Le parcours de soins en folie : que fait la police ? Histoires de consultation 164 et 165.

Histoire de consultation 164.
Madame A, 72 ans, pimpante mais douloureuse, est venue me voir un peu avant les vacances de février. Elle avait mal un peu partout, comme d'habitude, cela fait dix ans que nous nous connaissons. Elle voulait que je lui prescrive une ostéodensitométrie car le radiologue ostéodensitométrologue lui avait dit il y a cinq ans qu'il fallait recontrôler. J'avais dit non.
Madame A est douloureuse mais ne supporte rien. Elle est intolérante aux opiacés. Grave. Si un sirop anti tussif donné en aveugle en contient de faibles quantités, elle est au moins nauséeuse et céphalalgique.
Je la revois et elle me raconte ceci : elle a souffert de cervicalgies aiguës, est allée aux urgences en pleine nuit (elle avait rêvé sans doute que Patrick Pelloux allait l'accueillir les bras ouverts en lui disant "Ah oui votre généraliste n'était pas joignable à deux heures du matin, vous avez bien fait de venir nous voir, nous allons augmenter le nombre de passages et notre subvention et cela fera plaisir au directeur de l'hôpital, venez à moi malades pas graves que je pourrais faire attendre six heures dans un couloir et à propos desquels je pourrais médire sur les nullissimes médecins bobologues libéraux), on l'a examinée, on ne lui a pas fait de radios (heureusement !) et, bien qu'elle eût précisé qu'elle était intolérante grave aux opiacés, on lui a prescrit de l'ixprim et l'interne, selon les dires de la patiente (mais comment aurait-elle pu inventer une pareille khonnerie ?), lui a dit dans une envolée lyrique dont les djeunes, cornaqués par des seniors qui imposent le tramadol comme panacée, on ne peut quand même pas sortir des granananananands services d'urgences qui sauvent des vies avec des prescriptions de paracetamol, ont sans doute le secret : "Ne vous inquiétez pas, madame, le corps change".
On peut dire aussi que la patiente est bien naïve de croire des choses pareilles (son expérience interne) et qu'elle aurait pu attendre un peu et, éventuellement, demander l'avis de son médecin traitant le lendemain matin (mais il était en vacances, fait qu'aurait souligné Patrick Pelloux convoqué comme témoin à charge dans le grand procès intenté à ces flemmards de médecins généralistes dont les consultations se terminent à 17 heures - sic) ou à son remplaçant ou à son associée, avant de prendre son ixprim... Mais l'autorité médicale de l'hôpital est plus forte que les expériences internes des patients et des médecins traitants, un djeune interne des urgences de 26 ans en sachant mille fois plus qu'un khonnard de médecin généraliste traitant des rhumes et des rhino-pharyngites depuis plus de 34 ans.
Quoi qu'il en soit, notre patiente, et toujours sur les conseils avisés de l'interne des urgences (qui était une interne, cela n'a aucune importance, cette remarque est nulle, mais faut préciser), a consulté "son" rhumatologue, celui à qui son médecin traitant l'avait adressée jadis, non par incompétence mais par lassitude de ne pouvoir assumer les douleurs multiples et variées, incessantes, inexplicables, inexpliquées, intolérables par moments pour la patiente, explorées sous toutes les coutures, traitées insuffisamment (elle a toujours mal) ou trop (elle a plein d'effets indésirables), donc, on reprend, et le rhumatologue a cédé pour la prescription de l'ostéodensitométrie (les rhumatologues le clament partout : l'ostéoporose est un problème majeur de santé publique), a prescrit des antalgiques non opiacés (pa ra cé ta mol), du chondrosulf (oui oui, je ne plaisante pas), et, après que la patiente lui en eut demandé l'autorisation, a dit que les séances de mésothérapie, pourqoi pas ?
Dans mon coin il y a un cabinet de mésothérapie. Beaucoup de succès. Deux médecins généralistes reconvertis dans la pistorisation de la médecine en général (voir ICI et pardon pour YJ qui se reconnaîtra) piquent à tour de bras dans des indications curieuses, mais, bon, je suis certainement inkhonpétent, et qui, sans nul doute, mais ils commencent à vieillir, se lanceront dans  une nouvelle spécialité l'ostéomésothérapie (il faut que je dépose au bureau des brevets). Notre piqueur, qui n'est donc ni médecin traitant ni rien du tout, sinon un adepte de la secte de Michel Pistor, a piqué et a redemandé des radiographies, j'ai l'ordonnance devant les yeux, que la patiente n'a pas suivie car "elle devait demander à son médecin référent" ainsi qu'un bilan biologique.  J'ajoute que les radiographies comme le bilan biologique, on les a déjà faits, notamment au décours de plusieurs consultations spécialisées à l'hôpital où l'on a recherché un syndrome inflammatoire et autre pouvant expliquer les fameuses douleurs multiples et variées (qui, parfois, disparaissent complètement), toujours sans succès. J'ajoute aussi qu'il a prescrit mais qu'il a d'abord piqué avec son Pistor de compétition.
Madame A est toujours plaintive, mais moins,  et me dit ceci : "Vous aviez raison de ne pas me faire faire une ostéodensitométrie, elle est normale, cela n'a pas changé depuis 5 ans, ce n'était pas la cause de mes douleurs" (elle n'omet pas de me dire, cette retraitée peu fortunée, qu'elle a dû payer un dépassement pour cette ostéodensitométrie pratiquée en dehors du parcours de soins). "J'ai arrêté les séances de mésothérapie car je sortais de là, j'avais mal, mais il m'a dit, le docteur, que pour ma rhinite allergique, il pouvait... j'ai dit non..." Il semblerait pourtant que le chondrosulf non remboursé l'améliorât.

Histoire de consultation 165
Mademoiselle B, 13 ans, vient avec sa maman au décours d'un épisode de vomissements et de douleurs abdominales. Aujourd'hui elle est indolente. Nous sommes mercredi et les faits se sont passés samedi après-midi.
Alors qu'elle était chez sa tante avec ses parents dans une charmante bourgade de la vallée de la  Seine située à une quinzaine de kilomètres du cabinet, elle s'est mise à vomir et à avoir mal au ventre. L'intensité des douleurs a conduit la maman à la faire consulter chez le médecin de famille de la tante (en ce samedi après-midi le bon médecin généraliste de la famille de Mademoiselle B, ne reçoit plus à partir de 14 heures 30, c'est moi). Et aujourd'hui la jeune patiente revient au bercail avec une prise de sang et des radiographies.
Mon bon khonfrère (un gars aussi "vieux" que moi) qui ne connaissait cette jeune fille ni des lèvres ni des dents, a prescrit pour ce qui pouvait être considéré à la lueur (vacillante) de l'interrogatoire comme une (banale) intoxication alimentaire :
Une prise de sang comprenant (accrochez vous) : NFS, VS, CRP, calcium, urée, créatinine, glycémie à jeun, fer, ferritine, évaluation d'une anomalie lipidique, SGOT, SGPT, GGT, 25OH vitamine D, TSH. Ouf !
Et des radiographies de tout le rachis car la jeune fille a dit qu'elle avait, aussi, un peu mal au dos.
Je vous laisse juge.
La jeune fille voulait savoir si elle pouvait retourner à l'école car notre bon khonfrère avait "prescrit" une semaine d'éviction scolaire.
Le bilan sanguin est normalissime sauf, comme semble-t-il, 90 % de la population un taux sérique de 25 OH vitamine D (D2 + D3) à 7 ng/ml pour des concentrations souhaitables, comme dit le laboratoire, comprises entre 30 et 60 avec une insuffisance entre 10 et 30 et une carence si < 10.
Les radiographies du rachis sont normales de chez normales.

Je vous demande un conseil en forme de sondage. Que dois-je faire ?

1. Téléphoner au khonfrère pour lui dire tout le bien que je pense de lui.
2. Ecrire au khonfrère pour lui dire tout le bien que je pense de lui.
3. Ne rien faire pas khonfraternité.
4. Ecrire un billet pour raconter l'histoire et lui adresser.
5. Ecrire un billet et laisser tomber.
6. Me demander s'il n'est pas en burn-out ?
7. Aller à son cabinet directement sans prévenir et lui parler du pays.

Bonne journée.

Illustration : Katia lisant (1974). Balthus (1908 - 2001)

ECHODOPPLER VERSUS OSTEODENSITOMETRE

J'exerce à Mantes-La-Jolie depuis trente ans et depuis trente ans il n'y a pas de matériel d'echodoppler artério-veineux aux urgences de l'hôpital de Mantes-La-Jolie.

Les esprits chagrins me diront que ce type d'echodoppler n'existait pas il y a trente ans.

Ils auront raison.

Les esprits encore plus chagrins me diront qu'aujourd'hui ce matériel existe. Oui, mais pas aux urgences de l'hôpital de Mantes-La-Jolie.

Il paraît que c'est envisagé.

Je rappelle que cet appareil permet de détecter ou de non détecter des phlébites des membres inférieurs qui sont potentiellement mortelles si elles ne sont pas traitées.

Ainsi, comme il m'est arrivé l'autre samedi après-midi, j'ai dû instituer un traitement anticoagulant chez une femme pour laquelle je n'avais aucune certitude (et plutôt une certitude négative, femme traitée par methotrexate et corticothérapie). Le mardi suivant un écho-doppler pratiqué "en ville" a confirmé le diagnostic de thrombose poplitée profonde.

Ainsi, une femme enceinte est arrivée en pleine nuit de dimanche aux urgences de l'hôpital de Mantes-La-Jolie (Yvelines, France, UE, G8, G20) pour des douleurs du mollet et elle est ressortie en pleine nuit sans echodoppler et sans traitement.

J'ai eu droit à cette réflexion du senior de garde : "Quand les médecins généralistes (je traduis : ces putains de connards de débiles de médecins généralistes) comprendront qu'il n'y a pas d'echo-doppler aux urgences de l'hôpital !"

L'hôpital a quand même rappelé chez elle la patiente pour la faire hospitaliser (j'ai oublié de dire que le putain de connard de médecin généraliste avait reçu, après moultes appels téléphoniques, le résultat de la biologie qui indiquait des D-Dimères au double de la normale) dix minutes après que j'eusse appelé le fameux senior. A ce jour et à cette heure la patiente est hospitalisée, anti-coagulée et n'a toujours pas eu d'echo-doppler. Où est le docteur House ?

Tout ça, c'est de la routine.

Mais je me suis rappelé quand même que nous avions été invités il y a quelques mois (le genre de raout sponsorisé par Big Pharma que j'évite comme la peste) à l'hôpital de Mantes-La-Jolie pour fêter en grande pompe l'acquisition d'un ostéodensitomètre dont l'intérêt (comparé) avec l'acquisition d'un echodoppler artério-veineux est dans l'ordre de la nullité intersidérale.

Quelques hypothèses : quid du T2A (tarification à l'activité) ? quid du financement de l'appareillage dont l'un, l'echodoppler, peut sauver des vies et éviter des prescriptions inutiles d'anti-coagulants coûteux et l'autre, l'ostéodensitomètre, qui permet de prescrire en toute quiétude des médicaments dont l'intérêt est peu évident ?