La prévention selon la CPAM maltraite le patient (et le médecin traitant) et conduit à des examens inutiles.

J'avais déjà écrit un post sur la prévention conçue par la CPAM (ICI), prévention appelée examen périodique de santé, qui délègue à des officines privées le soin de la "pratiquer", des officines qui se moquent complètement de l'organisation du système de soins et notamment de la notion de médecin traitant, des officines qui se moquent complètement des recommandations pour prescrire des examens, font ce qu'elles veulent, quand elles veulent, au moment où elles veulent et publient des commentaires déplorables. J'avais écrit au directeur de la CPAM des Yvelines (ma naïveté me rend perplexe) qui m'avait répondu dans un style administratif d'une grande compétence qu'il ne faisait que suivre la loi et qu'il fallait que je m'adresse au médecin responsable du centre de prévention pour ce qui était de mes remarques médicales (probablement dans le but qu'un simple médecin généraliste, pas encore médecin spécialiste en médecine générale, fasse respecter la Médecine comme on dit respecter la LOI. Combien de divisions, docteurdu 16 ?).

Tout a donc continué comme avant, pourquoi se gêner ?
Il y a, certes, depuis, une publication de la Collaboration Cochrane, qui montre que les bilans de santé ne servent à rien (LA), mais les experts français ne considèrent pas que cette Collaboration puisse dire des choses intéressantes tant pour la vaccination contre la grippe (LA) que pour le dépistage du cancer du sein (ICI) et, en général, voici le mode de pensée français (au moment où on s'interroge sur l'identité nationale) :
Première version : Les Français se lancent à corps perdu dans des innovations innovantes que tout le monde nous envie, s'y perdent, s'y noient, et prennent du retard sur l'innovation innovante mondiale (Minitel puis Internet).
Deuxième version : Les Français se moquent de ce qui se fait ailleurs (c'est quand même nous les meilleurs), finissent par s'y mettre avec retard et avec beaucoup de sérieux sans tenir compte du fait que les expériences étrangères ont échoué (Capi et P4P).

Et là, je reçois un patient d'origine africaine, Monsieur A, 46 ans, parlant difficilement le français, en France depuis quelques années, patient du cabinet depuis son arrivée en France, qui a été convié par une de ces officines, appelé pompeusement Centre d'Investigations Préventives et Cliniques (CIPC, ICI), et j'aimerais tant que l'IGAS s'intéressât à son fonctionnement, à des examens de dépistage et que je revois, inquiet, avec un compte rendu, deux prises de sang, un scanner abdominal et une cholangio - IRM... 

Pendant ce temps là le nouveau Directeur de la CPAM des Yvelines pond des circulaires à la khon pour obliger les patients à consommer du générique et pour atteindre le taux de 85 % qui lui permettra de toucher son P4P de directeur de caisse...

Reprenons les faits depuis le début.

Monsieur A, 46 ans, a été convoqué par le CIPC (C.E.S. conventionné par la Sécurité Sociale, sic) à subir un examen périodique de santé, c'est à dire des examens GRATUITS dans son centre de Mantes-La-Jolie et dans des locaux que j'imagine prêtés gratuitement (enfin, sur des fonds publics) par la ville en question. La gratuité est une notion qui laisse rêveur quand on sait qui paie (les assujettis de la CPAM) et quand on connaît le rendement de l'affaire en termes de santé publique.
Il arrive avec une grosse pochette d'examens que nous allons examiner ensemble :

1. Il est examiné le 26 mars 2012 et reçoit un courrier daté du 30 avril 2012 signé par le Docteur  D*** qui comprend 5 pages et des résultats d'examens complémentaires.
2. "Le bilan ci-après ne montre pas, dans son ensemble, d'anomalies remarquables"
3.  "..." "Nous attirons votre attention sur le fait que les éléments ci-après sont à prendre en compte : - tension artérielle limite (sic) - anomalie du bilan urinaire - globules rouges limites - bilan lipidique limite - bilan hépatique limite "

Reprenons les faits un à un.

1. "Tension artérielle limite" (la notion de "limite" est assez nouvelle et nul doute qu'il faudrait que nous analysions en détail ce qu'elle signifie. Une recherche sur PubMed a été décevante, nous l'avouons bien volontiers. S'agit-il d'une pression artérielle normale ou anormale ? ). Les chiffres sont les suivants pour la première mesure en position couchée : 146/90 à droite et 141/90 à gauche ; la deuxième mesure effectuée nous dit-on par une infirmière (mais la position n'est pas notée) au bras de référence (à droite) : 142/92, ce qui nous donne, accrochez-vous aux barrières de votre lit médicalisé, des valeurs "moyennes" au bras droit de 144 (146 + 142 / 2) / 91 (90 + 92 / 2) ! Avouons que leurs calculs sont compréhensibles ! Je ne sais pourtant pas d'où ils tirent leurs notions. Les recommandations du NICE anglais ne demandent pas de faire des moyennes mais de prendre la valeur la plus BASSE lors de mesures répétées et notamment quand une infirmière a mesuré la pression artérielle (voir ICI). Monsieur A n'a pas une pression artérielle limite, il n'est tout simplement pas hypertendu.
2. "Anomalie du bilan urinaire". Le bilan biologique a été réalisé au laboratoire de l'IPC dont le Directeur s'appelle J-M Kirzin (pharmacien biologiste). Les dépistages urinaires sont "qualitatifs", la Bandelette Combur-7 ROCHE indique 2 pour une normalité à 0+, et le commentaire est "Leucocyturie modérée à vérifier"
3. "Globules rouges limites". Cette expression est également on ne peut plus précise et digne d'un questionnement. Je lis 5,54 GR avec un VGM à 80 et une Hb à 14,5 g / l ????
4. "Bilan lipidique limite". Je dois être totalement ignare chez cet homme de 46 ans non fumeur : CT = 2,1 g/l ; TG = 1,08 ; HDL = 0,5 ; LDL = 1,38. Sans commentaires. Cela dit, suivent des conseils hygiéno diététiques pour "que l'alimentation devienne plus pauvre en cholestérol et en graisses saturées".  Conseils non personnalisés puisque le patient est musulman...
5. "Bilan hépatique limite". Nous sommes confrontés à des problèmes d'interprétation majeurs puisque les résultats sont les suivants : ALAT = 55 UI/L (N < 55) ; ASAT = 35 (N < 35) ; GGT = 75 ; "gGT modérément augmentée à surveiller" ; Phosphatase OH = 78.

On voit combien les points sur lesquels le bon docteur D*** a "attiré l'attention" sont majeurs. Mais attendez la suite.

Pendant mes vacances (il a appelé le cabinet et ne voulait consulter ni mon associée ni ma remplaçante) et le patient résidant à Paris chez sa soeur pendant ses vacances, il se rend, alerté par l'attirage d'attention du CIPS, au Centre médical Europe, 44 rue d'Amsterdam, 75009, Paris, où le patient a droit,   le 21 juillet 2012, aux examens suivants demandés par le docteur C*** : VS = 6 ; TP = 100 ; ferritine = 82. 

Le docteur C***, gastro-entérologue de son état, a aussi prescrit le 18 juillet 2012 l'ordonnance suivante : Daflon 500, Hirucrème, titanoréine suppo, aerius, dexeryl et doliprane. 

Le 20 juillet de cette an de grâce 2012 où notre Ministre Marisol Touraine "révolutionne" les honoraires, et toujours selon la prescription du bon docteur C*** consultant au 44, rue d'Amsterdam, Monsieur A, 46 ans, a droit à une échotomographie abdominale réalisée, savez-vous où ? Au 44 rue d'Amsterdam ! L'indication de cet examen : "Augmentation des Gama (sic) GT". L'examen est normal selon le bon docteur M*** : "Foie homogène de taille normale".

Notre bon patient, Monsieur A, 46 ans, revoit avec ses résultats le non moins fameux docteur C***, qui prescrit un bilan biologique qui sera fait le 26 septembre : Gamma GT = 94 ("Aspect sans grande particularité"). Il prescrit une cholangio IRM qui sera réalisée dans la foulée dans un autre centre privé et le docteur S*** conclura : "Examen sans particularité."

Et ainsi revois-je Monsieur A, 46 ans, qui aura "droit" à un dosage de GGT dans trois mois. Comment faire autrement ? A part cela, et à part un peu d'anxiété liée à cette cascade d'examens, il va bien.

Remarques :

1. Il faudrait aller voir un peu ce qui se passe chez CIPC
2. Il faudrait voir ce qui se passe dans ces centres médicaux intégrés où je te passe le patient, je te le repasse, je te le renvoie et le tiroir-caisse fonctionne
3. Tout le monde s'assoit sur le parcours de soins.

La Prévention vue par la CPAM et le Sur Traitement vu par l'ORL (histoires de consultation 119 et 120)

Belle journée de consultation dans la commune jadis champêtre de Plouc-La-Jolie en ce samedi ensoleillé. Tout le monde parle de l'affaire (deux infirmiers incarcérés pour "excès" d'actes) dont je ne dirai rien car je sais peu de choses qui ne soient sous le coup du secret professionnel et je continue de facturer 23 euro mes remarquables consultations de samedi sans invoquer l'urgence au contraire de mon confrère (et pas ami) qui a fait sonner trompettes, syndicats et media pour justifier son rôle majeur dans le sauvetage urgent des populations en danger (ce qui signifie que les autres médecins généralistes qui travaillent sur zone sont de gros khons bobologues tout juste bons à prescrire des emplâtres sur des jambes de bois et à se laisser intimider par, comme dit le syndicat qui le soutient mordicus, Madame Lacaisse, au mépris de toute décence commune...).

La prévention vue par la CPAM : Histoire de consultation 119. 

Monsieur A, 39 ans, est venu pour la première fois "consulter" au cabinet il y a un mois pour me "choisir" comme médecin traitant. Originaire d'Angola il parle portugais et trois mots de français. Le dialogue est difficile, mes connaissances lusitaniennes se cantonnant à feijoada (ICI) et Mourinho (LA) et surtout, mais avec beaucoup moins d'intérêt pour la conversation dans la langue de Camoëns (ICI), à la lecture en français des romans traduits du portugais de Fernando Pessoa (ICI) ou d'Antonio Lobo Antunes (LA), et de la lecture, toujours en français, des romans écrits en italien par Antonio Tabucchi (ICI), le plus Portugais des Italiens, où en étais-je, oui, le patient, qui n'a même pas l'AME ou la CMU,  revient donc avec une enveloppe que je subodore de loin, cela me colle un cafard terrible, et qu'il va me falloir lire en faisant semblant de m'y intéresser. C'est un examen de santé émanant de la CPAM de Paris ! Je lis d'abord la prose du médecin (que je ne nommerai pas par confraternité, il faut bien vivre, il faut bien, aussi, sauver l'humanité souffrante, et là, pour le coup, pas encore souffrante, enfin c'est notre consoeur, je ne comprends pas pourquoi on dit con frère et pas conne soeur...) qui m'apprend a) qu'il y a un problème de tension ; b) que les vaccinations ne sont pas à jour faute de données et c) que les dents ne sont pas en bon état.

Vous savez ce que je pense de ces consultations de prévention appelées aussi examens périodiques de santé (ICI) et de la façon dont ces examens, pas dans ce cas, je l'avoue, il semble qu'il s'agisse d'un centre "officiel", ont été privatisés à des sociétés privées qui se moquent comme d'une guigne du parcours de soins et des structures locales pérennes (désolé d'utiliser la langue de bois officielle) qui y travaillent depuis des années et qui vont continuer de le faire en raison, d'une part, du manque de médecins et, d'autre part, du fait que les retraites sont d'un niveau ridicule... Enfin, dans ce cas précis, un patient arrivant d'Angola pour des raisons que j'ignore et dont je me moque en tant que médecin (même si des renseignements biographiques pourraient m'éclairer sur de futures pathologies ou d'anciennes négligées jusqu'alors), il est possible, pas d'études bien entendu, la France est le pays du volontarisme, on n'expérimente pas, on impose, on fixe des objectifs, on n'évalue pas et on se gargarise des résultats obtenus, il est donc possible que cela serve à quelque chose...
A propos de ces examens périodiques de santé, nul doute que le nouveau (la nouvelle) ministre, les maintiendra pour des raisons politiques et sociales... Nous verrons...
Donc, ce patient a un problème de tension, apprends-je en lisant le petit mot de notre consoeur. Je parcours donc les nombreuses pages et je constate avec plaisir, hormis le problème des dents, que le patient est, selon les examens qu'il a passés, propre comme un sou neuf, et que sa PA, mesurée par, j'imagine le docteur, puis contrôlée par l'infirmière, est, toujours à 135 / 85 !
Où sont les problèmes de tension ?
Donc, le patient a été inquiété pou rien, et je dois lui dire, dans mon français non hésitant mais adapté à un lusophone qui comprend deux mots de français, que tout le cinéma qu'on lui a fait lors des examens qu'il a passés, c'était du flan absolu. Encore un qui va avoir confiance dans le système de santé que toute la planète nous envie (ce qui est moins évident selon les derniers chiffres publiés par le Haut Conseil de la santé publique (LA), mais je me méfie des comparaisons, surtout quand il s'agit d'experts du HCSP... mais les chiffres sont tenaces... puisque selon Euro Health consumer Index 2012, nous sommes en huitième position européenne : LA).
Le patient n'en sait pas plus sur ses vaccinations, je lui en avais touché un mot lors de la première consultation, et il a eu "droit" à une prescription de DTP (c'est le nom générique), et je lui ai conseillé un dentiste qui ne fait pas de DE importants.

Le sur traitement vu par l'ORL : Histoire de consultation 120.
La charmante Madame A, 49 ans, dépose devant moi deux comptes rendus qu'elle a sortis de son grand sac. A ma droite, celui d'un ORL, à ma gauche celui d'un pneumologue.
Anamnèse : la patiente, hypertendue traitée par un IEC depuis deux ans, est fatiguée. Elle a aussi un nouveau métier depuis environ deux ans, secrétaire administrative, métier qui lui plaît beaucoup mais dont le handicap essentiel est qu'elle doit faire un peu plus de deux heures par jour de transports en commun. Son mari, qui l'accompagne souvent en consultation, l'avait "balancée" : Docteur, elle ronfle la nuit... Je l'ai interrogée selon les règles et il m'a paru qu'il existait de nombreuses pauses...
Donc, fatigue, hypertension, ronflements : explorations.
J'ai écrit une lettre au pneumologue et voici ce qui s'en suivit.
Précision : les ronchopathies, qui sont aussi fréquentes que le vieillissement, les rides et, bientôt,  l'Alzheimer sont devenues la tarte à la crème de la pneumo-oRLogie et, accessoirement, de la cardiologie. Je n'ai pas analysé récemment la littérature (qui m'a paru, dans l'ensemble, fort partiale et fort favorable à la pression positive continue comme on le voit sur des sites grand public : LA) mais il me semble que, selon mon expérience interne, de nombreux diagnostics sont faits, de nombreux appareils de pression positive continue sont posés et que de nombreux patients ne s'en servent pas (et bien que l'on parle d'un taux d'acceptation de 80 à 90 % !) pour de multiples raisons dont le bruit (les ronchopathologues ont beau dire que l'appareil fait moins de bruit que les ronflements, le patient ne s'entend pas ronfler mais a volontiers du mal à s'endormir à cause du bruit) et le côté peu sexy de l'appareillage, sans compter les éventuels effets indésirables... Quant au traitement non médical, nous allons y venir.
Donc, sur ma droite, le courrier de l'ORL qui se conclue, après un exposé négatif sur les facteurs anatomiques, par une ouverture vers le tiroir-caisse : la macroglossie postérieure pourrait faire envisager une chirurgie du voile du palais.
Sur ma gauche : le compte rendu du pneumologue qui conclut que la patiente n'a pas de syndrome obstructif d'apnée du sommeil (SAOS).
La patiente : "Vous pensez à la même chose que moi ? - Oui, j'imagine."
Sur traitement quand tu nous tiens.

Belle journée de samedi. 

LA PREVENTION, ENCORE ET TOUJOURS POUR AMUSER LA GALERIE : LES EXAMENS PERIODIQUES DE SANTE

Dispensaire à Madagascar (Anjozorobe)

Nous avons déjà beaucoup discouru ici sur l'arrogance de la prévention.

Je voudrais rappeler ici la fameuse, trop fameuse, phrase de David Sackett : " La médecine préventive est trois fois arrogante : Premièrement, elle est agressivement affirmative traquant les individus sans symptômes et leur disant ce qu'ils doivent faire pour rester en bonne santé... Deuxièmement elle est présomptueuse, persuadée que les actions qu'elle préconise feront, en moyenne, plus de bien que de mal à ceux qui les acceptent et qui y adhèrent. Finalement, la médecine préventive est autoritaire, attaquant ceux qui questionnent la validité de ses recommandations." Voir ICI.

Elle devrait apparaître comme économiseur d'écran dans tous les ordinateurs des médecins, des décideurs et des payeurs.

Je le répète : qui pourrait s'opposer à la prévention ?

A Mantes-La-Jolie, dans la zone du Val Fourré, il existe des problèmes sociaux et des problèmes médicaux qui sont liés (je n'en ferai pas un exposé exhaustif) aux conditions sociales, aux faibles revenus des familles, aux conditions de travail des habitants, aux habitudes alimentaires, au choc culturel qui fait passer de l'alimentation traditionnelle au "grec - coca" ou de l'ère pré pasteurienne à l'ère post pasteurienne, et cetera, et cetera. Sans compter un fort taux d'analphabétisme chez les aînés.

C'est dans ce cadre somme toute largement compris par la France tout entière que des Examens Périodiques de Santé sont pratiqués par un organisme privé, l'IPC. Cet organisme dispose de locaux dans le Val Fourré, fait pratiquer des examens sanguins (adressés dans leur centre parisien pour analyse), des ECG, des EFR et autres audiogrammes. Le patient, choisi selon des critères inconnus, reçoit une convocation à domicile qui fait très "officielle" et les patients me demandent s'ils sont obligés d'y aller (quand ils ne veulent pas s'y rendre) et, pour ceux qui s'y sont rendu, me rapportent le "rapport" qui comprend de nombreuses pages de résultats et des commentaires sur l'état de santé avec des "recommandations" destinées au médecin traitant.

J'ai écrit avec un collègue biologiste, un courrier électronique au Directeur général de l'Assurance Maladie des Yvelines, Monsieur E. Le Boulaire dans lequel je m'étonnais des pratiques de cet IPC.

Voici la teneur de ce courrier où j'y signalais un certain nombre d'agissements :

Il paraît anormal que des patients qui ont signé le formulaire médecin traitant soient sollicités sans que le médecin traitant ne soit prévenu a priori.

Il paraît encore plus anormal que les patients suivis pour une Affection de Longue Durée soient également sollicités sans que le médecin doublement traitant n'ait été averti.

Ainsi, des patients diabétiques traités par leur médecin traitant (moi-même) apprennent qu'ils sont diabétiques, ou des patients hypertendus qu'ils sont hypertendus, ou des patients porteurs d'une drépanocytose qu'ils ont des globules rouges anormaux...

Mon expérience m'indique que des patients ayant subi un contrôle lipidique quelques semaines auparavant ont y été soumis de façon systématique. Et il en est de même pour d'autres dosages et examens comme l'ECG dont le rendement prédictif chez un patient asymptomatique paraît peu important.

Il y a plus.

Les rapports comportent des commentaires sur l'état de santé du patient à propos d'une éventuelle hypertension artérielle, des troubles lipidiques ou de troubles de la régulation glycémique qui sont en contradiction avec les avis de la Haute Autorité de Santé.

Ces commentaires inappropriés entraînent une anxiété chez le patient et surtout une incompréhension sur le fait que le médecin traitant ne se serait pas rendu compte auparavant de troubles inexistants...

Mais il y a encore plus. Des examens complémentaires non recommandés par la Haute Autorité de Santé sont inclus dans le package général, comme le dosage du PSA chez des hommes de plus de 50 ans...

Ainsi, ces Examens Périodiques de Santé, me paraissent tout à fait dévoyés de leur objectif initial, à savoir dépister des anomalies de santé dans des populations défavorisées ou ne consultant pas régulièrement un médecin.

Ils conduisent à des examens inutiles, doublonnants ou non recommandés par l'Etat de la Science et leur rentabilité scientifique et économique me paraît douteuse.

La CPAM dispose d'une structure pérenne, la médecine générale, de médecins traitants et elle confie à un organisme privé des missions qu'il ne remplit pas.

J'ai à mon cabinet la liste de toutes les anomalies que j'ai relevées.

Voici ce qui m'a été répondu (en substance) :

1. L'examen se santé périodique fait partie des droits de chaque assuré social...
2. ... les organismes d'assurance maladie doivent veiller à offrir ces examens en priorité aux personnes les plus démunies et les plus vulnérables au plan de la santé plusieurs fois dans l'intervalle des cinq ans.
3. Ils contribuent à l'amélioration de l'état de santé des assurés par la combinaison de procédures qui relèvent du dépistage, de l'éducation à la santé et du conseil individualisé.
4. Le centre IPC, certifié ISO 9001 version 2008...
5. S'agissant de la réalisation d'examens biologiques dans le cadre du bilan... l'examen est modulé selon le référentiel... le médecin appliquait les référentiels scientifiques...

Commentaires : les droits du malade (point 1), voilà une belle affaire, démagogie quand tu nous tiens, et ça continue avec le couplet social (point 2), le dépistage (point 3) est déclaré efficace a priori selon les canons de la scientificité arrogante préventive, les règlements administratifs (point 4) sont respectés, et enfin (point 5), plus les mensonges sont gros et plus ils devraient passer.

Je n'appellerai pas le médecin responsable : cela me ferait perdre du temps.

Cette mini affaire rend compte, encore une fois, du mépris avec lequel les médecins généralistes, et les spécialistes sur zone, sont traités par une structure qui ne se réfère qu'à ses référentiels : la vitrine des politiques inefficaces et le mépris de la Science.

Encore et encore.

LECTEURS DE GLYCEMIE : L'ASSURANCE MALADIE OUVRE LES VANNES

Nous savions ici que le diabète faisait partie intégrante de la Stratégie de Knock qui consiste à rendre malades les gens non malades ou à risques les gens indemnes ou inquiets les gens insouciants.
Cela continue.
Nous savions aussi que le très libéral Frédéric Van Roekeghem avait une conception flottante des économies selon qu'elles touchaient le patient (les franchises médicales), les médecins (la non revalorisation de la consultation de médecine générale) ou les intérêts de Big Pharma (c'est ici).
Dans le cas des lecteurs de glycémie nous avons un mix (comme disent les publicitaires) de médecine préventive idéologique (le toujours plus pour les examens), de médecine préventive industrielle (le toujours moins pour les critères intermédiaires), de médecine préventive politique (flatter le citoyen ici diabétique) et se servir d'institutions quasi gouvernementales (la HAS) noyautées par Big Pharma pour cautionner la politique du bon sens...
Je ne peux m'empêcher de citer David L Sackett, le père de l'Evidence Based medicine ou Médecine par les Preuves, à propos de la médecine préventive :
L'arrogance de la médecine préventive : La médecine préventive montre trois niveaux d'arrogance. Premièrement, elle est agressivement affirmative, poursuivant les individus asymptomatiques et leur disant ce qu'ils doivent faire pour rester en bonne santé. Invoquant parfois la force de la loi (immunisation, ceintures de sécurité) elle prescrit et proscrit à la fois pour les individus et pour les citoyens en général quelq que soient l'âge et le stade. Deuxièmement, la médecine préventive est présomptueuse, certaine que ses interventions font plus de bien que de mal à ceux qui adhèrent et s'y soumettent. Finalement, elle est dictatoriale attaquant ceux qui questionnent la valeur de ses recommandations.
Cela ne vous évoque pas des faits récents ?
Si nous en revenions à notre Assurance Maladie ?
Guidée par la bonne conscience et le médicalement correct de la médecine préventive et du kitsch médical elle fait fort :
D'abord, elle rappelle dans une plaquette de février 2010, et sous les auspices de l'Afssaps-HAS de novembre 2006, que chez les diabétiques de type 2 qu'il faut pratiquer une hbA1C quatre fois par an (voir CAPI) et avoir comme objectif des taux inférieurs à 6,5 % en monothérapie orale et inférieurs à 7 % en trithérapie orale ou sous insuline, ce qui est obsolète (voir ici et ici) et ce qui rend tout patient diabétique hors normes.
Ensuite, elle élargit l'usage des dispositifs d'auto-surveillance glycémique (traitement par les insulinosecréteurs et traitement n'atteignant pas l'équilibre glycémique), ce qui revient à autoriser les lecteurs glycémiques à tous les patients diabétiques de type 2. Sans aucune preuve clinique de son utilité. Et au contraire... Deux essais comparatifs ont montré, l'un en début de diabète, l'autre chez des patients ml équilibrés, que le groupe lecteur n'était pas mieux équilibré à un an que le groupe sans lecteur.
On marche sur la tête.
Rappelons aussi que ce n'est pas le lecteur de glycémie mais les bandelettes (consommables) qui coûtent cher : rapport de un à quinze.
Rappelons, dans mon coin, les trafics d'appareil avec l'étranger, l'échange de bandelettes contre des produits non remboursés.... Le non respect de la garantie de quatre ans pour les appareils, les appareils laissés au bled...
Bientôt le nombre de bandelettes prescrites par mois sera un critère du CAPI.
Gageons que certains iront en vacances avec leurs valises bourrées de bandelettes.