Bilan médical de la semaine du lundi 18 au dimanche 24 mars 2024 : pauvreté des enfant, ASE, agenda de la recherche orienté, conflits d'intérêts en oncologie, recommandations : peu de preuves, surdiagnostic, prévention quaternaire, metformine, enseignement de la médecine : fiasco, fausses pistes en oncologie.

Hôtel Belvédère (Conches-le-Haut - Valais - Suisse) (1882-2015)
via @hiddenlibuara

Une belle allégorie des soins primaires ou comment les éviter

La pauvreté chez les enfants entraîne une augmentation des troubles mentaux (en GB).

L'article est ICI

La British Psychological Society est d'accord (LA)

Un problème majeur de Santé publique : les enfants placés.

Il existe des tensions entre les intérêts publics et commerciaux pour prioriser les aspects de la santé liés au biomédical, au social et à l'environnemental dans l'agenda de la recherche.

L'article est LA. 

Nous avons toujours signalé en ce blog combien la recherche biomédicale était (pour de multiples raisons dont la principale est le financement) devenue quasiment en France l'exclusivité des industriels et que l'agenda des industriels était essentiellement lié aux profits espérés et non à la santé des populations. Pareil ailleurs.

Conflits d'intérêts financiers en oncologie : les paiements se font-ils aux frais des patients ?

Magnifique éditorial (ICI) de Sandford NN et Gyawali B qui proposent 4 solutions en indiquant que la simple déclaration des liens d'intérêts ne suffit pas (je résume).

1. Les médecins participant à des Recommandations officielles ne devraient pas recevoir d'argent pendant la période de rédaction et de publication. Par ailleurs il faudrait fixer un plafond de rémunération pour les membres des comités gouvernementaux (en général). L'objectif étant : zéro.
2. Les sociétés savantes devraient exiger de leurs membres qu'ils ne reçoivent pas d'argent de l'industrie.
3. Les investigateurs et co-investigateurs des essais cliniques ne devraient pas posséder d'actions de la compagnie qui commercialise les molécules. A la fois pour les concepteurs d'essais, les "interprétateurs" et les rédacteurs.
4. De la même manière, les éditorialistes des revues ne devraient pas non plus avoir des conflits d'intérêts financiers avec les firmes.

On toussote.

Lisez l'article en entier, c'est bien.

La plupart des recommandations reposent sur des preuves de faible qualité (Professeur Rémy Boussageon).

Les chiffres sont catastrophiques.

Lors du 17° Congrès de Médecine Générale France

Nous avons parlé plusieurs fois de ce point sur ce blog mais en insistant sur les pratiques hospitalières (les chiffres sont moins calamiteux) : voir ICI par exemple.

Pourquoi il faut enseigner ce qu'est un surdiagnostic.

Bel article en anglais et facile à lire pour comprendre pour quoi il faut enseigner cette notion aux étudiants et aux médecins praticiens. L'article est ICI.  

J'ajouterai : pour savoir ce qu'est et ce que n'est pas un surdiagnostic. Un surdiagnostic de cancer est un cancer. Prendre une lésion non cancéreuse pour un cancer est une erreur diagnostique.

La prévention quaternaire : pourquoi de nombreux médecins prescrivent des prises en charge inutiles.

Bel article encore : LA.

Il s'agit d'une étude qualitative pour inventorier les facilitateurs et les barrières pour mener une politique de prévention quaternaire.

La prévention quaternaire, pour simplifier, vise à protéger la population et le patient de la surmédicalisation (mais aussi la simple médicalisation et/ou de la médecine non nécessaire).

En français : ICI ou LA

La metformine a été mal étudiée dans le diabète de type 2 et les résultats sont : 

mauvais pour la Revue Cochrane : ICI

acceptables pour la Revue Prescrire : LA

On fait quoi ?

Quand on traite mal les étudiants en santé comment voulez-vous qu'ils traitent bien les patients ?

Ajoutons le fiasco complet des épreuves blanches des ECOS (Examens cliniques Objectifs et Structurés).

Et leur côté fortement discriminatoire.

Voir le billet précédent et le commentaire de Stanilkiewicz : LA

L'utilisation des molécules cardiovasculaires et/ou anti-inflammatoires repositionnées en cancérologie : ça ne marche pas.

Une étude combinant revue systématique et méta-analyse (ICI) montre que les produits comme l'aspirine, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les statines, la metformine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne produisent pas d'effets soit en prévention soit en récurrence des cancers.

Faut-il croire un article indiquant que la vaccination contre le Covid diminue pendant un an les complications thrombose-emboliques et cardiovasculaires ? NON

Un article paru dans Heart (LA) est commenté de façon virulente d'un point de vue strictement méthodologique par Vinay Prasad : ICI.

Le livre de la semaine (anthropologie, ethnologie, préhistoire)

Fabuleux !

Bilan médical de la semaine du lundi 11 au dimanche 17 mars 2024 : lecture crique d'articles, télémédecine, euthanasie, vitamine D, antidépresseurs, diversification alimentaire, ECOS, encéphalite léthargique, ChatGPT

Frédéric Valletoux après avoir détruit complètement les soins primaires et les avoir fourgués aux fonds de pension.

Vous pouvez avec profit suivre sur X les fils de @RichardTalbot9 et de @mimiryudo qui vous renseigneront en direct sur, respectivement, l'avancée des négociations entre les syndicats et l'Assurance Maladie et le niveau dramatique de connaissance de l'Assurance Maladie sur les dernières données de la science.

Profane confondant la veille bibliographique avec la lecture critique d'articles.

Revue de lecture sans lecture critique d'articles.

Nous sommes envahis sur X par les personnes, associations de patients, groupes de pressions, néo-médecins et/ou épidémiologistes qui sont persuadé.e.s que la qualité naît de la quantité et que le nombre pharamineux d'études sans ou avec niveaux de preuves, d'éditoriaux, de points de vue, confirment que le Covid Long est une maladie à part entière et qu'il sera possible, avec une approche multidisciplinaire (c'est l'expression magique) de trouver la Magic Bullet qui serait en réalité un composite savant entre une explication étio-physio-pathologique unique et une réunion de consensus entre spécialistes hospitaliers.

Nous aimerions tellement croire à la Magic Bullett.

Un article passionnant sur la méthodologie de la méthodologie des essais cliniques : LA.

Et un autre sur presque le même sujet  : ICI.

Télémédecine, antibiothérapie et infections respiratoires chez les enfants entre 0 et 17 ans.

Médecin de télécabine venant de faire 8 heures de télé consultation à l'île Maurice. 

En télémédecine, les médecins traitants prescrivent moins d'antibiotiques que les médecins des sociétés de service DTC (Direct to Consumer) en cas d'infection respiratoire et il y a moins de reconsultations.

L'article est LA. C'est états-unien.

C'est critiquable méthodologiquement (cross-sectional study) à tous points de vue.

Mais cette étude ne servira à rien car les compagnies privées de télémédecine ont déjà pris le pouvoir aux US.

La France et les Français, préparez-vous.

Retour sur le SIDA : on n'est pas le cul sorti des ronces.

Voici 4 entrevues avec des chercheurs qui étaient là au tout début (le choix est bien entendu contestable mais certains sont morts et il fallait choisir) : Christine Katlama, Willy Rozenbaum, Gilles Pialoux, et Francis Barin.

C'est ICI.

Euthanasie, fin de vie, mort assistée, mort douce, mort tout court.

Sujet sensible sur lequel nous reviendrons car il s'agit d'un problème de société et d'un problème personnel pour chaque individu et pour chaque famille. La façon dont il est appréhendé à partir d'un projet de loi en préparation par les différents acteurs : profanes en bonne santé, profanes malades, profanes handicapés, professionnels de santé en général, des centres de soins palliatifs, des cancérologues, des algologues, des neurologues, des hospitaliers, des médecins des soins primaires, et cetera...

Simplifions : la supplémentation en vitamine D pendant 20 ans chez les femmes ménopausées  n'apporte rien !

Gériatre après avoir prescrit un anti-Alzheimer et de la vitamine D chez un octogénaire en troisième ligne de chimiothérapie.

Un article récent (LA) dont, voir plus haut, nous signalons avec vigueur qu'il s'agit d'une analyse post-hoc d'un essai randomisé contre placebo, montre que cela ne sert pas à grand chose. Prévention quaternaire : n'en prescrivez pas.

Les antidépresseurs sont devenus une denrée usuelle à l'égale du lait, du pain et des légumes dans les sociétés développées.

La diversification alimentaire pour les nuls

LA

Le podcast WhyDoc fait un point déboussolant mais encore trop normatif qui se résume à :

• chez les bobos tout est possible et rien ne se passera vraiment
• les prescriptions normatives que j'ai entendues depuis 42 ans de médecine générale par les pédiatres, les nutritionnistes, et autres nutri-pédiatres étaient de la merdre en barre non fondée sur les preuves
• (j'ai fait quelques critiques sur X : voir LA) : la diversification alimentaire comme le reste de la santé est à 80 % non médicale : elle dépend du niveau socio-économique et éducationnel des populations : il y a plus d'obèses nourrissons et enfants chez les CSP - que chez les CSP +

En illustration : 

Une étude a 21 fois plus de chance de trouver des résultats défavorables au Nutri-score si les auteurs déclarent un conflit (note personnelle : un lien eût été plus approprié) d'intérêts ou si l'étude a été financée par l'industrie alimentaire.

"Désastreux", "carnage", "inégalitaire" : les premiers ECOS tests plongent les externes dans la tourmente. 

PU-PH pédagogiste après avoir fait passer les ECOS aux externes

C'est le titre du Quotidien du Médecin, journal sans intérêt pour sa relation des essais cliniques en raison de ses liens incestueux avec l'industrie pharmaceutique... Voir ICI jusqu'à ce que vous vous heurtiez au Mur du Paiement.

ECOS : Examens Cliniques Objectifs Structurés.

Vous connaissiez l'encéphalite léthargique ?

Moi : non.

Article passionnant de Stéphane Korsia-Meffre (LA) sur une maladie oubliée. L'auteur raconte l'affaire avec beaucoup d'intelligence car il n'oublie pas de la replacer dans le cadre de l'histoire de la médecine qui n'est pas toujours celle de la glorieuse aventure des lendemains qui chantent de la science presque infuse qui conduit à des lendemains radieux.

Le fait que nous ne sachions toujours pas quelle est son étiopathogénie devrait nous inciter à nous interroger sur la pandémie de Covid qui n'a pas livré tous ses secrets.

Dominique Dupagne, je crois, soulève l'hypothèse qu'elle ait pu inspirer Hergé pour l'album "Les 7 boules de cristal" (voir LA pour wikipedia qui montre que Hergé n'a pas réfléchi seul).

ChatGPT en majesté.

ChatGPT après une publication dans une revue Elsevier

Via @Gcaba sur X

Conclusion (provisoire et définitive pour ce billet) :

Les images récurrentes de ce billet sont liées à un clin d'oeil à @FZores et sont parties d'un tweet qui est celui-ci :

Cardiologue interventionnel après avoir posé des stents à un coronarien asymptomatique.

Histoire de santé publique sans consultation. Episode 17. Mal de gorge.

Dans un Monoprix. Via @DrJohnFa

Un de mes collègues me raconte l'histoire de sa mère (86 ans) qui a mal à la gorge, qui n'est pas fébrile, dont le nez coule, qui toussote, qui consulte son médecin traitant, qui lui dit qu'elle a une angine et qui lui prescrit de l'amoxicilline.

Sa mère habite à 800 kilomètres.

Le médecin traitant n'a pas pratiqué un test de détection rapide du streptocoque (TDR).

L'histoire ne dit pas si son expérience clinique lui a permis de se passer du test de McIsaac ou s'il l'a effectué mentalement.

Madame A est hypertendue bi-traitée et équilibrée (me dit son fils). Et c'est tout.

WhatsApp a permis à mon collègue, par l'intermédiaire de sa soeur, de visionner une "angine" "rouge". Après la consultation chez le médecin.

Ce simple cas clinique de base pose quelques questions.

1. Faut-il consulter son médecin traitant pour un mal de gorge ?
2. Faut-il téléphoner à son fils médecin avant de consulter son médecin traitant ? 
3. Faut-il systématiquement pratiquer un TDR en cas de mal de gorge ?
4. Faut-il prescrire de l'amoxicilline à une femme de 86 ans pour un syndrome viral ?
5. Quel est le risque de ne pas prescrire de l'amoxicilline à une femme de 86 ans même si le TDR avait été positif ?
6. Vous en voyez d'autres, des questions ? 

Histoire de santé publique sans consultation. Prendre des notes. Le médecin et le plombier. 16

Jacques Chirac en train de signer un formulaire de consentement

1.

Une de mes connaissances, 64 ans, a de lourds problèmes de santé qui ne mettent pas en jeu son pronostic vital, elle m'en a fait part et j'ai pu consulter son dossier du moins les documents dont elle disposait. C'est un gros bordel.

Je suis effrayé par la prise en charge.

L'autre jour elle me téléphone pour me dire qu'elle a rencontré un chirurgien (celui que je ne lui avais pas conseillé mais qui lui avait chaudement été recommandé par son médecin traitant pour des raisons qui tiennent à la fois, sans ordre, à la confraternité, au compérage, aux idées politiques, aux idées religieuses et aux idées sociétales) qui lui a expliqué ce qu'il allait lui faire.

Elle : Je n'ai pas tout compris.

Moi : Ah ? ....

Elle : C'était compliqué. Il m'a quand même fait un dessin. Alors, qu'en penses-tu ?

Moi : Heu. 

(je connais le dossier mais je ne connais pas bien les techniques chirurgicales possibles à la mode pour ce genre de lésion.)

Elle : Bah, je lui fais confiance, il m'a bien reçue. En revanche il m'a fait signer un truc, genre formulaire de consentement (1), c'est impressionnant le nombre de complications qu'il peut y avoir. Le document était épais. J'ai failli renoncer...

Il y a un dépassement. Conséquent.

Pour le prix du dépassement il aurait quand même pu s'assurer qu'elle avait compris ce qu'il allait lui faire.

(1) Petite incidente : ne croyez en aucun cas que ce genre de document est un progrès dans les relations entre soignants et soignés, il s'agit surtout d'une démarche juridique de la part du soignant (dans le style, "vous avez signé, je vous avais signalé les potentielles complications, bla-bla-bla"). Cela s'appelle aussi consentement "libre et éclairé", deux adjectifs, deux mensonges. Notons au passage que la fameuse décision partagée entre soignant et soigné est aussi une décharge de responsabilité de la part du soignant (ça vient des pays anglo-saxons où les avocats sont très procéduriers...)

Les détails du consentement éclairé

2.

Il y a quelques mois, dans mon appartement sis au troisième et dernier étage, j'ai dû faire changer deux robinets de colonnes, l'un pour l'eau froide, l'un pour l'eau chaude.

Les robinets de colonnes permettent, en cas de fuite et à titre préventif lorsque vous partez en vacances, d'empêcher l'arrivée d'eau dans les appartements. Les robinets fonctionnaient mais n'étaient pas étanches. (2)

J'ai donc demandé un devis à deux sociétés de plomberie que je connaissais déjà. 

Un commercial est venu pour la société 1 et le patron pour la société 2.

Le devis était de + 80 % pour la société 1 par rapport à la société 2.

Ce qui est curieux c'est que la dernière fois que j'ai fait un devis de plomberie la société 1 était beaucoup moins chère (je ne me rappelle pas les pourcentages) que la société 2.

Faites faire des devis. Même quand vous connaissez quelqu'un.

Quoi qu'il en soit : le plombier vient changer les robinets. 

J'avais pris la précaution de repérer à la cave les vannes correspondant aux deux colonnes sur lesquelles les changements de robinet allaient être effectués. 

Je sens qu'il trainaille pour ne pas montrer qu'il aurait pu faire le boulot en deux fois dix minutes (il avait compté une heure de main d'oeuvre, tout heure entamée bla-bla...) (3)

Je demande au plombier s'il n'a pas besoin de purger et il me répond, agacé, "au dernier étage, c'est pas la peine..."

Une fois que l'opération est terminée le plombier m'explique longuement (il trainaille encore) comment il faut procéder pour que les robinets ne s'encrassent pas, comment il ne faut pas les fermer à fond ou les ouvrir à fond en une seule fois, il me donne des instructions précises et circonstanciées. Je ne me rappelle plus rien.

• Parce que je n'ai pas pris de notes
• Parce que le plombier ne m'a pas laissé de traces écrites
• Parce que je pensais avoir compris : cela tombait tellement sur le bon sens en l'écoutant parler.

(2) Les contrats d'assurance dégâts des eaux sont différents selon les assureurs : si vous partez en vacances plus de 3 ou 7 jours sans avoir bloqué les colonnes vous pourriez n'être remboursés qu'à 50 % des dégâts occasionnés.

(3) J'avais téléphoné à la société 1 pour savoir pourquoi, eux, avaient compté 2 heures de main d'oeuvre et la personne que j'avais eue au téléphone m'avait dit qu'il fallait compter le temps de purge.

Toujours prendre des notes : chez le médecin, avec le plombier.

3. Quel est le rapport entre les robinets, la médecine et la santé publique ? 

Ceci :

• Les personnes qui prennent des notes en consultation sur ce que disent les médecins sont rares
• Rarissimes
• Et c'est en général mal vu (des médecins) : je ne dirais pas ce que certains médecins disent (4)
• Les médecins qui conseillent aux personnes qui les consultent de prendre des notes sont rares
• Rarissimes
• Les médecins qui écrivent des conseils aux personnes qui les consultent en leur remettant quelque chose écrit de leurs mains ou, a minima, un document, sont rares
• C'est dommage
• Il arrive que des médecins fournissent des documents écrits ou à récupérer sur des sites, rédigés par des sociétés savantes, des associations de malades, documents que les médecins n'ont souvent pas vraiment lus.
• Quand vous allez chez votre médecin prenez des notes et relisez-les quand vous revenez chez vous.

(4) Ce sont des neuneus, des enseignants, des bas QI, des profs de maths, des MGEN et autres gentillesses...