Histoire de non consultation 173.

A la sortie de la boulangerie, vers midi, je rencontre Madame A, 60 ans, qui me fait un grand sourire, ce qui me surprend.
La dernière fois qu'elle est venue consulter au cabinet doit remonter à une petite trentaine d'années.
Et je me rappelle parfaitement les circonstances de sa dernière visite. Cela m'a marqué.
Pendant tout ce temps je l'ai aperçue de très nombreuses fois dans le centre ville à l'heure du déjeuner mais à une distance telle qu'elle ne pouvait m'aborder.

Je me rappelle parfaitement la raison pour laquelle, selon moi, elle a cessé de venir au cabinet. J'ai comme un sentiment de gêne depuis ces années.

Elle est restée une grande belle femme mais, maintenant que je suis près d'elle, à distance de conversation, je remarque qu'elle a vieilli (et sans doute pense-t-elle la même chose de moi).

"Docteur, je voulais vous dire combien je vous considère comme un bon médecin et je regrette de ne pas avoir continué à venir vous voir.

-Ah...

- Oui, vous savez, il y a quinze ans, j'ai fait un cancer du sein...

- Et ? "

Madame A était alors secrétaire à la mairie.

Elle était venue consulter pour que je lui represcrive la pilule. On était au tout début des années quatre-vingt, j'avais trois ans d'installation en médecine générale, j'avais été un étudiant zélé formé à Cochin Port-Royal, on m'avait enseigné...

(et, à l'époque, mais j'espère que cette époque est révolue, on me dit pourtant que je me fais des illusions, je n'avais même pas l'idée que les cours, les conseils prodigués en cours, les recommandations -- bien que ce terme n'existât pas encore--, pouvaient être criticables et critiquées. L'autorité de la Faculté, des professeurs, je n'imaginais même pas que l'on puisse la remettre en question. J'avais bien remarqué la structure pyramidale universitaire et hospitalière, son côté "le patron a toujours raison même quand il a tort", son machisme, sa misogynie, son conservatisme, sa morale réactionnaire, sa politisation à droite, et j'avais aussi pu identifier des îlots de liberté ou  de liberté de ton ici ou là mais qui pouvaient être attribués à des vengeances personnelles ou à des rancoeurs, des querelles de personnes ou des querelles politiciennes, et il y avait même eu mai 68, les événements avaient été sévèrement réprimés à Cochin avec blocages de nominations, interruptions de carrière, et cetera, mais je n'avais pas encore pris conscience que c'était scientifiquement que le discours pouvait être biaisé, influencé, perverti, par des intérêts moraux, éthiques, financiers, politiques et autres qui asseyaient le système mandarinal que l'on pouvait assimiler sans erreur à un système totalitaire)
... on m'avait enseigné que pour prescrire une pilule il fallait faire plein de trucs dont palper les seins. Je me rappelle même que la femme d'un collègue m'avait dit lors d'un "repas de labo", et j'avais opiné du bonnet (humour), à propos d'une gynécologue de Mantes "Elle ne palpe même pas les seins", ce qui était le comble de l'ignorance et de la faute professionnelle.

Donc, à l'époque, et les choses ont mis du temps à évoluer, et je crois qu'elles n'ont toujours pas évolué dans l'esprit de certains médecins, la prescription de pilule signifiait, entre autres, palper les seins, la femme les mains sur la tête, quadrant par quadrant, on décrivait même dans les bons livres la façon de placer les doigts, et, selon ma morale commune, je ne savais même pas ce qu'était une étude en double-aveugle, enfin, je savais un peu mais je n'en avais jamais lu une, mais encore moins une étude de cohorte, il fallait palper les seins. J'ignorais tout autant ce que signifiait un sur diagnostic et plein d'autres choses qui ne semblaient pas intéresser la Faculté de médecine mais il me semblait tout à fait indigne et immoral de ne pas palper les seins selon les canons de la médecine de l'époque.

Je lui avais donc palpé les seins non sans remarquer, qu'elle en avait été surprise, voire gênée. 

Et elle n'était jamais revenue me voir mais elle m'avait fait remarquer en passant que son médecin ne le lui faisait jamais.

Nous sommes debout dans la rue, sur le trottoir non loin de la boulangerie.

"Et mon médecin ne m'avait jamais palpé les seins. C'est vous qui aviez raison.

- Je ne comprends pas.

- Eh bien oui, s'il m'avait palpé les seins, il aurait trouvé la tumeur, j'aurais gagné du temps et j'aurais eu des traitement moins durs.

- Vous aviez quel âge ?

- Quarante-cinq ans."

Que fais-je ? Je lui raconte l'histoire du dépistage du cancer du sein, j'insiste sur le fait que la palpation des seins... que le dépistage organisé actuel et controversé ne commence qu'à 50 ans...

Je lui offre un grand sourire. Et je ne dis rien. Et nous en restons là.

Je ne sais pas dans quelles circonstances son cancer du sein a été découvert, quel type d'intervention elle a subie, si elle a eu une radiothérapie, une chimiothérapie.

Elle ajoute ceci : "Vous n'auriez jamais dû ce jour là examiner mes seins, je n'y étais pas prête, vous avez fait cela comme si vous m'aviez serré la main, cela m'a traumatisée, j'étais votre objet, et, en outre, j'ai vraiment cru qu'il y avait quelque chose de sexuel dans votre façon de faire. J'étais troublée et vous aviez l'air si froid, si professionnel. Vous étiez  inhumain."

Je voulais donc dire ceci :

1. Le jugement empathique des patients à l'égard du médecin est un leurre qui conduit à la sur estimation de soi, à la perte des repères, au sentimentalisme médical, à la notion de toute puissance, et, au bout du compte, au burn-out (je n'entre pas à dessein dans le modèle du transfert / contre transfert) (1) quand les divergences entre la réalité rêvée et le vécu quotidien deviennent aiguës. La patiente pense que si on lui avait palpé les seins le cancer aurait été diagnostiqué plus tôt. Pas sûr.
2. L'Etat de l'Art est à la fois une donnée qui permet de se repérer, de se décider, de travailler, de survivre, et une illusion qu'il convient d'analyser de façon instantanée (ce que l'Etat de l'Art cache : les liens et conflits d'intérêts sous-jacents, l'effet de mode, les illusions collectives, l'absence de données contrôlées, le corporatisme, la volonté de puissance, l'argent, le suivisme...) et de façon longitudinale (la relativité des connaissances, leur volatilité, il ne faut pas avoir raison trop tôt -- et trop tard, douter même si tout va dans le même sens, ne pas lire que les publications qui vont dans le sens de l'histoire et de son histoire personnelle, ne pas tweeter que les publications qui vont dans le sens de ce que l'on pense a priori,...). 
3. La prescription d'une contraception hormonale n'avait pas la même signification philosophique et sociétale en 1982 que maintenant. On m'avait appris qu'il s'agissait d'un médicament et qu'il y avait des risques, des risques en général, risques avancés qui ne sont pas les mêmes que ceux que l'on avance aujourd'hui. Ainsi, avec le temps, est-on passé d'une grande prudence (examen gynécologique complet, prise de sang, et cetera) dans la prescription de pilule à un je-m'en-foutisme banalisant (le sociétal, à savoir la liberté de la femme pouvant disposer de son corps à tout prix, prenant le pas sur le conservatisme de la mise en avant de possibles effets indésirables mortels ou invalidants) à une prise de conscience des dangers là encore mis sous le boisseau pour cause de société. Mais que de résistances encore ! Nous en avons largement parlé ici et tous les problèmes ne sont pas réglés entre les "sociétaux" qui nient  tout effet indésirable de la contraception hormonale (car la pilule est la plus grande révolution scientifique et sociétale du vingtième siècle...), les big pharmiens qui nient aussi pour faire du chiffre et pour toucher des pourboires et les médecins qui s'occupent de leurs patientes sans se soucier de l'idéologie ou du fric et qui savent que la pilule n'est pas un médicament et que ses effets indésirables sont à la fois mortels, invalidants et... sociétaux.
4. L'histoire que je raconte est à mon avis exemplaire de l'évolution des relations patients / médecins depuis 1982 et ne conclut rien sur le problème scientifico-sociétal du dépistage organisé du cancer du sein. 
5. Exemplaire d'un point de vue relationnel : j'avais des certitudes et je les ai imposées à ma patiente ; je ne lui ai pas demandé son avis ; je lui ai palpé les seins sans lui expliquer pourquoi je le faisais ; que savait-elle de l'intérêt de palper les seins ? Ignorais-je (la réponse est non) que palper des seins est aussi un acte sexuel ? 
6. Exemplaire du problème scientifico-sociétal posé par le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie qui dépasse le débat scientifique pur (je suis d'accord : un débat scientifique pur n'existe pas mais il existe cependant une part objective des données -- à ceci près que générer des données, c'est à dire faire des hypothèses, penser un protocole, l'écrire, penser des cahiers d'observation, les écrire, présupposer un mode d'analyse statistique, interpréter les données, écrire l'article, surtout la discussion, est hautement subjectif et impur et influencé par le promoteur de l'essai qu'il soit public ou privé, promoteur qui n'est pas une entité flottant dans les espaces éthérés de la science mais immergé dans la société) : il est plongé dans le bain sociétal qui comprend pêle-mêle, la mort, la maladie, la peur de la mort, la peur de la maladie, le corps des femmes, le patriarcat, la médicalisation de la vie, et cetera.
7. J'ajoute également que si un sondage était effectué chez les médecins sur le fait de palper des seins dans le cadre des visites de prévention et / ou de dépistage, nul doute qu'une immense majorité de ces praticiens, généralistes comme gynécologues ne diraient pas que la palpation des seins, isolée ou avant une mammographie de dépistage, est un facteur avéré de sur diagnostic. Et encore : j'ai longtemps conseillé aux femmes l'autopalpation de leurs seins de façon systématique, autre source de sur diagnostics.
8. Qu'en conclure pour le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie ? J'en ai parlé mille fois sur ce blog. J'écrirai, lorsque l'article de la Revue Prescrire dont j'étais relecteur paraîtra, un billet sur l'INCa qui nia tout sur diagnostic pendant des années pour en arriver au chiffre scandaleusement sous estimé de 10 %, ce qui montre combien les agences gouvernementales sont aussi influencées et influençables que les groupes privés qui, influencés et influençables, tentent d'influencer de façon ontologique. Il est désormais nécessaire de proposer une porte de sortie pour abandonner le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie. De telles sortes que personne ne perde la face et qu'il n'y ait pas un séisme dans la société française. Il faut réenvisager les programmes de prévention et de dépistage. A vos réflexions !

La patiente s'est donc trompée sur moi et je ne l'en ai pas dissuadée. Par auto empathie ?

Je vous recommande encore de lire Rachel Campergue. "No mammo ?" ICI

(Illustration : le meilleur quatuor de musique contemporaine dans son cd le plus accompli. 1966. Don Cherry. Leandro Gato Barbieri. Henry Grimes. Ed Blackwell.)

CANCER DU SEIN : FAUT-IL EXAMINER LES SEINS AVANT LA MAMMOGRAPHIE DE DEPISTAGE ?

Le dépistage du cancer du sein est un enjeu majeur de Santé Publique mais, nous le verrons, d'une façon paradoxale. Dans ce blog, comme vous l'avez remarqué, il s'agit d'un sujet récurrent : voir ici.

Préambule.

Les campagnes de dépistage grand public actuellement en cours dans notre pays sont indécentes et ce n'est certes pas parce que des vedettes montrent complaisamment leurs seins, c'est parce qu'il s'agit d'un lavage de cerveau généralisé qui empêche les réflexions scientifiques (je suis désolé, pour le coup, d'employer un terme aussi indécent) de s'exprimer.

La propagande préventive est en marche. Je devrais dire l'hystérie préventive. Dans le temps (mais la dernière commémoration des 60 ans de la Chine communiste rend le passé extrêmement présent) on réunissait les masses dans des stades et on les faisait attendre des heures le discours du Grand Chef, désormais l'armada médiatique atteint les populations dans leur salon, dans leur salle de bains, dans leurs toilettes et on leur assène la rhétorique préventive sans qu'ils puissent se défendre.

Quand j'entends Brigitte Fanny Cohen ou Guillaume Durand plastronner sur les télévisions publiques, je ne peux m'empêcher de m'identifier à Marcello Mastroianni dans Une Journée particulière d'Ettore Scola errant comme une âme en peine non concernée pendant que les masses mussoliniennes sont au défilé.

Car, et je ne voudrais pas que mes comparaisons soient mal interprétées et que mes lecteurs prétendent que j'ai atteint le point Godwin, nous vivons, sur de nombreux points en médecine, une époque totalitaire. Et les zones de résistance sont rares. Où sont, en France, les contre-pouvoirs ? Dans le domaine du cancer du sein il n'existe certes pas de sectes anti dépistage ou de mouvements millénaristes refusant la mammographie pour des raisons éthico-religieuses qui pourraient servir de repoussoir et qui pourraient permettre de ranger les sceptiques dans le camp des obscurantistes, mais il existe une dictature de l'opinion des experts.

La consanguinité de l'expertise à la française se traduit, dans les différentes sociétés dites "savantes" par un jeu de chaises musicales où l'appât du pouvoir se dispute à l'incompétence et à l'arrogance. Il existe même une loi gauloise, qui, à l'inverse des lois non écrites ayant cours dans de nombreux pays anglo-saxons, fait de l'appartenance d'un expert à une organisation gouvernementale un gage de forts conflits d'intérêts, d'inaptitude à la discussion et d'incapacité à lire la littérature mondiale.

La presse française (et que l'on ne vienne pas verser des larmes de crocodiles sur ses colossales pertes financières) est parmi les plus bêtes du monde puisqu'elle passe la majorité de son temps à recopier les informations que les Autorités de tout poil (gouvernementales ou expertales) lui donnent à manger gratuitement (ou avec rétribution). Le publi-reportage sur le dépistage du cancer du sein sert de réflexion aux journalistes qui se prétendent rapporter des faits scientifiques.

Je voudrais rappeler ici l'argumentaire de Iona Heath qui réconforte sur l'état d'esprit des médecins généralistes.

Pré-requis.
Soulignons un des grands malentendus qui sert l'idéologie de la prévention. Un certain nombre de médecins (et pas seulement des galeux de médecins généralistes, aussi des spécialistes, surtout des radiologues, des chirurgiens et, pire que tout, des cancérologues, professeurs, Praticiens hospitaliers et autres) ne comprennent pas que le dépistage peut conduire à des catastrophes. Ecoutez-bien mes amis champions du dépistage à tout va, mes amis champions de la bonne conscience traitante, mes amis champions du paternalisme (ce qui est bon pour la prévention est bon pour le malade) : il n'est pas anodin de faire un faux diagnostic de cancer du sein, comme, je ne le nie pas, il n'est pas anodin de ne pas faire le diagnostic d'un cancer du sein. Mais, dans le premier cas, la faute est complète, et, dans le second, il est aussi possible que l'on en fasse trop car tous les cancers ne sont pas mortels.

Mais je m'égare.

Revenons à l'hécatombe des seins.

Les médecins et les patients reçoivent depuis des années des informations contradictoires sur la façon de prévenir le cancer du sein. Nous manquions, aux temps héroïques, d'études de qualité et chacun y allait de son expertise personnelle et de ses conseils au lit du malade.

Ainsi en a-t-il été de l'auto palpation des seins (qui entraîne un surcroit d'interventions inutiles), de l'échographie des seins (vaste connerie financière), des mammographies effectuées par des incapables (ça continue : l'accréditation des mammologues se faisant sur la qualité du matériel et pas sur la compétence de l'examinateur) et, maintenant de la palpation des seins avant mammographie de dépistage.

Voici l'essai qui n'est malheureusement pas disponible en ligne.

L'étude a été réalisée auprès de 290 000 femmes participant au Ontario Breast Screening Program (Canada) entre janvier 2002 et décembre 2003.
Il s'agissait de savoir si l'examen des seins avant mammographie de dépistage améliorait l'efficacité du dépistage en comparant le taux d'adressage chez le chirurgien entre les centres de mammographie le pratiquant et ceux ne les pratiquant pas.

Je vous livre les résultats à la louche : "Nous avons découvert plus de cancers et la sensibilité a été meilleure dans le groupe examen des seins plus mammographie que dans des essais communautaires classiques de prévention MAIS les bénéfices de l'examen clinique des seins doivent être pondérés par les risques et les coûts potentiels induits par la découverte de faux positifs et par l'anxiété associée aux examens additionnels effectués."

Voici un commentaire pratique : "Pour une population théorique de 10 000 femmes âgées de 50 à 69 ans l'examen clinique des seins associé contribue à la détection de 4 cancers qui n'auraient pas été diagnostiqués par la mammographie mais entraîne la "détection" de 219 faux positifs (chez 219 femmes de plus)"

La messe est dite.

Petit (dernier commentaire) : il ne s'agit pas de dire qu'il ne faut pas palper les seins des femmes, qu'il ne faut pas faire pratiquer de mammographies mais il faut 1) être un clinicien confirmé (ce que je ne suis pas en ce domaine) ; 2) connaître un mamographiste confirmé (j'ai dans mon carnet d'adresse) ; 3) connaître un oncologue intelligent et compétent (j'ai) ; et 4) connaître un chirurgien habile et compétent (j'ai).

La double lecture des mammographies par deux ânes ne rend pas la lecture meilleure.

Ainsi ai-je dit que le dépistage du cancer du sein était un problème de santé publique mais de façon paradoxale... Oui ! le paradoxe n'est pas dans l'organisation de ce dépistage mais dans la qualité des dépisteurs. Nous voulons protéger les seins non malades des femmes de l'appétit mutilant des autorités (sans compter les appétits financiers).