FIEVRE CHEZ L'ENFANT : IBUPROFENE OU NON ?

Ibuprofène : oui ou non chez les enfants fébriles ?

Introduction :

J’avais arrêté de prescrire l’ibuprofène chez l’enfant à la suite de mises en garde sur le risque d’infections cutanées nécrotiques, notamment en cas de varicelle, mais, plus généralement en cas d’infections à streptocoque du groupe A. Comme j’avais d'ailleurs cessé peu de temps auparavant la coprescription d’ibuprofène et de paracétamol en raison d’avis soulignant le risque de confusion chez les parents et par expérience personnelle de ce risque chez mes propres patients. Or j’avais constaté que les urgences pédiatriques de mon hôpital local (CHG de Mantes-La-Jolie) continuaient et de prescrire de l’ibuprofène et de co prescrire avec du paracétamol. Où était le loup ?

La parution récente d’un article dans le British Medical Journal (Hay A, Costelloe C, Redmond N, Montgomery A, Fletcher M, Hollinghurst S, et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomised controlled trial. BMJ 2008;337:a1302. (2 September.)[Abstract/Free Full Text] ) les commentaires qui ont suivi me laissent perplexe mais m’encouragent volontiers à prescrire à nouveau l’ibuprofène chez l’enfant mais à éviter la coprescription avec le paracetamol.

L’étude :
Objectifs : Cet essai contrôlé, randomisé à trois bras avait pour but de rechercher si l’utilisation conjointe du paracétamol (P) et de l’ibuprofène (I) était supérieure à celle de chacune des molécules seule pour augmenter la période d’apyrexie et pour soulager l’inconfort lié à la fièvre chez des enfants âgés de 6 mois à 6 ans traités à domicile.
Critères d’appréciation : Les deux critères principaux étaient la période sans fièvre (<>Résultats : En intention de traiter : période sans fièvre dans les 4 premières heures P + I > P (55 minutes – p<0 i=" I"> P (4,4 h – p <> I (2,5 h – p = 0,008) ; délai d’apparition de l’apyrexie : P + I > P (23 minutes ; p = 0,025) mais P + I = I. Pas de différences sur les autres facteurs.


Commentaires sur cette étude :

Les pré requis de ce travail sont quand même curieux : est-ce bien raisonnable de prescrire I + P en même temps ? est-ce bien raisonnable de faire baisser la fièvre sans étiologie ? est-ce bien raisonnable d’utiliser l’ibuprofène sans précautions (est-ce une varicelle ? est-ce une infection à streptocoque A ?) ? Je ne me vois pas, par ailleurs, prescrire EN MEME TEMPS paracétamol et ibuprofène (mais il s’agissait d’un protocole d’étude). Ce qui signifie par ailleurs que les études contrôlées aussi intéressantes qu’elles soient peuvent ne pas être adaptées à notre pratique et, en même temps, par ricochet, nous donner des idées.

Bon, de nombreux commentaires ont été faits par des lecteurs du BMJ et notamment sur l’utilité de faire baisser la fièvre chez les enfants et sur le fait que les parents sont très inquiets et surestiment l’apyrexie comme traitement…. Je retiendrai ce commentaire de Nicholas Moore de l’unité de pharmacovigilance de Bordeaux (http://www.bmj.com/cgi/content/full/337/oct13_2/a2072) répondant à un courrier soulignant les risques possibles de l’ibuprofène. Il dit, en substance, qu’une seule étude bien faite est disponible et qu’elle ne conforte pas l’hypothèse que les AINS, et plus particulièrement, l’ibuprofène, augmentent le risque de nécroser les infections à streptocoque du groupe A (Ranganathan SS, Sathiadas MG, Sumanasena S, Fernandopulle M, Lamabadusuriya SP, Fernandopulle BM. Fulminant hepatic failure and paracetamol overuse with therapeutic intent in febrile children. Ind J Pediatr 2006;73:871-5.[CrossRef][Medline]). Il ajoute qu’un autre essai conclut que le risque d’infections invasives dues au streptocoque du groupe A est lié à des facteurs démographiques et environnementaux dans un contexte de fièvre élevée persistante (James LP, Alonso EM, Hynan LS, Hinson JA, Davern TJ, Lee WM, et al. Detection of acetaminophen protein adducts in children with acute liver failure of indeterminate cause. Pediatrics 2006;118:e676-81.[Abstract/Free Full Text]) En conclusion il lui semble, à la lecture de la littérature, que ni l’ibuprofène, ni le paracétamol ne sont associés à un risque accru de nécroser les infections des tissus mous. Il ajoute même : « …une fièvre persistante chez des patients recevant ibuprofène ou paracétamol après varicelle est probablement un signe d’infections des tissus mous. » Il ajoute : « Le paracétamol est un bon produit de première ligne mais n’est pas aussi efficace que l’ibuprofène et n’est pas aussi sûr que l’on pense. Malheureusement un excès de crainte à l’égard de l’ibuprofène peut conduire à un excès d’usage du paracétamol qui, en surdosage, et spécialement chez l’enfant, peut être hépatotoxique. »

L’avis de Prescrire [LRP 2008;28(n°300 d’octobre):753] : « AINS : à manier avec précaution, même l’ibuprofène. »


CONCLUSION PERSONNELLE :

En cas de fièvre persistante sous paracétamol (prescrit de principe en première ligne) et après avoir éliminé une varicelle (ou chez un enfant qui a déjà eu la varicelle) envisager l’ibuprofène, volontiers en monothérapie chez un enfant de plus de six mois.

Se méfier des différentes versions de l’ibuprofène sirop dont les dosages sont différents (et donc, ne pas prescrire en dci) : Advil : 4 prises pas jour (une graduation d’un kilo correspond à 7,5 mg d’ibuprofène) ; Nureflex : trois prises par jour (une graduation d’un kilo correspond à 10 mg d’ibuprofène)

Voici une thèse de 2011 (pp 94 et suivantes) bien intéressante. ICI

BRONCHITE CHRONIQUE : RIEN QUE DE L'ANCIEN

Spiriva / Tiotropium : la fin ?

Une étude contrôlée comparative versus placebo (respectivement 2987 et 3006 patients porteurs d’une bronchite chronique) qui vient de paraître dans le New England Journal of Medicine (http://content.nejm.org/cgi/content/short/359/15/1543?query=TOC) montre qu’à quatre ans le spiriva / tiotropium améliorait significativement la fonction respiratoire, la qualité de vie et le nombre d’exacerbations (-14 %) mais ne réduisait pas la détérioration du VEMS au cours du temps pas plus que la mortalité.

Commentaires : Spiriva / tiotropium est un bon traitement symptomatique. Pas plus ! Pourquoi faudrait-il le prescrire ?

Nous rappelons ici qu’une méta-analyse publiée par la FDA http://www.fda.gov/cder/drug/early_comm/tiotropium.htm a montré un excès d’AVC dans le groupe spiriva / tiotropium de 2 / 1000.

Spiriva / tiotropium : pourquoi en prescrire ?

QUAND LA LUTTE CONTRE LE TABAGISME DEVIENT SUSPECTE

QUAND LA LUTTE CONTRE LE TABAGISME DEVIENT SUSPECTE
NON AUX CAMPAGNES ANTI TABAC !
Quelle mouche a donc piqué le Formindep, http://formindep.org/, organisme prônant "...une formation et une information médicales indépendantes au service des seuls professionnels de santé et des patients" (on m'expliquera qui cela peut laisser indifférent : les professionnels de santé malades ?) et dont le maître-mot est la transparence (nous reviendrons ailleurs sur cette obsession), de fonder l'alter-tabacologie par le truchement du professeur Robert Molimard http://formindep.org/spip.php?article194.

Et qu'est-ce qu'un lecteur non averti pourrait en retenir ?

Que les campagnes anti-tabac sont méprisables puisqu'elles sont subventionnées par les marchands de médicaments.

A partir de là, comme dirait le philosophe français Didier Deschamps, il est suggéré que l'Europe a mis en place "une chasse aux fumeurs" et tout cela par le biais de deux laboratoires anglo-américains, parangons de l'hygiénisme... à l'anglo-saxonne.

Diable !

Où le Formindep veut-il en venir ?

Je crains que la Santé Publique ne soit oubliée dans ce combat douteux.

Si j'ai bien compris, l'article du professeur tabacologue se fonde sur sa critique d'un rapport sur le tabagisme passif " Lifting the SmokeScreen, 10 reasons for Smoke Free Europe " publié en février 2006 sous l’égide [c'est le professeur Molimard qui écrit :] de l’European Respiratory Society, de Cancer Research UK, de l’European Heart Network et de l’Institut National du Cancer.


Il oublie de dire que le rapport a été initié par le parlement Européen qui, comme on le sait, est un repaire de lobbyistes anti tabac.


Le professeur Molimard, donc, y relève des erreurs, des approximations et des mensonges et en conclut qu'il s'agit d'une campagne d'intoxication (non tabagique) menée par les laboratoires Pfizer et Glaxo pour vendre leurs molécules (qu'il cite d'ailleurs expressément)... Il finit son intervention formindepienne par une phrase vigoureuse : "La fin ne justifie pas les moyens. Le mensonge décrédibilise les meilleures causes."


Certes. Qui ne pourrait être d'accord ?

Mais quels sont les tenants et les aboutissants de cette affaire ?

Existe-t-il des conflits d'intérêt cachés ?

Ne connaissant pas le professeur Molimard, j'ai tenté de me renseigner sur lui.

J'en conclus ceci :
1) Sur les sites non professionnels, et pour vendre son livre, il tient d'abord un discours pour cours élémentaire sur les trois cerveaux http://www.linternaute.com/femmes/itvw/0402molimard.shtml qui me paraît d'une indigence absolue...

2) Toujours au même endroit, à la question "La solution vient-elle des antidépresseurs ?" il répond souvent prescrire un antidépresseur en première intention, tout en précisant : C'est une frustration, un deuil que l'on fait : c'est normal de se sentir un peu déprimé. Mais ce n'est pas une dépression organique. On est rassurés.

3) Il médicalise l'arrêt du tabac, il fait de la tabacologie une spécialité, et seuls les tabacologues diplomés (par le grand professeur) ont le droit de proposer l'arrêt du tabac. Voici comment les centres, où le professeur conseille d'aller, sont agréés : "si un centre possède un responsable qui est médecin diplômé de tabacologie ou quelqu'un qui a fait la preuve de ses compétences en matière de tabac, par exemple au travers de publications scientifiques sur le sujet."

Le médecin généraliste lambda peut aller se rhabiller.

Il s'agit donc peu ou prou d'une prise d'intérêts dans le domaine de la lutte anti tabac, le professeur Molimard ayant une méthode (les trois cerveaux + la psychiatrie analytique + les anti dépresseurs), brevetée (par la société de tabacologie), un site internet exfumeur.com, et les thérapeutes doivent être diplomés de la société ou avoir publié dans des revues scientifiques, être familiarisés avec l'analyse freudienne (faut-il être analyste analysé et analysant ?), prescrire des antidépresseurs qui ne soient pas le champix (si j'ai bien compris) ou le zyban (ai-je encore compris ?), et être des ex fumeurs.

Molimard a-t-il voulu recréer les AA ?

Mais il y a encore autre chose : serait-ce à la fois un combat contre le tabac et un combat contre l'hygiénisme ?


Le terme hygiénisme a des acceptions diverses mais le professeur Molimard voudrait-il dire qu'il faut combattre le tabac sans stigmatiser les fumeurs ? Ce serait plus acceptable.


J'attends des réponses indignées.


Donc, le titre de ce message était trompeur : le tabac est toujours une saloperie mais seul le professeur Molimard est capable de faire s'arrêter les patients sans les rendre coupables (sinon d'être déprimés).

DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN : LES INFORMATIONS GRAND PUBLIC

Le deux octobre 2008, lors de l'émission Télé Matin, une journaliste (?), Brigitte Fanny Cohen, a fait la promotion du dépistage du cancer du sein.

On sait que le dépistage généralisé du cancer du sein par mammographie ne diminue pas la mortalité globale. Enfin, on sait : certaines personnes savent et la majorité des professionnels de santé le cachent ou se le cachent (on pourra discuter longuement du fait qu'il s'agit de mauvaise foi, d'intérêts financiers ou académiques, mais nous parierons sur une autre donnée : l'INCOMPETENCE).

Mais, comme l'a écrit La Revue Prescrire : si on devait aujourd'hui mettre en place un tel système de dépistage en France, on conseillerait de ne pas le faire. Mais, en l'état actuel des choses, ce serait non adéquat d'arrêter (pour des raisons psychologiques).

La Revue Prescrire (2007;288[octobre 2007]: 758-62) Dans la population générale sans risque particulier, avant l'âge de 50 ans, le dépistage du cancer du sein par mammographies n'apporte aucun bénéfice démontré. Entre 50 ans et 69 ans, l'efficacité du dépistage actuel est de faible ampleur. Au-delà de l'âge de 70 ans, on ne dispose pas de données d'évaluation suffisantes pour proposer ce dépistage.

Quoi qu'il en soit, qui a-t-on décidé d'interroger ? L'inénarrable professeur David Khayat, celui qui a été viré de l'INCA (Institut national du Cancer) pour des raisons essentiellement de népotisme... Pour le remettre en selle ? Pour que sa consultation se repeuple ?

Il a pontifié sur le dépistage... On ne pouvait s'attendre ni à mieux ni à pire.

Monsieur le professeur a-t-il dit que la principale cause de diminution du nombre de diagnostics de cancers du sein a été l'arrêt (aux Etats-Unis où des données statistiques existent, car, en France les épidémiologistes en sont encore à utiliser un crayon et une gomme) probable des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause depuis plusieurs années. Moins 12 % pour les cancers du sein hormonaux dépendants. Une paille.

Quant à notre ami Didier Houssain, on attend encore un commentaire...

La journaliste (?) de Télé Matin fait le travail qu'on lui demande : croire les experts qui se prétendent indépendants et qui auto affichent leur compétence.

SECRET MEDICAL EN DANGER DANS LES STRUCTURES PUBLIQUES

SECRET MEDICAL : UNE CHIMERE

Alors que la majorité des auteurs tente d'alerter sur le problème du secret médical vis à vis des assurances privées, il est moins commun d'entendre parler des structures publiques et semi publiques.

Deux exemples (les noms et les maladies ont été changés tout comme les circonstances exactes car ce blog est public) :

Mairies : Il suffit qu'une assistante maternelle soit porteuse d'une hépatite B chronique pour que tout le personnel, les parents, les politiques, soient au courant. Une secrétaire administrative de la mairie de mon lieu d'exercice m'appelle pour me dire qu'il est "scandaleux" que l'on ne retire pas son agrément à Madame H (dont je suis le médecin traitant) sous prétexte qu'elle est peut être contagieuse.

MOI : Comment savez-vous cela ?

ELLE : Je le sais.

MOI : Vous avez des preuves ?

ELLE : Non, mais...

MOI : Premièrement, ce n'est pas à vous de vous occuper de cela, c'est au médecin du travail ; deuxièmement : je vous interdis d'en dire un seul mot, d'autant plus que ce n'est pas forcément vrai, vous m'entendez, un seul mot, à un collègue de bureau, à votre supérieur hiérarchique, à votre mari, à votre voisine, sinon vous seriez sous le coup d'une violation du secret médical.

Commentaires : L'hépatite B chronique n'est pas une maladie à déclaration obligatoire. Une secrétaire administrative ne doit pas être au courant de ce genre de choses et encore moins d'en faire état.

Education Nationale : Le CPE d'un lycée de ma ville m'appelle , en tant que médecin traitant, j'imagine, pour me demander si la maladie de Monsieur M, professeur d'anglais, est grave et si cela présente un danger pour le personnel et pour les élèves.

MOI : Comment avez-vous le culot de me poser une question pareille ?

LUI : Pour la sécurité des usagers du lycée.

MOI : Vous n'êtes pas en charge de cela. C'est le médecin scolaire ou le médecin du travail qui doit prendre des décisions. J'espère que vous n'avez pas diffusé le fait que Monsieur M est malade car vous seriez sous le coup d'une violation du secret médical. Comment l'avez-vous appris ?

Silence au bout de la ligne.

MOI : Cela m'étonnerait que ce soit Monsieur M qui vous en ait parlé.

LUI : Non, ce n'est pas lui.

MOI : J'espère que ce n'est pas en lisant le motif sur l'arrêt de travail.

Silence.

MOI : Je vous interdis d'en dire un quelconque mot autour de vous ou sinon je demanderais à l'enseignant que je vais appeler aussitôt de demander à un avocat de vous assigner en justice.

LUI : Mais...

MOI : J'espère que vous avez bien compris...

Commentaires : L'Education Nationale exige que le motif de l'arrêt soit mentionné et les enseignants donnent toutes les feuilles à l'administration. C'est ainsi que tout le lycée a appris que Monsieur M avait une maladie de Hodgkin.