Bilan médical du lundi 23 au dimanche 30 octobre 2023 : placebo et effet placebo, spasfon, les cancérologues payés par l'industrie, tramadol, lithium dans la maladie bipolaire, MG pas représentative des MG

 

Une jeune femme états-unienne pas antisémite pour un cent : elle veut mettre les Juifs à la poubelle.

286. Placebo et effet placebo

Après la parution du livre de Juliette Ferry-Danini sur le spasfon, un placebo prescrit par des médecins dans l'indication règles douloureuses pour des raisons que l'autrice estime genrées (je n'ai pas lu le livre), 

j'ai fait un test sur twitter en demandant de citer un placebo très utilisé par les médecins.

J'ai déjà écrit de nombreux billets sur l'utilisation d'un placebo en médecine : ICI, LA (chapitre 1) et LA (numéro 161).

Ce numéro 161 est particulièrement éclairant. A mon sens.

Ce n'est pas nouveau : 

"Platt (1947) a ainsi constaté avec amertume que la fréquence d'utilisation des placebos était en relation inverse avec l'intelligence combinée du médecin et du malade."
" L'effet placebo dû au médecin lui-même peut être plus puissant que celui des médicaments."
" Le succès de la médecine, et jusqu'à un certain point celui de la chirurgie, repose en grande partie sur l'effet placebo. Fait étonnant, les ouvrages médicaux n'en parlent pratiquement pas."
" De même que les pèlerins à Lourdes ne peuvent bénéficier de discussions avec un rationaliste, les malades ne sont pas invités à suivre des conférences sur les placebos avant d'en recevoir un..."
" Le médecin incapable d'exercer un effet placebo sur son malade devrait se tourner vers l'anatomopathologie ou l'anesthésie..."
" La meilleure façon d'améliorer l'efficacité de n'importe quel traitement consiste à ne pas tenir compte des études contrôlées. Le médecin y gagne, le malade aussi ; seule la science en souffre."

Vous pouvez suivre le fil TWT de toutes interventions (en sachant qu'il y a des réponses partout, des réponses à des réponses et des culs-de-sac) : ICI 

Je rappelle donc : 

• Il ne faut pas confondre le placebo pur (un produit inerte) et le placebo impur : une molécule qui n'a jamais fait la preuve de son efficacité et qui a obtenu une authentique AMM (une molécule comme le phloroglucinol/spasfon) ou une molécule active qui n'a non seulement pas fait la preuve de son efficacité mais qui provoque des essais indésirables potentiellement graves (les vasoconstricteurs nasaux) ou une molécule active utilisée dans une indication où elle n'a aucune efficacité (un antibiotique prescrit dans une affection virale) 
• et
• l'effet placebo qui est l'effet produit chez le patient par la prescription d'un placebo pur (comme lors d'un essai clinique) ou impur (le spasfon qui a pignon sur rue malgré l'absence de preuves de son efficacité) dans le contexte d'une consultation médicale dans un cabinet médical public ou privé ou lors d'un conseil pharmaceutique dans une pharmacie, ce que l'on appelle aussi l'effet contextuel.

Ensuite : il y a le problème éthique de la prescription d'un placebo : 

• le médecin sait qu'il prescrit un placebo et il ment
• le médecin ne sait pas qu'il prescrit un placebo (l'expérience interne du médecin lui dit que spasfon marche et que s'il n'y a pas d'essais cliniques concluants c'est parce que le produit est ancien et qu'il n'était pas besoin de faire d'études, par exemple) parce qu'il ne connaît pas la littérature et il ne ment pas
• est-ce qu'on est obligé de mentir au malade pour le soulager ?
• est-ce que prescrire un placebo, c'est du soin ? 
• que faire quand le placebo ne "marche" pas ? 
• est-ce que ne pas prescrire un placebo c'est envoyer le patient vers des charlatans ? 

Des études récentes ont montré qu'il valait mieux dire au patient qu'on lui prescrivait un placebo, cela pourrait augmenter son efficacité... et cela éviterait de mentir. Cela s'appelle le placebo "honnête".

Cette analyse (ICI) permet d'obtenir en fin de résumé un grand nombre d'essai sur le placebo "honnête".

Mark Rothko (1903-1970)

287. Quand l'industrie paye des cancérologues, ça sert à quelque chose.

L'article est ICI.

L'industrie du cancer n'est pas que philanthropique.

Quand elle donne de l'argent aux oncologues elle en tire un retour sur investissement.

Les médecins à fort DPI (nombre de déclarations publiques d'intérêts protestent pourtant de leur indépendance).

Conclusion de l'article : 

Dans le cadre de certains scénarios les paiements des médecins par l'industrie sont associés à la prescription de molécules non recommandées ou de faible valeur. Ces résultats soulèvent des préoccupations concernant la qualité des soins liée à des relations financières entre l'industrie et les médecins.

288. Qu'est-ce qui ne va pas avec le tramadol ? Beaucoup de choses. C'est une drogue dure.

Je vous propose de lire ce fil de David Juurlink, extrêmement documenté : LA.

Je ne vous rappelle pas qu'en tapant "tramadol" dans le moteur de recherche du blog vous trouverez de nombreux billets sur la question.

289. Le lithium est le meilleur traitement de la maladie bipolaire.

Voir l'article ICI

Attention, c'est une étude épidémiologique rétrospective sur fichiers électroniques ! Niveau de preuves : moyen.

C'est en Finlande.

LA

Question : pourquoi le lithium n'est-il pas plus utilisé ?

290. Quand la MG choisie par le gouvernement dans la mission interministérielle "santé des soignants" ne va pas.

Marine Crest Guilluy est :

• secteur 2
• et voici son Doctolib :

Bilan médical du mardi 2 au lundi 8 mai 2023 : territoires, placebo et effet placebo, empowerment, experts, BNP.

 

160. Comment les territoires sont organisés : on hésite entre Jérôme Bosh et Jackson Pollock. ⏫⏫⏫

Et ce schéma des Yvelines est ancien. D'autres structures se sont ajoutées, les DAC ou dispositifs d'appui à la coordination (suite) dans le nord et le sud du département... par exemple.

Nicolas de Stael

161. Placebo, effet placebo : cessons de mentir aux patients. 

Les habitués de ce blog savent quel est mon point de vue sur l'utilisation d'un placebo en médecine.

Je l'ai exposé ICI en novembre 2008 avec comme titre provocateur : "L'usage du placebo en médecine : un danger pour le prescripteur." 

Rappelons ceci : 

1) L'effet placebo est estimé entre 30 et 60 % selon les pathologies.

2) On parle aussi d'effet contextuel, le fait d'être reçu par un professionnel de santé dans une structure médicale, par exemple, d'où la notion d'effets placebo au pluriel

3) Il ne faut pas confondre le placebo et l'effet placebo

4) L'effet nocebo est une autre version de l'effet placebo mais il semblerait qu'il fût moins recherché... 

5) Les dangers de l'utilisation d'un placebo

Les tenants et les aboutissants de l'usage du placebo en médecine sont malheureusement oubliés par les médecins, surtout quand il s'agit d'essais cliniques contrôlés (1). Ainsi, je voudrais souligner plusieurs dangers liés à l'utilisation d'un placebo : cela pollue la relation médecin malade, cela accentue la relation asymétrique -paternalisme- existant entre les médecins qui savent et les patients qui souffrent, cela peut être médicalement dangereux -spécialement quand le but du médecin est de savoir si oui ou non le patient souffre d'une affection organique- et renforce l'arrogance du médecin, infantilisant les patients encore plus. Citons Howard M Shapiro : "Finalement nous avons à considérer ce qui peut être le plus grand danger pour le médecin, à savoir que donner un placebo pourrait lui donner une opinion encore meilleure de ses propres capacités à aider."(2)

(1) Spiegel D, Harrington A. What is the placebo worth? BMJ 2008;336:967-8. (3 May.)[Free Full Text] 
(2) Shapiro HM. Doctors, patients, and placebos. Yale: Yale University Press, 1986.

Un article paru dans le journal du CNRS (LA) interroge encore sur l'usage du placebo. 

Le problème éthique est au centre de l'utilisation de placebos en médecine, enfin, pour certains médecins, car d'autres ne s'embarrassent pas de ce genre de préoccupation et prétendent, et ce point de vue est défendable, que le but des soins est de soulager les patients et que peu importent les moyens (conséquentialisme, utilitarisme, et cetera).

L'article du CNRS aborde la question sous l'angle de l'utilisation d'un placebo honnête qui permettrait de contourner le mensonge ou la trahison (en anglais : deception) liés à l'utilisation d'un placebo classique. En réalité, il s'agit plutôt d'une façon plus honnête de prescrire un placebo ou une façon de prescrire un placebo sans tromperie.

Il rappelle une étude de Kaptchuk TJ et al (LA) parue en 2010 qui a été très souvent citée.

Son titre (je traduis) : Placebos sans tromperie : un essai randomisé contrôlé dans le syndrome de l'intestin irritable.

Il s'agissait donc de comparer un groupe de patients à qui on prescrivait un placebo en leur disant que c'était un placebo et en leur expliquant que cela pouvait avoir un effet positif (placebo honnête) à un groupe de patients non traités. 

Cet essai a montré une amélioration statistiquement significative des symptômes à J11 et J21 dans le groupe placebo honnête par rapport au groupe non traité mais ce simple énoncé indique que l'essai souffre de limitations méthodologiques majeures.

• Le colon irritable est une entité pathologique mal définie
• L'étude est randomisée, contrôlée mais n'est pas aveugle
• Il y aurait dû y avoir 3 groupes : produit "actif" (dans le colon irritable ?), placebo honnête avec explications et placebo sans explications.

Une étude ultérieure randomisée mais ouverte (2017), LA, a comparé, en cas de douleurs localisées, les effets de 4 prises en charge : 

• crème placebo honnête (le malade sait qu'il reçoit un placebo), 
• crème placebo honnête avec informations (le malade sait qu'il reçoit un placebo mais on lui explique les mécanismes d'action physiopathologiques possibles d'un placebo), 
• Crème placebo trompeuse (on ne dit pas au malade qu'il s'agit d'un placebo)
• Pas de traitement du tout.

Les résultats montrent qu'il n'y avait pas de différences significatives entre les 3 premiers groupes mais que le fait d'informer diminuait l'efficacité (NS).

Enfin, les auteurs de l'article du CNRS présentent des résultats préliminaires d'un essai sur la douleur qui indiquent qu'il n'y a aucune différence entre la prescription d'un placebo annoncé comme produit efficace et d'un placebo annoncé comme un placebo.

Pourquoi donc mentir aux patients ? 

On me signale un podcast sur France-Culture, voir LA, dont l'épisode 5/6 parle de "Placebo, le tromperie qui soigne ?" :  c'est gratiné de chez gratiné ! Et très peu en rapport avec les études que je viens de vous citer.

Un autre essai passionnant : https://psycnet.apa.org/record/2003-07872-001 où l'on voit que cacher aux patients l'administration d'une prise en charge pharmacologique ou non pharmacologique est moins efficace que le leur dire...

Conclusion : 

• Quand on utilise un placebo il vaut mieux le dire aux patients pour des raisons d'éthique et d'efficacité.

Lumières de la nuit par @dominiqueloubet

162. Tribune surréaliste dans l'Express : l'empowerment expliqué aux Nuls.

Les tribuniciens/ciennes ont encore frappé : voir LA. 

Une tribune qui ne parle pas de l'empowerment.

J'aurais pu signer mais, bien entendu, personne parmi les signataires n'auraient pu me le proposer. Cela aurait fait tache. Un incroyant qui prierait avec des zélotes...  Ou alors un croyant priant avec des pècheurs.

Comme on dit, on peut rire de tout mais pas avec tout le monde, j'aurais pu signer ce catalogue de bonnes intentions mais pas avec tout ce monde.

Car.

Parmi elles, #PasToutes, les tribuniciens/ciennes, il y a des champions du monde de l'anathème, de l'insulte, de la dénonciation,  qui n'hésitent pas à traiter le collectif qui ne pense pas comme eux de négationnistes (l'approche du point Godwin n'est pas furtive), de révisionnistes, de tueurs d'enfants (à la pleine lune), 

parmi eux, #PasTous, il y a les championnes du monde de la prédiction catastrophique, les fausses Cassandre, les Elisabeth Tessier de l'épidémiologie, les astrologues de la mort en masse des enfants dans les écoles, les prévisionnistes fous du PIMS généralisé, du covid long à tous les étages, 

parmi elles, #PasToutes, il y a les champions du monde du dépistage des cancers tous azimut sans information des participantes (surtout les femmes, hein) et des participants sur la non diminution de la mortalité globale, sur les sur diagnostics et les sur traitements, 

parmi eux, #PasTous, il y a les championnes du monde de la consultation à 50 € et du déconventionnement, sans doute dans un but d'un meilleur accès collectif aux soins, il y a les champions du monde de la non déclaration des liens d'intérêts avec l'industrie du médicament et des matériels, sans doute parce que le marché de la médecine académique est sous l'influence du marché et de sa main invisible...

parmi elles, #PasToutes, il y a les champions de la stricte méthodologie des essais cliniques, de la stricte interprétation de la robustesse des mêmes essais, confondant la veille documentaire et la lecture critique des articles, ne s'inquiétant pas une seule seconde de l'absence d'essais contrôlés randomisés en double-aveugle versus placebo (ECR+) sur les mesures non pharmacologiques de la prévention de la dissémination du virus,  pas plus, sinon sur des critères de substitution sur l'efficacité des boosters chez les enfants, les adolescents, voire les vieillards, préférant les études épidémiologiques rétrospectives cas-témoins (au mieux) aux ECR+ quand les données fragiles vont dans le sens de la dureté de leurs convictions, adoubant ou rejetant, la Cochrane, la HAS, le CDC, au fil des croyances et non au fil de la qualité des recommandations...

mais surtout, parmi elles, parmi eux, #Tous, pas un mot sur le collectif social, il est probable que la composante idéologique du collectif pose problème, non pas seulement parce que les signataires n'ont pas les mêmes idées politiques, mais parce qu'ils ont "oublié". Ils ont oublié que la pandémie a montré combien la fragilité sociale était la tache aveugle des politiques de santé, combien les programmes collectifs de santé publique n'atteignaient que les populations non concernées s'ils n'étaient pas centrés sur les plus pauvres, les moins éduqués, les plus mal logés, les plus mal nourris... que le port du masque dans les transports publics, par exemple, aurait dû s'accompagner de distributeurs de masques dans les transports comme il y eut jadis les préservatifs à un franc (merci Jean Lamarche)...

et enfin, terminons par la polémique, je n'avais pas encore commencé pour celles et ceux qui ne l'avaient pas remarqué, dans cette tribune collective, traversée par l'arrogance auto satisfaite, la certitude de la certitude, pas une once d'autocritique, pas un mot sur les conseils erronés donnés sur le lavage des mains, le port de charlottes dans les cabinets de médecine générale, le port des masques en tissu, chirurgicaux, FFP2, la désinfection des locaux, la distanciation (1mètre, 1,5 mètre, voire 2), le confinement, la fermeture des écoles, l'épuration de l'air, sur la base d'absence d'études robustes tout en prétendant qu'il s'agissait de la Science, des données de la Science alors que c'était faux...

et, voyez, je suis prudent, je n'ai pas encore parlé de la vaccination, de l'enthousiasme délirant de certaines et de certains, #PasToutes, #PasTous, 95 % d'efficacité sur tout et sur rien, tous les vaccins se valent, mais, ne vous inquiétez pas, tribuniciens/ciennes, je ne suis pas la police, je n'ai pas fait de copies d'écran, je n'ai pas constitué de dossiers, heureusement car je me suis moi-même trompé sur le vaccin Astra-zeneca, sur le vaccin Jansen, sur l'efficience des vaccins sur la transmission, et cetera.

Le collectif et l'empowerment...

J'espère par ailleurs que les quelques amis qui ont signé cette tribune ne le prendront pas mal : comme le disait Proust, quand on apprend que son meilleur ami est trompé par sa femme, faut-il le lui dire ou ne pas le lui dire, par gentillesse, par méchanceté ou par amitié ?

J'avais aussi réagi à chaud sur twitter : LA. 

Et @audevisine m'avait répondu : ICI.

Bon, en conclusion, et contre toute attente, travaillons ensemble, oublions les anathèmes, les rancoeurs, fondons un collectif sur des bases saines, sur des principes méthodologiques éthiques, sur les fondements de la recherche clinique, et non sur le bon sens ou les particularités de clocher, les principes amicaux ou les inimitiés tenaces.

Pas la peine de venir avec un avocat : je vais me lever pour te donner à manger.

163. Palmarès du Point sur les meilleurs experts médicaux français de spécialités.

• Passons sur la méthode où sont pris en compte les publications (et on voit que certains des experts publient plusieurs fois par mois depuis des années) et les liens d'intérêts (plus les liens d'intérêts avec l'industrie sont forts, plus les experts sont glorieux).
• Passons sur l'intérêt d'un tel classement sinon pour engorger des consultations déjà engorgées et pour permettre des dépassements d'honoraires encore plus extravagants.
• Passons sur l'intérêt de la décence commune, la proximité ou le fait que la position centrale de l'AP-HP dans ce classement est assez curieuse, toute la France devrait prendre rendez-vous à Paris, et qui connaît l'AP-HP... sait que...
• Passons surtout sur le fait qu'une seule spécialité a été oubliée, la médecine générale, c'est à dire les soins primaires...

Où sont les experts en médecine générale ?

164. Illustration de la controverse cardiologues vs pneumologues sur le BNP

Définition du BNP pour les nuls : Bonne Nouvelle pour le Pneumologue.

Bilan (partiel) de la semaine entre le lundi 14 mars et le samedi 19 mars 2022

Chien-Chi Chang Magnum Photos

 

Les semaines se suivent et se ressemblent.

Les critères de substitution restent des critères de substitution dans les essais cliniques, en oncologie comme ailleurs,

Bel article dans le JAMA (ICI) sur le fait que prendre comme critère dans les essais cliniques en oncologie, Progression Free Survival (PFS) ou en français (Survie Sans Aggravation/Progression), conduit à des biais importants.

Rappelons qu'en cancérologie les deux critères principaux devraient être la Survie Globale et/ou la Qualité de Vie.

Les auteurs rapportent qu'environ 50 % des molécules approuvées par la FDA et par l'EMA montraient une amélioration de la Survie Globale et/ou de la Qualité de Vie (mesurée avec une échelle validée)

Le sur diagnostic est un des problèmes majeurs de la médecine actuelle : mille repetita placent.

Une étude taïwanaise (ICI) sur le dépistage des cancers du poumon chez des femmes fumeuses et non fumeuses (rappelons que 15 % des cancers du poumon surviennent chez des non-fumeurs) montre un sur diagnostic massif. 

Les études vaccin Covid vs placebo montrent un nombre considérable d'événements indésirables dans le groupe placebo !

Une analyse US (LA) menée partir de 12 articles sur plus de 20 000 patients dans chaque groupe (vaccin et placebo) montre qu'après la première dose et la deuxième dose de placebo 35,2 et 31,8 % des sujets rapportaient des événements indésirables systémiques. 

Mais : il y en avait significativement plus dans le groupe vaccin.

Cette analyse devrait entraîner plusieurs conséquences : 1) l'accueil dans les centres de vaccination doit  mieux prendre en compte cet effet nocebo de la vaccination ; 2) les sujets qui présentent des événements indésirables ne sont pas des demeurés ; 3) prévenir les sujets est important.

Hors sujet : le Pritzker Price 2022 attribué à un Burkinabé, Francis Kéré

Running gag chez Prescrire : chez les jeunes enfants de moins de deux ans en cas de douleur et fièvre il faut préférer le paracétamol à l'ibuprofène.

Voir LA pour les non abonnés et... les abonnés.

Certaines molécules qui ont obtenu une approbation accélérée en oncologie et qui n'ont pas prouvé plusieurs années après qu'elles satisfaisaient à des critères d'efficacité...

... sont toujours sur le marché, avec les mêmes indications et sans tenir compte des études négatives.

Etonnant, non ? Voir LA.

Omicron vs Delta

Une étude anglaise (LA) montre qu'Omicron réduisait de 50 % (risque relatif, je n'ai pas pu calculer la diminution du risque absolu) le risque d'hospitalisation et de 69 % le risque de décès, comparé à delta.

Les auteurs ont stratifié par âge mais ne parlent jamais du risque absolu...

Les conclusions sur la protection comparée par les infections antérieures et/ou les vaccins sont difficilement exportables en France car de nombreux sujets ont été vaccinés par le vaccin Astra Zeneca.

The 80% overall reduction in the intrinsic risk of death that we estimate for omicron infection compared with that of delta will make the goal of living with COVID-19 in the absence of socially and economically disruptive public health interventions substantially easier to achieve at the current time. 

Les sujets les plus à risque de formes graves du Covid sont, étonnamment, 

Selon une étude de la DREES (ICI) les sujets les plus à risque de formes graves du Covid sont :

1. Les plus jeunes âgés
2. Les femmes hommes
3. Les plus riches pauvres
4. Les travailleurs intellectuels manuels et de certaines professions.
5. Les habitants des logements les plus grands petits par rapport au nombre d'occupants
6. Les habitants des logements sociaux
7. Les hommes nés en France en Afrique.
8. Les hommes nés en France en Asie

Le biais évident est le suivant : nous avons vu la semaine dernière (LA) que les non vaccinés appartenaient peu ou prou à ces mêmes catégories.

Mais ce peut être considéré comme une confirmation : le darwinisme social existait avant le Covid. S'il faut mettre le paquet sur la protection de la population tout entière (mesures barrières et vaccination ciblée) pour lutter contre le Covid, il faut mettre le paquet sur la réduction des inégalités. On verra cela dans un millénaire.

La quatrième dose contre Omicron ne semble pas très efficace en population générale : selon un article du NEJM

ICI Une étude israélienne non contrôlée (non randomisée)

Prescrire des IPP en cas de maux de gorge persistants ne sert à rien.

Voir ICI Un avis du NIHR.

Une étude contrôlée IPP vs placebo a inclus 346 patients présentant des maux de gorge (toux, gêne, sensation de corps étranger) explorés et sans étiologie claire depuis au moins 6 semaines. La durée de l'essai était de 16 semaines. Une évaluation des symptômes et de la qualité de vie été faite à 16 semaines et à un an. Les symptômes et la qualité de vie ont été améliorés dans les 2 groupes sans différences inter groupes, que les symptômes initiaux soient légers ou sévères à l'inclusion, que les patients soient fumeurs ou non, et cetera.

Un guide québécois des biais cognitifs.

ICI

Le truc est vraiment bien foutu pour s'initier, pour creuser ou pour lire.

Et je ne vous ai pas parlé de : 

1. L'EBM est condamnée : par les médecins qui n'y croient pas et par les industriels qui ont confisqué les essais cliniques à leur profit. ICI  
2. Dans le mésothéliome pleural malin, nivolumab seul ou associé à l'ipilimumab augmentent la survie globale de 4 mois ! On peut en discuter ? LA
3. Grâce à Hervé Maisonneuve on apprend de Erik Turner (ICI) que sur 30 essais concernant les antidépresseurs les 15 publiés étaient favorables aux molécules et, parmi les 15 autres, négatifs, 6 n'ont pas été publiés et 2 autres étaient "trompeurs". Mais l'auteur constate une amélioration par rapport : ente 1987 et 2002, seuls 11 % des essais avaient été publiés. 

La semaine prochaine : pas de bilan : vacances.

Plein soleil (1960) René Clément

Dernière minute : grand chelem !

Placebo, effet placebo, granules, homéopathie, éthique, Assurance maladie.

Pour résumer de façon succincte et non exhaustive.

1. La médecine "moderne", "scientifique" (et "occidentale") est fondée en théorie sur l'exigence de preuves qu'une procédure (une molécule seule ou associée, une intervention chirurgicale, une prise en charge kinésithérapique, un dispositif implantable, une mesure de dépistage, une mesure de prévention, un ou des soins, et cetera) est efficace et qu'elle présente un rapport bénéfice/risque acceptable. Ces preuves peuvent être apportées au mieux par au moins un essai contrôlé positif (mais il vaut mieux qu'il y en ait deux), c'est à dire randomisé, en double-aveugle, procédure active versus placebo (essais de supériorité) ou procédure active versus procédure ayant déjà fait la preuve de son efficacité (essais de non infériorité). 
2. La médecine moderne évaluative date de 1948 quand a été publiée la première étude randomisée en double-aveugle streptomycine versus placebo dans l'indication tuberculose pulmonaire, Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis, dont les promoteurs étaient une structure publique.
3. Il s'agissait de prendre en compte (et d'éliminer) l'effet placebo, c'est à dire d'identifier le "vrai" pouvoir thérapeutique d'une molécule active, toutes choses égales par ailleurs (1) (2) (3). Quelques précisions supplémentaires : (4)
4. En 2018 aucun essai "granules homéopathiques versus placebo" n'a fait la preuve de l'efficacité des dites granules.
5. La messe est dite. 
6. Je vous épargnerai la fameuse, trop fameuse phrase : l'absence de preuve n'est pas une preuve d'absence.
7. Du point de vue de la médecine moderne les granules homéopathiques, quelles que soient les indications thérapeutiques dans lesquelles ils sont proposés, peuvent donc être considérés comme des placebos purs. 
8. Il paraît donc normal et licite que les granules homéopathiques ne soient plus remboursés par l'Assurance maladie.
9. Ce qui est gênant est ceci : nombre de molécules, de procédures et/ou de soins, sont remboursés par l'Assurance maladie sans qu'ils aient été soumis à des essais contrôlés ou, plus grave, il arrive que des essais aient été menés et aient montré qu'ils n'étaient pas efficaces et il n'y a pas eu de déremboursement (5). Des chercheurs états-uniens et britanniques ont montré que seules 35 à 54 % des procédures thérapeutiques sont validées selon les critères de la médecine moderne (voir LA)
10. On peut donc affirmer que l'utilisation de placebos en médecine est courante, qu'elle soit volontaire ou involontaire.
11. L'utilisation des placebos impurs est rarement abordé. Les placebos impurs sont par exemple des antibiotiques prescrits pour des angines virales ou dans des bronchites sans facteurs de risque. Ce sont aussi des vitamines prescrites hors carence ou des fluidifiants bronchiques. Les placebos impurs sont aussi des molécules actives prescrites hors AMM dans des indications où des évaluations scientifiques n'ont pas été faites mais où des bruits de couloir parlent d'une efficacité (cf. infra point 18).
12. La question n'est donc pas, comme il est lu ici ou là, de renoncer ou non à l'effet placebo en médecine car il est inhérent à la pratique médicale mais aussi à la pratique non médicale qu'elle soit sacrée ou non.  A partir du moment où une personne souffrante, malade décide de consulter un médecin, un non médecin ou un chaman, elle se livre, par conventions sociales, sociologiques,  religieuses, anthropologiques ou autres à l'effet placebo. C'est l'aspect contextuel de la recherche du soulagement ou de la guérison (ce que l'on appelle de façon contemporaine Les représentations collectives de la santé). Même s'il n'y a pas de prescription médicamenteuse.
13. Renoncer à l'effet placebo serait aussi renoncer à l'efficacité globale des procédures actives (cf. supra le schéma en haut du billet) mais c'est bien entendu impossible puisque l'efficacité de tout geste de soins comprend l'effet placebo (même et surtout un simple contact physique empathique avec le patient).
14. Donc, les homéopathes qui argumentent sur l'effet placebo que les médecins non homéopathes combattraient se trompent de cible. Tout comme les médecins non homéopathes qui leur répondent.
15. Un des arguments "marronniers" des homéopathes, non démontré à ma connaissance, serait qu'il écoutent plus et mieux leurs patients que les autres. C'est introduire une nouvelle notion, celle du médecin médicament qui est une notion répandue chez tous les pourvoyeurs de soins (voir plus haut l'effet contextuel). Un analyste d'obédience freudienne, Michael Balint, souvent cité, peu lu, a mis à jour deux faits de ses observations tirées de la pratique de groupes avec des médecins généralistes, sur les interactions entre patients et médecins : a) le médecin considère souvent qu'il est le meilleur médicament pour son patient ; b) le médecin peut exercer un effet nocebo considérable sur ses patients. D'où l'intérêt des groupes Balint pour en discuter.
16. Une incise : un placebo peut entraîner un effet nocebo. Les essais randomisés en apportent la preuve. Dans un essai placebo versus anti hypertenseur il existe des effets indésirables de la série cardiovasculaire dans le groupe placebo. Dans un essai placebo versus anti ulcéreux il existe des effets de la série gastroentérologique dans le groupe placebo. Ainsi, par un effet évident, les effets indésirables supposés de la molécule active sont attribués au placebo.
17. Une autre incise : il est parfois très difficile de démontrer l'efficacité d'une molécule dans des domaines où il est reconnu que l'effet placebo en général, lié à la prescription on non d'une molécule active, est très élevé. L'effet placebo est en moyenne de 30 à 35 % mais il peut atteindre 75 à 80 % dans les pathologies anxieuses et/ou dépressives !
18. La vraie question est celle-ci : Est-il éthique de prescrire un placebo à un patient en sachant qu'il s'agit d'un placebo ? (6)
19. Répétons les propos de Howard M Shapiro qui me semblent fondamentaux : "... Je voudrais souligner plusieurs dangers liés à l'utilisation d'un placebo : cela pollue la relation médecin malade, cela accentue la relation asymétrique -paternalisme- existant entre les médecins qui savent et les patients qui souffrent, cela peut être médicalement dangereux -spécialement quand le but du médecin est de savoir si oui ou non le patient souffre d'une affection organique- et renforce l'arrogance du médecin, infantilisant les patients encore plus... Finalement nous avons à considérer ce qui peut être le plus grand danger pour le médecin, à savoir que donner un placebo pourrait lui donner une opinion encore meilleure de ses propres capacités à aider."
20. En résumé : quand les homéopathes nous parlent de l'effet placebo, au lieu de leur répondre, "Ben, on est pareils", ce qui est vrai, il serait plutôt nécessaire de les (nous) interroger sur l'aspect éthique de la prescription d'un placebo.
21. Ainsi, l'autre question cruciale est : les homéopathes sont-ils sincères en pensant ne pas prescrire un placebo ? (Il est probable qu'il est difficile de parler des homéopathes en général, certains étant exclusifs, d'autres prescrivant des procédures non homéopathiques en plus de leurs prescriptions de granules, d'autres ne le faisant qu'exceptionnellement, en appoint.)
22. Faudrait-il qu'ils disent à leurs patients (comme cela a été suggéré par certains chercheurs à propos de placebos non homéopathiques - avouons que cette distinction ne manque pas de sel !) : Je vous prescris des granules homéopathiques qui n'ont pas fait la preuve de leur efficacité dans des essais contrôlés mais qui peuvent vous soulager.
23. Et surtout : il existe un problème d'indications. Quand un homéopathe prescrit des granules pour soulager l'anxiété, ce n'est pas pareil que lorsqu'il prescrit d'autres (?) granules pour traiter un cancer.
24. Ce qui sous-tend ceci : Est-il éthique de prendre en charge un patient dans une pathologie pour laquelle nous ne sommes pas capables de lui proposer des solutions répondant à l'Etat de l'Art actuel ?
25. Pour terminer ce bref aperçu abordons la question suivante : Faut-il que les consultations faites par des homéopathes soient remboursées par l'Assurance maladie ? La réponse est compliquée :  les homéopathes purs sont des médecins qui prescrivent des placebos à des patients qui croient en l'homéopathie. Est-il contraire à l'éthique de prescrire des placebos granuleux dans des indications comme l'anxiété, le rhume ou l'insomnie ? Voir le point 18. Mais si les indications sont cancer, corps étranger intra trachéal ou vaccination contre la grippe, cela relève du Conseil de l'ordre des médecins.
26. Enfin : l'homéopathie est une croyance à l'aune de ce que nous savons actuellement de la médecine moderne. Cette croyance est facile à combattre avec des arguments scientifiques, éthiques et pratiques. Il est en revanche plus difficile de lutter contre les croyances de la médecine académique. Mais c'est un autre sujet (cf. point 9).
27. Quant aux laboratoires qui fabriquent des granules homéopathiques, c'est une histoire qui mériterait une enquête approfondie sur l'industrie pharmaceutique en général et sur la corruption des esprits en particulier.

Notes

(1) Iain Chailmers, un des fondateurs de la Collaboration Cochrane, en explique ICI les raisons. Pour les plus curieux l'étude de 1948 n'arrive pas comme un cheveu sur la soupe, elle a une histoire racontée brièvement par Bothwell et Podolsky dans le NEJM : LA.

(2) Rétrospectivement on peut dire que les promoteurs prenaient peu de risques... Pourtant, des cliniciens se sont cru obligés de le faire et ils ont eu raison.)

(3) Cette étude aurait pu être le modèle qui allait être suivi par tous et partout pour l'expérimentation et la commercialisation de nouvelles procédures. Mais ce n'est qu'en 1970 que la FDA a exigé ce type d'études et seulement pour les molécules, pas pour les procédures en général !
(4) Dans les essais cliniques randomisés en double-aveugle (et malgré toutes les critiques méthodologiques que l'on peut faire en général et selon les essais) les patients sont avertis qu'ils sont tirés au sort, et l'aspect des molécules (principe actif et placebo) est identique, ce qui évite en théorie l'effet médecin bien qu'il faille également prendre en compte l'effet centre (la structure dans laquelle le patient est reçu), l'effet boîte, l'effet couleur, bla bla bla, ce qui élimine également les effets classiques en médecine "ouverte" à savoir la régression à la moyenne, l'effet Will Rogers et le paradoxe de Simpson mais surtout l'effet Hawthorne (LA) : Les modifications des comportements naturels de sujets d'études en raison de leur participation à cette dernière peut entraîner une surévaluation des effets du traitement, en particulier dans le groupe contrôle. 

(5) De nombreux exemples contraires peuvent être trouvés mais il s'agit le plus de retraits du marché liés à des effets indésirables graves
(6) (http://www.bmj.com/cgi/content/full/337/oct23_2/a1938)

A peu près la moitié des internistes et des rhumatologues qui ont répondu à l’enquête (679 sur 1200 contactés, 57 %) rapportent qu’ils prescrivent des placebos de façon régulière (46 à 58 % selon les questions posées). La plupart des praticiens (399, 62 %) pensent que cette pratique est éthiquement admissible. Peu rapportent l’usage de comprimés salés (18,3 %) ou sucrés (12,2 %) comme traitement placebo alors qu’une large proportion rapporte l’usage d’analgésiques en vente libre en pharmacie (over the counter) (267, 41 %) et de vitamines (243, 38 %) comme traitement placebo durant l’année pasée. Une petite mais notable proportion de médecins rapporte l’usage d’antibiotiques (86, 13 %) et de sédatifs (86, 13 %) comme traitement placebo pendant la même période. Bien plus, les praticiens qui utilisent les traitements placebo les décrivent à leurs patients comme potentiellement bénéfiques ou comme non classiquement utilisés pour leur maladie (241, 68 %) ; très rarement ils les décrivent explicitement comme des placebos (18,5 %).

.

Ending medical reversal / Pour en finir avec les volte-face thérapeutiques en médecine

Je suis en train de lire Ending Medical Reversal de Vinayak Prasad et Adam Cifu dont je vous ferai sans doute un compte rendu complet. Et élogieux (j'ai des réserves sur certains points, bien entendu).

Les volte-face thérapeutiques ne sont pas ce que nous croyons intuitivement, c'est à dire, pour résumer : il existe des pratiques médicales que nous abandonnons parce qu'il est démontré ensuite qu'elles sont inefficaces ou parce que la science a trouvé mieux d'un point de vue efficacité et/ou conceptuel. Un exemple ? Un nouvel anti hypertenseur prouve qu'il fait aussi bien sur les chiffres tensionnels que le précédent mais il montre également qu'il protège la santé du patient : moins d'AVC, moins d'infarctus, et cetera. On peut dire que les données de la science ont évolué parce que le nouveau critère n'est plus Baisse de la pression artérielle mais protection cardiovasculaire.

Pour les deux auteurs, en finir avec les volte-face thérapeutiques signifie qu'il faut agir en amont pour éviter que des pratiques médicales ne deviennent la règle alors qu'elles n'ont pas démontré leur efficacité.

Ils insistent également sur ceci : quand il est démontré qu'une pratique largement répandue, et depuis de nombreuses années et sur des milliers ou des centaines de milliers de malades, n'est pas plus efficace qu'un placebo, elle n'est pas toujours abandonnée immédiatement. Pourquoi ?

Ils insistent encore sur ceci : quand il est avéré qu'une pratique fait plus de mal que de bien (le dépistage du cancer du sein par mammographie chez les femmes entre 40 et 49 ans) il est difficile de l'abandonner comme ça. On ne se demande pas pourquoi on l'a instituée mais comment on va faire pour la désinstituer sans perdre la face.

Mais il ne faut pas croire que cela n'arrive qu'aux autres, que cela n'est le fait que des institutions ou que c'est à cause de l'industrie pharmaceutique ou de l'industrie des matériels ou des méchants experts.

Je vous donne des exemples tirées de ma pratique.

Lors de mon installation en septembre 1979, mon dernier poste était Faisant Fonction d'Interne dans un service de neuro-chirurgie : les PL étaient mon domaine, et cetera. J'aimais bien manier les aiguilles.

Eh bien, au cabinet, j'ai très rapidement pratiqué des épidurales dans l'indication sciatique, des injections intra-articulaires de corticoïdes dans les genoux (comme d'ailleurs des infiltrations extra-articulaires : tendinite de la patte d'oie), et des infiltrations extra-articulaires des coudes (épicondylites). J'ai aussi infiltré des canaux carpiens, des aponévrites plantaires, et cetera. Sans oublier, et nous en reparlerons sans doute, les infiltrations intra et extra articulaires de l'épaule.

Aujourd'hui je ne pratique plus d'épidurales, non pour d'initiales raisons scientifiques mais parce qu'il y a déjà très longtemps j'avais vu que mon assurance civile professionnelle ne me couvrait pas. Je ne pratique plus d'injections intra articulaires dans le genou pour des raisons légales et pour des raisons scientifiques : cela ne "marche" pas. Je ne pratique plus, ou presque, d'infiltrations des épicondyliens après que j'ai expliqué au patient.e quels étaient les résultats à un an (autant de malades douloureux et impotents que les patient.e.s aient ou non été infiltré.e.s).

Je raconte cela avant-hier à l'un de mes collègue spécialiste. Il me dit ceci : il y a dix ans j'ai vu un orthopédiste qui m'avait demandé de le rappeler dans la semaine pour me faire opérer d'un ménisque. Je ne l'ai jamais rappelé. Je n'ai plus mal depuis dix ans. Je lui réponds ceci : il y a 9 ans j'ai fait une sciatique L4L5 hyper algique. Mes amis généralistes, rhumatologues, neurologues, tout le monde m'a dit que je devais me faire opérer. J'ai résisté. Aucun traitement antalgique ne me soulageait. J'ai tout arrêté. Je me suis arrêté de travailler huit jours. Mes muscles fondaient. Un collègue radiologue m'a infiltré dans l'espace foraminal (des études récentes ont montré que cela n'avait pas montré son efficacité) et 36 heures après je reprenais le travail. Un collègue médecin du sport m'a félicité de ne pas m'avoir fait opérer et il m'a donné des conseils d'auto kinésithérapie. J'ai un peu forcé et j'ai récupéré mon jambier antérieur en trois jours (et accessoirement mon quadriceps homolatéral car l'atteinte radiculaire était mixte). Je continue à faire du sport.

Ainsi, dans mon cabinet, et au delà des problèmes légaux, j'exerçais des pratiques qui n'avaient pas fait la preuve de leur efficacité mais qui me paraissaient intuitivement justifiées : Ego Based Medicine. Cela me valorisait, j'obtenais des résultats (rappelons que l'effet placebo est en moyenne de 30 % quelle que soit la pathologie et que dans le domaine de l'antalgie il peut atteindre 70 à 80 %), les gens se donnaient le mot, et cetera.

Je suis revenu en arrière.

Mais, je le rappelle, j'ai fait volte-face non parce que des pratiques justifiées ont été invalidées par la science et sont devenues injustifiées mais parce que des pratiques injustifiées ont été confirmées dans leur injustifiabilité.

La critique principale est celle-ci : s'il avait fallu attendre des justifications scientifiques pour l'utilisation de l'aspirine dans les céphalées ou en prévention cardiovasculaire on aurait laissé souffrir et/ou mourir beaucoup de gens. OK. Mais c'est aussi l'exception.


Voilà un début d'introduction à ce livre que je vous conseille d'acheter.

Observance, effet placebo et consorts. Histoire de consultation 198.

La jeune A, 14 ans, vient avec sa maman.

Ce sont des patients volatiles, la maman comme la fille, elles fréquentent le cabinet de façon épisodique (tant mieux, comme dirait l'autre : elles ne sont pas malades ou, variante : moins on voit son médecin, mieux on se porte) et quand il n'y a pas de rendez-vous assez rapidement elles consultent un autre médecin. Pas de problème.

A consulte pour que je lui donne (je n'ai pas écrit "prescrive") les médicaments qui ont si bien marché l'année dernière pour "son" allergie.

Je l'interroge.

C'est la maman qui répond (un peu) pour elle. Rien de nouveau dans le domaine de l'allergie saisonnière.

L'histoire est la suivante (ce que m'apprend le dossier électronique) : les manifestations allergiques (essentiellement une rhinite) ont commencé l'an passé (pas d'antécédents dans le carnet de santé, dossier électronique : l'interrogatoire de l'an dernier ne retrouvait rien de patent sinon un frère "asthmatique") et, comme dans 98 % des cas d'allergie modérée, je n'ai pas fait appel à un allergologue (il faudra qu'un jour je me fende d'un billet sur l'allergologie).

Madame B me répète que le traitement de l'an passé a été formidable.

Je répète deux ou trois conseils sur l'allergie. Sans plus.

A a une particularité : elle dit ne pas pouvoir absorber des comprimés et/ou des gélules.

Je renouvelle l'ordonnance de l'an passé, à savoir cetirizine en gouttes pour trois mois et nasonex pour un mois.

Je lis, comme je le fais presque toujours, l'ordonnance pendant que je la tape pour vérifier que tout a été compris ou à quoi sert chaque médicament.

La maman : "Vingt gouttes ?"

Moi : "Oui, pourquoi ?"

La maman : "Parce que je lui donnais deux gouttes, c'était d'ailleurs assez difficile de ne pas donner plus."

Je vérifie l'ordonnance électronique de l'an passé : il y avait bien écrit 20 gouttes et non XX gouttes comme je me faisais jadis pour crâner. Je n'ai pas dû bien faire mon boulot l'année dernière.

Il s'en suit une longue discussion.

Je vous laisse méditer (j'ai oublié de vous dire que A avait été pesée et mesurée, que j'ai vérifié l'état de ses vaccinations, qu'elle n'était ni vaccinée contre la méningite B ni contre la papillomavirus, et nous avons parlé, chez cette jeune fille mince de sa sur consommation de boissons sucrées, coca, elle n'arrive pas à boire de l'eau plate ou gazeuse, sur son grignotage, et cetera, une consultation banale de médecine générale) sur cette consultation de routine de médecine générale (ce pourquoi on parle de bobologie) :

1. Ordonnance tapuscrite non comprise
2. Médecin non certain de la bonne compréhension des instructions de prescription.
3. Effet placebo
4. La maman est allée trois fois à la pharmacie et personne ne lui a lu à haute voix l'ordonnance.
5. C'est tellement mineur que cela ne devrait pas justifier d'un billet, mais c'est la médecine générale, idiot. 

Un dernier point : quand un patient ne comprend pas ou ne suit pas la prescription c'est toujours la faute du prescripteur et souvent aussi celle du prescrit.

Bonne journée.

Faut-il interdire la domperidone ?

Le billet de Dominique Dupagne, que je vous invite à lire ICI, pose plusieurs questions médicales, industrielles et idéologiques qui vont bien au delà du problème de la molécule elle-même.

Il faut d'abord dire que ce billet présenté sous la forme d'un questionnement fictif est avant tout un plagiat.

Plagiat d'un article de Marc Girard que vous pouvez lire LA.
Si j'avais le temps et l'intérêt de surligner les "doublons"vous seriez surpris du résultat.

La domperidone est une molécule peu active dont le Service Médical Rendu est soit modéré (soulagement des symptômes de type nausées et vomissements), soit insuffisant dans toutes ses autres indications.

Voici donc quelques réflexions qui mériteraient chacune de longs développements.

1. Qu'est-ce qu'une publication ou une "recommandation" de la Revue Prescrire ? Est-ce qu'une revue de littérature de la Revue Prescrire a la même valeur prescriptive qu'une méta-analyse de la Collaboration Cochrane ? Marc Girard a répondu sur le point de la valeur scientifique d'une publication en interne dont les tenants et les aboutissants, c'est à dire les validités intrinsèque et extrinsèque sont pour le moins floues et franchement liées à une expertise a priori, avis d'expert, qui serait ici la Revue Prescrire elle-même. J'ajouterai ceci (et je précise, je déclare mes liens d'intérêt,  que je suis abonné à la Revue Prescrire, que j'en suis parfois relecteur) :  la Revue Prescrire m'a apporté, elle continue de m'apporter, de moins en moins car cela ronronne sec, un éclairage pertinent sur ma façon de prescrire en médecine générale... (Je ne développe pas non plus les critiques qui peuvent être faites sur la Collaboration Cochrane mais il faut se rappeler que l'esprit critique est indispensable même et surtout quand il s'agit d'institutions). Dans le cas présent la Revue Prescrire publie un communiqué de presse (ICI) à partir d'un article édité dans un journal de pharmacoépidémiologie (LA) signé par Catherine Hill et 5 autres personnes (relevons, dans le cadre de la transparence, que le communiqué de presse ne mentionne pas que l'un des signataires, PN, est un abonné de la revue et qu'un autre, BT, en est le directeur éditorial) et, en lisant entre les lignes, demande d'abord le déremboursement, puis, sans doute, l'interdiction de la molécule. La méthodologie de l'étude même pose problème. J'ai déjà signalé (LA), mais les interprétateurs étaient différents, à propos d'un rapport de l'ANSM sur les glitazones, que les bases de données utilisées (celles de la CNAM) étaient pour le moins peu pertinentes et que la robustesse des donnée était pour le moins farfelue. Voir le rapport ICI.
2. Faut-il interdire des molécules commercialisées depuis plusieurs dizaines d'années ? La question peut paraître sotte si on ne la considère que sous l'aspect des effets indésirables et, plus généralement, du rapport bénéfices/risques. Si les effets indésirables sont graves et/ou le rapport bénéfices/risques défavorable (les effets de la domperidone sont pour le moins modestes), où est le problème de les retirer du marché ? Il y a 4 interrogations en réalité : (a)  : Comment se fait-ce que l'on ne s'en soit pas rendu compte avant ? Est-ce lié à la sous déclaration des effets indésirables ? Est-ce lié à un mésusage ? Est-ce lié à des doses aberrantes ? Est-ce lié au fait que cela n'est pas vrai, tout simplement ? ; (b) : Ne s'agit-il pas d'une manoeuvre de big pharma pour laisser passer au bon moment des informations qu'elle avait tues jusqu'à présent ou fournir de fausses informations alarmantes dans le but, dans les deux cas, de promouvoir d'autres produits, plus récents, moins étudiés, et dix fois plus chers ? ; (c) : N'y a-t-il pas un danger de transferts de prescriptions vers des molécules encore moins sûres ? ; (d) Est-ce que le fait que certains malades, même quelques uns, puissent vraiment en bénéficier suffit à ce que le retrait ne soit pas prononcé (tout en sachant que la preuve de ce besoin exclusif pour certains patients soit affirmée) ?
3. Si ce que prétendent Hill et coll est vrai, le scandale du Mediator, c'est de la gnognote par rapport à celui de la domperidone. 231 morts en une seule année (2012) ! Qui dit mieux ? Il faudrait prendre des mesures urgentes alors que le plus souvent la domperidone est prescrite dans des indications mineures et de confort. Nous ne parlons pas des nausées/vomissements induits par la chimiothérapie (ça marche peu) ou des vomissements prolongés de la grossesse (ça marche pas beaucoup mieux) mais des vomissements dans les gastroentérites où la situation clinique est la plus souvant hyper gênante mais ne met pas le pronostic en jeu (sauf chez les nourrissons où les solutés de réhydratation...), sauf chez les personnes âgées où là, justement, les risques d'accidents électriques cardiaques sont les plus importants en raison de la déshydratation, des pathologies et des médicaments associés.
4. Rappelons également pour mémoire l'affaire prepulsid/cisapride retiré du marché américain le 14 juillet 2000 par la firme Janssen et du marché français le 3 mars 2011. La molécule était en particulier "indiquée" chez l'enfant de moins de 3 ans et utilisé larga manu par les pédiatres dans le cas de reflux gastro-oesophagien alors qu'une publication Cochrane indiquait que son efficacité n'avait pas été démontrée (LA). Cette affaire était exemplaire de la mécanique big pharmienne de promotion dans le cadre du phénomène général de disease-mongering : dossier d'évaluation sans preuves ; promotion intense en amont de l'AMM ; mise en avant de la "gravité" de l'affection chez les "petits" ; AMM obtenue avec des restrictions ; promotion intense en aval chez les pédiatres et les médecins généralistes pour élargir la cible promotionnelle (c'est à dire prescrire chez des sujets non identifiés refluant) ; persuader les médecins que "ça" marche dans leur expérience interne et rendre le médicament "indispensable". La crainte de procès a fait le reste.
5. Faut-il publier des listes positives ou des listes négatives de médicaments ? La Revue Prescrire a choisi la deuxième solution (voir LA). Indépendamment de la question de fond (l'interdiction, au bout du compte), est-ce que cela marche ? Il serait intéressant de regarder la courbe des ventes des 71 molécules jugées inutiles ou dangereuses par la revue. J'en suis incapable personnellement car il faut disposer de données payantes. Qui pourrait nous donner des informations ?
6. Faut-il faire confiance à l'information éclairée des possibles prescripteurs et des patients ? Ce point est crucial. Marc Girard et Dominique Dupagne sont d'accord sur ce point : ils pensent, sauf information à laquelle j'ai échappé, que les retraits de médicaments sont contre-productifs. Ce qui signifie, selon moi, qu'ils pensent que le marché va se réguler tout seul. Personnellement, je ne fais confiance à personne et encore moins à des médecins qui seraient de purs scientifiques au service de leurs patients. J'ai soutenu, avant même que l'affaire n'éclate,  le retrait de Diane 35 et de ses génériques. Avais-je tort ? Je n'en sais rien mais la prescription des pilules 3G et 4G se sont effondrées (selon les dires des agences gouvernementales). Je ne crois donc pas beaucoup au tact prescripteur des prescripteurs à moins qu'ils ne soient menacés personnellement de poursuites pénales ou de pertes financières. (Je ne souhaite pas entrer encore une fois dans la querelle libéralisme, néo-libéralisme, voire libertarianisme, les libéraux en général prétendant que ce sont les individus pensant et informés qui doivent décider par eux-mêmes, une régulation "naturelle" se produisant "naturellement")
7. Faut-il prescrire des placebos ? Cette question peut paraître incongrue dans le contexte de l'interdiction éventuelle d'un médicament pour effets indésirables graves mais elle a été soulevée dans les commentaires du billet de Dominique Dupagne. J'ai trois petits commentaires à faire sur le commentaire de JM Bellatar ***. Précisons ceci sur l'utilisation d'un placebo en médecine : j'ai largement exprimé mon opinion contre l'utilisation de placebo en médecine (sans omettre qu'il m'arrivait de le faire dans des moments de grande fatigue, de désespoir ou de renoncement) : voir ICI ce que j'en pense. Les commentaires : (a) : l'effet médecin fait certes partie de l'effet placebo mais l'effet placebo, c'est surtout le médicament (du moins dans notre culture et notamment dans les essais contrôlés où l'on tente de négativer cet effet pour dégager l'effet thérapeutique du médicament actif) ; (b) : le remède-médecin décrit par Balint est surtout critiqué par lui pour ses effets nocebo : les mots ont un fort pouvoir létal, prétend-il ; (c) : le fait de ne pas prescrire un médicament actif (en l'occurence un "placebo" avec des effets indésirables) dans des pathologies où le malade "guérit" tout seul ressort de la déprescription que nous tentons de nous promouvoir.  
8. Je lis aussi que quelques malades en ont vraiment besoin. Est-ce vrai ? 
9. Enfin, il me semble, je peux me tromper, que le billet dont nous parlons peut être ressenti comme une attaque violente contre la Revue Prescrire et, indirectement contre Catherine Hill.

Conclusion : faut-il ou non interdire la domperidone ? Sans doute oui si l'essai de Hill et coll. est fondé. Sinon : de grosses restrictions d'utilisations sont à prévoir.
Conclusion 2 (après le commentaire d'un anonyme) : faut-il ou non interdire la domperidone ? Immédiatement (mais sur le plan réglementaire cela va être compliqué) si l'essai de Hill et coll. est fondé mais vous avez compris qu'il me semble que cela n'est pas le cas. Sinon : campagne grand public et sérieuses restrictions d'utilisation à prévoir notamment chez les personnes à risques et en limitant sérieusement les doses.


*** j’utilise de plus en plus l’effet placebo (encouragé par la revue Prescrire ), que l’on peut appeler aussi remède-médecin selon Balint, ou pour le dire autrement un temps d’écoute prolongé de la parole du patient, avec une amélioration des symptômes très fréquente sans aucune prescription médicamenteuse(je n’ai jamais réellement cru à l’effet de la dompéridone).