharmaco-épidémiologique franco-française en se vantant du fait que la France, la première dans le monde, a réduit le contenu unitaire des boîtes contenant du paracétamol à 8 g (huit comprimés de paracétamol 1000 ou seize comprimés de paracétamol 500). Or, les Britanniques (peuplade bizarre considérant que la pharmacovigilance est une branche de la médecine aussi importante que la rhumatologie, par exemple), qui n'ont "suivi" l'exemple français qu'en 1998, ont un défaut majeur pour nos élites médicoscientifiques : ils analysent avant de prendre des décisions et ils font le service après-vente (cette vision idyllique de la médecine britannique doit être modérée par le bon sens et ne doit pas inférer que mon principal conflit d'intérêt serait d'être payé par le British Council ou par la British Medical Association) : le nombre de décès annuels attribués au paracétamol dans les cinq années précédant le changement de boîtage de 1998 était de 212 contre 154 dans les cinq années suivantes (et alors que le nombre de décès par suicide avait également baissé en Grande-Bretagne, ce qui modère les résultats). L'écart entre les chiffres français n'est-il pas dû à la large utilisation du DPP ?

Par ailleurs, la FDA vient de formuler de nouvelles recommandations concernant l'utilisation du paracétamol (et, accessoirement des AINS comme anti douleurs de palier I). Nous y reviendrons une autre fois sur ce blog). Nous nous cantonnerons aux recommandations adultes.

1. Diminuer la posologie journalière en dessous de 4 g (et au mieux 3,25 g)
2. Ne pas donner des formes à libération immédiate excédant 650 mg par prise
   
3. Baisser encore plus les posologies chez les consommateurs réguliers d'alcool

On attend les recommandations françaises.

Il est vrai que les Etats-Uniens "travaillent", qu'il y a des publications. En voici une qui a certainement contribué à susciter de telles recommandations et qui date de 2002 !
C'est une étude prospective menée dans 17 centres de soins dits tertiaires participant à l'US Acute Liver Failure Study Group. L'objet de cet essai (et là encore, je ne voudrais pas être lourd, je voudrais souligner l'aveuglement de nos autorités qui croient tout savoir sans rien étudier) était : "Parce que les insuffisances hépatiques aiguës sont rares, les données sont éparses. Des études ont suggéré que c'étaient les hépatites virales qui étaient la cause majoritaire de ces insuffisances hépatiques aiguës."
Quoi qu'il en soit, voici les résultats qui concernaient 308 patients consécutifs (durée : 41 mois) : surdosage en paracétamol (39 %), interactions médicamenteuses idiosyncrasiques (13 %), hépatites virales A + B (12 %), cause indéterminée (17 %). Rappel : la survie à trois semaines a été de 67 %, le taux de transplantation était de 39 % et le taux de survie sans transplantation était de 43 % Le pronostic de la transplantation était meilleur quand il s'agissait d'une cause liée au paracetamol.


CONCLUSIONS :

1. Le paracétamol n'est pas aussi anodin que cela
2. On attend des recommandations de l'AFSSAPS et des préconisations de Prescrire après le retrait du diantalvic et apparentés.
3. Dans un pays où l'hépatite B est endémique comme les US, ce ne sont plus les hépatites qui sont les plus génératrices d'insuffisance hépatique aiguë
   

PHARMACOVIGILANCE : LA REVUE PRESCRIRE FAIT CAVALIER SEUL

Une nouvelle rubrique est apparue dans La Revue Prescrire : Évitez l'évitable. [Rev Prescrire 2008;28(301):864-66].

( Ce billet est paru en avril 2009 et s'il revient en première page c'est parce qu'une personne citée m'a demandé de l'anonymiser)

J'avais survolé l'article princeps lorsqu'il était paru en novembre 2008 (Signaler les effets indésirables des soins : enjeux et limites) tout en m'étonnant d'une telle démarche.

La Revue Prescrire clame à longueur de colonnes que les médecins doivent être responsables, citoyens, et surtout anti Byg Pharma (le cœur de cible de la revue) et dans l'éditorial de ce même numéro [Payés à quoi faire ? Rev Prescrire 2008;28(301):801] l'éditorialiste tonne contre le paiement à l'acte et souligne le temps passé à renouveler des ordonnances complexes ou à "...déceler et signaler les effets indésirables des médicaments... au tarif standard d'une vingtaine d'euros l'unité..."

La déclaration des effets indésirables graves ou inattendus des médicaments (tout comme par ailleurs la notification des maladies à déclaration obligatoire) fait partie des tâches nobles du médecin, appartient à la catégorie des nécessités morales de la santé publique qui incombent à la responsabilité individuelle et collective du praticien et devrait être une évidence. Or, La Revue Prescrire, pour des raisons idéologiques et syndicales, passe l'éponge sur ces sous-notifications et aimerait que les médecins fussent rémunérés pour ce temps passé en oubliant de préciser que la sous-notification des effets indésirables est, à quelques décimales près, la même quels que soient les systèmes de santé.

La Revue Prescrire fait son miel et sa pagination de la déclaration des effets indésirables et feint de croire qu'ils se déclarent tout seuls.

Eh bien, la Revue Prescrire, au lieu de conforter les médecins dans leurs obligations légales (article R.5121-170 du Code de la Santé Publique), souligne combien il est difficile de déclarer, ces pauvres médecins débordés de travail et de tâches administratives, ces questionnaires difficiles à remplir, les risques de non confidentialité... et encourage ces mêmes médecins à se détourner de leurs obligations (même si La Revue Prescrire dit le contraire pour se couvrir moralement) et à "déclarer" sur un espace réservé aux abonnés Prescrire.

On se demande où est le temps gagné. On se demande où est la méthodologie. On se demande de quelle démarche il peut bien s'agir. Est-ce que le grand professeur Montastruc, l'expert maison, est d'accord avec cette démarche ? Est-ce que le grand professeur Montastruc n'est pas en train de vouloir faire sécession (non pas de La Revue Prescrire mais des instances officielles) ? Où est le code des Bonnes Pratiques en Pharmacovigilance qui exclut de parler d'un cas s'il ne fait pas partie d'une publication ?

Quant à écrire "Lorsqu'un abonné Prescrire signale un événement indésirable au programme Prescrire Eviter l'Evitable, c'est dans le but d'en cerner le caractère évitable, puis d'en tirer les leçons pour mieux soigner", c'est à mourir de rire, c'est à désespérer de la causalité scientifique, c'est faire d'un cas individuel une expérience pour tous, c'est se moquer des statistiques, des recoupements, des évaluations, c'est nier le processus même d'imputabilité, c'est jeter par dessus bord toutes les procédures de pharmacoépidémiologie... Nul doute que le signalement des cas à Prescrire Eviter l'Evitable va améliorer le profil de pharmacovigilance des produits et va permettre à La Revue Prescrire de mieux évaluer le rapport bénéfices / risques des médicaments !

Le plus amusant est qu'une certaine *** (je viens de recevoir ce jour, 28 novembre 2014, soit plus de 5 ans après les faits, un mel de la certaine *** me demandant d'enlever son nom de mon billet,  à deux endroits, car, je cite ensubstance, "Ceci me porte préjudice avec atteinte à mon intégrité et mon honneur.") membre du département de Pharmacovigilance de Sanofi Pasteur MSD, a écrit à La Revue Prescrire [Rev Prescrire 2009;29(306):315] pour s'étonner de telles procédures à la suite de la non déclaration d'un effet (a priori inattendu) au laboratoire après qu'il a été mentionné par La Revue Prescrire et pour demander qu'on lui communique les éléments du dossier.

On est en plein paradoxe : réponse pour le moins alambiquée de La Revue Prescrire avec mise en avant du secret professionnel (?) et renvoi de la responsabilité vers le praticien ! Mais surtout cette dame *** se trompe de cible (même s'il est toujours exquis de mettre le doigt sur les contradictions des donneurs de leçons) : les industriels devraient être contents d'une telle démarche car cela leur permet d'avoir encore moins de déclarations à faire (et surtout d'évaluations et d'imputations) car il serait étonnant que le praticien déclarant à l'Association Mieux Prescrire déclarât aussi ou au laboratoire ou au Centre régional de Pharmacovigilance.

Prenons l'exemple des effets indésirables du vaccin contre l'hépatite B : il semble que et Sanofi Pasteur MSD et La Revue Prescrire aient intérêt à ne rien dire, les premiers pour des raisons financières et les seconds pour des raisons idéologiques.

La Revue Prescrire serait-elle autant déconnectée des réalités pour créer son propre Centre Prescririen de Pharmacovigilance avec le grand professeur Montastruc comme chef de centre ? Bientôt La Revue Prescrire va encourager les praticiens à publier les essais cliniques sur un malade afin d'en tirer des leçons pour mieux soigner.

PS
Commentaires du 28 novembre 2014.
Il n'aura échappé à personne que mon billet était volontiers critique contre La Revue Prescrire  et que la lettre publiée dans la dite revue de la certaine dame ***  était quand même très malicieuse (et que je l'ai appréciée à ce titre) et que la réponse de la revue de référence était (je viens de la relire) pas piquée des hannetons. Et ainsi la dame en question m'a-t-elle gentiment demandé de retirer son nom qui apparaît, rappelons-le, à la page 315 de La Revue Prescrire d'avril 2009, il suffit d'aller y faire un tour, ce que je fais en me demandant qui aurait bien pu remarquer qu'elle y écrivît, sinon deux pelés et trois tondus, mais maintenant un peu plus de monde le saura.