Bilan médical du lundi 23 au dimanche 30 octobre 2023 : placebo et effet placebo, spasfon, les cancérologues payés par l'industrie, tramadol, lithium dans la maladie bipolaire, MG pas représentative des MG

 

Une jeune femme états-unienne pas antisémite pour un cent : elle veut mettre les Juifs à la poubelle.

286. Placebo et effet placebo

Après la parution du livre de Juliette Ferry-Danini sur le spasfon, un placebo prescrit par des médecins dans l'indication règles douloureuses pour des raisons que l'autrice estime genrées (je n'ai pas lu le livre), 

j'ai fait un test sur twitter en demandant de citer un placebo très utilisé par les médecins.

J'ai déjà écrit de nombreux billets sur l'utilisation d'un placebo en médecine : ICI, LA (chapitre 1) et LA (numéro 161).

Ce numéro 161 est particulièrement éclairant. A mon sens.

Ce n'est pas nouveau : 

"Platt (1947) a ainsi constaté avec amertume que la fréquence d'utilisation des placebos était en relation inverse avec l'intelligence combinée du médecin et du malade."
" L'effet placebo dû au médecin lui-même peut être plus puissant que celui des médicaments."
" Le succès de la médecine, et jusqu'à un certain point celui de la chirurgie, repose en grande partie sur l'effet placebo. Fait étonnant, les ouvrages médicaux n'en parlent pratiquement pas."
" De même que les pèlerins à Lourdes ne peuvent bénéficier de discussions avec un rationaliste, les malades ne sont pas invités à suivre des conférences sur les placebos avant d'en recevoir un..."
" Le médecin incapable d'exercer un effet placebo sur son malade devrait se tourner vers l'anatomopathologie ou l'anesthésie..."
" La meilleure façon d'améliorer l'efficacité de n'importe quel traitement consiste à ne pas tenir compte des études contrôlées. Le médecin y gagne, le malade aussi ; seule la science en souffre."

Vous pouvez suivre le fil TWT de toutes interventions (en sachant qu'il y a des réponses partout, des réponses à des réponses et des culs-de-sac) : ICI 

Je rappelle donc : 

• Il ne faut pas confondre le placebo pur (un produit inerte) et le placebo impur : une molécule qui n'a jamais fait la preuve de son efficacité et qui a obtenu une authentique AMM (une molécule comme le phloroglucinol/spasfon) ou une molécule active qui n'a non seulement pas fait la preuve de son efficacité mais qui provoque des essais indésirables potentiellement graves (les vasoconstricteurs nasaux) ou une molécule active utilisée dans une indication où elle n'a aucune efficacité (un antibiotique prescrit dans une affection virale) 
• et
• l'effet placebo qui est l'effet produit chez le patient par la prescription d'un placebo pur (comme lors d'un essai clinique) ou impur (le spasfon qui a pignon sur rue malgré l'absence de preuves de son efficacité) dans le contexte d'une consultation médicale dans un cabinet médical public ou privé ou lors d'un conseil pharmaceutique dans une pharmacie, ce que l'on appelle aussi l'effet contextuel.

Ensuite : il y a le problème éthique de la prescription d'un placebo : 

• le médecin sait qu'il prescrit un placebo et il ment
• le médecin ne sait pas qu'il prescrit un placebo (l'expérience interne du médecin lui dit que spasfon marche et que s'il n'y a pas d'essais cliniques concluants c'est parce que le produit est ancien et qu'il n'était pas besoin de faire d'études, par exemple) parce qu'il ne connaît pas la littérature et il ne ment pas
• est-ce qu'on est obligé de mentir au malade pour le soulager ?
• est-ce que prescrire un placebo, c'est du soin ? 
• que faire quand le placebo ne "marche" pas ? 
• est-ce que ne pas prescrire un placebo c'est envoyer le patient vers des charlatans ? 

Des études récentes ont montré qu'il valait mieux dire au patient qu'on lui prescrivait un placebo, cela pourrait augmenter son efficacité... et cela éviterait de mentir. Cela s'appelle le placebo "honnête".

Cette analyse (ICI) permet d'obtenir en fin de résumé un grand nombre d'essai sur le placebo "honnête".

Mark Rothko (1903-1970)

287. Quand l'industrie paye des cancérologues, ça sert à quelque chose.

L'article est ICI.

L'industrie du cancer n'est pas que philanthropique.

Quand elle donne de l'argent aux oncologues elle en tire un retour sur investissement.

Les médecins à fort DPI (nombre de déclarations publiques d'intérêts protestent pourtant de leur indépendance).

Conclusion de l'article : 

Dans le cadre de certains scénarios les paiements des médecins par l'industrie sont associés à la prescription de molécules non recommandées ou de faible valeur. Ces résultats soulèvent des préoccupations concernant la qualité des soins liée à des relations financières entre l'industrie et les médecins.

288. Qu'est-ce qui ne va pas avec le tramadol ? Beaucoup de choses. C'est une drogue dure.

Je vous propose de lire ce fil de David Juurlink, extrêmement documenté : LA.

Je ne vous rappelle pas qu'en tapant "tramadol" dans le moteur de recherche du blog vous trouverez de nombreux billets sur la question.

289. Le lithium est le meilleur traitement de la maladie bipolaire.

Voir l'article ICI

Attention, c'est une étude épidémiologique rétrospective sur fichiers électroniques ! Niveau de preuves : moyen.

C'est en Finlande.

LA

Question : pourquoi le lithium n'est-il pas plus utilisé ?

290. Quand la MG choisie par le gouvernement dans la mission interministérielle "santé des soignants" ne va pas.

Marine Crest Guilluy est :

• secteur 2
• et voici son Doctolib :

Les dangers de l'utilisation du tramadol (bis, ter, quater repetita). Histoire de consultation 160.

Le fils de Madame A, 92 ans, m'appelle des urgences pour me dire que sa mère est tombée et qu'elle est actuellement dans un box.

Ce n'est pas la première fois qu'elle fait une chute (la troisième, je crois) mais je n'ai jamais pu vraiment savoir ce qui se passait : une baisse de tension, un problème vasculaire ? Il n'y a jamais eu de signes neurologiques focaux au décours. La PA est généralement équilibrée avec de petites doses d'un "vieil" inhibiteur de l'enzyme de conversion.

Le surlendemain le fils m'appelle pour me demander de passer au domicile de sa mère pour savoir ce qu'il est possible de faire. A son avis elle aurait dû rester, ce qu'elle a refusé, et je sens qu'il aimerait que je la réadresse.

Pas de compte rendu des urgences. Je peux cependant consulter les résultats de la prise de sang qui montre une petite anémie microcytaire. Le médecin traitant se débrouille.

Madame A est pâle, je la connais depuis exactement 34 ans, je peux donc évaluer de façon comparative la couleur de son teint, le niveau de sa conscience, l'éclat de son regard.

Je suis triste de la voir ainsi. Je suis plutôt pessimiste.

L'examen est rassurant malgré le regard vague et le manque d'entrain de la patiente. Je n'ai droit à aucun sourire. La patiente a mal à son genou : il existe un volumineux hématome du cul-de-sac sous quadricipital. L'examen neurologique ne montre aucun déficit.

Nous envisageons d'emblée avec les enfants qui sont là les démarches administratives à entreprendre, l'Apa (LA), la télé alarme, et cetera. Je mâche, avec enthousiasme, le futur travail de l'assistante sociale.

Sur la fin, les consultations de médecine sont comme les séries policières, c'est le moment où l'on commence à entrevoir la vérité, la belle-fille me montre l'ordonnance de sortie des urgences.

Nous tenons le MacGuffin (ICI) ! Le deus ex machina ! La clé du mystère.

Le docteur senior des urgences a prescrit du tramadol LP 100 mg ! Voir ICI, LA ou ICI.

Je ne m'étonne plus que la patiente soit dans le gaz...

Je reviens une semaine après chez Madame A.

La famille est là. La patiente est souriante, elle plaisante, le teint est plus rosé, le regard est vif. L'hématome a commencé lentement à diminuer en s'écoulant le long des gaines. La douleur persiste. "Il faudrait me donner plus fort que le doliprane" me dit la patiente. Ouais. Je lui explique que la réaction qu'elle a faite au tramadol ne m'encourage pas à lui donner d'autres opiacés pour des douleurs du genou qui vont disparaître dans les jours suivants. "Serrer les dents", lui dis-je en plaisantant. Ma dernière heure est arrivée : si le syndicat de l'hédonisme généralisé apprend que j'ai prononcé cette phrase sacrilège à une jeune femme de 92 ans, si les producteurs de réglettes EVA (échelles visuelles analogiques) sont mis au courant, si l'association pour la disparition de la douleur (Non à la douleur !), si la Ligue de Protection des Personnes Agées Maltraitées, me lisent, je suis bon pour la justice, la Cour Européenne des Droits de l'Homme, que sais-je encore ?

Bon. On ne sait toujours pas pourquoi elle s'est cassée la bouille trois fois, mais, rassurez-vous, le grand orchestre des examens complémentaires est en route...

Pour ce qui est de l'administratif : ça roule aussi. On répartit les présences au domicile de Madame A entre aide ménagère, auxiliaire de vie et famille...

Mais, vous l'avez compris, le message subliminal de ce billet est : les urgentistes, arrêtez de donner des opiacés à longue durée d'action à des personnes âgées qui viennent de tomber, dont on ne connaît pas les tenants et les aboutissants de la chute et qui, finalement, n'ont presque pas mal.

Un bandeau affiché sur le mur de la salle de repos des urgentistes ne serait-il pas le bienvenu dans tous les services d'urgence programmées ou non de France ?

Illustration : pavot.

TRAMADOL : UNE MOLECULE QUI FAIT PEUR A LA FDA

RECTIFICATIF EN FORME D'AVERTISSEMENT

A la suite d'un récent post en date du 27 décembre 2010 où j'affirmais que le tramadol me faisait peur (ici) je me rends compte que la FDA, en date du 25 mai 2010 avait déjà mis en ligne un communiqué (ici) que je vous reproduis in extenso :

[Posted 05/25/2010] Ortho-McNeil-Janssen and FDA notified healthcare professionals of changes to the Warnings section of the prescribing information for tramadol, a centrally acting synthetic opioid analgesic indicated for the management of moderate to moderately severe chronic pain. The strengthened Warnings information emphasizes the risk of suicide for patients who are addiction-prone, taking tranquilizers or antidepressant drugs and also warns of the risk of overdosage. Tramadol-related deaths have occurred in patients with previous histories of emotional disturbances or suicidal ideation or attempts, as well as histories of misuse of tranquilizers, alcohol, and other CNS-active drugs. Tramadol may be expected to have additive effects when used in conjunction with alcohol, other opioids or illicit drugs that cause central nervous system depression. Serious potential consequences of overdosage with tramadol are central nervous system depression, respiratory depression and death. Tramadol has mu-opioid agonist activity, can be abused and may be subject to criminal diversion.

[April 2010 - Dear Healthcare Professional Letter: Ultram - Ortho-McNeil-Janssen]
[April 2010 - Dear Healthcare Professional Letter: Ultracet - Ortho-McNeil-Janssen]

et que je vous traduis en diagonale : l'avertissement "...souligne le risque de suicide chez les patients prédisposés aux toxicomanies, prenant des tranquillisants ou des antidépresseurs et également informe sur le risque de surdosage. Les morts liées à la prise de tramadol sont survenues chez des patients ayant des antécédents de troubles émotifs ou de tentatives ou d'idées de suicides, tout autant que des antécédents de mésusage des tranquillisants, de l'alcool et d'autres psychotropes. Le tramadol est soupçonné d'avoir des des effets additifs quand il est utilisé en association avec l'alcool, d'autres opioïdes ou des produits illicites qui causent des dépressions du système nerveux central. Les effets potentiels sérieux d'un surdosage par le tramadol sont des dépressions du système nerveux central, des dépressions respiratoires et des décès. Le tramadol a une activité mu-opioïde agoniste, peut être détourné de son usage pour des raisons criminelles."

Ainsi vous avais-je mal informé puisque je n'avais pas vu ce communiqué de la FDA qui annonce de bien beaux jours à la pharmacovigilance française.

TRAMADOL : UNE MOLECULE QUI ME FAIT PEUR

Tête de la douleur (Auguste Rodin - circa 1900)

Le retrait du dextroproxyphène (DXP) et, plus particulièrement, des produits contenant du paracétamol associé (DXP/PC), annoncé comme une victoire du bon sens contre le mal prescrire, et pour lequel l'AFSSAPS n'était pas chaude (voir infra), va conduire, n'en doutons pas, ou plutôt, si, doutons-en puisque comme d'habitude les médecins ne vont rien déclarer du tout, à une explosion des événements indésirables liés à la prescription de tramadol.
Nous en avons déjà parlé ici et là.

Je rappelle donc que l'AFSSAPS, dans un document datant du 25 juin 2009, avait fait une mise au point sur le nombre comparé d'événements indésirables rapportés pour le paracétamol-codéine, le DXP et le tramadol. Vous allez dire que je ne cite l'AFSSAPS que lorsqu'elle va dans mon sens, ce qui n'est pas tout à fait faux, mais une partie du texte :

En 2006, une nouvelle enquête menée auprès du réseau national des centres antipoison a comparé les risques liés au surdosage des médicaments antalgiques de pallier II (DXP, tramadol, codéine). Les données recueillies suggéraient que la codéine présente une toxicité moindre au cours des intoxications observées. En revanche, la toxicité du tramadol était supérieure à celle de l’association DXP/PC et de la codéine, en termes de décès consécutifs à des polyintoxications, comme en termes de convulsions et de complications respiratoires et cardiovasculaires. Dans ces conditions, l’Afssaps avait considéré que ces données ne justifiaient pas de mesures de restriction ou de remise en cause de l’usage du DXP. Cependant, elle a estimé nécessaire de poursuivre la surveillance des risques d’intoxication aigue pour l’ensemble des antalgiques de pallier II.
J'avais, dans ce blog, exprimé à plusieurs reprises mon inquiétude concernant la quantité (et, accessoirement, la qualité) des événements indésirables liés possiblement au tramadol et constatés par moi tant au niveau de ma patientèle vue au cabinet qu'au décours d'hospitalisations ou de passages aux urgences de cette même patientèle. Le recueil systématique des événements indésirables durant l'année 2010 me conduit aux mêmes conclusions (je publierai les chiffres complets ultérieurement).

Ainsi l'AFSSAPS, contrainte et forcée par l'EMEA (l'Agence européenne) et en raison de décès dus à des intoxications volontaires, notamment en Suède et en Grande-Bretagne, (respectivement 200 décès pour 9 millions d'habitants et 300 à 400 pour 60 millions d'habitants), ce qui, on le remarque est ENORME par rapport aux 500 à 1000 morts en 30 ans attribués au Mediator pendant toutes ses années de commercialisation, s'est rendue aux arguments impératifs de l'Europe et a publié un document (ici) faisant le point de l'utilisation des antalgiques en médecine et proposant des "solutions" avant et après le retrait du DXP associé au paracétamol.

C'est clair comme du jus de chique !
C'est un festival d'hypocrisie comme on en a rarement lu.

C'est un festival de "Les choses nous échappent, feignons de les avoir organisées."

C'est un florilège de langue de bois, non pas une langue propagandiste ou idéologique au sens politique du terme, mais une langue administrative coupée de son objet, étrangère à son propos, c'est à dire informer les médecins sur ce qu'il convient de faire alors que les millions de boîtes de médicaments contenant du DXP vont être retirées du marché.

Il est à noter, en particulier, qu'aucun chiffre n'est publié, aucune donnée disponible sur le nombre d'événements indésirables rapportés au nombre de prescriptions n'est mentionné, alors que dans le document que j'ai cité plus haut l'AFSSAPS y faisait référence et de façon comparative.

C'est pourquoi le tramadol m'inquiète.

Au vu de mon expérience interne il va se produire une explosion d'événements indésirables liés au tramadol et il eût été prudent de rappeler quelques précautions d'emploi, notamment chez les personnes âgées et a fortiori en cas de co-prescriptions avec des psychotropes (voir ici).

Je ne suis ni nostalgique, ni négationniste (en prétendant qu'il n'y aurait pas ou peu d'événements indésirables avec le DXP, et mon expérience interne, encore une fois, m'indique que la majorité des événements indésirables concerne la dépendance, notamment des personnes âgées, à l'égard du DXP), ni contestataire (anti Européen ?), mais :

a) je m'inquiète des transferts de prescription du DXP/PC vers le tramadol, le PC/codéine, les anti-épileptiques, voire les dérivés morphiniques... sans compter l'augmentation prévisible des doses de paracétamol dont l'innocuité ne paraît pas aussi évidente que cela (voir ici et là) ;

b) je me pose des questions sur le traitement de la douleur en médecine générale, du traitement de la douleur dans la société en général, des questions qui ne me semblent pas solvables dans les dogmes que je vais rappeler ici. Ainsi, à l'occasion de ce retrait, pourquoi ne pas nous interroger sur nos croyances, nos certitudes et nos agissements. En ces périodes de médiatisation du Mediator et des "C'est pas moi, c'est l'autre...", des "Je suis propre comme un sou neuf...", "Prescrire du Mediator ? Moi ? Jamais !...", pourquoi ne pas faire le point sur nos pratiques et sur les moyens de les rendre responsables ?

Quel est l'Etat de l'Art ? La douleur est insupportable. Il n'est pas possible, au vingt-et-unième siècle, de laisser souffrir des êtres humains. Et surtout des enfants. La douleur non annihilée est le résidu de nos croyances judéo-chrétiennes dans le style "Tu enfanteras dans la douleur." (A ce sujet j'ai un exemple très révélateur des croyances modernes, mais je le développerai une autre fois : la douleur des IVG médicamenteuses, chapitre nié par les bien-pensants). Les médecins qui laissent quelqu'un souffrir sont des monstres.

Il y a donc les antalgiques de palier I. De palier II. Et les morphiniques. Et les coanalgésiques. Encore que les antalgiques de palier II puissent être assimilés aux morphiniques. Voir ici.

Ainsi, le médecin généraliste, placé devant un malade qui souffre et qui a déjà consommé paracetamol, ibuprofène et / ou DXP/PC, se doit, selon les critères sociétaux admis par la majorité des Français, supprimer la douleur.

Car, n'en doutons pas, le fait que dans tous les pays du monde développé les antalgiques (appelés dans les pays anglo-saxons du charmant nom de pain-killers) soient non seulement les médicaments les plus prescrits (en nombre de boîtes vendues) mais parmi les plus générateurs d'événements indésirables, rend compte de l'exigence de la société à ne plus souffrir et à ne plus connaître les affres du désagrément de la douleur. C'est pourquoi nos consultations sont remplies de patients pas même malades qui veulent consommer des antalgiques pour ne pas souffrir une seconde, qui veulent consommer des antalgiques pour ne pas souffrir une minute, qui veulent consommer des antalgiques pour ne pas souffrir une heure, qui veulent consommer des anxiolytiques pour ne pas souffrir moralement, qui veulent consommer des antidépresseurs pour ne pas souffrir psychiquement, qui veulent consommer des hypnotiques pour ne pas être insomniaques, qui veulent consommer des hypnotiques pour pouvoir dormir, et, sans nul doute, ils ont raison de leur point de vue, ils ont raison de participer à l'idéologie du Bonheur sur la terre, l'idéologie du droit au bonheur, du droit au désir, du droit au bien-être, un droit qui est réciproquement un devoir pour les soignants, un devoir sacré, puisque des moyens modernes existent, puisque des molécules existent, puisque la chimie peut venir au secours de l'humaine condition...

La disparition de la douleur fait partie des rêves millénaires de l'humanité et la science est là pour y pourvoir.

La souffrance est une erreur, un mal, une expression de la malignité du monde. Le mal est parmi nous : délivrons- nous en !

Que l'on ne s'étonne pas ensuite que les tueurs de douleurs (les pain-killers) deviennent des armes à double tranchant, non seulement pourvoyeuses d'événements indésirables (mais que ne ferait-on pas quand quelqu'un souffre ? On ne fait pas d'omelettes sans casser des oeufs...) mais aussi de suicides puisque la suppression complète de la douleur, cela s'appelle aussi la mort. D'un côté la promesse d'un monde sans douleur, que l'on pourrait appeler un monde indolent ou un monde de l'anhédonisme, de l'autre la réalité d'un monde souffrant (faim dans le monde, guerres, catastrophes naturelles) sur lequel aucun pain-killer n'est capable d'agir.

Ainsi, le médecin généraliste et le médecin en général, confrontés à la douleur culpabilisante de son patient qui exige d'être soulagé de tous ses maux, exigence faite de l'association "citoyenne" du devoir du médecin et du droit du malade, se doit de prescrire : après le paracétamol, il a l'exigence du choix entre le paracétamol / codéine et le tramadol seul ou associé au paracétamol. Puis on entre dans le domaine des antiépileptiques, des anxiolytiques, des antidépresseurs et des morphiniques. On le voit, la fameuse et antique séparation entre le corps et l'esprit vole en éclats quand il s'agit de soulager l'humanité souffrante : la périphérie et le centre se mélangent, l'âme et le corps, il n'y a plus de limites à l'intrusion de la médecine dans le corps des hommes, le tramadol et / ou la codéine sont des analgésiques opioïdes, selon la nomenclature, ils agissent en haut et en bas et au milieu, l'autonomie de la douleur est livrée à l'hétéronomie de la chimie.
Mais arrêtons de faire de la philosophie à deux sous. Le pacte de Faust avec le Diable ne se fait plus au nom de l'Eternité mais au nom de l'Indolence.

Arrivons au point essentiel : le transfert des prescriptions de dextropropoxyfène (DXP) vers le paracétamol, le paracétamol-codéine et, surtout, le tramadol, et surtout les autres opioïdo-morphiniques va faire exploser les courbes de vente des centres de Pharmacovigilance !

Il est donc urgent de demander aux médecins de réfléchir lorsqu'ils prescrivent des tueurs de douleur et qu'ils exposent à leurs patients les dangers potentiels de ces prescriptions.
Donc, mes amis, faites comme moi : ne déclarez rien. En ne déclarant rien vous ne risquerez pas de vous faire piquer par la patrouille, vous éviterez les procès, vous éviterez les crises de foi, les insomnies culpabilisantes, et jamais un Centre Régional de Pharmacovigilance ne se plaindra de ne jamais recevoir de déclarations spontanées... A moins que la petite affaire du Mediator (500 à 1000 morts en 30 ans) ne donne enfin du travail à notre Pharmacovigilance Nationale. Et des crédits. Et de l'innovation. Et de l'intelligence.

DERNIERE NOUVELLE : J'avais oublié un communiqué de la FDA de mai 2010 qui est très inquiétant : voir ici.

TRAMADOL : UNE MOLECULE QUI ME FAIT PEUR

Tête de la douleur (Auguste Rodin - circa 1900)

Le retrait du dextroproxyphène (DXP) et, plus particulièrement, des produits contenant du paracétamol associé (DXP/PC), annoncé comme une victoire du bon sens contre le mal prescrire, et pour lequel l'AFSSAPS n'était pas chaude (voir infra), va conduire, n'en doutons pas, ou plutôt, si, doutons-en puisque comme d'habitude les médecins ne vont rien déclarer du tout, à une explosion des événements indésirables liés à la prescription de tramadol.
Nous en avons déjà parlé ici et là.

Je rappelle donc que l'AFSSAPS, dans un document datant du 25 juin 2009, avait fait une mise au point sur le nombre comparé d'événements indésirables rapportés pour le paracétamol-codéine, le DXP et le tramadol. Vous allez dire que je ne cite l'AFSSAPS que lorsqu'elle va dans mon sens, ce qui n'est pas tout à fait faux, mais une partie du texte :

En 2006, une nouvelle enquête menée auprès du réseau national des centres antipoison a comparé les risques liés au surdosage des médicaments antalgiques de pallier II (DXP, tramadol, codéine). Les données recueillies suggéraient que la codéine présente une toxicité moindre au cours des intoxications observées. En revanche, la toxicité du tramadol était supérieure à celle de l’association DXP/PC et de la codéine, en termes de décès consécutifs à des polyintoxications, comme en termes de convulsions et de complications respiratoires et cardiovasculaires. Dans ces conditions, l’Afssaps avait considéré que ces données ne justifiaient pas de mesures de restriction ou de remise en cause de l’usage du DXP. Cependant, elle a estimé nécessaire de poursuivre la surveillance des risques d’intoxication aigue pour l’ensemble des antalgiques de pallier II.
J'avais, dans ce blog, exprimé à plusieurs reprises mon inquiétude concernant la quantité (et, accessoirement, la qualité) des événements indésirables liés possiblement au tramadol et constatés par moi tant au niveau de ma patientèle vue au cabinet qu'au décours d'hospitalisations ou de passages aux urgences de cette même patientèle. Le recueil systématique des événements indésirables durant l'année 2010 me conduit aux mêmes conclusions (je publierai les chiffres complets ultérieurement).

Ainsi l'AFSSAPS, contrainte et forcée par l'EMEA (l'Agence européenne) et en raison de décès dus à des intoxications volontaires, notamment en Suède et en Grande-Bretagne, (respectivement 200 décès pour 9 millions d'habitants et 300 à 400 pour 60 millions d'habitants), ce qui, on le remarque est ENORME par rapport aux 500 à 1000 morts en 30 ans attribués au Mediator pendant toutes ses années de commercialisation, s'est rendue aux arguments impératifs de l'Europe et a publié un document (ici) faisant le point de l'utilisation des antalgiques en médecine et proposant des "solutions" avant et après le retrait du DXP associé au paracétamol.

C'est clair comme du jus de chique !
C'est un festival d'hypocrisie comme on en a rarement lu.

C'est un festival de "Les choses nous échappent, feignons de les avoir organisées."

C'est un florilège de langue de bois, non pas une langue propagandiste ou idéologique au sens politique du terme, mais une langue administrative coupée de son objet, étrangère à son propos, c'est à dire informer les médecins sur ce qu'il convient de faire alors que les millions de boîtes de médicaments contenant du DXP vont être retirées du marché.

Il est à noter, en particulier, qu'aucun chiffre n'est publié, aucune donnée disponible sur le nombre d'événements indésirables rapportés au nombre de prescriptions n'est mentionné, alors que dans le document que j'ai cité plus haut l'AFSSAPS y faisait référence et de façon comparative.

C'est pourquoi le tramadol m'inquiète.

Au vu de mon expérience interne il va se produire une explosion d'événements indésirables liés au tramadol et il eût été prudent de rappeler quelques précautions d'emploi, notamment chez les personnes âgées et a fortiori en cas de co-prescriptions avec des psychotropes (voir ici).

Je ne suis ni nostalgique, ni négationniste (en prétendant qu'il n'y aurait pas ou peu d'événements indésirables avec le DXP, et mon expérience interne, encore une fois, m'indique que la majorité des événements indésirables concerne la dépendance, notamment des personnes âgées, à l'égard du DXP), ni contestataire (anti Européen ?), mais :

a) je m'inquiète des transferts de prescription du DXP/PC vers le tramadol, le DXP/codéine, les anti-épileptiques, voire les dérivés morphiniques... sans compter l'augmentation prévisible des doses de paracétamol dont l'innocuité ne paraît pas aussi évidente que cela (voir ici et là) ;

b) je me pose des questions sur le traitement de la douleur en médecine générale, du traitement de la douleur dans la société en général, des questions qui ne me semblent pas solvables dans les dogmes que je vais rappeler ici. Ainsi, à l'occasion de ce retrait, pourquoi ne pas nous interroger sur nos croyances, nos certitudes et nos agissements. En ces périodes de médiatisation du Mediator et des "C'est pas moi, c'est l'autre...", des "Je suis propre comme un sou neuf...", "Prescrire du Mediator ? Moi ? Jamais !...", pourquoi ne pas faire le point sur nos pratiques et sur les moyens de les rendre responsables ?

Quel est l'Etat de l'Art ? La douleur est insupportable. Il n'est pas possible, au vingt-et-unième siècle, de laisser souffrir des êtres humains. Et surtout des enfants. La douleur non annihilée est le résidu de nos croyances judéo-chrétiennes dans le style "Tu enfanteras dans la douleur." (A ce sujet j'ai un exemple très révélateur des croyances modernes, mais je le développerai une autre fois : la douleur des IVG médicamenteuses, chapitre nié par les bien-pensants). Les médecins qui laissent quelqu'un souffrir sont des monstres.

Il y a donc les antalgiques de palier I. De palier II. Et les morphiniques. Et les coanalgésiques. Encore que les antalgiques de palier II puissent être assimilés aux morphiniques. Voir ici.

Ainsi, le médecin généraliste, placé devant un malade qui souffre et qui a déjà consommé paracetamol, ibuprofène et / ou DXP/PC, se doit, selon les critères sociétaux admis par la majorité des Français, supprimer la douleur.

Car, n'en doutons pas, le fait que dans tous les pays du monde développé les antalgiques (appelés dans les pays anglo-saxons du charmant nom de pain-killers) soient non seulement les médicaments les plus prescrits (en nombre de boîtes vendues) mais parmi les plus générateurs d'événements indésirables, rend compte de l'exigence de la société à ne plus souffrir et à ne plus connaître les affres du désagrément de la douleur. C'est pourquoi nos consultations sont remplies de patients pas même malades qui veulent consommer des antalgiques pour ne pas souffrir une seconde, qui veulent consommer des antalgiques pour ne pas souffrir une minute, qui veulent consommer des antalgiques pour ne pas souffrir une heure, qui veulent consommer des anxiolytiques pour ne pas souffrir moralement, qui veulent consommer des antidépresseurs pour ne pas souffrir psychiquement, qui veulent consommer des hypnotiques pour ne pas être insomniaques, qui veulent consommer des hypnotiques pour pouvoir dormir, et, sans nul doute, ils ont raison de leur point de vue, ils ont raison de participer à l'idéologie du Bonheur sur la terre, l'idéologie du droit au bonheur, du droit au désir, du droit au bien-être, un droit qui est réciproquement un devoir pour les soignants, un devoir sacré, puisque des moyens modernes existent, puisque des molécules existent, puisque la chimie peut venir au secours de l'humaine condition...

La disparition de la douleur fait partie des rêves millénaires de l'humanité et la science est là pour y pourvoir.

La souffrance est une erreur, un mal, une expression de la malignité du monde. Le mal est parmi nous : délivrons- nous en !

Que l'on ne s'étonne pas ensuite que les tueurs de douleurs (les pain-killers) deviennent des armes à double tranchant, non seulement pourvoyeuses d'événements indésirables (mais que ne ferait-on pas quand quelqu'un souffre ? On ne fait pas d'omelettes sans casser des oeufs...) mais aussi de suicides puisque la suppression complète de la douleur, cela s'appelle aussi la mort. D'un côté la promesse d'un monde sans douleur, que l'on pourrait appeler un monde indolent ou un monde de l'anhédonisme, de l'autre la réalité d'un monde souffrant (faim dans le monde, guerres, catastrophes naturelles) sur lequel aucun pain-killer n'est capable d'agir.

Ainsi, le médecin généraliste et le médecin en général, confrontés à la douleur culpabilisante de son patient qui exige d'être soulagé de tous ses maux, exigence faite de l'association "citoyenne" du devoir du médecin et du droit du malade, se doit de prescrire : après le paracétamol, il a l'exigence du choix entre le paracétamol / codéine et le tramadol seul ou associé au paracétamol. Puis on entre dans le domaine des antiépileptiques, des anxiolytiques, des antidépresseurs et des morphiniques. On le voit, la fameuse et antique séparation entre le corps et l'esprit vole en éclats quand il s'agit de soulager l'humanité souffrante : la périphérie et le centre se mélangent, l'âme et le corps, il n'y a plus de limites à l'intrusion de la médecine dans le corps des hommes, le tramadol et / ou la codéine sont des analgésiques opioïdes, selon la nomenclature, ils agissent en haut et en bas et au milieu, l'autonomie de la douleur est livrée à l'hétéronomie de la chimie.
Mais arrêtons de faire de la philosophie à deux sous. Le pacte de Faust avec le Diable ne se fait plus au nom de l'Eternité mais au nom de l'Indolence.

Arrivons au point essentiel : le transfert des prescriptions de dextropropoxyfène (DXP) vers le paracétamol, le paracétamol-codéine et, surtout, le tramadol, et surtout les autres opioïdo-morphiniques va faire exploser les courbes de vente des centres de Pharmacovigilance !

Il est donc urgent de demander aux médecins de réfléchir lorsqu'ils prescrivent des tueurs de douleur et qu'ils exposent à leurs patients les dangers potentiels de ces prescriptions.
Donc, mes amis, faites comme moi : ne déclarez rien. En ne déclarant rien vous ne risquerez pas de vous faire piquer par la patrouille, vous éviterez les procès, vous éviterez les crises de foi, les insomnies culpabilisantes, et jamais un Centre Régional de Pharmacovigilance ne se plaindra de ne jamais recevoir de déclarations spontanées... A moins que la petite affaire du Mediator (500 à 1000 morts en 30 ans) ne donne enfin du travail à notre Pharmacovigilance Nationale. Et des crédits. Et de l'innovation. Et de l'intelligence.

LE TRAMADOL EST UNE MOLECULE DANGEREUSEMENT TROP PRESCRITE

Au moment où va être effective la disparition du dextropropoxyphène-paracetamol sans ou avec caféine (DIANTALVIC et autre PROPOFAN) sous toutes ces formes (voir ce blog) en raison de décès et d'addiction essentiellement en Grande-Bretagne et dans les pays du Nord de l'Europe, je voulais souligner la dangerosité du tramadol, en général et essentiellement chez les personnes âgées.

En regardant mes chiffres d'effets indésirables pour l'année 2008 (non publié) je remarque qu'une classe pharmacologique (les antiinflammatoires non stéroïdiens) et une molécule (le tramadol) sont en tête des effets. Alors que je prescris extrêmement peu de tramadol.

Une de mes patientes, 86 ans, est hospitalisée dans un service de gériatrie aiguë (sic) de l'Assistance Publique. Au quatrième jour elle a des difficultés à parler, elle confond le jour et la nuit, elle a des trous de mémoire, elle est désorientée, a du mal à reconnaître ses proches.
On peut, à juste titre, invoquer l'hospitalisme, la difficulté du déracinement, le fait de dormir à deux dans une chambre et... la maladie elle-même qui l'a conduite à l'hôpital. Son fils, médecin, assiste à 21 heures à la distribution des médicaments et se rend compte que la patiente, sa mère, reçoit un demi lexomil et un tramadol à longue durée d'action dosé à 100 mg.

Damned !

L'infirmière confirme, en regardant l'ordinateur (les pancartes ont disparu du lit des malades) que les troubles ont commencé depuis la prescription conjointe de bromazepam / lexomil et de tramadol. Le fils, médecin, arrive à négocier le fait que l'on ne lui donne pas de tramadol le soir même et se fait engueuler le lendemain matin par une autre infirmière lui affirmant que puisque la patiente a toujours des troubles ce matin cela ne pouvait être le tramadol et qu'il faut faire confiance aux médecins (sic).

Le fils, médecin, finit par parler à l'interne à 15 heures qui fait l'étonnée et qui finit par avouer qu'elle ne savait pas pourquoi on avait prescrit du tramadol car la patiente ne souffrait de rien !

Le fils, médecin, fait remarquer à l'interne et à la chef de clinique venue à la rescousse pour sauver le corps médical universitaire, que les généralistes qui le veulent bien, pas ce médecin qui refuse, ont signé un contrat de Paiement à la Performance (CAPI) pour ne pas prescrire, entre autres de benzodiazépines à demi vie longue chez les personnes âgées !

Mais revenons à nos moutons.

Quel est l'intérêt de prescrire du tramadol ?

J'engage les confrères et les patients à déclarer leurs effets indésirables et notamment ceux dus au tramadol et, plus généralement, à refuser qu'on leur en prescrive pour des douleurs banales.

J'ajoute que trouver des profils de pharmacovigilance du tramadol sur Internet tient du parcours du combattant. Bien entendu l'AFSSAPS ne dit rien, ne fait rien, ne publie rien. La pharmacovigilance française est dans un tel état de déliquescence, comme le fiasco grippal nous l'a appris (Fiches de Pharmacovigilance rédigées par le cabinet de Roselyne Glaxo), qu'il ne faut s'étonner de rien. Sur le site de l'EMEA, pas grand chose, sinon que l'intérêt du tramadol dans les douleurs neuropathiques est nul, mais il n'y a pas d'AMM européenne pour ce produit. Deux agences se distinguent par leur transparence. L'Agence britannique et l'Agence néerlandaise (MEB).

J'ai recherché sur le site néerlandais de pharmacovigilance (l'AREB-- Merci Potard Déchaîné) ce qui pouvait avoir trait à la patiente de 86 ans.

Et j'ai trouvé ceci dont on peut lire la conclusion : "18 notifications d'hallucinations ont été reçues par Lareb. Ces rapports sont retrouvés de façon disproportionnée dans les bases de données du WHO et de Lareb. Les rapports retrouvés dans la littérature sont convergents. La plupart de ces rapports concernent des patients âgés prenant des substances psychotropes associées. Bien que ces facteurs puissent être confondants, en pratique le tramadol est utilisé chez ce type de patients. Les hallucinations surviennent généralement dans la semaine de l'initiation et disparaissent généralement après l'arrêt du traitement."

Ce cas d'espèce ne doit pas nous faire oublier la dangerosité potentielle du tramadol, notamment les formes à libération prolongée en raison de la durée des effets.

Il faut donc peser avec attention la prescription de ce genre de molécule, seule ou associée, préférer la codéine et savoir qu'il existe des effets croisésentre codéine et tramadol.

Le tramadol est commercialisé en France sous plusieurs noms de marque : contramal, topalgic, zamudol, ixprim, zaldiar et autres...