Une histoire (ordinaire) de sur diagnostic sans médecin traitant. Histoire de consultation 171.

Madame A, 45 ans, dont j'étais le médecin traitant depuis deux mois, a été adressée sans que l'on me demande mon avis (sic transit gloria mundi) par "son" gynécologue chez un (e) endocrinologue pour l'appréciation, j'imagine, d'un goitre. Si je vous parle de ce cas maintenant c'est que la patiente est venue me voir avant hier pour me montrer les résultats de "sa" TSH (normale) alors qu'elle n'était pas venue consulter depuis novembre 2012. J'ai donc constaté que j'avais été informé par des courriers que j'avais oubliés. Une échographie est pratiquée en son cabinet par l'endocrinologue qui conclut à un goitre multinodulaire (pas d'images montrées au médecin traitant). Le courrier de l'endocrinologue qui m'est adressé le 12 décembre 2012 après que la cytoponction a été faite : "On notait un nodule polaire supérieur gauche qui a fait l'objet d'une cytoponction et qui classe la lésion en néoplasme vasculaire ce qui impose un contrôle anatomo-pathologique. Je lui remets un courrier pour le docteur B de l'hôpital de *** qui effectuera une lobo-isthmectomie gauche."

Je récupère le résultat de la cytoponction  effectuée sous contrôle échographique le 23 novembre 2012 où j'apprends que le nodule mesurait 22 mm.

"Prélèvement satisfaisant pour le diagnostic.

"Lésion classée en néoplasme vésiculaire (selon la terminologie NCI/Bethesda 2008) (LA) (1)

Ces images ne permettent pas de déterminer la nature bénigne ou maligne sur la simple cytologie.

"L'analyse histologique de la lésion après exérèse est recommandée."

Je reçois par ailleurs un courrier daté du 30 janvier 2013 du docteur B***, ORL, qui "me remercie d'avoir adressé la patiente en consultation"... Ce qui est faux, le docteur B n'étant pas l'un de mes correspondants, la patiente ayant eu pour parcours de soin : gynécologue, endocrinologue, ORL puis endocrinologue.

Le docteur B*** m'adresse le 15 février 2013 un courrier disant en substance : "...Ci-joint les résultats histologiques définitifs en faveur d'un adénome thyroïdien bénin..." Le ci-joint est manquant.

Bel exemple de sur diagnostic. Et de sur traitement.
Je ne dis pas que j'aurais pu mieux faire. Mais...
(Je me rappelle ce chef de service qui se balladait avec ses lames dans le train pour montrer à un anatomopathologiste des prélèvements pour obtenir un deuxième avis).


Notes
(1) Il semblerait qu'il existât une recommandation plus récente Bethesda 2010 que j'ai retrouvée ICI et en français.

PS. Vous pourrez lire la réponse que j'ai faite aux commentaires de ce billet : ICI

Illustration : Tropic of cancer. Henry Miller. 1961

Le parcours de soins en folie : que fait la police ? Histoires de consultation 164 et 165.

Histoire de consultation 164.
Madame A, 72 ans, pimpante mais douloureuse, est venue me voir un peu avant les vacances de février. Elle avait mal un peu partout, comme d'habitude, cela fait dix ans que nous nous connaissons. Elle voulait que je lui prescrive une ostéodensitométrie car le radiologue ostéodensitométrologue lui avait dit il y a cinq ans qu'il fallait recontrôler. J'avais dit non.
Madame A est douloureuse mais ne supporte rien. Elle est intolérante aux opiacés. Grave. Si un sirop anti tussif donné en aveugle en contient de faibles quantités, elle est au moins nauséeuse et céphalalgique.
Je la revois et elle me raconte ceci : elle a souffert de cervicalgies aiguës, est allée aux urgences en pleine nuit (elle avait rêvé sans doute que Patrick Pelloux allait l'accueillir les bras ouverts en lui disant "Ah oui votre généraliste n'était pas joignable à deux heures du matin, vous avez bien fait de venir nous voir, nous allons augmenter le nombre de passages et notre subvention et cela fera plaisir au directeur de l'hôpital, venez à moi malades pas graves que je pourrais faire attendre six heures dans un couloir et à propos desquels je pourrais médire sur les nullissimes médecins bobologues libéraux), on l'a examinée, on ne lui a pas fait de radios (heureusement !) et, bien qu'elle eût précisé qu'elle était intolérante grave aux opiacés, on lui a prescrit de l'ixprim et l'interne, selon les dires de la patiente (mais comment aurait-elle pu inventer une pareille khonnerie ?), lui a dit dans une envolée lyrique dont les djeunes, cornaqués par des seniors qui imposent le tramadol comme panacée, on ne peut quand même pas sortir des granananananands services d'urgences qui sauvent des vies avec des prescriptions de paracetamol, ont sans doute le secret : "Ne vous inquiétez pas, madame, le corps change".
On peut dire aussi que la patiente est bien naïve de croire des choses pareilles (son expérience interne) et qu'elle aurait pu attendre un peu et, éventuellement, demander l'avis de son médecin traitant le lendemain matin (mais il était en vacances, fait qu'aurait souligné Patrick Pelloux convoqué comme témoin à charge dans le grand procès intenté à ces flemmards de médecins généralistes dont les consultations se terminent à 17 heures - sic) ou à son remplaçant ou à son associée, avant de prendre son ixprim... Mais l'autorité médicale de l'hôpital est plus forte que les expériences internes des patients et des médecins traitants, un djeune interne des urgences de 26 ans en sachant mille fois plus qu'un khonnard de médecin généraliste traitant des rhumes et des rhino-pharyngites depuis plus de 34 ans.
Quoi qu'il en soit, notre patiente, et toujours sur les conseils avisés de l'interne des urgences (qui était une interne, cela n'a aucune importance, cette remarque est nulle, mais faut préciser), a consulté "son" rhumatologue, celui à qui son médecin traitant l'avait adressée jadis, non par incompétence mais par lassitude de ne pouvoir assumer les douleurs multiples et variées, incessantes, inexplicables, inexpliquées, intolérables par moments pour la patiente, explorées sous toutes les coutures, traitées insuffisamment (elle a toujours mal) ou trop (elle a plein d'effets indésirables), donc, on reprend, et le rhumatologue a cédé pour la prescription de l'ostéodensitométrie (les rhumatologues le clament partout : l'ostéoporose est un problème majeur de santé publique), a prescrit des antalgiques non opiacés (pa ra cé ta mol), du chondrosulf (oui oui, je ne plaisante pas), et, après que la patiente lui en eut demandé l'autorisation, a dit que les séances de mésothérapie, pourqoi pas ?
Dans mon coin il y a un cabinet de mésothérapie. Beaucoup de succès. Deux médecins généralistes reconvertis dans la pistorisation de la médecine en général (voir ICI et pardon pour YJ qui se reconnaîtra) piquent à tour de bras dans des indications curieuses, mais, bon, je suis certainement inkhonpétent, et qui, sans nul doute, mais ils commencent à vieillir, se lanceront dans  une nouvelle spécialité l'ostéomésothérapie (il faut que je dépose au bureau des brevets). Notre piqueur, qui n'est donc ni médecin traitant ni rien du tout, sinon un adepte de la secte de Michel Pistor, a piqué et a redemandé des radiographies, j'ai l'ordonnance devant les yeux, que la patiente n'a pas suivie car "elle devait demander à son médecin référent" ainsi qu'un bilan biologique.  J'ajoute que les radiographies comme le bilan biologique, on les a déjà faits, notamment au décours de plusieurs consultations spécialisées à l'hôpital où l'on a recherché un syndrome inflammatoire et autre pouvant expliquer les fameuses douleurs multiples et variées (qui, parfois, disparaissent complètement), toujours sans succès. J'ajoute aussi qu'il a prescrit mais qu'il a d'abord piqué avec son Pistor de compétition.
Madame A est toujours plaintive, mais moins,  et me dit ceci : "Vous aviez raison de ne pas me faire faire une ostéodensitométrie, elle est normale, cela n'a pas changé depuis 5 ans, ce n'était pas la cause de mes douleurs" (elle n'omet pas de me dire, cette retraitée peu fortunée, qu'elle a dû payer un dépassement pour cette ostéodensitométrie pratiquée en dehors du parcours de soins). "J'ai arrêté les séances de mésothérapie car je sortais de là, j'avais mal, mais il m'a dit, le docteur, que pour ma rhinite allergique, il pouvait... j'ai dit non..." Il semblerait pourtant que le chondrosulf non remboursé l'améliorât.

Histoire de consultation 165
Mademoiselle B, 13 ans, vient avec sa maman au décours d'un épisode de vomissements et de douleurs abdominales. Aujourd'hui elle est indolente. Nous sommes mercredi et les faits se sont passés samedi après-midi.
Alors qu'elle était chez sa tante avec ses parents dans une charmante bourgade de la vallée de la  Seine située à une quinzaine de kilomètres du cabinet, elle s'est mise à vomir et à avoir mal au ventre. L'intensité des douleurs a conduit la maman à la faire consulter chez le médecin de famille de la tante (en ce samedi après-midi le bon médecin généraliste de la famille de Mademoiselle B, ne reçoit plus à partir de 14 heures 30, c'est moi). Et aujourd'hui la jeune patiente revient au bercail avec une prise de sang et des radiographies.
Mon bon khonfrère (un gars aussi "vieux" que moi) qui ne connaissait cette jeune fille ni des lèvres ni des dents, a prescrit pour ce qui pouvait être considéré à la lueur (vacillante) de l'interrogatoire comme une (banale) intoxication alimentaire :
Une prise de sang comprenant (accrochez vous) : NFS, VS, CRP, calcium, urée, créatinine, glycémie à jeun, fer, ferritine, évaluation d'une anomalie lipidique, SGOT, SGPT, GGT, 25OH vitamine D, TSH. Ouf !
Et des radiographies de tout le rachis car la jeune fille a dit qu'elle avait, aussi, un peu mal au dos.
Je vous laisse juge.
La jeune fille voulait savoir si elle pouvait retourner à l'école car notre bon khonfrère avait "prescrit" une semaine d'éviction scolaire.
Le bilan sanguin est normalissime sauf, comme semble-t-il, 90 % de la population un taux sérique de 25 OH vitamine D (D2 + D3) à 7 ng/ml pour des concentrations souhaitables, comme dit le laboratoire, comprises entre 30 et 60 avec une insuffisance entre 10 et 30 et une carence si < 10.
Les radiographies du rachis sont normales de chez normales.

Je vous demande un conseil en forme de sondage. Que dois-je faire ?

1. Téléphoner au khonfrère pour lui dire tout le bien que je pense de lui.
2. Ecrire au khonfrère pour lui dire tout le bien que je pense de lui.
3. Ne rien faire pas khonfraternité.
4. Ecrire un billet pour raconter l'histoire et lui adresser.
5. Ecrire un billet et laisser tomber.
6. Me demander s'il n'est pas en burn-out ?
7. Aller à son cabinet directement sans prévenir et lui parler du pays.

Bonne journée.

Illustration : Katia lisant (1974). Balthus (1908 - 2001)

Dysfonctionnements de l'hôpital public, du parcours de soins, de la médecine du travail. Histoires de consultations 153,154, 155

Dysfonctionnement de l'hôpital public (153).

Mademoiselle A, 23 ans, consulte pour une diarrhée et le grand docteur du16 conclut qu'il s'agit d'une gastro-entérite.

Mademoiselle A a fait une FCS (fausse couche spontanée) à 27 semaines la dernière fois qu'elle était enceinte. Elle me demande, à l'occasion, si j'ai reçu le compte rendu de l'hôpital. Non, je n'ai rien reçu. Elle est colère. Elle me montre les résultats des anticorps anti je ne me rappelle pas.

Elle me demande de lui donner une autre adresse pour se faire suivre. J'ai cela dans mon carnet d'adresse mais il faut aller à Paris ou dans la région parisienne. Elle n'en a cure : elle ira.

Voici : il y a deux ans elle a fait une FCS (décollement placentaire). Elle a été suivie à l'hôpital de Z. J'ai reçu un courrier (succint) concernant son rapide passage à l'hôpital. Elle a donc refait une FCS il y a six mois.

Quand elle a été hospitalisée la dernière fois, le dossier papier et radiologique de sa précédente hospitalisation avait été perdu. Quand elle est revenue en consultation au décours de cette FCS, le médecin qui l'a reçue a ouvert un dossier informatique qui n'était pas le sien (même nom, même prénom mais pas la même date de naissance) et son précédent dossier informatique avait été "écrasé". Quand elle a demandé cependant qu'on lui rende les éléments, courriers, compte rendus, qui restaient pour aller ailleurs, on a refusé de les lui donner, elle devait écrire au directeur de l'hôpital et ce serait son bon vouloir que de lui fournir ou non. 

Dysfonctionnement du parcours de soins (154).

Madame B, 61 ans, revient me voir avec un courrier du cardiologue. 

Je vois un soir Madame B pour une suspicion de phlébite avec un doute sur un kyste poplité. Je l'adresse chez son angiologue qui peut la voir le soir même. Je reprends les documents rapportés par la patiente : l'échodoppler veineux ne retrouve pas de signes de thrombose mais un kyste poplité rompu et la patiente présente ce soir là une PA à 160 / 90. La phlébologue l'adresse à un cardiologue qui demande un holter de tension dont le compte rendu précise "...charge tensionnelle nocturne..." et conseille l'instauration d'un traitement anti hypertenseur (qu'il prescrit). Je reprends la PA de la patiente qui, dans mon cabinet, a toujours dans les 120 / 80 depuis des années (elle me dit que je ne lui fais pas d'effet), : la PA s'inscrit (comme disent les cardiologues) à 120 / 80. J'arrête l'ARA2.

Dysfonctionnement de la médecine du travail (155).

Madame C, 24 ans, "revient vers moi" comme on dit dans le discours administratif, après qu'elle a consulté le médecin du travail. Elle travaille comme secrétaire administrative dans une usine Seveso depuis quelques mois et elle s'inquiète car elle tousse, présente une rhinite et se demande, elle a un passé allergique, si les fumées et les émanations ne seraient pas en cause. Le médecin du travail ne la rassure pas en lui disant qu'il ne sait pas ce qui "sort" des cheminées car la direction ne veut pas lui en faire part. Il s'inquiète également des ouvriers qui travaillent à la déchetterie mais, a priori, il ne fait pas grand chose. En revanche il a conseillé à "ma" patiente de consulter un ostéopathe car elle se plaint de quelques lombalgies (que je dirais banales). 

La médecine fonctionne plein pot.

Qu'on se rassure, j'ai des trucs dans ma musette pour la médecine générale et pour l'hospitalisation privée.

(Illustration : Un monde sans pitié - Eric Rochant - 1989)

Des endroits sans désert médical. Histoire de consultation 143.

Je reçois l'autre jour et pour la première fois une charmante dame de 79 ans, le style Je ne fais pas mon âge mais demandez le moi, pour voir comme je ne le fais pas, accompagnée de sa fille que j'ai connue dans une autre vie (elle a déménagé) : Madame A arrive de Cannes pour se rapprocher de sa famille.

(C'est une journée chargée car l'informatique fait des siennes depuis que nous avons dû changer les trois ordinateurs du cabinet pour cause de modification de la pharmacie HelloDoc passer de XP à Windows 8, me rendre compte que mon lecteur de carte vitale ne pouvait plus fonctionner en raison du port non USB, qu'il y avait un Bug sur Windows 8 qui empêchait HelloDoc de fonctionner correctement, plus les imprimantes, déjà anciennes, qui n'étaient pas reconnues, j'en passe et des meilleures... l'enfer en quelque sorte... C'était l'acmé de la crise informatique...)

La première consultation est, comme vous le savez tous, médecins comme patients, le moment où de nombreuses choses se jouent.

Madame A a donc un médecin traitant, un cardiologue, et un endocrinologue pour la suivre.

Elle m'a apporté un dossier complet avec des examens complémentaires, des lettres, des échographies.

Voici mes constatations.

1. La patiente a été opérée du coeur en 2001 (remplacement d'une valve aortique) et elle consulte  "son" cardiologue tous les trois mois car il contrôle échographiquement (clichés merdriques) des plaques carotidiennes "préoccupantes" selon la patiente. Il rédige tous les trois mois une ordonnance "cardiologique": Tahor 80 mg, pradaxa 150, et, cinq anti hypertenseurs différents : loxen, furosémide, micardis, sectral, et hyperium (la PA est à 120 / 80)
2. La patiente est suivie par "son" endocrinologue pour insuffisance thyroïdienne (thyroïdectomie totale en 1990) et diabète de type II et rédige une ordonnance tous les trois mois comportant levothyrox, januvia, hemidaonil et metformine (HbA1C à 7,2) et de mande des dosages d'HbA1C et de TSH tous les trois mois sans contrôler le reste.
3. La patient voit "son" médecin généraliste tous les mois qui lui vérifie "la tension".

Elle est pas belle la vie cannoise ?

J'ai expliqué à ces deux femmes que cela n'allait pas se passer comme cela ici.

"Vous ne me faites pas une lettre pour un cardiologue et un endocrinologue ? - On verra."

J'ai expliqué aussi que j'allais tenté de simplifier cette petite entreprise.

J'ai expliqué que nombre de médicaments ne me plaisaient pas.

Je n'ai pas fait d'ordonnances, elle avait fait le plein avant de venir.

Je ne sais pas si elle va revenir mais cela me plairait bien...

Une telle accumulation de curiosités médicales et de non sens est savoureuse et inquiétante.

Achille et le chirurgien. Histoire de consultation 140.

Monsieur A, 37 ans, consulte pour "j'ai la grippe".

J'ouvre le dossier et je découvre un courrier d'un chirurgien orthopédiste datant de mai dernier qui a été scanné par la secrétaire et que je n'avais pas lu. Pendant que le malade s'assied, et cetera, je lis : "... Il y avait effectivement une rupture du tendon d'Achille mais le patient n'a pas souhaité se faire opérer car il repartait pour l'étranger..."

Je ne me sens pas à l'aise d'être passé à côté du diagnostic alors que je me rappelle avoir recherché la rupture avec la méthode habituelle (patient sur le ventre, le pied dépassant du lit d'examen...)

Monsieur A est un expatrié qui travaille en Tunisie.

Retour en arrière avec reconstitution de l'historique.

1. Au mois de mai 2012 Monsieur A arrive de Tunisie vingt jours après qu'il s'est amoché le pied en  tombant sur un chantier. Voici ce qu'il me dit (il faut toujours être prudent) : "Ils m'ont fait une radio et ils m'ont dit que c'était un claquage". Il a toujours mal. Je l'examine et je note dans le dossier "Tendinite achiléenne avec élongation du mollet." Je prescris les trucs habituels (dont une chaussure de marche, dont des conseils d'auto kinésithérapie et dont des antalgiques) et une échographie du tendon d'Achille.
2. L'échographiste (je précise que je n'ai vu ni l'échographie ni le compte rendu de l'échographie et qu'il s'agit du verbatim du patient) dit qu'il y a une rupture du tendon d'Achille et qu'il faut aller voir le chirurgien qui, comme par hasard, consulte ce jour là (et j'ajouterai : c'est le meilleur de la clinique à mes yeux).
3. Le patient consulte le chirurgien hors parcours de soins (cf. plus haut le courrier). Le patient me dit : "Le chirurgien m'a dit que c'était un peu tard pour opérer mais qu'il aurait fallu..."
4. Je demande donc au malade qui est retourné travailler dans son bureau d'études tunisien et qui revient en décembre, "Comment ça va, le tendon ?" Il me regarde étonné : "Mais je n'ai plus mal. J'ai juste une petite boule derrière..." Je comprends mieux qu'il ne m'en veuille pas d'être passé à côté de la "rupture".

J'ai examiné le patient, il a effectivement tout récupéré.

Quelques enseignements ?

Le médecin traitant, même quand il se trompe, mais me suis-je trompé ?, sert à quelque chose.

Le parcours de soins (mais il s'agissait d'un cas particulier, celui d'un expatrié) est bafoué par le radiologue et, j'ajouterais, les radiologues parlent toujours trop. 

Le parcours de soins peut éviter le copinage spécialiste / spécialiste (et j'écrirai un jour un post sur le rôle délétère des hôpitaux et des cliniques sur le point du copinage et de l'absence de choix des patients).

Heureusement que le chirurgien n'a pas opéré.

(Le combat d'Ulysse et d'Ajax)