Cancers de la thyroïde : réponse aux commentaires du cas clinique 172 de sur diagnostic.

Incidence du cancer thyroïdien par pays. Les pays au dessus de la ligne pointillée ont augmenté leur taux de cancer entre 1985 et 2002

Je ne suis pas surpris que la notion de sur diagnostic choque toujours autant. Je me fais même traiter d'idéologue en l'abordant (voir ICI pour le billet précédent et, surtout, les commentaires offusqués). Mais les données sont tétues.

J'ai très rapidement regardé la littérature sur le sujet. L'article dont la figure est extraite (LA) est paru en 2013. Il s'appelle "Thyroid cancer: zealous imaging has increased detection and treatment of low risk tumours." La lecture des commentaires est instructive. Mais je retiens aussi que la France est bien placée (le meilleur système de santé au monde).

J'ai même trouvé un rapport de l'INVS datant de 2011 (ICI) où, au delà des données toujours aussi disparates et sujettes à caution de l'épidémiologie française (je crains qu'il ne s'agisse d'un oxymore), j'ai retenu cette phrase étonnante : "Les disparités géographiques du taux de patients opérés ne reflètent pas de façon fiable celles du taux d'incidence". C'est tout dire.

Pour ce qui est des relations entre incidence et mortalité, voici les chiffres américains.

Incidence et mortalité des cancers de la thyroïde aux US, 1975 - 2009, et l'arrivée des nouvelles techniques

Enfin, j'ai trouvé un article de 2014 sur les cancers papillaires (LA) qui sont bien entendu un cas particulier mais que tout le monde devrait connaître. Dont voici l'abstract.

Abstract

Thyroid cancer is one of the fastest growing diagnoses; more cases of thyroid cancer are found every year than all leukemias and cancers of the liver, pancreas, and stomach. Most of these incident cases are papillary in origin and are both small and localized. Patients with these small localized papillary thyroid cancers have a 99% survival rate at 20 years. In view of the excellent prognosis of these tumors, they have been denoted as low risk. The incidence of these low risk thyroid cancers is growing, probably because of the use of imaging technologies capable of exposing a large reservoir of subclinical disease. Despite their excellent prognosis, these subclinical low risk cancers are often treated aggressively. Although surgery is traditionally viewed as the cornerstone treatment for these tumors, there is less agreement about the extent of surgery (lobectomy v near total thyroidectomy) and whether prophylactic central neck dissection for removal of lymph nodes is needed. Many of these tumors are treated with radioactive iodine ablation and thyrotropin suppressive therapy, which—although effective for more aggressive forms of thyroid cancer—have not been shown to be of benefit in the management of these lesions. This review offers an evidence based approach to managing low risk papillary thyroid cancer. It also looks at the future of promising alternative surgical techniques, non-surgical minimally localized invasive therapies (ethanol ablation and laser ablation), and active surveillance, all of which form part of a more individualized treatment approach for low risk papillary thyroid tumors.

En gros : le sur diagnostic en général est certain dans le cas du cancer de la thyroïde. Est-il incertain dans le cas de "ma" patiente ? Non. Mais si la classification retenue est source de sur diagnostics, remettons NCI / Bethesda en chantier. Ai-je dit quelque chose d'autre ?

PS - Voici des données plus récentes (octobre 2014) avec un éditorial de HG Welch sur l'"épidémie" de cancers de la thyroïde en Corée : LA

Une histoire (ordinaire) de sur diagnostic sans médecin traitant. Histoire de consultation 171.

Madame A, 45 ans, dont j'étais le médecin traitant depuis deux mois, a été adressée sans que l'on me demande mon avis (sic transit gloria mundi) par "son" gynécologue chez un (e) endocrinologue pour l'appréciation, j'imagine, d'un goitre. Si je vous parle de ce cas maintenant c'est que la patiente est venue me voir avant hier pour me montrer les résultats de "sa" TSH (normale) alors qu'elle n'était pas venue consulter depuis novembre 2012. J'ai donc constaté que j'avais été informé par des courriers que j'avais oubliés. Une échographie est pratiquée en son cabinet par l'endocrinologue qui conclut à un goitre multinodulaire (pas d'images montrées au médecin traitant). Le courrier de l'endocrinologue qui m'est adressé le 12 décembre 2012 après que la cytoponction a été faite : "On notait un nodule polaire supérieur gauche qui a fait l'objet d'une cytoponction et qui classe la lésion en néoplasme vasculaire ce qui impose un contrôle anatomo-pathologique. Je lui remets un courrier pour le docteur B de l'hôpital de *** qui effectuera une lobo-isthmectomie gauche."

Je récupère le résultat de la cytoponction  effectuée sous contrôle échographique le 23 novembre 2012 où j'apprends que le nodule mesurait 22 mm.

"Prélèvement satisfaisant pour le diagnostic.

"Lésion classée en néoplasme vésiculaire (selon la terminologie NCI/Bethesda 2008) (LA) (1)

Ces images ne permettent pas de déterminer la nature bénigne ou maligne sur la simple cytologie.

"L'analyse histologique de la lésion après exérèse est recommandée."

Je reçois par ailleurs un courrier daté du 30 janvier 2013 du docteur B***, ORL, qui "me remercie d'avoir adressé la patiente en consultation"... Ce qui est faux, le docteur B n'étant pas l'un de mes correspondants, la patiente ayant eu pour parcours de soin : gynécologue, endocrinologue, ORL puis endocrinologue.

Le docteur B*** m'adresse le 15 février 2013 un courrier disant en substance : "...Ci-joint les résultats histologiques définitifs en faveur d'un adénome thyroïdien bénin..." Le ci-joint est manquant.

Bel exemple de sur diagnostic. Et de sur traitement.
Je ne dis pas que j'aurais pu mieux faire. Mais...
(Je me rappelle ce chef de service qui se balladait avec ses lames dans le train pour montrer à un anatomopathologiste des prélèvements pour obtenir un deuxième avis).


Notes
(1) Il semblerait qu'il existât une recommandation plus récente Bethesda 2010 que j'ai retrouvée ICI et en français.

PS. Vous pourrez lire la réponse que j'ai faite aux commentaires de ce billet : ICI

Illustration : Tropic of cancer. Henry Miller. 1961