Bilan (partiel) de la semaine entre le lundi 14 mars et le samedi 19 mars 2022

Chien-Chi Chang Magnum Photos

 

Les semaines se suivent et se ressemblent.

Les critères de substitution restent des critères de substitution dans les essais cliniques, en oncologie comme ailleurs,

Bel article dans le JAMA (ICI) sur le fait que prendre comme critère dans les essais cliniques en oncologie, Progression Free Survival (PFS) ou en français (Survie Sans Aggravation/Progression), conduit à des biais importants.

Rappelons qu'en cancérologie les deux critères principaux devraient être la Survie Globale et/ou la Qualité de Vie.

Les auteurs rapportent qu'environ 50 % des molécules approuvées par la FDA et par l'EMA montraient une amélioration de la Survie Globale et/ou de la Qualité de Vie (mesurée avec une échelle validée)

Le sur diagnostic est un des problèmes majeurs de la médecine actuelle : mille repetita placent.

Une étude taïwanaise (ICI) sur le dépistage des cancers du poumon chez des femmes fumeuses et non fumeuses (rappelons que 15 % des cancers du poumon surviennent chez des non-fumeurs) montre un sur diagnostic massif. 

Les études vaccin Covid vs placebo montrent un nombre considérable d'événements indésirables dans le groupe placebo !

Une analyse US (LA) menée partir de 12 articles sur plus de 20 000 patients dans chaque groupe (vaccin et placebo) montre qu'après la première dose et la deuxième dose de placebo 35,2 et 31,8 % des sujets rapportaient des événements indésirables systémiques. 

Mais : il y en avait significativement plus dans le groupe vaccin.

Cette analyse devrait entraîner plusieurs conséquences : 1) l'accueil dans les centres de vaccination doit  mieux prendre en compte cet effet nocebo de la vaccination ; 2) les sujets qui présentent des événements indésirables ne sont pas des demeurés ; 3) prévenir les sujets est important.

Hors sujet : le Pritzker Price 2022 attribué à un Burkinabé, Francis Kéré

Running gag chez Prescrire : chez les jeunes enfants de moins de deux ans en cas de douleur et fièvre il faut préférer le paracétamol à l'ibuprofène.

Voir LA pour les non abonnés et... les abonnés.

Certaines molécules qui ont obtenu une approbation accélérée en oncologie et qui n'ont pas prouvé plusieurs années après qu'elles satisfaisaient à des critères d'efficacité...

... sont toujours sur le marché, avec les mêmes indications et sans tenir compte des études négatives.

Etonnant, non ? Voir LA.

Omicron vs Delta

Une étude anglaise (LA) montre qu'Omicron réduisait de 50 % (risque relatif, je n'ai pas pu calculer la diminution du risque absolu) le risque d'hospitalisation et de 69 % le risque de décès, comparé à delta.

Les auteurs ont stratifié par âge mais ne parlent jamais du risque absolu...

Les conclusions sur la protection comparée par les infections antérieures et/ou les vaccins sont difficilement exportables en France car de nombreux sujets ont été vaccinés par le vaccin Astra Zeneca.

The 80% overall reduction in the intrinsic risk of death that we estimate for omicron infection compared with that of delta will make the goal of living with COVID-19 in the absence of socially and economically disruptive public health interventions substantially easier to achieve at the current time. 

Les sujets les plus à risque de formes graves du Covid sont, étonnamment, 

Selon une étude de la DREES (ICI) les sujets les plus à risque de formes graves du Covid sont :

1. Les plus jeunes âgés
2. Les femmes hommes
3. Les plus riches pauvres
4. Les travailleurs intellectuels manuels et de certaines professions.
5. Les habitants des logements les plus grands petits par rapport au nombre d'occupants
6. Les habitants des logements sociaux
7. Les hommes nés en France en Afrique.
8. Les hommes nés en France en Asie

Le biais évident est le suivant : nous avons vu la semaine dernière (LA) que les non vaccinés appartenaient peu ou prou à ces mêmes catégories.

Mais ce peut être considéré comme une confirmation : le darwinisme social existait avant le Covid. S'il faut mettre le paquet sur la protection de la population tout entière (mesures barrières et vaccination ciblée) pour lutter contre le Covid, il faut mettre le paquet sur la réduction des inégalités. On verra cela dans un millénaire.

La quatrième dose contre Omicron ne semble pas très efficace en population générale : selon un article du NEJM

ICI Une étude israélienne non contrôlée (non randomisée)

Prescrire des IPP en cas de maux de gorge persistants ne sert à rien.

Voir ICI Un avis du NIHR.

Une étude contrôlée IPP vs placebo a inclus 346 patients présentant des maux de gorge (toux, gêne, sensation de corps étranger) explorés et sans étiologie claire depuis au moins 6 semaines. La durée de l'essai était de 16 semaines. Une évaluation des symptômes et de la qualité de vie été faite à 16 semaines et à un an. Les symptômes et la qualité de vie ont été améliorés dans les 2 groupes sans différences inter groupes, que les symptômes initiaux soient légers ou sévères à l'inclusion, que les patients soient fumeurs ou non, et cetera.

Un guide québécois des biais cognitifs.

ICI

Le truc est vraiment bien foutu pour s'initier, pour creuser ou pour lire.

Et je ne vous ai pas parlé de : 

1. L'EBM est condamnée : par les médecins qui n'y croient pas et par les industriels qui ont confisqué les essais cliniques à leur profit. ICI  
2. Dans le mésothéliome pleural malin, nivolumab seul ou associé à l'ipilimumab augmentent la survie globale de 4 mois ! On peut en discuter ? LA
3. Grâce à Hervé Maisonneuve on apprend de Erik Turner (ICI) que sur 30 essais concernant les antidépresseurs les 15 publiés étaient favorables aux molécules et, parmi les 15 autres, négatifs, 6 n'ont pas été publiés et 2 autres étaient "trompeurs". Mais l'auteur constate une amélioration par rapport : ente 1987 et 2002, seuls 11 % des essais avaient été publiés. 

La semaine prochaine : pas de bilan : vacances.

Plein soleil (1960) René Clément

Dernière minute : grand chelem !

Quelques brèves nouvelles désabusées sur l'Etat de la médecine.

L'Etat de la médecine.

1. Les recommandations en cancérologie sont biaisées (aux Etats-Unis d'Amérique)

Cancer treatment guidelines produced by the US NCCN are often based on low quality evidence or no evidence at all, concludes study.

Une étude conclut que les recommandations thérapeutiques produites par le NCCN (National Comprehensive Cancer Network américain) sont souvent fondées sur des preuves de faible qualité ou sans preuves du tout.

L'article est ICI.

En consultant le site de la NCCN, page d'accueil, on comprend combien cette organisation est big Onco dépendante. Cela donne le tournis. Et ce, d'autant plus que ces recommandations ouvrent le droit aux remboursements par les mutuelles.

Je reproduis une partie de l'abstract et l'article est en accès libre.

Results 47 drugs initially approved by the FDA between 2011 and 2015 for adult hematologic or solid cancers were examined. These 47 drugs were authorized for 69 FDA approved indications, whereas the NCCN recommended these drugs for 113 indications, of which 69 (62%) overlapped with the 69 FDA approved indications and 44 (39%) were additional recommendations. The average number of recommendations beyond the FDA approved indications was 0.92. 23% (n=10) of the additional recommendations were based on evidence from randomized controlled trials, and 16% (n=7) were based on evidence from phase III studies. During 21 months of follow-up, the FDA granted approval to 14% (n=6) of the additional recommendations.

Quand on connaît déjà la facilité avec laquelle la FDA accorde ses AMM...

Mon désir d'être bien informé est en ce moment en désaccord avec mon désir de rester  sain d'esprit.

2. Les patchs de lidocaïne hors AMM ne sont pas efficaces

L'utilisation de patchs de lidocaïne à 5 % dans les douleurs neuropathiques n'a pas fait la preuve de son efficacité dans des essais contrôlés. Voir Cochrane : LA.

Je suis cependant surpris par la conclusion de Cochrane (en 2014) :

This review found no evidence from good quality randomised controlled studies to support the use of topical lidocaine to treat neuropathic pain, although individual studies indicated that it was effective for relief of pain. Clinical experience also supports efficacy in some patients. Several large ongoing studies, of adequate duration, with clinically useful outcomes should provide more robust conclusions about both efficacy and harm.

Peut-on encore écrire (en 2014) que l'expérience clinique (i.e. le doigt mouillé) et des études particulières (i.e. non contrôlées, avec petit effectif, sans validité statistique) puisse "supporter" l'efficacité d'une molécule chez certains patients ?  Il s'agit a) de l'effet placebo (jusqu'à preuve du contraire), b) de publicité pharmaceutique. Quant à l'argument souvent entendu, souvent répété, puisque cela soulage certains de mes patients (effet placebo), il ne faut pas hésiter à tenter le traitement, c'est un niveau de preuve équivalent à celui des partisans de l'homéopathie. 

Je ne saurais trop vous rappeler que la revue Cochrane n'est pas un texte sacré. Qu'il est encore et toujours possible (et nécessaire) de la critiquer et de ne pas être d'accord avec elle. C'est pareil, bien entendu, pour La Revue Prescrire.

3. L'efficacité de la vaccination anti grippale est très (très) problématique chez les personnes âgées de plus de 65 ans.

Formulons ceci de façon prudente en nous fondant sur les données actuelles de la science : Selon une revue Cochrane il n'existe pas encore d'éléments convaincants (i.e. des essais contrôlés de bonne qualité) pour affirmer que la vaccination anti grippale sauve des vies chez les personnes de plus de 65 ans.

Article Cochrane : LA. Cet article est une mise à jour d'une analyse publiée en 2010 (!) que les autorités santéales et politico-santéales des différents pays industrialisés (sauf la Pologne) n'avaient pas cru bon de prendre en compte pour des raisons qui ne sont pas seulement celles de la corruption financière. Nous pouvons en identifier un certain nombre d'autres (sans espoir d'être exhaustifs) : bêtise crasse, dissonance cognitive, refus de reconnaître ses erreurs, intérêts académiques (il est tout à fait intéressant que les intérêts académiques ne concernent pas seulement la médecine mais aussi la santé publique, la démographie, la sociologie, voire la philosophie car les spécialistes de ces différentes disciplines parlent d'une seule voix, celle de big vaccine -- une analyse des textes publiés par un logiciel anti plagiat montrerait sans nul doute des similitudes très franches entre le discours de ces différents propagateurs de fausses nouvelles concernant la vaccination anti grippale et les éléments de langage des industriels).

Older adults receiving the influenza vaccine may have a lower risk of influenza (from 6% to 2.4%), and probably have a lower risk of ILI (symptômes ressemblant à ceux de la grippe) compared with those who do not receive a vaccination over the course of a single influenza season (from 6% to 3.5%). 

Older adults receiving the influenza vaccine may have a lower risk of influenza (from 6% to 2.4%), and probably have a lower risk of ILI compared with those who do not receive a vaccination over the course of a single influenza season (from 6% to 3.5%).

Cette revue Cochrane ne peut fournir aucun élément sur la mortalité et/ou sur la survenue de pneumopathies et/ou sur les hospitalisations. 

Dernier point : à la lumière des études publiées, il faut vacciner 30 personnes âgées de plus de 65 ans pour éviter un épisode de grippe "vraie" et 42 pour éviter des symptômes ressemblant à ceux de la grippe.

Un commentaire sur un blog Evidence Watch du BMJ : ICI.

Si vos chiffres sont corrects mon plan stratégique est irrationnel. La dissonance cognitive prend le contrôle. Vous êtes fâché avec les chiffres. Qu'est-ce que c'était, ce bruit ?

4. Doser une fois le PSA chez un homme de plus de 50 ans ne sauve pas des vies d'hommes.

Article paru dans le JAMA il y a quelques jours : ICI.
L'éditorial de Michael Barry est, comme à l'accoutumé, excitant. (LA)

Voici ce que l'on peut retenir de l'article lui-même :
"Among practices randomized to a single PSA screening intervention vs standard practice without screening, there was no significant difference in prostate cancer mortality after a median follow-up of 10 years but the detection of low-risk prostate cancer cases increased. Although longer-term follow-up is under way, the findings do not support single PSA testing for population-based screening."

Nous répétons cela depuis des années mais.

5. Les opiacés ne marchent pas mieux que le paracétamol dans certaines indications.

Les indications : douleurs rachidiennes persistantes, douleurs inflammatoires du genou ou de la hanche. C'est un essai du JAMA qui le dit : ICI.

"Treatment with opioids was not superior to treatment with nonopioid medications for improving pain-related function over 12 months. Results do not support initiation of opioid therapy for moderate to severe chronic back pain or hip or knee osteoarthritis pain."

Et voici un commentaire intéressant qui se situe dans l'optique des problèmes que rencontre les Etats-Unis d'Amérique avec les opiacés : LA. Non seulement les opiacés ne sont pas supérieurs au paracétamol mais ils aggravent la situation.

Ainsi, on se rend compte qu'il est certes nécessaire de déprescrire mais, plus encore de ne pas prescrire.

Certificats pour la crèche.

Madame A n'est pas contente et tente de s'infiltrer entre deux consultations (sans rendez-vous).
Elle veut un certificat pour que sa fille entre à la crèche. "Et comme je la connais..."

Elle a raison Madame A : Je connais sa fille, je la vaccine (ça c'est pour Infovac), je l'examine (ça, c'est pour la Société Française de Pédiatrie, la copine de GSK qui est aussi la copine de Coco la Saumure, alias Robert Cohen, le pédiatre le plus intègre de la terre avec ses airs de papa gâteau qui a toujours raison et qui, à force de faire de la santé publique avec Sanofi Pasteur, GSK et autres, est devenu le parangon de vertu que nous connaissons tous), je ne lui prescris pas de lait de croissance (ça, c'est pour l'industrie laitière), je l'examine même quand elle est malade (ça, c'est pour les pédiatres du coin à 50 euro la CS), et cetera, est-ce une raison, donc, pour que, avec l'aide de ma secrétaire, je rédige un certificat sur un coin de table, en fait il en faut deux, un pour l'entrée en crèche et l'autre pour la délivrance de paracetamol, je lui donne un rendez-vous, que je la fasse payer et qu'elle ne soit pas remboursée car, stricto sensu, ce n'est pas une consultation remboursable, donc, que je la fasse payer et qu'elle soit remboursée ?

Le certificat d'entrée en crèche. Qu'est-ce que c'est que cette histoiree ? De quel droit demandent-ils ça ? Pour quelle raison administrative sans queue ni tête ?

"Je, soussigné, docteur en médecine, certifie que l'enfant B, né le..., ne présente pas de contre-indication cliniquement apparente à fréquenter la crèche collective..."

De quoi parle-t-on ? S'agit-il d'un certificat de bonnes moeurs ? L'enfant présente-t-il une infection chronique transmissible ? L'enfant présente-t-il une anomalie génétique contagieuse ? Babille-t-il des gros mots ? Se met-il les doigts dans le nez de façon inconsidérée ? A-t-il trop de gaz ?

Ce n'est pas cela ? 

Ce certificat ne sert à rien. Il faudrait donc savoir s'il fait partie d'une obligation du Code de la santé publique. C'est compliqué et, de toutes les manières, non médical, voir ICI : en gros le certificat n'est pas prévu dans les textes pas plus qu'il n'est prévu pour l'entrée en maternelle ou à l'école élémentaire (1).

J'en profite pour "régler" le problème des absences à la crèche (mais il semblerait qu'il y eût des règlements "locaux" qui fassent disparaître le délai de carence) : Absences de moins de 4 jours : pas de certificat exigé  (la production d'un certificat médical n'exonère pas la famille du paiement de la crèche (délai de carence de 3 jours appliqué)). Absence d'au moins 4 jours : la production d'un certificat médical exonère la famille du paiement (Lettre circulaire Cnaf n°2011-105 du 29 juin 2011) (ICI).

Le certificat du médecin pour prescriptions courantes (en l'occurrence la prescription de paracetamol).

Voyons d'abord l'ambiguïté des textes. 

Dans le cas d’un médicament prescrit, lorsque son mode de

prise ne présente pas de difficultés particulières ni de nécessité

d’apprentissage et lorsque le médecin n’a pas prescrit

l’intervention d’un auxiliaire médical, l’aide à la prise du médicament

est considérée comme un acte de la vie courante.

Ainsi, l’autorisation des parents, accompagnée de l’ordonnance

médicale prescrivant le traitement, suffit à permettre

aux assistantes maternelles d’administrer les médicaments

requis aux enfants qu’elles gardent.

Article L. 4161-1 du Code de la santé publique ; avis du Conseil d’État

du 9 mars 1999 ; circulaire DGS/PS3/DAS n° 99-320 du 4 juin 1999

relative à la distribution de médicaments

Et tentons de contextualiser.

On demande au médecin d'autoriser l'absorption de paracetamol à un enfant par le personnel de la crèche ou par l'assistante maternelle en cas de fièvre supérieure à, c'est selon, 38° ou 38°5.

A quoi cela sert-il ?

N'importe quel parent peut "donner" du paracetamol à son enfant. il s'agit d'un geste de la vie courante. Donc, qu'est-ce que la société civile craint si un personnel de la crèche ou une assistante maternelle font la même chose que les parents ? S'il s'agit d'une allergie au paracetamol, nul doute, que la précaution est élémentaire et justifiée. Mais dans les autres cas ? De nombreux bons auteurs ont souligné que respecter la température corporelle d'un enfant n'était pas si mauvais que cela. Les parents vous diront qu'il nous arrive de recommander, par téléphone, la prise de paracetamol, c'est vrai, mais c'est aussi après que les parents nous ont décrit une situation clinique... Est-ce encourager le tout paracetamol ?

Je voudrais souligner la raison essentielle pour laquelle j'ai écrit ce billet : une de mes patientes travaillant en crèche m'a posé benoîtement la question suivante : "Combien de degrés ajoute-t-on quand on prend la température sous le bras ?" Eh oui, l'histoire de la médecine moderne a été écrite avec la prise de la température rectale, maintenant, on fait des approximations à la va comme je te pousse, on dit un demi degré ou un degré selon les endroits, et on connaît toutes les bonnes raisons de ne plus prendre la température rectale (hygiène, plaie de l'anus, et cetera), sans compter le doigt mouillé... J'ajoute bien entendu que la prise de la température auriculaire est une mascarade. J'ajoute encore que l'on ne parle pas de l'ibuprofène largement utilisé par les familles et les services d'urgence en pédiatrie. Quelqu'un aurait-il une idée de la raison ou serait-il moins sûr qu'on ne le dit ?

Une bonne nouvelle : les enfants atteints de varicelle ou de gastro-entérite sont désormais accueillis en crèche. Mon petit doigt me dit que le syndicat des travailleurs en crèche craint pour la santé de ses mandants.

Bons certificats !

Notes :

(1) L’exigence des certificats a été supprimée par l’Éducation

nationale depuis 2009. Seule l’attestation concernant les

vaccinations obligatoires pour la scolarisation est exigée

(carnet de vaccination, copie des pages « vaccination » du

carnet de santé ou certificat médical).

Décret n° 2009-553 du 15 mai 2009 ; rappel des règles dans la note de

service EN n° 2009-160 du 30 octobre 2009

Illustration : LA et ICI

Paracétamol : les Etats-Uniens n'en font-ils pas (un peu) trop ?

La firme Johnson & Johnson qui commercialise le Tylenol Extra Fort (1000 mg par comprimé d'acétaminophène (merci les commentateurs, heureusement que je ne me modère pas, confondre paracétamol et chloraminophène...), (alias paracétamol en dci) annonce que le conditionnement va désormais être limité à 6 g par boîte au lieu de 8 g et qu'un nouveau libellé apparaîtra dans les boîtes cet automne pour limiter les surdosages.

La firme annonce également qu'elle conseillera en 2012 une dose maximale de 3 g par jour de paracétamol pour se conformer aux instructions formulées en 2009 par un groupe de travail de la FDA (ICI) en raison des risques d'atteintes hépatiques.

Plusieurs interrogations :

1. Pourquoi la firme Johnson et Johnson a-t-elle mis autant de temps à se conformer aux recommandations de ce groupe de travail même si l'on sait que la FDA n'avait pas repris les recommandations à son compte ?
2. S'agit-il d'une opération marketing pour permettre le lancement d'une nouvelle molécule ou d'une nouvelle association de molécules nouvelles ou anciennes, plus chères et moins éprouvées sur le plan du rapport bénéfices / risques ?
3. S'agit-il d'une simple crainte de procès ?

Toujours est-il que le paracétamol a entraîné aux EU 153 décès en 2008 dont 30 non intentionnels.

Faut-il donc que les citoyens lambda qui se suicident au paracétamol dictent leur loi aux citoyens qui ne mésusent pas le paracétamol ou qui sont au courant des doses à ne pas dépasser ?

Et que l'on ne vienne pas nous parler du principe de précaution en médecine puisque le principe de précaution ne peut s'appliquer que lorsque l'on ne sait pas, pas lorsque l'on sait. Rappelons le bel aphorisme de Jean-Pierre Dupuy : le principe de précaution ne peut s'appliquer à lui-même.

Il serait étonnant que plusieurs dizaines de molécules n'aient pas entraîné plus de 153 morts aux EU d'Amérique en 2008.

(Paracétamol en 3D : source wikipedia)

FAUT-IL INTERDIRE LE PARACETAMOL 1000 EFFERVESCENT ?

Au moment où le diantalvic (dextropropoxyphène paracétamol - DPP) et ses génériques et le propofan (dextropropoxyphène paracétamol caféine - DPPc) et ses génériques vont disparaître du marché pharmaceutique français pour causes de décès en Grande-Bretagne (voir ce blog : ici), se pose la question des doses fortes de paracétamol.

Bien entendu nous ne pourrons pas nous fonder sur des données françaises de pharmacovigilance, la pharmacovigilance française étant, selon l'interprétation que l'on en donne, incapable, nulle et incompétente ou capable, efficace et compétente mais sous la coupe d'intérêts politiques et industriels la dépassant et la faisant taire.

La pharmacovigilance française est rassurante : des données anciennes (1990) indiquent 6 morts par an dues au paracétamol ! Cela dit, la pharmacovigilance française, toujours aussi vigilante, vient d'interdire les sirops en général chez les enfants de moins de 2 ans et l'on attend l'étude complète et les raisons vraies : plus de 6 morts par an ?

Nous n'avons d'ailleurs pas beaucoup plus d'informations sur le nombre de décès liés au DPP ou au DPPc en France : est-ce pour cela que l'AFSSAPS était si frileuse face à la demande européenne de retrait ? Ou alors était-ce en raison du chiffre d'affaires important généré par une firme française (Sanofi-Aventis) ? On pourrait dire également que la dose maximum autorisée de DPP ou de DPPc (six gélules ou comprimés par jour) représentait seulement 1,8 de paracétamol.

Donc, pas de données françaises, nous devons donc nous en tenir aux données étrangères, dont américaines. Pour tant il existe quelques sources françaises : un article soulignait en 2006 le danger du paracétamol chez le buveur excessif (ici) et venait à la suite d'un avertissement de la BIAM de novembre 2004 (là). Mais il existe aussi des articles concernant des hépatites fulminantes à doses thérapeutiques : ici et là (plus ancien).

La FDA, comme nous l'avons mentionné le 5 juillet 2009 sur ce blog, a émis des recommandations précises (ici) qui n'ont fait ni chaud ni froid aux autorités européennes et françaises ; la FDA est par ailleurs revenue en arrière sur ce sujet et en visant plus particulièrement les produits OTC (ici) en ne proposant plus de restrictions de dosages, même chez les consommateurs d'alcool mais en les prévenant du risque éventuel qu'ils pourraient courir... Que s'est-il passé ? Nous n'en savons rien. Le document de la FDA est cependant très explicite : le paracétamol entraîne 153 décès par an (dont une trentaine non intentionnels) et que c'est probablement la première cause (39 %) de défaillances hépatites aiguës aux Etats-unis (voir sur ce blog les données).

En pratique :

Je conseille (sur un avis de BL) de demander aux patients à qui l'on prescrit du paracétamol de leur faire préciser quelle est, selon eux, la dose maximale autorisée : vous aurez des surprises. Je conseille d'éviter la forme paracétamol 1000 effervescente (la vitesse d'absorption est deux fois plus rapide qu'avec les autres formes) qui, en outre, chez les hypertendus, contient beaucoup de sel.

Voir un développement plus récent (août 2011) sur ce blog : ICI.

PARACETAMOL : ATTENTION, LE RETRAIT DU DIANTALVIC NE FAIT PAS DU PARACETAMOL UNE MOLECULE SURE !

L'annonce récente par l'AFSSAPS du retrait progressif des spécialités contenant du dextropropoxyfène (et dont les produits emblématiques sont le Diantalvic et le Propofan) ne sont pas, à mon avis, un succès de la pharmacovigilance. Qu'une molécule contenue dans 70 millions de boîtes vendues par an en France devienne du jour au lendemain, indésirable pose de sérieuses questions sur l'état de vigilance (au sens propre et au sens figuré) de la société française.

Nous tenterons de commenter dans un prochain article comment cette décision, imposée par l'Europe, mériterait des développements sur l'état du système de pharmacovigilance français, sur le manque d'analyses prospectives de nos autorités de veille sanitaire et sur les conséquences prévisibles (et imprévisibles) de ce retrait.

Nous nous attacherons à ceci : le paracétamol n'est pas un produit si sûr qu'il n'y paraît.

Il semblerait d'ailleurs que la France soit épargnée par les effets indésirables du paracétamol.
Nous avons l'habitude de cette formule gauloise de rhétorique puisque des exemples récents en ont fourni des données objectives : la France a été épargnée par le nuage de Tchernobyl, par le nuage de la cocaïne, et, pour l'instant, par le virus H1N1.

Les statistiques françaises les plus récentes (1990, excusez du peu) indiquent six morts par an.
Les Autorités Françaises expliquent cette incongruité pharmaco-épidémiologique franco-française en se vantant du fait que la France, la première dans le monde, a réduit le contenu unitaire des boîtes contenant du paracétamol à 8 g (huit comprimés de paracétamol 1000 ou seize comprimés de paracétamol 500). Or, les Britanniques (peuplade bizarre considérant que la pharmacovigilance est une branche de la médecine aussi importante que la rhumatologie, par exemple), qui n'ont "suivi" l'exemple français qu'en 1998, ont un défaut majeur pour nos élites médicoscientifiques : ils analysent avant de prendre des décisions et ils font le service après-vente (cette vision idyllique de la médecine britannique doit être modérée par le bon sens et ne doit pas inférer que mon principal conflit d'intérêt serait d'être payé par le British Council ou par la British Medical Association) : le nombre de décès annuels attribués au paracétamol dans les cinq années précédant le changement de boîtage de 1998 était de 212 contre 154 dans les cinq années suivantes (et alors que le nombre de décès par suicide avait également baissé en Grande-Bretagne, ce qui modère les résultats). L'écart entre les chiffres français n'est-il pas dû à la large utilisation du DPP ?

Par ailleurs, la FDA vient de formuler de nouvelles recommandations concernant l'utilisation du paracétamol (et, accessoirement des AINS comme anti douleurs de palier I). Nous y reviendrons une autre fois sur ce blog). Nous nous cantonnerons aux recommandations adultes.

1. Diminuer la posologie journalière en dessous de 4 g (et au mieux 3,25 g)
2. Ne pas donner des formes à libération immédiate excédant 650 mg par prise
   
3. Baisser encore plus les posologies chez les consommateurs réguliers d'alcool

On attend les recommandations françaises.

Il est vrai que les Etats-Uniens "travaillent", qu'il y a des publications. En voici une qui a certainement contribué à susciter de telles recommandations et qui date de 2002 !
C'est une étude prospective menée dans 17 centres de soins dits tertiaires participant à l'US Acute Liver Failure Study Group. L'objet de cet essai (et là encore, je ne voudrais pas être lourd, je voudrais souligner l'aveuglement de nos autorités qui croient tout savoir sans rien étudier) était : "Parce que les insuffisances hépatiques aiguës sont rares, les données sont éparses. Des études ont suggéré que c'étaient les hépatites virales qui étaient la cause majoritaire de ces insuffisances hépatiques aiguës."
Quoi qu'il en soit, voici les résultats qui concernaient 308 patients consécutifs (durée : 41 mois) : surdosage en paracétamol (39 %), interactions médicamenteuses idiosyncrasiques (13 %), hépatites virales A + B (12 %), cause indéterminée (17 %). Rappel : la survie à trois semaines a été de 67 %, le taux de transplantation était de 39 % et le taux de survie sans transplantation était de 43 % Le pronostic de la transplantation était meilleur quand il s'agissait d'une cause liée au paracetamol.


CONCLUSIONS :

1. Le paracétamol n'est pas aussi anodin que cela
2. On attend des recommandations de l'AFSSAPS et des préconisations de Prescrire après le retrait du diantalvic et apparentés.
3. Dans un pays où l'hépatite B est endémique comme les US, ce ne sont plus les hépatites qui sont les plus génératrices d'insuffisance hépatique aiguë