De l'intérêt de ne faire confiance à personne (et encore moins à soi-même). Histoire de consultation 184.

Première partie : Une histoire simple (ou presque).

Monsieur A, 59 ans, dont la pathologie principale est un infarctus du myocarde double stenté, revient me voir au décours d'une consultation chez le spécialiste en pneumologie. Il y a trois jours j'ai reçu une lettre du dit spécialiste qui me reprochait d'avoir arrêté le traitement par spiriva/tiotropium (voir ICI et LA des informations sur ce produit). La lettre est moyennement aimable et me place devant mes responsabilités arguant du fait que l'arrêt de ce médicament serait préjudiciable à la santé du patient.

Ce qu'il ne sait pas, le spécialiste en question, c'est que l'arrêt du dit médicament a été négocié entre le patient et moi (le fameux médecin traitant) il y a environ six mois car le patient ne ressentait aucune amélioration en le prenant. En réalité, le patient m'avait dit qu'il avait arrêté le produit de lui-même depuis environ 3 mois et que son état était inchangé (Pour les curieux, ils peuvent consulter le dossier de la commission de transparence (LA) et notamment sa conclusion : ce médicament a une efficacité symptomatique modeste et ne modifie pas le cours évolutif de la maladie.)

J'en discute ici et là.

1. Je me fais engueuler par le docteur A. "Ce n'est pas une façon de se conduire." D'abord, il me dit "que je n'aurais pas dû arrêter le traitement sans prévenir le spécialiste en pneumologie. Qu'un appel téléphonique eût été plus fair. Que ce n'est pas non plus une façon de se conduire avec le patient que, il y a longtemps, j'avais adressé au spécialiste en pneumologie en question. Que peut-il et que doit-il penser de la médecine en général ?" Je ne suis pas d'accord. D'une part en raison de mes relations anciennes (et tumultueuses) avec ce spécialiste en pneumologie à qui, désormais, je n'adresse plus de nouveaux patients : communiquer ma décision eût conduit à une fin de non recevoir. D'autre part nous sommes convenus de cela avec le patient qui ne se trouvait pas amélioré par le spiriva, ce n'est donc pas une décision irréfléchie. En gros, le docteur A me reproche : "Si tu veux changer quelque chose il faut t'expliquer avec le spé, sinon vous vous traiterez de crétins jusqu'à la fin des temps... Vous vous mépriserez l'un l'autre... et rien ne changera."
2. Je suis soutenu par le docteur B. "T'as eu bien raison. Nous devons préserver l'intérêt de 'nos' patients. Nous devons également tenir compte de leur avis. Cela fait partie de l'éducation thérapeutique bien comprise : gérer sa maladie, le malade a pris sa décision et tu n'avais pas d'arguments très forts pour le convaincre de continuer." Il ajoute : "Tu crois que le spé te prévient quand il change un traitement par convenance personnelle ?"
3. Je suis ramené aux dures réalités. Un collègue pneumologue, le docteur C : "Es-tu bien certain que ce patient était obstructif ?" Je vérifie le dernier courrier adressé (le pas aimable) : le patient est vraiment très peu obstructif (stade 2 modéré de la classification, LA). J'ai donc commis une erreur fatale : j'ai lu d'un regard distrait le courrier du spécialiste des poumons et j'ai "renouvelé" le traitement sans me poser de questions. C'est moi qui suis en tort.

Cette histoire pourrait s'arrêter là mais les khonneries ne sont pas finies.


Deuxième partie. Je connais mal mes patients.

Pour écrire ce billet je consulte le dossier papier du patient (le dossier électronique remonte à 11 ans).
Et je me rend compte que le patient, étiqueté BPCO dans mon dossier (ancien fumeur, petit cracheur hivernal, quelques poussées de bronchites sifflantes), n'avait pas vu de spécialiste en pneumologie depuis plus de 6 ans et que c'est moi, un jour où je rêvais, le lendemain ou le surlendemain de la visite du laboratoire Boehringer à mon cabinet (j'ai très très longtemps reçu la visite médicale, disons entre 1979 et 2005, je sais, je devrais faire mon mea culpa, du moins une confession publique ou encore me fouetter le corps, que sais-je ?), qui ai prescrit spiriva à mon patient.

Je rassure tout le monde : le malade va bien.

Ainsi, le médecin généraliste lambda (c'est moi) prescrit du spiriva sur une vague impression clinique (mais le patient était déjà catalogué BPCO par un spécialiste en pneumologie) en suivant sans doute les recommandations d'un ou d'une visiteuse médicale, et, sans le savoir les recommandations de GOLD (voir ICI pour les commentaires) et je suis soutenu par le spécialiste en pneumologie qui aurait dû se poser des questions (tout comme moi, mais, après tout, je ne suis pas spécialiste en médecine générale) sur le diagnostic : ce patient n'a probablement pas de BPCO.

L'objection du docteur A, ne pas faire avancer le schmilblic en ne prévenant pas le spécialiste en pneumologie, était tout à fait justifiée mais je n'ai toujours pas écrit de courrier pour éclaircir les choses. Sans doute mon côté je râle et je n'arrive pas à faire changer les choses.
L'approbation du docteur B me convient mais convient surtout à mon laisser-faire (voir objection précédente).
La réflexion du docteur C est plus inquiétante sur l'état de la médecine : de la médecine générale pépère qui prescrit dans le probabilisme irresponsable et de la médecine de spécialité prescriptrice sur de vagues arguments. Il arrive donc que des patients soient traités pour une maladie, voire des symptômes, qu'ils n'ont pas. Et pendant de longues années.

Conclusion (peu conclusive).

Nous avons tous, les uns et les autres, des consultations chargées, des consultations de routine, des consultations de renouvellement, des consultations d'alerte, des consultations d'ennui, nous avons tous des dossiers surchargés (liés au suivi longitudinal pendant de nombreuses années) où les informations essentielles finissent par être enfouies, des patients qui ont oublié jusqu'aux pathologies qu'ils ont présentées, les effets indésirables qu'ils ont ressentis, des patients pressés ou inquiets, et cetera.
Quand un patient revient chroniquement au cabinet et quand la médecine se fait envahir par la conversation, il faut se mettre en alerte, il faut relire les anciens courriers de spécialistes comme les anciens courriers que l'on a adressés aux spécialistes...
Bon, pour les esprits critiques, on voit donc que j'ai été léger sans conséquences sur ce coup là (pour toutes les fois où j'ai pu être lourd et éventuellement dangereux).

(Traduction du dessin :  On n'a rien trouvé chez vous donc on va vous traiter pour Trouble d'Absence de Symptômes.)

Refondation de la médecine générale. Réflexion 6 : Donner envie aux spécialistes de faire de la médecine générale.

Donner envie aux médecins spécialistes d'organes (je suis désolé d'utiliser une expression aussi connotée et, pour certains médecins spécialistes, une formulation qu'ils peuvent percevoir comme péjorative) d'exercer la médecine générale dans le cadre de leurs activités habituelles de spécialistes au niveau institutionnel et / ou libéral, n'est pas illusoire à condition que la médecine générale, refondée (et l'exercice paraît difficile, on le voit à partir des commentaires des différents billets publiés sur la refondation, tant le sujet est vaste, le traumatisme profond et l'injustice criante), soit une façon d'élargir le champ de leurs compétences.

J'ai déjà écrit ceci et LA qu'il n'était pas possible aux médecins généralistes de se passer des spécialistes d'organes pour exercer une médecine générale de qualité. Car nous nous priverions : 1) de leur expérience externe ("faire" la littérature, enseigner, étudier, discuter, et cetera...) ; 2) de leur expérience interne (leurs façons de faire, leurs techniques, l'appréciation du résultat de leurs techniques, leurs correspondants, et cetera...) ; 3) et des valeurs et préférences des patients consultant un spécialiste et l'idée qu'ils se font de ces consultations et / ou hospitalisations.

Il faut évacuer un sujet sensible et mal compris de mon discours : je ne défends pas mordicus les médecins généralistes, je défends mordicus la médecine générale exercée par des médecins conscients de ce qu'ils font. Je ne résume pas le champ de la médecine générale à un exercice, entreprise déjà tentée, je mets en avant le champ de l'activité cérébrale du médecin généraliste, c'est à dire le questionnement incessant de l'Evidence Based Medicine en Médecine Générale (EBMG) comme préalable et l'Etat d'Esprit (ou le point de vue) comme décor (Merci à martine bronner).

Je pense que nos collègues spécialistes sont conscients, au delà du sentiment de supériorité qu'ils affichent ouvertement pour les plus sots d'entre eux par rapport à leurs pratiques, mêmes ceux qui ne font (bien) que des RTU (résections trans urétrales) ou des BUD (bilans urodynamiques), ou des dialatations de l'IVA (interventriculaire antérieure), ou des poses d'endoprothèses biliaires, ou des lectures d'ECG compliqués (la liste n'est pas exhaustive mais tout le monde se reconnaîtra) à vie leur fait oublier qu'ils sont aussi des médecins généralistes, je veux dire des médecins de l'organe, de la personne et de l'environnement (OPE) (un grand salut à JF Massé) et qu'une médecine générale refondée est une chance pour leur propre exercice de leur spécialité.

Les grands problèmes médicaux soulevés ces dernières années par les médecins généralistes, et indépendamment du fait que le levier initial fut parfois du corporatisme (voir la pseudo pandémie), sont le fruit de leurs pratiques et, de leur statut, de leur façon d'être perçus par la société, par les patients (et les politiques), et de leur connaissance conjointe de la transversalité / longitudinalité de l'historique individuel.

La grande médecine triomphante, celle de l'hyper technique, se heurte à l'individu plongé dans une société qui lui fait miroiter la vie éternelle, la vie sans douleur, la vie sans contrariétés et qui ne peut faire que des sur promesses sources de désillusions. Et où finissent par se retrouver les patients déçus de la société ? Chez leur médecin généraliste qui, souvent, n'en peut mais.

La course à l'ego touche tout le monde mais les spécialistes sont plus stratégiquement contaminables puisqu'initiateurs des prescriptions et plus facilement introductibles dans les instances décisionnelles des Agences et des Gouvernements. Les spécialistes sont flattés pour être le relais des politiques marketings des firmes d'abord en local (les correspondants) puis en locorégional (les réseaux), puis au niveau national (participation aux comités Théodule ou aux Agences gouvernementales) où c'est la nomination qui rend expert mais non les travaux publiés auparavant et à l'international pour les anglophones. Comment résister ?

Et nous entrons dans le domaine de la corruption généralisée de la médecine, ce que Peter Götzsche appelle le Crime organisé. Corruption des institutions, corruption des politiques, corruption des professionnels, corruption des entreprises... Qui a commencé ? Il existe un  lobby politico-administrativo-industriel qui empêche de voir, d'entendre et d'écouter. Il existe un lobby qui crée des experts bien pensants (voir la fabrique des experts ou Expert Mongering) qui font la pluie et le beau temps pour le bien-être des populations soumises.

Et donc, le lobby nous dit que le dosage du PSA doit être individuel et non collectif, que la mammographie est un des Beaux-Arts, que le Pandemrix est sûr, que les vaccinodromes étaient l'avenir de la médecine, que les examens périodiques de santé servent à quelque chose (1), que les benzodiazépines à longue demi-vie sont dangereuses, que la pilule oestro-progestative est moins thrombo-embolique que la grossesse...

La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si la Refondation se fait.
La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si le Bon Esprit de la médecine générale (EBMG et Etat d'esprit) élargit le champ des compétences des spécialistes.
La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si les médecins généralistes cessent d'être soumis statutairement aux diktats des experts.
La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si les médecins généralistes haussent la qualité des informations qu'ils délivrent à leurs collègues...

Vaste programme.


Notes :
(1) On aimerait qu'une CPAM invitât un expert pour faire un exposé sur l'inutilité des examens périodiques de santé, ce qui montrerait qu'elle peut, elle-aussi, lutter contre le lobby mais dans le champ de ses compétences...

PS du 18 janvier 2020 : le BMJ se penche sur la question : ICI

Illustration : Häuser in Unterach am Attersee, 1916, by Gustav Klimt

Refondation de la médecine générale. Réflexion 3. Peut-on exercer la médecine générale en se passant de spécialistes d'organes ?

Il n'est pas possible d'exercer la médecine générale sans demander des avis et / ou adresser des patients à des médecins spécialistes (d'organes). Sans compter les malades qui s'adressent tout seuls, soit dans le cadre de la "vraie" urgence, de l'urgence différée ou de l'urgence perçue.

Ma réponse est donc claire : la médecine générale a besoin de spécialistes. Mais c'est "ma" conception de la médecine générale, enfin, une de mes conceptions. Je lis les commentaires du billet précédent (Réflexion 2, Défendez votre territoire, ICI) et notamment celui de Bleu Horizon : "Pour ma part ce n est pas la medecine générale qui se voir définir son périmètre de compétence mais bien la medecine générale qui doit définir les situations qui nécessitent un recours aux spécialistes." Et de proposer le système suisse de formation (que je ne connais pas et qu'il nous définit dans un message suivant). m bronner nous parle d'une médecine générale centrée sur le patient et m (?) écrit ceci "Il ne s'agit pas d'exclure le spécialiste etc. Il s'agit de décrire ou définir une réelle spécialité qui n'est pas un entassement de vulgarisations de spécialités d'organes mais bien une autre spécialité; comme une synthèse et un équilibrage. En fait ce serait la définition d'un "état d'esprit"de médecine générale qui part tout simplement d'un autre point de vue, exemple du peu que je connais en tant que patiente et écoutante d'autres patientes", pr mangemanche écrit à propos des spécialités d'organes "Ce sont elles qui devraient être définies par une réduction, par une soustraction au concept de médecine." et il ajoute "Les généralistes doivent s'emparer de l'exercice médical dans son entier, des procédures usitées dans les spécialités. On reconnaît un bon spécialiste à sa faculté à s'intégrer dans la prise en charge médicale globale= générale du patient, c'est-à-dire la prise en compte de critères cliniques dans les décisions, la hiérarchisation des priorités de prise en charge, etc..Ca vaut aussi pour les MG bien sûr..!"
certes aussi et CMT écrit ceci :"On peut rêver à ce qu'aurait pu être une médecine enseignée, non pas seulement par des généralistes, mais d'un point de vue généraliste."
On en revient donc, inlassablement, à la formation initiale. Je retiens provisoirement deux choses : la médecine générale serait un état d'esprit et un point de vue. Et aussi : l'élargissement du champ des compétences du spécialiste d'organe (et je crois qu'il va falloir abandonner cette désignation que les dits spécialistes d'organes trouvent offensante) vers la médecine générale est l'avenir de la spécialité d'organe et non l'hyperspécialisation.
Illustrons par un exemple volontairement provocateur : un hyperspécialiste de la dilatation de l'interventrivulaire antérieure est-il encore un médecin ? Ce qui compte, pour les médecins qui lui adressent des patients, le plus souvent des cardiologues, c'est sa compétence technique : diagnostiquer, poser une indication, dilater. Sauf erreur de ma part, il ne "voit" pas le patient, il ne lui parle pas, il examine la coronographie et il monte une sonde et il juge des lésions à dilater. Il peut s'agir d'un radiologue ou d'un cardiologue qui, par ailleurs, peut être un homme (ou une femme) aimable, humaniste, empathique, tout ce que l'on veut. Mais il ne fait pas de la médecine générale, je dirais même plus, il n'est plus médecin. Il raisonne en technicien, pas seulement de la dilatation, en technicien cardiovasculaire, envisageant des indices, les fameux Facteurs de Risques, mais, le malade ?

Dans un certain nombre de cas, le médecin généraliste ne peut apporter, techniquement, tous les soins exigés, demandés, nécessaires ou souhaités par le patient. Mais aussi : intellectuellement (je ne parle pas seulement de la technique de l'entretien, mais de sa façon d'aborder un problème psychologique ou psychiatrique ou de ses compétences globales sur les priorités).

Certains médecins généralistes se demandent pourquoi je suis aussi critique à l'égard des médecins spécialistes qu'ils pratiquent régulièrement et dont ils semblent être globalement satisfaits.
D'autres sont étonnés que je puisse être aussi "laxiste" à leur égard.
D'autres, la majorité sont entre les deux : ils font comme moi : contre bonne fortune bon coeur et, parfois, ils sont attirés par les relations techniques et humaines qu'ils entretiennent avec certains spécialistes.
Ce que je reproche, finalement, aux spécialistes dits d'organes, c'est qu'ils ne fassent pas assez de médecine générale.

Mes non amis spécialistes d'organes me demandent parfois pourquoi je leur en veux tant. Eux-aussi, pensent-ils, placent le patient au centre de leurs préoccupations. Et je n'en doute pas.

Mes amis spécialistes d'organes savent intuitivement qu'ils n'exercent pas la médecine générale car ils connaissent ma pratique qui est très différente de la leur. Ils savent beaucoup de choses en dehors de leur spécialité mais ignorent parfois les interactions médecine milieu et surtout les véritables problématiques de prise en charge d'un patient qui a une famille, qui travaille, qui a des opinions sur tout. 

La question qui se pose désormais est celle-ci : la médecine générale est-elle seulement une discipline intellectuelle et manuelle ? Sans instruments ou presque. Ou alors : faut-il s'instrumentaliser avec le risque, non négligeable, d'être moins bon techniquement qu'un spécialiste d'organe ?

Nous avons vu lors de la Réflexion 2 (ICI) qu'il était nécessaire de défendre son territoire (celui de la médecine générale).
Défendre son territoire, est-ce pratiquer des ECG chez tous les patients "cardiovasculaires" de sa patientèle ?
Défendre son territoire, est-ce pratiquer des frottis chez toutes les femmes de sa patientèle ?
Défendre son territoire, est-ce pratiquer des EFR à tous les patients "pneumologiques" de sa patientèle ?
Défendre son territoire, est-ce se former à la dermoscopie, acheter un dermoscope et pratiquer des examens sur tous les patients à risques de sa patientèle (et les autres) ?

Nous sommes au coeur du débat.
Un bon médecin généraliste est-il celui qui en fait autant que le spécialiste ? Ou qui fait son boulot ? Ou qui tente de le faire ? Ou qui a la prétention de techniquement le faire aussi bien que lui ? Personnellement, je n'y crois pas.

Les 4 questions que je pose sont évidemment à interpréter en fonction du contexte : densité médicale, proximité de spécialistes et / ou d'institutions, rémunération des actes. Mais aussi : copinage et / ou intérêts financiers.

Quoi qu'il en soit, il n'est pas possible de tout faire, ce serait inhumain et, en l'état actuel des choses, non rentable. Ce qui compte, me semble-t-il, c'est d'inscrire la démarche de prise en charge du patient dans le cadre de valeurs qui, dans l'idéal, seraient partagées par le spécialiste à qui l'on adresse le patient. Mais c'est rarement possible pour de multiples raisons : le nombre de spécialistes qui lisent Prescrire, qui lisent Cochrane ou qui consultent Minerva, par exemple, est étonnamment faible ; parce que ce n'est pas fait pour eux à l'origine. En réalité les articles de Prescrire, par exemple, sont faits pour être lus par des spécialistes dans les domaines où ils ne le sont pas. En revanche, et nous pourrons y revenir, les spécialistes peuvent trouver des imprécisions ou des erreurs dans des articles écrits par Prescrire dans le cadre de leur spécialité...

Prenons un seul exemple, celui des maladies chroniques. Il est des malades (et je remercie DB pour sa contribution involontaire) que seul un spécialiste peut gérer (en collaboration avec le médecin généraliste). Car la rareté de la maladie ou la rareté des difficultés que l'on rencontre dans une maladie fréquente, impose une connaissance à la fois quantitative et qualitative de ces problèmes.

Nous aborderons un problème crucial : le taux d'adressage aux spécialistes par le médecin généraliste.
Mais auparavant, intéressons nous à l'enseignement de la médecine générale : ICI.
A suivre.
(Video : crédit : Mayo Clinic).

Des endroits sans désert médical. Histoire de consultation 143.

Je reçois l'autre jour et pour la première fois une charmante dame de 79 ans, le style Je ne fais pas mon âge mais demandez le moi, pour voir comme je ne le fais pas, accompagnée de sa fille que j'ai connue dans une autre vie (elle a déménagé) : Madame A arrive de Cannes pour se rapprocher de sa famille.

(C'est une journée chargée car l'informatique fait des siennes depuis que nous avons dû changer les trois ordinateurs du cabinet pour cause de modification de la pharmacie HelloDoc passer de XP à Windows 8, me rendre compte que mon lecteur de carte vitale ne pouvait plus fonctionner en raison du port non USB, qu'il y avait un Bug sur Windows 8 qui empêchait HelloDoc de fonctionner correctement, plus les imprimantes, déjà anciennes, qui n'étaient pas reconnues, j'en passe et des meilleures... l'enfer en quelque sorte... C'était l'acmé de la crise informatique...)

La première consultation est, comme vous le savez tous, médecins comme patients, le moment où de nombreuses choses se jouent.

Madame A a donc un médecin traitant, un cardiologue, et un endocrinologue pour la suivre.

Elle m'a apporté un dossier complet avec des examens complémentaires, des lettres, des échographies.

Voici mes constatations.

1. La patiente a été opérée du coeur en 2001 (remplacement d'une valve aortique) et elle consulte  "son" cardiologue tous les trois mois car il contrôle échographiquement (clichés merdriques) des plaques carotidiennes "préoccupantes" selon la patiente. Il rédige tous les trois mois une ordonnance "cardiologique": Tahor 80 mg, pradaxa 150, et, cinq anti hypertenseurs différents : loxen, furosémide, micardis, sectral, et hyperium (la PA est à 120 / 80)
2. La patiente est suivie par "son" endocrinologue pour insuffisance thyroïdienne (thyroïdectomie totale en 1990) et diabète de type II et rédige une ordonnance tous les trois mois comportant levothyrox, januvia, hemidaonil et metformine (HbA1C à 7,2) et de mande des dosages d'HbA1C et de TSH tous les trois mois sans contrôler le reste.
3. La patient voit "son" médecin généraliste tous les mois qui lui vérifie "la tension".

Elle est pas belle la vie cannoise ?

J'ai expliqué à ces deux femmes que cela n'allait pas se passer comme cela ici.

"Vous ne me faites pas une lettre pour un cardiologue et un endocrinologue ? - On verra."

J'ai expliqué aussi que j'allais tenté de simplifier cette petite entreprise.

J'ai expliqué que nombre de médicaments ne me plaisaient pas.

Je n'ai pas fait d'ordonnances, elle avait fait le plein avant de venir.

Je ne sais pas si elle va revenir mais cela me plairait bien...

Une telle accumulation de curiosités médicales et de non sens est savoureuse et inquiétante.

De (très) bonnes raisons de ne pas être généraliste.

On dit partout que les jeunes étudiants en médecine ne veulent pas devenir médecins généralistes.

On dit partout que les jeunes étudiants en médecine ne veulent pas devenir médecins généralistes libéraux.

On dit partout que les jeunes étudiants en médecine ne veulent pas devenir médecins généralistes libéraux exerçant à la papa.

Mais qu'ils ont raison, ces jeunes.
Je ne peux que les encourager.

Je ne peux que leur dire qu'ils doivent persister dans leur volonté de ne pas exercer ce métier médiocre qui est celui de médecin généraliste libéral sans exercices particuliers permettant des dépassements ad hoc.

Ils méritent mieux.
Ils valent plus que cela.

Ils valent mieux que tous ces anciens généralistes, ces généralistes à la papa, ceux qui ont mis la médecine générale dans la merdre actuelle, ceux qui dirigent les syndicats, ceux qui s'occupent des URML, ceux qui siègent dans les commissions paritaires, ceux qui gèrent la Carmf, ceux qui acceptent le paiement à l'acte, ceux qui se contentent de 23 euro, ceux qui ont accepté le paiement à la performance, ceux qui ont accepté la fermeture du secteur 2, ceux qui ont contribué à l'enterrement de l'Option Médecin Référent...

Imaginez un peu la vie de ces anciens qui acceptaient tout, qui acceptaient les gardes de nuit, qui acceptaient des consultations sans rendez-vous, qui acceptaient des salles d'attente bondées, qui acceptaient sans barguigner de prescrire des antibiotiques dans les rhino-pharyngites, des antibiotiques dans les angines non streptococciques, des antibiotiques dans les bronchites aiguës, des antibiotiques dans les otites moyennes aiguës, qui faisaient des diagnostics de sinusite avec autant de fréquence que des diagnostics de pendulums, qui faisaient des diagnostics d'appendicite à la volée et qui, en plus, les envoyaient chez le chirurgien, qui prescrivaient des radios pour un oui ou pour un non sans se poser de questions, qui accordaient des arrêts de travail à la demande, qui adressaient des patients à des spécialistes en écrivant des mots sur un coin de table, qui vaccinaient à tours de bras, qui faisaient des visites à domicile de convenance, qui acceptaient les invitations des visiteuses médicales, qui se formaient dans des réunions sponsorisées par des laboratoires, qui lisaient le Quotidien du Médecin et pas seulement pour les locations de vacances, qui recevaient Impact Médecin en ne le jetant pas à la poubelle, qui travaillaient plus de sept heures par jour, qui faisaient de leur femme la secrétaire du cabinet, qui trônaient au Rotary en compagnie du pharmacien et du notaire, qui croyaient dur comme fer que le Halstedt n'était pas un geste dégradant, qui pensaient que la paracentèse était toujours justifiée, qui prescrivaient des phlébotoniques, des vasodilatateurs artériels, du déturgylone et / ou du lipanthyl, des vitamines B1 B6 B12, de la calcitonine dans les syndromes algodystrophies, des hormones oestroprogestatives aux femmes ménopausées, des séances de kinésithérapie respiratoire en cas de bronchiolite, sans compter de la ventoline sirop, du stediril aux jeunes femmes pour prévenir les kystes de l'ovaire, du magnésium aux femmes spasmophiles, de la cystine B6 pour enrayer les chutes de cheveux, des céphalosporines dans les syndromes viraux, qui conseillaient aux mamans de coucher leurs nourrissons sur le ventre, de donner des biberons à heure fixe, de prescrire du talc en cas de varicelle, de l'aspegic 100 en cas de fièvre, qui prescrivaient des sirops aux enfants de moins de deux ans, qui croyaient que les vincamines amélioraient les performances cérébrales, qui adressaient des femmes pour qu'on leur enlève leur utérus ou qui laissaient des obstétriciens envever des utérus comme des lipomes...

On comprend pourquoi les anciens sont tant haïs, on comprend pourquoi les jeunes ne veulent plus revivre ces situations horribles, ces gardes inutiles, ces réunions ennuyeuses, ces visites médicales dévoreuses de temps, ces prescriptions abracadabrantesques, ces hospitalisations injustifiées, ces gestes barbares. Et n'oublions pas non plus les exaspérantes tâches administratives qu'il faudrait voir confier, gratuitement, cela va de soi, à un comptable, un urssafologue, un MdPHologue ou un longuemaladiologue, sans compter la prise de la pression artérielle par une infirmière diplômée d'Etat ou  l'explication de l'hemoccult dans les mêmes conditions...

Les jeunes ont raison de préférer l'existence plus exaltante des vrais spécialistes, des cardiologues interventionnistes, des rythmologues, des neurogériatres prescripteurs d'anti Alzheimer, des algologues prescripteurs de lyrica, des ophtalmologistes cataractectomisants, des chirurgiens bariatriques, des coelioscopistes de tout poil, des arthroscopistes de tout acabit, voire des capillaro-greffeurs, des prothéseurs de seins, des diabétologues glitazolinés,  des addictologues les bras remplis de méthadone, de subutex, et bientôt de baclofène, des sidéologues CD4ophiles, des liposucceurs agréés, des sectoristes deux, des dépasseurs d'honoraires, des fibrocoloscopistes, des racleurs itératifs de prostate, des poseurs de plaques abdominales, des périduralistes, des yoyoteurs transtympaniques ou des myringoplasteurs émérites, des anti hypertensologues sartanophiles, des néphrologues inhibosartanobloqueurs, des ORL vastarologues et / ou bétaserquiens, des oncologues de première, deuxième ou troisième ligne, des pneumo nodulologues, des arthroscannerologues,  ...

A moins qu'ils ne veuillent, nos jeunes internes, pour éviter le déshonneur des rhumes, des bouchons de cerumen, du P4P, de la rémunération à l'acte, des hernies inguinales ou des "boutons" non identifiés ou des plaques dans le même métal, être vraiment des salariés comptant les jours d'arrêt de travail à la CPAM, vérifiant que les recos de l'HAS ont été suivies, ou décidant d'une longue maladie ou d'une invalidité, des salariés recherchant l'albumine dans les urines, les conflits du travail ou refaisant le monde de l'ergonomie dans les entreprises, ou cochant des MP sur une liste, ou harcelant les harceleurs, des salariés vaccinant sous l'égide d'Infovac les enfants des prolétaires dans les PMI en leur collant des bécégéites non déclarés dans les CRPV, des salariés comptant les décès de la grippe dans les ARS ou enquêtant sur les maltraitances dans les EHPAD ou... des capillarogreffeurs devenus ministres du budget ou des découvreurs du traitement du sida devenant pharmacologues ou des pandemrixologues refusant le zolpidem mais acceptant la narcolepsie...

Je rêve d'un monde où des jeunes médecins auraient envie de devenir des généralistes après avoir lu, et éventuellement rejeté, cela vient dans le désordre, Michaël Balint, Ivan Illich, Sigmund Freud, ou David Sackett, après avoir compris comment lire un article de recherche, comment reconnaître un lien et un conflit d'intérêt, comment interpréter un rapport de cote, savoir ce qu'est l'EBM et non la caricature de l'EBM et la pratiquer, savoir comment prendre en compte un nombre de malades à traiter ou inclure dans son raisonnement une faible valeur prédictive positive, après s'être abonné à Prescrire, au BMJ ou au NEJM, après avoir lu Minerva, après avoir rangé dans ses favoris des sites comme CRAT ou mémobio et pouvoir consulter Tweeter et demander l'avis en direct de Pierre, Paul ou Jacques... Je rêve de jeunes médecins participant à un groupe de pairs, réunion autrement plus intéressante qu'une rencontre machine à café avec la secrétaire, l'infirmière, l'orthophoniste et l'ex visiteuse médicale transformée en interface, en faisant du à toi à moi sans concurrence aucune avec d'autres structures, je rêve donc de jeunes médecins lisant des blogs pertinents et, surtout, tentant de se faire un avis par eux-mêmes.

Ces perles rares existent, je les ai rencontrées.
Mais tout cela ne s'apprend pas à la Faculté de Médecine où le système des QCM a remplacé celui de la réflexion, où le lèche-cutage, le népotisme familial et politique, la compromission et le suivisme, ont remplacé les têtes bien pleines et bien faites qui avaient lu Claude Bernard, qui avaient des notions d'anthropologie, d'ethnologie, d'analyse freudienne, de behaviorisme ou qui s'informaient sur les neuro-sciences, je le répète, pour y adhérer ou pour les réfuter...

J'ai oublié beaucoup de choses.

Mais un conseil : quittez le navire. Ne restez pas médecins généralistes, passez une sous-spécialisation en médecine du sport, naturopathie, angiologie, homéopathie, auriculothérapie, gériatrie, allergologie, nutrition, ergothérapie, mésothérapie et, bien entendu, ostéopathie.

Quittez le navire comme genou des alpages (ICI) car c'est beaucoup plus difficile d'être un, ouvrez les guillemets, "bon généraliste" qu'un sous secrétaire d'Etat au ménisque interne gauche. Vous aurez le temps de lire, d'écouter de la musique, de voir des expositions, d'écrire, de faire de la musique, de peindre ou de dessiner.

Lisez ce post (écrit ensuite), peut-etre vous dégoutera-t-il définitivement ? ICI

A un médecin spécialiste qui me demandait comment on pouvait être généraliste, j'aurais aimé lui répondre, comme Tommy Lee Jones (I would not dignify your question by answering it) ou dire, comme Michel Audiard (Je ne réponds pas aux cons, ça les instruit).

(Illustration - Dodo)

PS - Un blogueur n'est pas d'accord avec moi, semble-t-il : ICI

Une fierté mal placée. Histoire de consultation 124.

L'histoire est fraîche, je suis obligé de la transformer et de rendre le patient difficile à identifier. Sans compter que j'aurais pu (et dû) allonger les commentaires sur un autre versant mais le cas n'est pas fini et je ne souhaite pas développer. Trop sensible.

Quoi qu'il en soit je fais plus ou moins le diagnostic de cancer du pancréas le vendredi, je prends mon téléphone, j'appelle une clinique célèbre de mon coin et le patient a un rendez-vous d'anesthésie le lundi et une écho endoscopie haute le mercredi avec pose de prothèse biliaire. Et le mercredi soir j'ai le diagnostic qui est conforme à mes craintes.

Je suis content de moi. Non pas d'avoir fait un diagnostic affreux mais d'avoir obtenu un rendez-vous aussi rapidement. 

Vraiment content.

Je téléphone à un ami pour une tout autre raison, prendre des nouvelles de son père qui va moyennement bien et qu'il n'arrive pas à maintenir à domicile, il lui faut une place en EHPAD et ce n'est pas facile. Mon ami est médecin spécialiste d'organe (c'est le terme qu'utilisent les médecins généralistes militants, oh, excusez-moi, les médecins spécialistes en médecine générale militants, à l'égard de leurs confrères spécialistes avec lesquels ils se sont lancés avec vaillance sur le terrain dangereux de la rivalité mimétique - voir ICI) installé dans la région parisienne et son père habite en Loire-Atlantique. Il a peu de contacts sur place, le médecin traitant qu'il n'aime pas par ailleurs en raison de prescriptions curieuses, mais il n'a pas dit à son père d'en changer parce qu'il lui qu'il lui était très attaché tout comme sa mère morte quelques années plus tôt, lui a dit qu'il faisait ce qu'il pouvait mais que ce n'était pas simple...

Mon ami finit par me dire qu'il est possible qu'une place se libère dans une dizaine de jours et que d'ici là il est très inquiet.  A mon avis il est trop inquiet parce que c'est son père et que s'il était aussi inquiet qu'il le disait, je connais mon ami, il aurait tout abandonné à Paris pour s'occuper de son père sur place...

De fil en aiguille nous en venons à parler de mon patient, voyez comme je suis fier, et mon ami me dit ceci : "Cela ne m'étonne pas. Il est très facile d'obtenir des rendez-vous dans des sous spécialités, la France est suréquipée, cela rapporte du fric à tout le monde aux structures comme aux médecins... les sous spécialistes sont devenus une plaie de la médecine, déjà que les spécialistes je n'aime pas beaucoup, mais maintenant les sous spécialistes polluent le domaine et sont à l'origine de toutes les dérives financières, comment un somnologue pourrait-il ne pas prescrire un appareillage, comment un coronographiste pourrait-il ne pas stenter, comment un sénologue pourrait-il ne pas multiplier les clichés, comment un arthroscopiste du genou droit pourrait-il ne pas...? Alors que pour placer une vieille personne en institution il faut des semaines voire des mois..."

Je n'avais donc pas raison d'être fier. Je participais seulement à l'extinction progressive de ma spécialité. 

(Mayo clinic à Rochester - Minnesota - USA)

BREVES DE MEDECINE GENERALE - HISTOIRES DE CONSULTATION : EPISODES 64, 65, 66

Sausalito (Ca) (Photo personnelle)

MERCREDI DEUX FEVRIER DE L'AN DE GRÂCE 2011

EPISODE 64 - Monsieur A, 42 ans, vient au cabinet pour la première fois. Il n'est pas content de son ancien médecin qu'il ne me cite pas. Cette entrée en matière est toujours pour moi, comme disent les cuistres, ambivalente. D'un côté je me réjouis qu'un patient insatisfait de son médecin puisse me choisir (sans que j'ignore que je peux avoir été recommandé par un patient à qui je n'ai procuré aucun avantage scientifique véritable mais à qui je parais "sympa", ce qui, du point de vue de mon ego et comparé aux grands services médicaux que je peux rendre en d'autres circonstances et à d'autres patients, n'est pas grand chose ; mais cela vaut mieux que d'avoir été recommandé par la voisine du gars qui sait que le docteurdu16 a une secrétaire avenante...), d'un autre côté je sais par expérience que ce genre de patients aura autant tendance à être volage avec moi qu'il l'a été avec le médecin précédent. Quoi qu'il en soit Monsieur A n'est pas content de son médecin parce qu'il ne lui a pas prescrit de radios alors qu'il souffre, dit-il, de lombalgies. Il est donc nécessaire que je fasse le grand jeu. Je l'interroge, il se déshabille, je l'examine et il s'avère que le diagnostic que je retiens est lombo-radiculalgie gauche L4L5. Avant même que j'aie commencé à faire le beau et à prescrire ou ne pas prescrire, le malade me dit : "Vous êtes un vrai spécialiste." Je lui demande pourquoi il me dit cela et il me répond : "Mon médecin ne me faisait jamais déshabiller." Cet adoubement, spécialiste, me rend encore plus fat. Moi qui ne suis même pas spécialiste en médecine générale. Vox populi, vox dei.

EPISODE 65 - La petite A, onze ans, est conduite par ses parents directement aux urgences d'un grand CHU parisien, pour des douleurs abdominales atypiques et les parents hésitent entre une gastro-entérite et une appendicite (on verra plus tard que les médecins auront le même état d'esprit, enfin, selon les propos des parents). Longue attente, petit examen, échographie difficile à faire "en raison d'interpositions coliques" et retour au domicile avec un vague "diagnostic" (?) de douleurs abdominales. Deux jours après retour au même CHU de la même petite fille : péritonite de chez péritonite. Opération en urgence. L'anamnèse rapporte ceci : une échographie inconclusive a été pratiquée mais ni NFS, ni CRP (à 200 le jour de la péritonite). Quand il n'y aura plus de médecins généralistes il y aura encore plus de monde aux urgences et les urgentistes demanderont encore plus de crédits pour obtenir une échographie en urgence pratiquée par un échographiste junior et ne demanderont pas des examens qu'un médecin généraliste des temps où il y avait encore des médecins généralistes aurait demandés. Vae victis.

EPISODE 66 - Madame A, 64 ans, est suivie par mes soins pour une hypertension artérielle, un diabète non insulino-dépendant et un glaucome (je suis, officiellement, le médecin traitant). Madame A est arthrosique et se plaint depuis des années de douleurs multiples et variées (DMV, copyright docteurdu16) pour lesquelles je n'ai pas trouvé de solutions adéquates. Elle souffre encore. Aujourd'hui elle est en colère. Pas contre moi, ce qui me soulage. Elle est allée voir un mésothérapeute du coin qui a) lui a fait du pique pique (plusieurs séances) et sans résultats ; b) qui lui a prescrit des radiographies des deux mains qui ont conclu, que les lecteurs et trices s'accrochent, à de l'arthrose diffuse touchant les articulations MP et les IPP, et cetera... ; c) qui l'a dirigée, de guerre lasse, vers un rhumatologue qui a jeté un regard dédaigneux sur la lettre du distingué mésothérapeute (mais le témoignage humain, ma brave dame...), qui a prescrit des examens complémentaires (en double ou en triple par rapport à ce que j'avais déjà prescrit il y a longtemps) et qui, oh surprise pour un médecin généraliste spécialiste en rien, a "prescrit" de la cuivramine, un traitement de six mois, accompagné de documents en couleur format fiche de mentions légales pour un médicament en demandant d'envoyer un chèque de 150 euro au dit laboratoire (tout le monde, d'après la patiente qui attendait dans la salle d'attente, ressortait avec les dépliants publicitaires...). Elle voulait, ma chère patiente, savoir ce qu'elle devait faire.

Je lui ai dit ceci : a) le mésothérapeute est un einstein ; b) le mésothérapeute est un charmant confrère respectueux des règles de la déontologie ; c) le mésothérapeute respecte également le parcours de soins mis en oeuvre par la sainte CNAM ; d) le rhumatologue ne pratique pas la dichotomie ; d) le rhumatologue ne touche pas de l'argent cuivramine ; e) j'écrivais de ce pas un petit mot à ma façon au confrère médecin généraliste faisant de la mésothérapie (sur ce dernier point elle a poussé de hauts cris car, "Comment allait-elle faire quand elle aurait de nouveau mal, car il l'avait soulagée de quelques douleurs ici et là ?" Je lui répondis avec un sourire appuyé et sincère : "Mais comme d'habitude, chère Madame A, sans me prévenir." Nous restons bons amis.

J'AIME PAS LES URGENTISTES QUI FONT DE LA MEDECINE GENERALE ! - HISTOIRES DE CONSULTATION : EPISODE 53

Edvard Munch - Le cri - 1893

Ce post n'a aucun intérêt.

Ce post n'est que la manifestation épidermique de mon énervement à l'égard des urgentistes qui font de la médecine générale. De mon énervement de médecin généraliste à l'égard de la médecine générale qui a habitué les patients à l'urgence symptomatique. De mon énervement à l'égard des cliniques qui pratiquent des soins non programmés pour alimenter en examens complémentaires non programmés des malades non programmés à aller aux urgences. De mon énervement devant le mépris que gratifient les urgentistes aux médecins généralistes (suivez mon regard docteur Pelloux) et qui feraient mieux de regarder les ordonnances qui sortent des services d'urgences qui parfois ne sont pas piquées des hannetons. De mon énervement à l'égard de la CNAMTS qui, pour des raisons de mépris venant d'En Haut et (aussi) de volumes de prescription, ne s'intéresse qu'aux médecins généralistes pour contrôler leurs activités et pas aux grands spécialistes qui ne prescriraient que dans les clous... De mon énervement de l'ignorance de la CNAMTS qui feint d'ignorer que Big Pharma, pour vendre ses molécules, commence par vampiriser les chercheurs internationaux puis les leaders mondiaux, puis les leaders nationaux, puis les leaders régionaux, puis les leaders loco-régionaux, avant de distribuer de la bimbeloterie aux médecins généralistes... De mon énervement à l'égard du professeur Allemand qui, au lieu d'emmerder les généralistes capistes à prescrire des anti hypertenseurs de la liste, devrait commencer par viser la tête, les professeurs de CHU qui, aveuglés par les destinations de rêve de leurs Congrès professionnels, ne cessent de prescrire hors liste et de dire à leurs malades que les médecins traitants suivront... Enervé que le Comité Scientifique de la CNAMTS ne commence pas par s'attaquer aux professeurs ORL qui prescrivent du Vastarel, aux professeurs rhumatologues qui continuent de prescrire jusqu'au bout du Celebrex, aux professeurs diabétologues qui ont prescrit jusqu'au dernier moment de la rosiglitazone... Enervement aussi à l'égard des médecins généralistes qui croient que seuls les médecins spécialistes sont des crétins et prescrivent des crétineries sans intérêt.

Ce post n'a donc aucun intérêt sinon celui de parler de mon grand énervement.

***

Histoires de consultation : Episode 53 : Monsieur A, 38 ans, vient me voir en me disant qu'il est allé aux urgences en raison de violentes douleurs de la région cervicale, qu'il a toujours mal, qu'il est un peu dans le cirage et, avant que je ne voie son ordonnance, je l'examine et je constate un torticolis banal mais très douloureux avec une atteinte du sternocléidomastoïdien et du trapèze homolatéraux avec, peut-être, l'ébauche de l'esquisse d'une douleur radiculaire, toujours homolatérale...

Voici l'ordonnance (l'en-tête de l'ordonnance n'émane pas des urgences mais d'un centre de soins non programmés - c'est l'époque : les aveugles sont mal-voyants, et cetera...- établi dans une clinique appartenant à la Générale des Eaux...) :

1. Acupan 50 : une ampoule trois fois par jour
2. Voltarène 50 : un comprimé trois fois par jour
3. Dafalgan 1000 : un comprimé quatre fois par jour
4. Myolastan 50 : un comprimé au coucher.

Et Monsieur A avait toujours mal, le salaud !

Ainsi, la prescripteure croyait trop à la médecine et Monsieur A pas assez.

Pour un torticolis !