Attention, phrase culte : "Chaque euro dépensé par les soignants est à 99 % bon pour le pays (0,1 % de fraude et encore je suis large)."

La vision de Saint Jérôme. Louis Cretey (1635-1702)

C'est la phrase du siècle.

Par qui a-t-elle été prononcée ?

1) Marisol Touraine

2) Etienne Caniard

3) Jérôme Marty

4) Le LEEM

Ainsi, les soignants sont des saints.

Ainsi soit-il.

Tout irait mieux dans le meilleur des mondes si les soignants étaient au pouvoir.

Monsieur Jérôme Marty, puisque c'est l'auteur de cette phrase historique qui mérite d'être gravée dans le marbre, doit vivre sur une autre planète. 

Bon pour le pays ou bon pour les citoyens ou les patients ?

A-t-il entendu parler des 30 (selon Prescrire) à 50 % (selon Peter Gotzsche) de sur diagnostics dans le cancer du sein ? 

A-t-il entendu parler de la façon dont le prix des médicaments est fixé ?

Sait-il les largesses de l'industrie pharmaceutique à l'égard des médecins ?

Sait-il que seules des mesures réglementaires ont permis de diminuer voire de tarir la prescription de médicaments inutiles et/ou dangereux et non le bon vouloir ou la résistance des médecins ?

Sait-il la sur prescription de médicaments liés à la réception de la visite médicale (par 70 à 80 % des médecins généralistes, par exemple) ?

J'arrête là car notre docteur pourrait dire que la fraude dont il parle n'est pas celle que je cite de façon aussi peu exhaustive. Mais je conseille de lire le blog.

Il parle sans doute de sur facturation, de dissimulation fiscale, de paiements en espèces, de prescriptions irraisonnables et irraisonnées, de faux actes de faux arrêts de travail, de trafics en tout genre...

ICI pour le texte complet de Jérôme Marty.

Le pire vient de ce qu'il répond à une (mauvaise) étude de l'UFC - Que Choisir sur les déserts médicaux dont on ne peut pas dire que la rigueur soit la méthode et les propositions l'intérêt. Alain Bazot dit ceci : "On est dans un état d'urgence sanitaire." De qui se moque-t-il ? L'association parle de fracture sanitaire et propose une carte interactive LA que j'ai regardée pour mon coin, Mantes-La-Jolie, et qui ne dit pas grand chose de très convaincant. Faire notamment de l'accès aux pédiatres un facteur anti fracture sanitaire me laisse rêveur.

Dans les deux cas, celui d'une association de médecins et celui d'une association de consommateurs, on passe, à mon avis, à côté du problème central. Car médecins comme consommateurs ne peuvent qu'encourager la consommation.

Je ne vais pas vous sortir la balle magique mais, malheureusement, me répéter.

La refondation du système de santé passe par moins de médecine pour ceux qui disposent de conditions socio-économiques favorables, plus de services de santé pour ceux qui n'ont pas un niveau socio-économique favorable et une meilleure clairvoyance dans ce qui est médical et ce qui ne l'est pas. Mais cela suppose une réflexion globale sur la prévention, le dépistage, la gestion des maladies chroniques. Cela suppose que les études de médecine soient elles-aussi refondées (je n'y crois pas une seule seconde) et que les représentations collectives de la santé soient modifiées (cela n'en prend pas le chemin). Moins de médecine en général signifie plus de médecine en particulier. Plus de services de santé signifie certes plus d'intervenants mais aussi des politiques générales de Santé publique qui ne soient plus au service des industriels mais des citoyens.

Fini le rêve.

Il faut en finir avec l'Inverse Care Law ou Loi Inverse des Soins. La disponibilité de soins médicaux de qualité est inversement proportionnelle aux besoins de la population desservie (Julian Tudor Hart - 1971). Voir LA. 

  

Ce sont des raisons non administratives qui vont me faire cesser de pratiquer la médecine.

Je pense prendre ma retraite en juin 2018 avec tous mes trimestres (cela fera 39 ans d'exercice).

Je pensais continuer de travailler ensuite trois jours par semaine pour assurer la continuité des soins au cabinet, pour conforter l'avenir du dit cabinet et pour ne pas "abandonner" en rase campagne les patients que, pour certains et à cette époque, j'aurais connus depuis 39 ans...

Croyez-vous que je vais vous parler d'honoraires ? Croyez-vous que je vais vous parler de cette méchante Assurance maladie ? De la CARMF (la caisse de retraite des médecins) ? De l'URSSAF ? Du Trésor Public ?

Non.

Je vais vous parler de la médecine que je ne peux exercer. Ou que je ne peux exercer qu'au prix d'efforts surhumains

Ne croyez pas que je sois blanc bleu, que je fasse pas perdre de temps à mes collègues. C'est loin d'être le cas. Interrogez mes collègues dans le voisinage, ils auront des choses à dire sur moi. Interrogez mes patients ils auront aussi des histoires à raconter. J'ai déjà fait assez d'autocritique pour ne pas en rajouter. Pour faire le malin ou pour montrer combien je sais reconnaître mes erreurs.

Voici un aperçu minimaliste de mes petites peines de médecin. Je dis "petites peines" car ce ne sont que des petites peines comparées à celles qu'endurent les patients.

1. Parce que je passe trop de temps à informer les patientes (et certainement pas assez), quand elles ont reçu la convocation de l'ADMY (l'association des médecins des Yvelines qui gère l'affaire), sur le rapport bénéfices/risques du dépistage organisé du cancer du sein (ce qui, en toute logique, et dans un pays démocratique devrait incomber aux promoteurs de ce dépistage et non aux médecins traitants, surtout quand ils doivent dire la médecine en  contradiction avec ce qui est raconté partout dans les media grands publics)... Et que les documents d'information, au lieu d'être le fait de la puissance publique, sont produits par des médecins indépendants (voir ICI par exemple).
2. Parce que je passe trop de temps à informer les patients (et certainement pas assez), quand ils ont reçu la convocation de l'ADMY (l'association des médecins des Yvelines qui gère l'affaire), sur le rapport bénéfices/risques du dépistage organisé du cancer colorectal (ce qui, en toute logique, et dans un pays démocratique devrait incomber aux promoteurs de ce dépistage et non aux médecins traitants)... Et que les documents d'information, au lieu d'être le fait de la puissance publique, sont produits par des médecins indépendants (voir ICI)
3. Parce que je passe trop de temps, en  contradiction avec ce qui est raconté presque partout dans les media grands publics, à informer les patients qui désirent que je leur prescrive un dosage de PSA... sur le rapport bénéfices/risques de cet examen qui n'est pas recommandé comme dépistage systématique. Et que les documents d'information, au lieu d'être le fait de la puissance publique, sont produits par des médecins indépendants (voir ICI)
4. Parce que je me lasse de découvrir que l'on a dosé le PSA à l'un de mes patients (à l'insu de son plein gré) lors de son passage à l'hôpital ou chez un spécialiste bien intentionné (je ne parle pas des urologues dont le métier est de doser le PSA), ou à la médecine du travail, ou dans les centres d'examens périodiques de santé, pour un cor au pied, un rhume, voire une spondylarthrite ankylosante, que l'on a fait doser le PSA, comme ça, sans prévenir le patient... et sans l'informer du rapport bénéfices/risques de cet examen (cf. supra).
5. Parce que j'en ai assez de constater que nombre de patientes sont convoquées tous les trois mois par leur gynécologue pour renouvellement de pilule et tous les ans pour frottis du col utérin contrairement à toute logique et à toute preuve scientifique. Et de devoir leur expliquer (perdre mon temps) que l'on peut prescrire la pilule pour un an et que le délai entre deux frottis est de trois ans.
6. Parce que j'en ai assez que les consultations de mémoire aboutissant à un diagnostic d'Alzheimer chez "mes" patients se terminent dans 99,9 % des cas par la prescription d'un prétendu médicament anti Alzheimer par les spécialistes de la question... (on me dit dans l'oreillette que pour cause de trop grande efficacité ces médicaments sont sur le point d'être déremboursés).. et parce que je passe trop de temps à expliquer la famille, le plus souvent en vain, que les médicaments prétendûment anti Alzheimer sont à la fois inefficaces et potentiellement dangereux. "Vous en ont-ils parlé quand le médicament a été prescrit ? - Non."
7. Parce que j'en ai assez que les patients soient obligés, au décours d'un passage aux urgences, chez le dentiste, chez le dermatologue, le cardiologue ou le rhumatologue, de venir me voir parce qu'on leur a dit que ces professionnels de santé ne faisaient pas d'arrêt de travail et qu'ils devaient aller en demander un à leur médecin traitant, ce qui nous gâche la vie. 
8. Parce que j'en ai assez que les patients, après avoir consulté les centres anti douleurs où ils ont à peine été interrogés/examinés, ressortent avec des ordonnances stéréotypées de pregabaline et consorts.
9. Parce que j'en ai assez de constater que les patients sortant des centres de cardiologie post infarctus soient (encore) traités par procoralan, crestor, tahor, exforge, c'est à dire passer du temps à aller à l'encontre de la  prescription d'un de mes confrères. Lassitude.
10. Parce que j'en assez de devoir surveiller les INR flottants de patients qui ont reçu du sintrom ou du previscan à la sortie de l'hôpital au lieu de la bonne vieille coumadine, produit le plus prescrit dans le monde.
11. Parce que j'en ai assez que des patients étiquetés BPCO par des pneumologues n'aient pas de BPCO et que je doive supprimer des traitements inefficaces, c'est à dire passer du temps à aller à l'encontre de la  prescription d'un de mes confrères.
12. Parce que j'en ai assez que le pharmacien ou le médecin du travail (le docteur S sur twitter se reconnaîtra) dise qu'il est nécessaire de prescrire un appareil de mesure de glycémie capillaire à un patient diabétique non id.
13. Parce que j'en ai assez que les consultations de cardiologie passent presque systématiquement par la case échographie, épreuve d'effort, voire scintigraphie d'effort, voire coronarographie, voire dilatation, voire stents, voire... chez des patients qui ne le méritaient pas.
14. Parce que j'en ai assez que la prévention des risques évitables soit en France aux abonnés absents (alcool, tabac, junk food, par exemple) et que je doive passer mon temps à lutter, en mon cabinet, contre les différents lobbys qui ont pignon sur rue dans tous les media... et au risque de passer pour un ringard...
15. Parce que j'en ai assez de devoir me désoler que... mes confrères, mes consoeurs, et cetera...
16. Et je n'ai pas parlé de l'oncologie, des soins dits palliatifs, de l'hospitalocentrisme et de l'excès  de lutte contre l'incertitude. Voir le blog....

Je remercie ici tous les médecins qui m'ont permis de me délivrer un peu de la gangue de l'enseignement de la faculté de médecine qui m'a appris des choses capitales mais qui m'a aussi appris à ne pas exercer mon esprit critique et à croire à l'enseignement descendant, paternaliste, et cetera. Mais c'était sans doute il y a longtemps. Et je remercie aussi La Revue Prescrire.

Je ne les remercie pourtant pas car ils ont rendu l'exercice de la médecine générale impossible car je dois passer mon temps à dire le contraire des avis autorisés des autorités de santé et, finalement, à faire le travail de ceux qui sont payés, par l'industrie et par leur ego démesuré (le pouvoir, le pouvoir),  pour dire une médecine qui va à l'encontre, selon moi, de l'intérêt des citoyens.

L'oncologue est un nouveau barbare. Histoire de consultation 192.

Il y a une quinzaine de jours, je reçois l'appel d'un oncologue à mon cabinet (la première fois sauf erreur en 37 années de vie professionnelle). Il m'informe que le patient dont je suis le médecin traitant (Monsieur B, 66 ans) ne se présentera pas demain pour la chimiothérapie. Il serait utile, me dit-il, que je le convainque. Il me raconte ce qui se passe (et j'ai reçu plusieurs courriers dont un compte-rendu de Réunion de Concertation Pluridisciplinaire où la recommandation était carboplatine-gemzar) : "Nous disposons d'un nouveau traitement dans ce cancer", docteurdu16 : "dont le pronostic est catastrophique", "et les résultats sont assez extraordinaires" poursuit l'oncologue. Il s'agit d'un nouveau traitement immunothérapeutique.

L'institut Curie, machin qui ne vit que des essais cliniques et de l'argent public, écrit des articles dithyrambiques en son site, sur l'immunothérapie dans le cancer du sein (voir LA), tandis que les émissions télévisées grand public font de même Allodocteurs), et alors que l'on vante le 3 juin 2016 (ICI) les mérites d'une autre molécule (erlotinib ou Tarceva) prônée dans des indications similaires et qu'on apprend le 6 juin (mais pas par les mêmes canaux) que les laboratoires qui le promeuvent sont condamnés par la justice américaine à 67 millions de dollars d'amende pour avoir menti sur les durées de survie et pour avoir tant vanté ses effets que des praticiens, des (c)oncologues, l'ont prescrit en première intention et non en deuxième intention comme l'AMM le préconisait (voir LA). Pour les grincheux, pour ceux qui pensent que La Revue Prescrire est un nid de gauchistes, d'ayatollahs, d'anti capitalistes, je ne peux m'empêcher de citer la revue qui écrivait en 2007 (!) combien cette molécule était surévaluée et combien les experts étaients sous influence : LA.

Bien entendu, ces nouveaux produits, et l'Institut Curie, qui annonce une survie médiane augmentée de trois mois (merveilleux résultats), n'ont pas d'effets indésirables. A propos d'effets indésirables graves l'oncologue à la voix douce ajoute : "De toute façon le produit est bien toléré, donc, si ça marche ce sera tout bénéfice, et si cela ne marche pas le malade n'aura pas souffert". Je réfléchis à toute allure et je lui dis que je vais voir avec la famille. J'ajoute : "Vous êtes drôlement optimiste" et lui de me répondre : "C'est mon métier qui veut ça". Je ricane sous cape. J'apprendrai plus tard que l'oncologue me téléphonait en présence du patient et de sa famille, ce qu'il avait omis de me dire.

Ce que ne m'a pas dit non plus l'oncologue à la voix doucereuse c'est que le traitement proposé se fera dans le cadre d'un protocole thérapeutique. Si j'avais convaincu le patient je n'aurais même pas reçu une prime...

Les protocoles thérapeutiques sont l'alpha et l'omega de la "recherche " en cancérologie. Je ne me rappelle plus quel grand ponte oncologue (sans doute membre de l'INCa) avait annoncé que son ambition était que 90 % des patients soient protocolisés. Protocoliser les patients signifie essais en double-aveugle ou essais produit(s) actif(s) versus produit(s) actif(s), mais surtout : rares essais nécessaires, cadeaux déguisés, essais d'implantation (seeding), essais renvois d'ascenseurs, essais bidons pour remerciements... Et le patient dans tout cela ? 

J'appelle la famille pour l'informer et c'est la femme du patient qui répond (le patient parle très mal le français) et elle doit se demander pourquoi je l'informe de faits dont elle est au courant. Je lui fais part de ce que m'a dit l'oncologue. Une longue conversation s'ensuit. 

Je vous résume la situation telle qu'elle a été perçue par Madame B. Attention, je ne dis pas que ce que dit la femme du patient est "vrai", je vous rapporte seulement des propos qui sont, selon la formule de prudence consacrée, soit une invention, soit le ressenti, soit la vérité.

Mais ces propos m'ont été confirmés ensuite par le reste de la famille...

Puis la femme du patient est passée au cabinet pour qu'on en parle vraiment (elle m'a répété ce qu'elle m'avait dit).

L'histoire racontée est la suivante (je ne garantis donc pas la véracité des faits, j'écris sous son contrôle) : "On a dit à mon mari, j'étais là, qu'il allait mourir à 99 %"

Je continue ?

"Ils vous ont dit ça ?

- Je vous jure, docteur, mon fils A était là..."

Je continue ?

Donc, je résume encore, on a dit au patient et à sa famille qu'il allait mourir à 99 % et on lui a posé une chambre implantable. Pour la chimiothérapie. Sans lui demander son avis. On a d'abord posé une chambre avant de savoir s'il allait faire la chimiothérapie.

"Vous confirmez ?

- Je confirme."

Le patient a accusé le coup. Mourir à 99 %, comment ne pas accuser le coup ?
Il ne voulait plus parler au médecin qui lui avait annoncé la mauvaise nouvelle.

Mais ce n'est pas fini.

La femme du patient ajoute : "Le docteur a dit qu'avec le nouveau traitement mon mari pouvait vivre entre trois et neuf mois de plus et que s'il le refusait il pouvait mourir dans une semaine ou dans un mois."

Mais ce n'est pas encore fini.

La femme du patient : "Le docteur a dit que puisqu'il refusait le traitement il n'avait pas besoin de le revoir."

Je suis effondré. Comment peut-on prononcer une phrase pareille ? Comment peut-on se comporter aussi mal  à partir du moment où le patient (qui va mourir) décide de ne pas se traiter ? Cet oncologue ne connaît ni l'EBM, ni la décision médicale partagée, ni la prise de décision partagée (shared decision making). Cet oncologue est un oncologue, c'est à dire qu'il traite des cancers, pas des patients qui souffrent d'un cancer.

Nous organisons à domicile une réunion pour mettre en place les soins palliatifs à domicile. Le patient est allongé sur un fauteuil, il écoute, il entend, on lui explique, il semble d'accord. On pourrait dire qu'il est résigné mais non, il accepte sa fin prochaine.

Les propos du cancérologue sont rapportés et nous les commentons (mais je ne rapporte pas les conversations pour ne pas impliquer les différents participants).

Puis, quelques jours après, le patient est hospitalisé en pleine nuit car il étouffe.

Les nouvelles ne sont pas bonnes. L'un des fils du patient me parle de l'attitude arrogante du personnel soignant. Au point que le patient souhaiterait être transféré dans un autre hôpital.

Mais il n'en a pas le temps : il meurt quelques jours après.

En préparant ce billet, et non sans avoir demandé à la famille s'il fallait que je ne l'anonymise plus, je relis le dossier (je n'ai toujours pas reçu de compte rendu final), et je découvre cette phrase ahurissante de l'oncologue dans le dernier courrier qu'il m'a adressé : "Je reste à sa disposition pour le revoir quand il le souhaitera, sachant que dans la mesure où il refuse toute prise en charge carcinologique spécifique, mon aide ne peut être que limitée..."

Cet homme n'aurait pas dû faire médecine. Et d'ailleurs il ne fait que de l'oncologie.

Cet homme n'est pas médecin non plus. C'est un monstre.

Pierre Desproges proposait ceci il y a quelques années : Je vous dis trois mots, quel est l'intrus ? Schwartzenberg, cancer, espoir.


PS.
Voici ce qu'écrit Richard Lehman en son blog et quand on dit que je fais de l'oncobashing, je suis loin du compte LA

"Atezolizumab in Oncoland1909 When I began writing these reviews in 1998, I took a generally positive tone with oncology trials. The history of cancer showed that incremental progress over decades was the norm. But I was a victim of retrospective optimism bias: history records the path to success as a single road, ignoring all the dead ends in which people died miserably for no gain. Gradually I began to realize that standards of proof in cancer trials were declining while drug prices were rocketing. Oncology researchers might still be honestly pursuing the best hope for patients, but pharma companies seemed to be intent on a no-lose game. The conclusion of this latest Lancet single-arm phase 2 trial reads: “Atezolizumab showed durable activity and good tolerability in this patient population. Increased levels of PD-L1 expression on immune cells were associated with increased response. This report is the first to show the association of TCGA subtypes with response to immune checkpoint inhibition and to show the importance of mutation load as a biomarker of response to this class of agents in advanced urothelial carcinoma. Funding F Hoffmann-La Roche Ltd.” Let’s unpack that a bit. The overall response rate was 15% in a relatively uncommon cancer, so 85% of patients had no benefit. Testing for PD-L1 activity may soon be possible but it won’t help the great majority of patients. Most of the (few) responders were still responding at a median 11.7 months. So at best this treatment may delay death in 3 out of 20 people with advanced urothelial cancer: we don’t know by how much. I’m all for continued research and finding out what happens to the 15%. But bringing the drug early to market? The FDA has already given this drug accelerated review status for this indication."

PS 2 (je rajoute ceci le 9/6/16) : un billet de décembre 2014 de Babeth : LA

Homophobiol, le premier traitement contre l'homophobie : une campagne idéologiquement déplacée.

Une campagne publicitaire de l'association AIDES (LA) contre l'homophobie excite l'association et la fait s'auto congratuler par des gens qui trouvent cela génial, ce dont elle ne manque pas de s'en faire le relais.

Je trouve cette campagne terriblement déplacée.

Les campagnes de publicité servent en théorie à vendre des produits. Quand une campagne de publicité est "bonne", cela ne signifie pas qu'elle est acceptée par le milieu publicitaire ou qu'elle fait le buzz ou qu'elle est détournée sur you tube, cela signifie que la courbe des ventes est en train de monter. L'important d'ailleurs n'est pas que la courbe des ventes monte en trois jours (mois) et retombe en deux, l'important est que le produit (ou la marque) monte progressivement, atteigne un plateau et continue de se vendre pendant des mois (années) en profitant de la forte image que la campagne a produite pour que le consommateur désire le produit.

Mais ne faisons pas du marketing pour classe maternelle. posons-nous la question ? Combien d'homophobes auront changé d'avis en voyant la boîte ?

Non, je pense que cette campagne est déplacée et inappropriée (nonobstant le fait que ses créateurs affirment que cela fait en parler, de l'homophobie, et que c'est toujours cela), pour des raisons idéologiques.

D'abord, utiliser la publicité, le procédé le plus hideux du consumérisme et de la société de consommation en général, et nul doute que de nombreuses associations qui luttent contre l'homophobie luttent aussi contre la publicité, et les procédés de la publicité (on me rétorquera : utiliser les armes de l'adversaire pour le combattre est souvent une bonne chose, hum...), les procédés les plus infâmes, les faux témoignages, les études bidons, même avec humour.

Voici quelques perles :

Homophobiol est le nouveau médicament lancé par AIDES et Ex Aequo, deux ONG qui luttent contre le sida. Son principe est simple : à l’aide de comprimés ou de patchs, le traitement est censé combattre l’homophobie, de la plus petite à la plus importante (ICI).

On a même réalisé de faux témoignages (sic) pour montrer l'efficacité du produit : comme si la publicité n'utilisait pas, toujours, de faux témoignages (voir LA).

On a aussi cela :

Dans le cadre de la journée internationale de lutte contre l'homophobie, des associations proposent avec légèreté un traitement médical imaginaire: une pastille contre les insultes et les violences envers les homosexuels (LA).

Ensuite : 

J'ai longuement développé sur ce blog, en me fondant sur Ivan Illich (La Nemesis médicale dénonçant : la médicalisation de la société,  l'hétéronomie de la santé, la perversion et les dangers de l'institution médicale, et cetera, voir LA et ICI) et sur Thomas Mckeown (The role of medicine précisant : les rôles respectifs de la médecine et de l'hygiène, les actions respectives des médecins et des institutions de santé, ce que l'on devrait attendre des uns et des autres, les illusions sur la médecine inventées par les médecins, l'industrie pharmaceutique, et cetera), par exemple mais la liste des bons auteurs n'est pas limitative, que les croyances mythiques en la médecine passaient par la médicalisation de la société, la médicalisation de la vie, et, par conséquence, la médicamentation de la vie publique et privée, la pilule du bonheur des années soixante, et voilà que d'un seul coup d'un seul les deux associations entérinent ces faits.

Encore : 
Qui peut penser une seule seconde que l'homophobie (qui est une variante de la peur de l'autre mais, bien entendu, beaucoup plus, mais parler d'analyse freudienne est devenu incongru, voire réactionnaire, et ce, d'autant, que les freudiens ou ce qu'il en reste ont des comptes à rendre avec l'homosexualité, c'est ce que disent les LGBT, puisqu'ils résistent...) pourrait être vaincue par une pilule ou par un patch ? De qui se moque-t-on en prétendant qu'un médicament, fût-il humoristique, pût lutter contre des préjugés ou des attitudes éthiques, moraux, sociétaux, anthropologiques, sociologiques ? Qui pourrait s'imaginer que le cerveau humain, qu'il fût reptilien ou non, pût être durablement influencé par la prise d'une drogue, d'un poison (le nom grec de médicament) et qu'ainsi, passez muscade, le monde serait peuplé de gens bons et moralement bien formatés à la construction à la mode ? Non, l'homophobie est, au même titre sans doute, que le racisme ou la simple peur de l'autre, une donnée construite, construite par l'histoire, la culture, la sociologie, l'anthropologie, la médecine, et j'en oublie, et elle s'exprime de façon différente selon les coutumes, les climats, les sociétés, les régimes politiques...

C'est donner l'idée que l'homophobie est une maladie alors que le principal combat de ces dernières années était de combattre l'idée que l'homosexualité en était une. Cela n'a pas de sens.