Les réseaux, une mode qui m'ennuie.

C'est la mode des réseaux, je veux dire : des réseaux de soin.
Il y a aussi la mode de la multidisciplinarité, c'est dans le même genre.
C'est aussi la mode des déserts médicaux.

Un conseiller ordinal (le vice président du Conseil National de l'ordre des médecins), Jacques Lucas (ICI, via twitter) pense que la solution aux déserts médicaux, ce sont les réseaux.

Je le cite "... les jeunes générations ne veulent pas exercer de façon isolée. Cela n'est pas spécifique aux médecins ni même aux seules professions libérales. Les jeunes médecins veulent retrouver "en ville" le travail "d'équipe de soins" qu'ils ont connus pendant leur cursus hospitalier de formation... En bref : il faut créer un réseau territorial, entre médecins et autres professions de santé, ne laissant plus un praticien isolé avec des contraintes insupportables."

Il est possible que Jacques Lucas ait raison d'interpréter ce que veulent les djeunes médecins.

Personnellement, si je me suis installé en ville, il y a des lustres (le 5 septembre 1979), c'était justement pour fuir l'hôpital, sa hiérarchie, ses mensonges, son larbinat, son mépris des malades, son ignorance condescendante du "petit personnel", sa dictature des chefs, sa soumission à l'autorité, son arrogance, ses avis d'expert, sa collusion avec l'industrie pharmaceutique, ses mains au cul, et j'en passe.

Mon refus était aussi lié à ce que l'hôpital m'avait rejeté comme non conforme intellectuellement, j'avais raté trois fois l'internat de Paris, et, seul de ma sous colle, j'avais dû quitter le sérail. De la déception, probablement.

Croire qu'il était facile pour les jeunes médecins généralistes de s'installer en 1979 est aussi une erreur manifeste : il était très difficile de "faire" une clientèle nouvelle, il était très cher d'en acheter une, les médecins installés avaient la volonté farouche de garder leurs patients et de ne donner que des miettes aux nouveaux.

Travailler en réseau n'est pas une panacée.

L'expérience actuelle que j'ai des réseaux ou des pseudo réseaux me fait dire ceci : 1) cela soulage effectivement l'exercice quotidien (en cas de fin de vie à domicile, notamment) mais cela augmente les contraintes (réunions en soirée, réunions de coordination devenues lassantes et peu contributives) ; 2) j'apprends beaucoup de choses en tout début de participation mais il me semble que j'ai vite fait le tour (cela mériterait une formation pratique de deux heures une fois pour toutes) ; 3) cela me replonge dans les compromis hospitaliers et les situations intenables (cf. supra) que j'avais voulu fuir ; 4) il faut choisir à quel réseau appartenir car participer à tous revient à ne plus rien faire tellement ils sont dévoreurs de temps ; 5) appartenir à fond à un réseau signifie se spécialiser, ce qui ne me semble pas une bonne idée : l'exemple des réseaux toxicomanies me laisse un très mauvais souvenir ; 6) je préfère désormais appartenir au réseau de la médecine générale, réseau informel où ce sont les médecins généralistes qui tentent de mener le jeu.

Notre vice président du CNO, au lieu de s'interroger sur la faillite de l'hôpital, sur la faillite de l'enseignement de la médecine (générale) à l'hôpital, sur le numerus clausus aberrant, sur comment combattre les contraintes insupportables qui pèsent sur les médecins de ville, va de l'avant dans le sens de la mode des réseaux qui sont, aussi, parfois, des contraintes insupportables et des bras armés de l'incompétence administrative hospitalière transportée hors les murs.

Les réseaux sont, in fine, la reprise en main par les experts auto désignés hospitaliers, dont je ne nie pas les qualités pour ceci ou cela, de la médecine de ville décentralisée. La reprise en main manu militari de nos pratiques. Je m'explique : c'est dans le cadre de ces réseaux organisés en fonction d'une stratégie industrielle et marketing appelée en anglais le disease management, que la normalisation des pratiques s'exerce avec, en dépit et / ou contre les valeurs et les préférences des patients (voir ICI un rapport de l'IGAS écrit à l'eau tiède). Avec, en sus, ce n'est pas tout à fait le sujet mais il existe des zones de recoupement, la mode de l'Education thérapeutique. Qui pourrait critiquer l'Education thérapeutique ? Moi.

L'Education thérapeutique fait partie des tartes à la crème de la médecine "moderne". Car la modernité passe, sans nul doute, par tous ces mots plastiques (au sens illichien) qui ont perdu tout signifiant et tout signifié. On les a prononcés et / ou écrits et on a tout (rien) dit. Disons, et je vous propose d'écouter auparavant cette petite video sur l'Education thérapeutique où Dany Baud nous explique l'essentiel (ICI), que l'Education thérapeutique n'est pas faite pour que les patients prennent leurs médicaments mais pour qu'ils vivent leur maladie (conception industrielle vs conception EBM). Nous y reviendrons peut-être un jour.

Je peux donner des exemples qui se situent en amont, au coeur ou en aval des pathologies.

Disons, en introduction, que, selon moi, les réseaux ressortent de l'idéologie et de la pratique des groupes de conviction. On réunit des gens autour d'un animateur (expert) qui fait semblant de laisser les participants s'exprimer sur un sujet (la prise en charge des patients diabétiques, par exemple) et qui fait "accoucher" le groupe (c'est pourquoi on parle aussi de maïeutique) d'une pensée commune, évidente, de bon sens et opérationnelle. Les firmes utilisent les groupes de conviction pour vendre leur politique interne à leurs employés qui leur permettront de vendre la politique externe (argumentaire) aux clients (prospects). Vous traduirez en bonne médecine.

Le réseau diabète, par exemple, est sous l'autorité expertale du diabétologue de l'hôpital, ce qui signifie donc qu'il n'y a jamais de prescriptions de metformine en première intention, jamais de glibenclamide mais toujours du servier (du diamicron pour le diabète et du perendopril pour le rein), de la glitazone, du victoza et autres produits non évalués, sans compter monsieur tahor de chez pfizer et madame crestor de chez je sais plus qui ; la diététicienne (j'aime les diététiciennes parce qu'elles sont toujours tellement aimées par les patients, tellement propédeutiques, tellement je change d'avis tous les deux ans, tellement je suis pleine de bon sens, tellement politiquement correcte,...) ; l'infirmière pour l'insuline (avec le lecteur de glycémie à la dernière mode muni de consommables hors de prix...) ; le cardiologue dont les objectifs de PA sont de plus en plus bas, les objectifs de LDL inférieurs à 0,7 ; l'ophtalmologiste qui a le laser facile... ; ne parlons pas du néphrologue qui a longtemps préconisé le double blocage (IEC + IRA) sans beaucoup de raisons ; le podologue dont je ne dirai rien ; j'ai oublié quelqu'un ? Oui : le médecin généraliste qui cherche sa place et qui pourrait faire tout cela très bien tout seul une fois deux ou trois "trucs" pratiques appris. Mais surtout : le problème du diabète sucré est celui de la malbouffe et du poids de Big Food dans la société. Ainsi sommes-nous positionnés en fin de chaîne pour tenter de colmater les brèches induites par les comportements alimentaires malsains induits par l'alimentation industrielle. Je ne crains pas de me faire appeler hygiéniste si c'est ainsi que l'on appelle les gens qui n'acceptent pas le n'importe quoi alimentaire. La dépénalisation des graisses, du sucre et du sel est pourtant une des principales causes de la mise en réseaux des patients diabétiques.
Le réseau fin de vie ou soins palliatifs à domicile est un contre exemple positif car il a une fonction majeure dans la prise en charge des patients qui ne veulent pas d'autres soins que des soins de confort. Je le propose systématiquement à mes patients ou aux familles qui en font la demande. Mais, en ce cas, je me sens vraiment comme un médecin généraliste s'occupant d'un patient et non un spécialiste s'occupant d'une pathologie qui s'appellerait la fin de vie.
Le réseau cancer est plutôt une société savante oncologique qui fait le don de quelques miettes de son savoir aux médecins généralistes qui s'y égarent car soumis aux Diktats des traitements chers et inutiles.

Je crois donc que le système des réseaux est une fausse bonne idée.
Les réseaux reformulent la hiérarchisation hospitalière en élargissement le territoire de l'hôpital à la ville.
Les réseaux favorisent la pensée unique de prise en charge des patients selon la doxa hospitalo-universitaire (ah, la noria de personnel hospitalier déboulant au domicile des patients comme s'il s'agissait d'une chambre d'hôpital, d'une salle de repos ou d'une pharmacie ; l'hôpital devrait au contraire prendre exemple sur la pudeur du généraliste entrant au domicile d'une personne âgée, sur la pudeur des infirmières libérales, sur la pudeur des kinésithérapeutes, sur la pudeur des assistantes sociales...)
Les réseaux diluent la responsabilité. On ne sait plus qui fait quoi et quoi fait qui : le médecin généraliste perd "son" patient dans les méandres de l'administration hospitalière... Et on est coincés par les membres du réseau comme les hospitaliers sont coincés par leurs collègues : on ne peut se défaire du mauvais diabétologue, on ne peut se défaire de la mauvaise infirmière, de la mauvaise aide-soignante, du mauvais kiné ou... du mauvais généraliste. Le patient suivi pour un diabète sera adressé à un chirurgien à qui on n'envoie jamais de malades, à un cardiologue qu'on n'aime pas, à un ophtalmologiste dont on sait par ailleurs...
Les réseaux, en copiant le disease management industriel, sont une porte d'entrée facile pour Big Pharma et pour Big Materiel qui investissent la pharmacie de l'hôpital ou de la clinique et le tour est joué... bien que le médecin généraliste puisse prescrire ce qu'il veut... sous les conseils du réseau. Avec la possibilité offerte dans le cadre de la toujours bienveillante prévention de chasser les pré maladies et de faire du disease mongering (ICI).
Les réseaux, enfin, n'ont jamais fait la preuve de leur efficacité (des exemples récents sur le diabète en témoignent LA), encore moins de leur efficience et le chapitre coût-efficacité est un secret de polichinelle : ça coûte la peau des...

Je n'aime pas les réseaux.
Sera-ce une solution pour les déserts médicaux ? J'en doute. Mais je n'ai pas beaucoup abordé le problème spécifique des déserts médicaux.
Un peu de provocation avant de conclure : les déserts médicaux existent-ils ? Et, s'ils existent, qui les a organisés et qui feint de croire que l'on pourra faire quelque chose ?

PS du 17/06/12 Les Suisses votent massivement contre les réseaux de soins http://www.rts.ch/info/suisse/4070154-les-suisses-s-opposent-massivement-aux-reseaux-de-soins.html

DIABETE : LA TECHNOCRATIE MEDIATIQUE EN MARCHE

Préambule : Voici le cheminement de ce post :

Je reçois la lettre d'information du docteur H Raybaud que vous pouvez consulter ICI. Parmi les têtes de chapitres, je trouve un commentaire sur le diabète qui me renvoie à un site qui s'appelle ESCULAPEPRO.COM que vous pouvez consulter ICI et dont le titre, pompeux, est Sept propositions pour faire face à l'épidémie du (sic) diabète. Article qui est lui aussi le commentaire d'un livre, Le Livre Blanc du Diabète, écrit par Alain Coulomb (ancien président de l'ANAES), Serge Halimi (endocrinologue hospitalier grenoblois) et Igor Chaskilevitch (directeur d'Edinews, une boîte de communication). Je n'ai donc pas lu le livre en question. Je commente l'article qui commente le livre. Ce n'est pas bien mais cela me suffit.

Introduction : Les technocrates à la tête des Agences Régionales de Santé (ARS) ont décidé d'appliquer les méthodes "modernes" de management à la Santé Publique. Comme ce sont des technocrates, des hauts (?) fonctionnaires et, plus fréquemment des fonctionnaires qui n'ont jamais mis les pieds dans le privé, qui ne connaissent du management que sa théorie et surtout pas sa pratique et dont l'emploi est une placardisation dorée de leur incompétence antérieure, ils osent tout et son contraire. Ils sont entrés dans une croisade néo libérale mais surtout ils s'emploient à plein temps à se médiatiser eux-mêmes et à médiatiser leurs actions sans penser une seconde qu'ils touchent à la Santé Publique qui est une structure fragile faite d'hommes et de matériels, les hommes ayant une valeur et les matériels un prix. Ces ARS sont des machins bureaucratiques dont la fonction régionale est de valoriser leurs chefs, potentats locaux qui ne risquent pas de voir arriver les forces de la coalition jusque dans son repère, mais qui sont les cache-sexe du pouvoir politique et de son bras armé dans le domaine de la Santé, à savoir la Direction Générale de la Santé de sinistre mémoire grippale. Vous remarquerez que cette fameuse DGS est épargnée par le "scandale" du Mediator, le ministre Bertrand tirant tous azimuts sauf dans sa direction et dans celle de Didier Houssin, le chirurgien aux mains nues.

Ainsi la machine bureaucratique est-elle en marche avec ses seniors, Philippe Even et Bernard Debré, ses liquidateurs, Jean-Luc Harousseau pour la HAS et Dominique Maraninchi pour l'AFSSAPS, ses contrôleurs, Frédéric Van Roekeghem et Hubert Allemand, créateurs du CAPI et de SOPHIA, ses larbins, les directeurs des ARS, ses journalistes croupions (voir La Lettre de Galilée) et ses lampistes, les anciens employés des DDAS... qui font la loi à l'hôpital comme en ville. L'hôpital, comme nous le verrons, ou plutôt les hospitaliers disent la super loi et les médecins généralistes sont encore une fois considérés comme la dernière roue du carrosse : de quoi pourraient-ils se plaindre, ils vont disparaître ?

Envisageons les 7 propositions de ce livre dont les trois auteurs résument très bien la politique de Santé Publique française : le technocrate, le patron hospitalier et le communicant.

1. Inventer pour réduire l'impact du diabète. La première phrase est assez gratinée : Il est primordial d'inventer une nouvelle offre de soins pour les 2,5 millions de patients pour lesquels l'hôpital n'est pas un passage obligé.
Le trio part donc du principe que tout diabétique doit, devra ou a dû fréquenter un hôpital ! Cela commence mal ! Et ensuite, dans une envolée sarkozyenne du plus mauvais aloi, ils parlent de façon dithyrambique des ARS, comme c'est bizarre, dont la seule fonction est de couper dans les coûts et de rationnaliser la médecine parle haut. Les ARS, grâce aux connaissances et aux expériences de terrain des professionnels de santé spécialisés dans le diabète... Qui sont-ils ? Ah oui : les diabétologues.
2. Médiatiser le diabète pour mieux le prévenir. Nous sommes en plein dans la communication pro domo. Le représentant de l'Agence de Com fait son marché ou, comme on dit, son marketing mix, en proposant des actions médiatiques qu'il facturera au prix fort en remettant une couche d'ARS et en alignant les voeux pieux comme "agir auprès des professionnels de l'agro-alimentaire". Il est possible que la médiatisation du diabète passe aussi par les publicités pour les aliments sucrés pour enfants aux heures où les enfants regardent la télévision...
3. Centrer l'organisation sur le malade et non pas sur la maladie. On touche au sublime. Après avoir convoqué les spécialistes du diabète (c'est à dire les prétendus spécialistes d'une maladie qui serait en phase épidémique, ils doivent se prendre pour l'OMS), on parle de "Projet de vie, milieu social, capacité à être autonomes, souhaits, désirs d'ordre culturels..."
Ainsi les auteurs inventent-ils le communautarisme médical : les diabétiques n'ont pas les mêmes goûts que les non diabétiques, ne lisent pas les mêmes livres, n'écoutent pas la même musique, ne regardent pas les mêmes expositions, ne zappent pas de la même façon devant leur poste de télévision... Notre trio vient d'inventer les gender studies pour diabétiques. Ouaf !
4. Améliorer la qualité de vie des malades.
Certes, comment ne pas être d'accord ? Pourquoi ne pas enfiler les perles du médicalement correct ? Et vous savez comment on améliore la qualité de vie des malades (diabétiques) ? Grâce à la télémédecine ! Je cite :"Elle devient pour le diabète un outil formidable pour prévenir l'hospitalisation." C'est tout ? C'est tout ! C'est tout pour la qualité de vie. Les auteurs ont séché. Je pourrais cependant leur souffler des idées. Ou des images. Des diabétiques en train de courir les bras en l'air dans un champ inondé de soleil en marchant sur des betteraves à sucre.
5. Orchestrer les synergies et mises en réseau des professionnels pour assurer une meilleure prise en charge des patients. Onze professionnels de santé sont cités (dont un coach sportif) et qui arrive en onzième position ? Le médecin généraliste. Vous avez envie de continuer ?

Je sens que non mais je continue quand même : pour y parvenir nos auteurs avisés proposent d'une part de renforcer les points forts de l'hôpital et d'autre part de permettre au diabétologue hospitalier ou libéral d'être au centre de l'organisation du système de soins... Et tout le reste est l'avenant.

6. Mieux former les professionnels de santé à l'éducation thérapeutique (ETP). La reconnaissance de l'ETP est une des grandes victoires des diabétologues ! Il n'y a qu'eux qui le savent. ET là, je ne peux m'empêcher, avec malice, de citer la phrase suivante qui fera plaisir aux signataires du CAPI considéré comme une avancée vers la médecine au forfait : A la ville le paiement au forfait mériterait d'être expérimenté pour les professionnels de santé qui souhaitent s'impliquer dans des actions d'ETP (après avoir été formés par les diabétologues pionniers).

7. Innover vers une recherche translationnelle et transversale commune à la majorité des maladies chroniques et explorer de nouvelles voies. Et dans ce chapitre jargonnant les auteurs arrivent à placer, comme dans un exercice de style, les mots translationnel, proximité, sciences cognitives... Pour terminer par : Les diabétologues pourraient faire des sciences cognitives leur nouveau cheval de bataille après celui de l'éducation thérapeutique.

On rêve.

Ce que je pense de cela ? Non, non et non !

Les ARS hospitalocentrisent, les ARS, spécialocentrisent, les ARS veulent recréer des réseaux qui n'ont jamais fonctionné, des réseaux hiérarchiques dirigés par l'hôpital et par les spécialistes, les ARS, forts du rapport de l'IGAS de 2006 (Améliorer la prise en charge des maladies chroniques : ICI), veulent associer l'Education Thérapeutique du Patient et le Disease Management (qui est aussi le cheval de Troie de Big Pharma) en omettant le médecin traitant (comme le rapporte fort justement et, selon moi, très maladroitement, un article de F Baudier et G Leboube : ICI). Les ARS mentent et font mentir.

Voilà une nouvelle sauce à laquelle nous allons être mangés.

celle concoctée par les diabétologues, ces diabétologues qui n'ont rien vu venir avec les glitazones, ces diabétologues qui prescrivent à tout va de nouvelles spécialités non validées, de nouvelles drogues dont le seul bénéfice est de faire maigrir les patients en baissant anecdotiquement l'HbA1C et, de toute façon, sans agir sur la morbi-mortalité.