Bilan médical du lundi 8 janvier au dimanche 14 janvier 2024 : prévention morale quaternaire, l'hospitalo-centrisme, maladie infantile de la Santé publique, allergie à l'iode, Harmonie, loi inverse des soins, DSM-5 corrompu, le petit p, entorse latérale de cheville.

On est désolés. Si on avait su que tu deviendrais une écrivaine, nous aurions été de meilleurs parents. 
Le titre du livre : "Ma vie misérable."

14/2024. Prévention morale quaternaire.

1. 

Un patient me demandait un jour comment faisaient les médecins pour que leur sens moral (au sens des relations interpersonnelles qu'ils entretiennent avec leurs patients) ne se heurte pas pas à leur éthique personnelle (au sens des valeurs générales qu'ils entretiennent avec eux-mêmes et qu'ils clament à toutes et à tous).

La distinction est spécieuse et discutable et personne n'est d'accord sur les définitions comparées de l'éthique er de la morale.

Je lui dis ceci : Imaginons que toutes les consultations soient filmées. Imaginons chaque instant que les enregistrements ne soient pas destinés à un tribunal mais possiblement visionnés par la femme, le mari, les enfants, les parents, les grands-parents, le copain, la copine, et cetera... du soignant ou de la soignante. Les soignant.es se comporteraient-ils différemment ?"

Le malade : Je comprends ce que vous voulez dire mais d'abord ce n'est pas possible, ensuite, nos proches ne sont pas les meilleurs juges de ce que nous faisons ou pas."

Moi : Disons que nos comportements pourraient nous faire honte par rapport à l'image que nous voulons donner de nous-mêmes à nos proches...

Le malade : Vous oubliez aussi la pression des patients...

2. 

Imaginons donc, et je lis partout que X est devenu un cloaque, nazi, raciste, et cetera, que, comme moi et comme d'autres, vous ne reteniez de X que les bonnes vibrations.

Eh bien, quand vous êtes sur le point de prescrire une IRM pour un genou qui n'en a pas besoin, pensez à vos amis de X qui pourraient vous regarder et qui ne cessent de vous dire, amicalement et depuis longtemps, que ce genou n'a pas besoin d'IRM...

Eh bien, quand vous êtes sur le point de prescrire des antibiotiques à un patient qui présente une toux trainante non fébrile qui ressemble comme deux gouttes d'eau à une pathologie virale, pensez à vos amis de X qui pourraient vous regarder et ne cessent de vous dire, amicalement et depuis longtemps, que cette virose chez ce patient jeune en bonne santé n'a besoin ni d'antibiotiques, ni de sirop.

Eh bien, quand vous êtes sur le point de prescrire un antidépresseur et/ou une benzodiazépine à un patient qui n'en a pas besoin, pensez à vos amis de X qui pourraient vous regarder et qui ne cessent de vous dire, amicalement et depuis longtemps, que ce malade n'a besoin ni d'antidépresseur, ni de benzodiazépine...

Eh bien, quand vous êtes sur le point d'écrire un courrier pour un cardiologue dont vous connaissez la tendance à prescrire des examens complémentaires inutiles, coûteux et générateurs d'autres examens complémentaires coûteux, dont la valeur prédictive positive est médiocre, et qui sont générateurs eux-mêmes, on ne sait jamais, de traitements à vie  pensez à vos amis de X qui pourraient vous regarder et qui ne cessent de vous dire, amicalement et depuis longtemps, soit que l'avis cardiologique n'est pas nécessaire, soit qu'il vaudrait mieux l'écrire pour un autre cardiologue.

3.

La prévention morale quaternaire est entretenue par les dialogues, parfois tendus, avec des collègues, professionnels de santé ou autres, assistantes sociales, que l'on a eux sur Twitter puis sur X.

Et je parle pas non plus de la façon dont nous parlons à nos patients, la façon dont nous nous comportons, les mots que nous utilisons et que nous n'utilisons pas, les gestes, les attitudes, les sourires, les grimaces qui en surprendraient plus d'un ou d'une qui nous connaissent dans notre vie privée, amoureuse, amicale ou de voisinage.

Vous allez en faire ce que vous voulez mais la caméra hypothétique placée derrière chacun d'entre nous dans notre cabinet de consultation devrait nous conduire à dresser une liste de personnes que nous connaissons et que nous ne connaissons pas IRL, une liste de personnes qui pourraient visionner les enregistrements et nous reprocher de ne pas avoir fait coïncider notre morale et notre éthique.

Nous avons, chacun d'entre nous, notre garde rapprochée. Des correspondants qui nous conviennent sur les différents plans que sont la recherche d'un diagnostic, les respect des recommandations, la prise en compte du point de vue des patients, la compétence technique, la politesse et/ou la gentillesse, bla-bla-bla.

Eh bien, grâce à X, j'ai rencontré des médecins généralistes futés, humains, pertinents, armés, bourrés de principes, astucieux, pleins de ressources, respectueux des patients et je m'en délecte chaque jour.

J'ai aussi rencontré, dans le même métal,  par ordre alphabétiques, des cardiologues, des dermatologues, des épidémiologistes,  des infirmières, des kinésithérapeutes, des néphrologues, des oncologues, des orthophonistes, des patients, des pneumologues, des physiologistes, des profanes, des réanimateurs, des urgentistes, et tous ceux que j'ai oublié.es, des soignantes et des soignants que j'aurais aimé avoir derrière mon dos au moment de prendre des décisions difficiles, des décisions inutiles, des décisions faciles, et cetera.

Pas vous.

L'hôpital de Grasse se tamponne de l'amorale, de l'éthique, du primum non nocere, de la prévention quaternaire... 

15/2024. L'hospitalo-centrisme est la maladie infantile de la Santé publique et vaut une promesse de 32 milliards 

Gabriel Attal et sa ministre de je ne sais quoi dont la Santé ne connaissent rien à la Santé publique. Ils ne sont pas les seuls. C'est leur seule excuse.

La déliquescence des soins primaires n'est ni une cause ni une conséquence de quoi que ce soit.

C'est de la politique.

Les politiciennes et les politiciens sont nourries par les discours de leurs conseillers experts qui sont tous ou presque des hospitalo-universitaires ou des médecins qui n'ont jamais reçu un malade de leur vie.

Je ne parle pas que des politiques de droite et d'extrême-droite qui pensent que l'argent ou les passe-droits sont le moyen le plus simple de voir un médecin avant tout le monde, je parle aussi des politiques de gauche et d'extrême-gauche qui pensent que les soins primaires sont de la merdre en barre puisqu'il existe un système libéral. 

16/2024. L'allergie à l'iode n'existe pas.

Ce thread explicatif, didactique et ouvert, auquel manque des précisions bibliographiques plus exhaustives, est un bijou.

Voir LA pour le lire, l'ingurgiter et le comprendre. 

17/2024. VRS, Harmonie, Beyfortus (niservimab)

L'étude Harmonie vient de paraître. Il s'agit de l'étude qui montre, selon les experts (j'allais écrire ceci mais il semble que cela serait insultant : les experts payés par l'industrie, les experts payés par leur ignorance, les experts payés par leur fatuité, les experts de l'industrie ignorants et infatués que les agences gouvernementales engagent pour donner des avis), que le niservimab "marche" sur le critère primaire chez les enfants non à risques, non prématurés. 

Voir ICI l'étude publiée dans le "prestigieux" NEJM.

N'oubliez pas que NEJM, je l'ai répété cent fois, ne veut pas dire New England Journal of Medicine mais New England Journal of Marketing.

Or cette étude est dans la hiérarchie des preuves méthodologiques aussi valide qu'un cours de Raoult sur la différence entre la médiane et la moyenne (LA).

L'étude est 

• Pragmatique (c'est à dire sur un coin de table)
• Faite dans le monde réel (c'est à dire de façon non contrôlée)
• Avec comme critère principal l'hospitalisation (un critère classiquement reconnu comme flou (surtout en raison du dernier point : pas d'aveugle)
• Randomisée
• Non aveugle.

Fermez le ban.

Poubelle.

Une publication de la Drees (abonnez-vous) qui dit ceci  à propos de la bronchiolite (LA) : 

19/2024. Loi inverse des soins

Ce patient a toute notre sympathie.

Il oublie un point important en écrivant "tous les autres malades du cancer" : les patients de certains pays riches.

Le prix exorbitant de certaines molécules anticancéreuses (mais pas seulement), et je n'oublie pas, mais cela mériterait un chapitre entier, le prix exorbitant de certaines molécules anticancéreuses dont l'efficacité et le rapport bénéfices/risques ne sont pas démontrés, et dont le prix peu varier du simple au triple en fonction des pays, est accepté par le complexe santéo-industriel dominé par les industriels des médicaments et des matériels.

20/2024. Le DSM-5, la Bible de la psychiatrie moderne est corrompue par les conflits d'intérêts.

Un article du British Medical Journal, LA, a analysé les liens/conflits d'intérêts des participants, rédacteurs, et cetera du DSM-5/ Un total de 60 % recevait des "compensations" de l'industrie et cette situation s'est aggravée depuis 10 ans.

Nul doute que nos amis de la psychiatrie heureuse sur X ne feront jamais de commentaires nuancés.

J'en profite pour vous dire combien les commentaires sur X de Florian Naudet (@NaudetFlorian) sur de nombreux sujets sont pertinents. Suivez-le. Vous apprendrez des choses et pas du mainstream académique plan plan.

Notons que le grrrrrrrand professeur Griscelli, ancien directeur de l'INSERM (vous savez, le machin qui a décerné son grand prix au professeur (?) Raoult en 2010) a touche beaucoup, beaucoup d'argent de Servier (90 000 euros par an) et a joué les agents d'influences (Toutes ces choses révélées entre autres par Anne Jouan). (ICI pour le résumé du livre).

21/204. La surestimation des résultats dans les essais randomisés.

Une analyse (ICI) portant sur 23551 essais contrôlés, c'est à dire randomisés, comparatifs, en double-aveugle (le contraire d'Harmonie, voir 17/2024), on se demande d'ailleurs (c'est un commentaire personnel), comment on peut analyser autant d'essais à moins d'être des moines et des nonnes retranchées dans un monastère perché au sommet d'une montagne, montre (elle est parue dans NEJM Evidence, il existe en effet des revues avec des sous-revues, des sous-sous revues, et cetera...) : 

• l'interprétation naïve des valeurs de P
• La surestimation de la taille de l'effet (effect size) et sa signification

JPR Williams (1949-2024)
Je l'ai sûrement surestimé car il était un numéro 15 exceptionnel et pourtant un orthopédiste...

22/2024. Un médecin du sport qui déchire...

@NoSuperDoc nous délivre un thread formidable sur l'entorse latérale de cheville, un sujet diablement curant en médecine générale.

Son thread (LA) rend plus intelligent pour ce qu'il nous apprend et plus bête en nous rendant compte de ce que nous ne savions pas !

Roland Topor (1938-1997)

Calendrier de l'avent médical - Jour 17 (Loi Inverse des Soins)

Quand vos patients n'arrivent pas à trouver un rendez-vous assez rapidement pour une IRM que vous avez prescrite, que vous dites-vous ?

Plusieurs réponses possibles :

1. Il n'y a pas assez d'IRM en France
2. Il n'y a pas assez d'IRM dans mon "territoire"
3. Trop d'IRM sont prescrites pour rien
4. Mes confrères prescrivent trop d'IRM
5. C'est à cause de l'ARS
6. La loi inverse des soins
7. Je prescris trop d'IRM
8. Le patient sera guéri avant de passer son IRM
9. J'appelle moi-même
10. Vous ne répondez pas aux questions idiotes

La loi inverse des soins (Inverse Care Law) a été énoncée par Julian Hart en 1971 (ICI). Elle dit ceci : les ressources médicales sont plus allouées aux personnes qui n'entons pas besoin qu'à celles qui en ont besoin  : il y a plus de scanners/IRM dans les zones riches 5PAR EXEMPLE° et les riches consomment plus de soins que les pauvres.

Loi inverse des soins/Inverse Care Law

La possibilité d'accès à des soins médicaux de qualité varie de façon inverse aux besoins des populations.

Nous commençons un rappel des fondamentaux.

Premier épisode : Inverse Care Law et PMI.

En ces temps de Lanceurs d'alerte a posteriori (LAAP) et au moment où je viens, après deux ans de démarches administratives, d'obtenir une dérogation pour la poursuite de mes activités de médecin généraliste en plein centre du quartier du Val Fourré (voir ICI ou LA pour des données démographiques et sociales) et au moment où j'ai fixé ma date de départ à la retraite le premier juillet 2021 et au moment où je sais, depuis environ un an et demi que je ne peux avoir d'associé (trouvé) ni de successeur (trouvé) parce que mon bailleur social refuse de changer l'intitulé du bail pour ne pas avoir à réaliser des travaux d'aménagement pour les handicapés comme la loi le leur impose désormais et donc, en sachant que le local que nous occupions depuis 1984 sera rendu au domaine locatif normal, comme le cabinet dentaire contigu il y a environ un an, parlons un peu de médecine et de social.

L'élu UMP Pierre Bédier, ancien maire de Mantes-la-Jolie, estime qu'il y a 80 % de musulmans dans le quartier12. En 2013, 28 % des ménages sont imposés. 62,2 % de la population déclare des revenus bas, 45 % se déclarent en-dessous du seuil de pauvreté selon les normes INSEE. En 2011, 25 % des habitants ont moins de 14 ans. 75 % de la population n'a pas de diplôme ou un diplôme inférieur au bac en 201013.

C'est un ghetto.

La population est estimée entre 18 et 20 000 habitants.

Aujourd'hui je vous parle d'un truc simple : il n'y a plus de PMI au Val Fourré.

Quand je suis arrivé en 1979 (environ 27 000 habitants) il y avait quatre structures distinctes de PMI.

Il existait à la mairie de Mantes-La-Jolie un bureau de la scolarité où toutes les vaccinations des enfants étaient consignées.

Certains collègues libéraux, à cette époque la concurrence était rude, estimaient que les impôts locaux (des libéraux) servaient à financer ces PMI qui constituaient une forte entrave à l'accès des enfants aux cabinets libéraux.

Récemment, la dernière PMI du Val Fourré a été fermée et les familles doivent se rendre au centre-ville, à pied, en bus, en voiture, pour consulter. Les locaux sont propres et petits. Ce n'est pas proportionné aux problèmes sociaux que vit le Val Fourré.

Inverse Care Law.

On me dit que c'est pareil partout.

Quand les structures communautaires de soins ferment, quel que soit le pays, quelle que soit la région, quelle que soit la commune, ce sont les plus pauvres qui trinquent.

Jadis, c'était au Moyen-Âge, sans doute, il y avait des médecins itinérants qui se rendaient dans les zones sensibles, foyers de travailleurs, aires de stationnement des gens du voyage (je ne sais pas comment on dit exactement) Eh ben, c'est fini.

La carte du monde représente en haut le pourcentage de gens aveugles et en bas celle du pourcentage d'ophtalmologistes

Attention, phrase culte : "Chaque euro dépensé par les soignants est à 99 % bon pour le pays (0,1 % de fraude et encore je suis large)."

La vision de Saint Jérôme. Louis Cretey (1635-1702)

C'est la phrase du siècle.

Par qui a-t-elle été prononcée ?

1) Marisol Touraine

2) Etienne Caniard

3) Jérôme Marty

4) Le LEEM

Ainsi, les soignants sont des saints.

Ainsi soit-il.

Tout irait mieux dans le meilleur des mondes si les soignants étaient au pouvoir.

Monsieur Jérôme Marty, puisque c'est l'auteur de cette phrase historique qui mérite d'être gravée dans le marbre, doit vivre sur une autre planète. 

Bon pour le pays ou bon pour les citoyens ou les patients ?

A-t-il entendu parler des 30 (selon Prescrire) à 50 % (selon Peter Gotzsche) de sur diagnostics dans le cancer du sein ? 

A-t-il entendu parler de la façon dont le prix des médicaments est fixé ?

Sait-il les largesses de l'industrie pharmaceutique à l'égard des médecins ?

Sait-il que seules des mesures réglementaires ont permis de diminuer voire de tarir la prescription de médicaments inutiles et/ou dangereux et non le bon vouloir ou la résistance des médecins ?

Sait-il la sur prescription de médicaments liés à la réception de la visite médicale (par 70 à 80 % des médecins généralistes, par exemple) ?

J'arrête là car notre docteur pourrait dire que la fraude dont il parle n'est pas celle que je cite de façon aussi peu exhaustive. Mais je conseille de lire le blog.

Il parle sans doute de sur facturation, de dissimulation fiscale, de paiements en espèces, de prescriptions irraisonnables et irraisonnées, de faux actes de faux arrêts de travail, de trafics en tout genre...

ICI pour le texte complet de Jérôme Marty.

Le pire vient de ce qu'il répond à une (mauvaise) étude de l'UFC - Que Choisir sur les déserts médicaux dont on ne peut pas dire que la rigueur soit la méthode et les propositions l'intérêt. Alain Bazot dit ceci : "On est dans un état d'urgence sanitaire." De qui se moque-t-il ? L'association parle de fracture sanitaire et propose une carte interactive LA que j'ai regardée pour mon coin, Mantes-La-Jolie, et qui ne dit pas grand chose de très convaincant. Faire notamment de l'accès aux pédiatres un facteur anti fracture sanitaire me laisse rêveur.

Dans les deux cas, celui d'une association de médecins et celui d'une association de consommateurs, on passe, à mon avis, à côté du problème central. Car médecins comme consommateurs ne peuvent qu'encourager la consommation.

Je ne vais pas vous sortir la balle magique mais, malheureusement, me répéter.

La refondation du système de santé passe par moins de médecine pour ceux qui disposent de conditions socio-économiques favorables, plus de services de santé pour ceux qui n'ont pas un niveau socio-économique favorable et une meilleure clairvoyance dans ce qui est médical et ce qui ne l'est pas. Mais cela suppose une réflexion globale sur la prévention, le dépistage, la gestion des maladies chroniques. Cela suppose que les études de médecine soient elles-aussi refondées (je n'y crois pas une seule seconde) et que les représentations collectives de la santé soient modifiées (cela n'en prend pas le chemin). Moins de médecine en général signifie plus de médecine en particulier. Plus de services de santé signifie certes plus d'intervenants mais aussi des politiques générales de Santé publique qui ne soient plus au service des industriels mais des citoyens.

Fini le rêve.

Il faut en finir avec l'Inverse Care Law ou Loi Inverse des Soins. La disponibilité de soins médicaux de qualité est inversement proportionnelle aux besoins de la population desservie (Julian Tudor Hart - 1971). Voir LA.