UN SPECIALISTE COOL - HISTOIRES DE CONSULTATION : TRENTE-SEPTIEME EPISODE

Monsieur A, 67 ans, consulte parce que l'opération qu'il a subie il y a six mois n'a pas réussi. Je l'avais adressé à un chirurgien pour hernie (modeste) de la ligne blanche. Le patient, peu gêné, avait cependant voulu se faire opérer et par le chirurgien de son choix. Je n'avais rien d'ailleurs contre ce chirurgien mais ce n'était pas mon favori ce jour là pour des raisons tenant à la fois à la compétence et au copinage. Aurais-je dû écrire dans un autre ordre : tenant à la fois au copinage et à la compétence ?
Je l'examine et je constate qu'effectivement la hernie a réapparu et de façon tout aussi modeste.
" C'est grave, docteur ?"
J'aurais pu, avec mon mauvais caractère habituel que je réserve pour les grandes occasions, lui répondre : "Vous n'aviez pas besoin d'être opéré la première fois, je n'en vois pas plus la nécessité aujourd'hui..." Au lieu de cela, je réponds : "Non, ce n'est pas grave, vous ne risquez rien. - Que dois-je faire, alors ? - Cela dépend de vous. Si cela vous gêne il faudra revoir le chirurgien, d'abord pour qu'il constate le résultat, ensuite pour vous proposer une solution..."

Monsieur A n'a pas l'air content. "Il n'est pas question que je le revoie. - Bon, je peux vous proposer un autre chirurgien. - Un autre chirurgien ? Mais il ne pourra que me proposer de m'opérer, les chirurgiens, ça opère... - Certes... - Il est bon, au moins ? - Si je vous le conseille. - Vous m'avez bien adressé chez le docteur A... - Mais, si je me rappelle bien, c'est vous qui m'avez demandé de vous y envoyer. - Ce n'est donc pas un bon chirurgien ? - Si. Sinon je ne vous aurais pas fait de lettre... _ Mais vous aviez une réticence... - Non. D'ailleurs cela aurait pu survenir avec n'importe quel chirurgien. - C'est vrai ? - Je vous le confirme."

Je finis par convenir que l'inquiétude du patient est telle qu'il est nécessaire qu'il consulte un chirurgien. J'en ai un sous le bras, probablement celui que j'aurais indiqué en premier choix s'il n'avait décidé de se faire opérer par A. Je commence à rédiger la lettre, je l'imprime et je la tends au patient. Elle lui convient.

Mais je sens que la consultation n'est pas finie. Monsieur A : "Il faut que je vous dise quelque chose... - Oui... - Il faut que vous le sachiez. - Je vous écoute. - Quand je suis allé chez le docteur A, il m'a reçu, il a lu votre lettre et il a dit qu'il fallait effectivement que je sois opéré. Mais il ne m'a même pas examiné. - Comment ? - Non, il ne m'a même pas examiné et il m'a donné une date pour être opéré..."

Nul doute que je devrais être flatté qu'un spécialiste et, qui plus est, un chirurgien, me fasse à ce point confiance. A moins, mais cette hypothèse me plaît un peu moins, qu'il ne fasse surtout confiance à son porte-monnaie.

"Mais", continue Monsieur A "si l'intervention s'est bien passée, ça je n'ai rien à dire, après, quand il passait pour voir si tout allait bien, il n'entrait pas dans ma chambre, il restait sur le seuil et me disait 'Alors, ça va ?', il n'a jamais regardé mon pansement.

Comment les patients peuvent-ils avoir autant d'imagination ?

QUATRE DECES ET QUELQUES CADEAUX

Lundi matin, c'est la rentrée.

J'arrive au cabinet à 8 heures dix, je dis bonjour à la remplaçante de la secrétaire, je salue mon remplaçant des dix derniers jours, j'ouvre mon ordinateur pendant que je papote et que j'apprends les derniers ragots qui complètent les informations que j'ai eues pendant des vacances qui ont duré quatre semaines et qui n'ont pas été si reposantes que cela pour des raisons non explicables ici.
Je jette un oeil sur l'agenda, je fais un chèque pour le remplaçant sans vérifier les comptes et je me rappelle qu'il y a eu quatre décès pendant les vacances. Je pense à mon ami Pelloux qui doit voir quatre décès par jour et qui me traite de bobologue patenté...

Quatre décès.
Madame A, 70 ans, diabétique insulino-dépendante un peu hypertendue, traitée également par neuroleptiques retard pour des troubles psychiatriques désormais légers, bien intégrée dans son foyer logement avec un infirmier qui n'a pas besoin de moi pour gérer l'insulinothérapie, mais une femme qui déconnait parfois et qui était persuadée qu'elle mourrait d'un cancer du colon, comme sa mère, et qui refusait depuis des années de faire une coloscopie. Elle voulait bien que le diabète soit équilibré, qu'on la pique quatre fois par jour mais son colon ne l'intéressait pas. Aujourd'hui je ne sais pas de quoi elle est morte. Elle est entrée en urgences à l'hôpital de Mantes et elle a été transférée. Aucune nouvelle. Je m'occupe ce jour d'en savoir plus. Je la connaissais depuis environ six ans.
Monsieur A, 67 ans, est mort d'une hémorragie digestive (saignement d'une varice oesophagienne) alors qu'il était suivi pour un cancer de la prostate métastasé (des localisations secondaires pulmonaires existaient depuis plus d'uun an) et qui commençait à envahir la vessie. Il est donc mort de son alcoolisme (très) ancien. Je l'aimais bien (depuis 31 ans).
Madame A, 67 ans, est morte d'une embolie pulmonaire alors qu'elle était suivie pour un cancer du pancréas diagnostiqué le 21 décembre 2009 (je me rappelle ce jour avec précision). Le diagnostic avait été fait comme un coup de tonnerre dans un ciel serein. Elle ne voulait pas parler de sa maladie, elle refusait que je la rassure ou que je l'inquiète, elle savait qu'elle était fichue mais elle faisait semblant de nous laisser croire qu'elle s'en fichait. Si j'avais été elle (trop facile) je n'aurais pas fait de chimiothérapie. A quoi cela pouuvait bien servir ? D'ailleurs, elle était "bien" entre les cures, elle ne souffrait pratiquement de rien (l'échelle analogique de la douleur nous emmerdait tous les deux et nous en rigolions ensemble) mais les séances de chimio la mettaient à plat : elle vomissait, elle souffrait de ses extrémités, elle était fatiguée, elle se traînait... Mais comment lui dire que cela ne servait à rien ? Comment faire et refuser une chimiothérapie sans espoir à une patiente qui n'en avait plus ? Cela faisait trente-et-un ans que je la connaissais. (J'ai rajouté un commentaire le douze septembre : ici)
Monsieur A, 58 ans, diabétique insulino-dépendant, porteur d'une prothèse biliaire, est mort, lui aussi, d'une hémorragie digestive dans le cours d'une encéphalopathie hépatique. Le cas était désespéré depuis plusieurs mois. Il faisait l'aller retour entre l'hôpital et son domicile. Cela faisait six ans que je le connaissais.
Vous ne trouvez pas que cela fait beaucoup de coïncidences ? Et d'âge, et de pathologie ? Vous ne trouvez pas que ces patients étaient bien jeunes ? Moi aussi.

Quelques cadeaux.
Monsieur A, on est en plein ramadan, m'apporte des gâteaux orientaux confectionnés par sa femme. Il y a aussi un litre d'huile d'olive made in Marocco. Il a même fait la queue pour me les apporter : il ne voulait pas me déranger.
Madame A m'apporte une grande sculpture africaine qui vient directement du Ghana. C'est sa mère qui me l'adresse, sa mère que j'avais soignée pendant six mois quand elle était venue en France. Mignon.
Madame A m'apporte des chocolats made in Switzerland. Elle a réussi ses examens d'aide-soignante grâce à moi, dit-elle : très stressée, je lui avais prescrit des petites doses de béta bloquant (hors AMM), et elle était allée passer son examen en Suisse. Pour la première fois elle s'était sentie sereine, me dit-elle. Elle va désormais retourner en Suisse pour travailler (son mari habite ici).

Elle est pas belle, la vie ?

LA REAPPARITION INVISIBLE ET MASSIVE DES EUNUQUES

Tout le monde est persuadé que l'époque des eunuques est révolue depuis belle lurette et qu'il s'agit de notions historiques : les eunuques des harems de Constantinople et ceux de la cour de Chine (il en restait 412 en 1910), les castrats de la Chapelle Sixtine ou de l'Opéra de Naples (dont a si bien parlé Dominique Fernandez). Il existe bien encore des indifférenciés sexuels, des hommes qui ne savent pas qu'ils sont des femmes et des femmes qui ne savent pas qu'elles sont des hommes, ou... plus scientifiquement, si j'ose dire, selon le DSM IV de sinistre fréquentation, des syndromes de Skoptzy...

Eh bien, comme souvent, non, je ne suis pas démagogue, le monde a tort.

Les cars de touristes occidentaux du troisième âge qui débarquent sur tous les terrains de voyeurisme du monde sont remplis de couples indifférenciés, hommes et femmes identiques, femmes et hommes semblables... Proust disait que les vieux couples, à force de se fréquenter, finissaient par se ressembler mais d'une façon particulière, en prenant les défauts de l'autre. Et ainsi, les hommes d'aujourd'hui, pollués par l'idéologie urologique, la dictature du PSA, les injonctions des spécialistes choisissant pour leurs patients l'impuissance contre la prostate... Et ces hommes, charcutés, traités, deviennent, grâce à la magie de l'urologie moderne, grâce aux Sociétés Savantes comme l'American Urological Association ou l'Association Française d'Urologie, qui ont pignon sur rue, qui ont les revenus médicaux les plus élevés dans chacun de leur pays (Etats-Unis et France) et donc les favoris de l'Administration Fiscale, des incontinents, des bouffeurs de bouffées de chaleur, des diarrhéiques chroniques, des gynécomastes, des gros à muscles atrophiés, des chauves, des micro penis, des alibidineux et des impuissants et donc, j'y viens, peuvent être comparés à des eunuques. Il est possible, comme existent désormais des aliments pour chiens coupés (Friskies) qu'apparaissent des boutiques 'La Prostate claire' avec des aliments pour sociétaires de l'Association Française d'Urologie.

Qui s'en préoccupe ? Où sont les essais cliniques qui tentent d'apprécier les conséquences de l'eunuquisme moderne ? Qui investigue les transformations psychologiques induites par l'euphémisme urologique ainsi nommé Traitement Hormonal alors qu'il ne s'agit, ni plus ni moins, que d'une mutilation. Faut-il faire confiance aux urologues pour mener des essais sur le retentissement psychosocial de l'eunuquisme ? Qui le fera ? Qui se soucie également de ces hommes qui se cachent, qui cachent non seulement leur cancer mais aussi les conséquences du traitement ? Qui les soutient ? Que font les Autorités Académiques ? Que font les Sociétés Savantes en médecine générale ?

Il existe 600 000 castrés aux Etats-Unis d'Amérique.

Combien en France ?

Regardez autour de vous et comptez les eunuques.

(Je me suis inspiré d'un article "moyen" mais "éclairant" de RJ Wassersug et T Lieberman, respectivement australien et étatsunien. Ici.)

MEDECINS DE PREMIER SOIN VERSUS SPECIALISTES : DES ELEMENTS ETASUNIENS

Je lis ce matin un article étasunien (un point politiquement correct dans ma musette) dans Medscape Family Medicine (ici), revue de formation médicale exclusivement sur le net d'un niveau très inégal et, surtout, très nord américaine et donc, parfois, un peu exotique tant pour le sujet de ses articles que pour les conclusions éventuelles que l'on pourrait en tirer dans notre pratique quotidienne. L'article, donc, traite du sujet épineux des relations entre Médecins de Premier Soin (MPS) (Primary Care Physicians) et spécialistes. Vaste programme...

Ce sujet est souvent traité en France sous l'angle organisationnel du système de santé (la circulation et la prise en charge des patients en cas de demandes de soins et ensuite) et sous celui des honoraires.

Mais il existe bien entendu des sous-entendus très forts qui peuvent se résumer à ceci : de la part des spécialistes un mépris condescendant et ambigu pour leurs confrères médecins généralistes dont, pour simplifier, la compétence serait assimilée à leur faible Valeur prédictive Positive et, de la part des médecins généralistes (désormais spécialistes autoproclamés), un mépris complexé sur ces spécialistes centrés plus sur les organes que sur la personne humaine. N'est-ce pas un peu court, jeune homme ? S'y surajoute l'impression que les spécialistes, de ville ou hospitaliers, sont très Big Pharma Addicts et on aura esquissé le panorama.

Cet article raconte ceci :

1. La ligne de partage entre MPS et spécialistes est de moins en moins claire ; le pourcentage de MPS ne cesse de diminuer (30 % aux EU) ; les MPS ont tendance à proposer des services que les spécialistes étaient les seuls à proposer ; les spécialistes "piquent" des patients dans une proportion variable selon les endroits, selon la densité médicale et selon le degré de compétition entre médecins pour obtenir des malades.
2. Quand le correspondant "kidnappe" le malade : il est loin le temps où le correspondant recevait le patient adressé, donnait des conseils, faisait des suggestions et renvoyait le patient au MPS afin qu'il délivre les soins. Les reproches des MPS : le spécialiste ne s'occupe pas seulement de sa spécialité ; il fait aussi de la médecine générale ; il ne renvoie pas le patient ; certains spécialistes plus que d'autres : endocrinologues, notamment ; le malade est persuadé qu'il est nécessaire de continuer à voir un spécialiste alors que son état ne le justifie pas ; tant et si bien que les rendez-vous pour des urgences ou des semi urgences ne sont plus aussi bien assurés : les cabinets de spécialistes sont encombrés de malades qui devraient être suivis par des MPS ; certains correspondants ne voient même pas le patient adressé et l'adresse à un autre spécialiste sans en référer au MPS...
3. Les patients avec un MPS de trop. Le MPS a parfois l'impression que le correspondant, après avoir fait un diagnostic ou en avoir précisé les contours, s'empare du malade et se transforme en MPS coordinateur en adressant le patient à d'autres spécialistes. Le MPS pense que ce n'est pas de la bonne médecine, que c'est coûteux (l'accumulation de consultations et d'examens complémentaires), que ce n'est pas favorable au patient : qui vérifiera les vaccinations, les examens de prévention (coloscopie, frottis, mammographies) et, surtout, qui aura une vision d'ensemble et non une vision morcelée du corps du patient ?
4. Les patients qui préfèrent un lieu unique de traitement. Un certain nombre de patients, une fois qu'ils ont consulté un spécialiste dans un cabinet préfèrent se rendre toujours au même endroit pour consulter d'autres spécialistes et ne voient pas l'intérêt de reconsulter leur MPS. De plus en plus de patients, d'ailleurs, prennent directement rendez-vous chez le spécialiste, ne comprenant pas pourquoi ils devraient perdre du temps chez leur MPS. C'est aussi aux MPS de rassurer les patients sur leurs propres compétences...
5. Le généraliste comme spécialiste. Un certain nombre de MPS pratiquent des activités de spécialiste (docteurdu16 : Il est intéressant de noter que cet article recense des activités que tout généraliste français peut pratiquer comme entretiens psychiatriques, lecture d'ECG, suivi de malades coronariens, petite chirurgie, mais qu'ils pratiquent des home tests, des tests d'effort, des mesures de la DMO, et 10 % d'entre eux, des coloscopies... dans des structures adaptées...) Les raisons en sont la praticité pour les patients, l'éloignement de structures adaptées ou... l'argent. A signaler que des praticiens internistes (en France il y en a très peu, et plutôt dans les grandes villes, qui sont installés en ville) proposent de multi services comme le docteur Sheree Lipski dans l'Illinois où, sans associé, elle emploie une infirmière et un kinésithérapeute ! Mais l'article cite le cas d'un groupe de MPS en Floride qui pratique non seulement des échographies mais des tests d'effort et qui dispose de possibilités pour faire des imageries nucléaires...
6. Un consensus recherché : les MPS revendiquent plus contre le fait que les spécialistes ne leur "rendent" pas leurs malades que de pratiquer des gestes de spécialistes. Les MPS avouent aussi que les actes techniques sont mieux rémunérés que les actes intellectuels et que c'est la raison pour laquelle ils tentent de mordre sur le territoire des spécialistes ou de retrouver leurs prérogatives.

Commentaire de cet article : la situation américaine est très différente de ce que nous constatons en France mais il est clair que les mêmes problèmes se posent. Nous ne reviendrons pas ici sur la cause essentielle du malaise des médecins généralistes, à savoir le manque initial de reconnaissance et de formation à la médecine générale dans les Universités, mais surtout, me semble-t-il, aux problèmes démographiques qui ont fait passer en peu de temps la France de la compétition entre médecins généralistes à la compétition entre médecins généralistes et spécialistes.

Il est difficile de généraliser et la situation est différente selon les régions et selon les lieux d'implantation dans les régions.

Je pense qu'il faut que le médecin généraliste sache ce qu'il fait, comment il le fait et pourquoi il le fait. Il doit être à la pointe des connaissances dans son domaine, s'informer constamment, se poser constamment des questions sur sa pratique, être à l'écoute de ses patients et de la société afin que ne se crée pas un hiatus entre lui et la population.

Le médecin généraliste ne doit pas non plus pêcher par excès de confiance ou par excès de défiance vis à vis de lui-même.

Le contenu de la consultation (ou de la visite) est un des enjeux majeurs de sa pratique. S'il veut se placer sur le volet technique de la médecine, c'est à dire vouloir concurrencer le spécialiste sur la scintigraphie au thallium lors du test d'effort par exemple ou pour pratiquer des coloscopies, il a perdu. A moins qu'il ne vienne faire les examens à l'hôpital ou en clinique, ce qui est consommateur de temps. Mais s'il veut proposer, sur place, de la petite chirurgie traumatologique ou dermatologique, des tests sanguins pratiqués par des infirmières (car l'évolution des laboratoires d'analyse médicale va conduire à l'hyper concentration), des ECG effectués par une secrétaire ou une infirmière, des séances de kinésithérapie ou des consultations d'assistante sociale, comme cela se pratique déjà en Grande-Bretagne, il est possible que la désertification cesse et que les étudiants aient envie de choisir la médecine générale comme le métier de base de l'activité médicale... Mais ce ne sont que des exemples...

Dans une prochaine chronique je tenterai de proposer des Bonnes Pratiques Cliniques d'Adressage des patients en sachant, chers amis, généralistes, que ces Bonnes Pratiques ne concernent pas que les correspondants.

Dans une autre chronique je tenterai, comme indiqué précédemment dans mes bonnes intentions pour la rentrée, de lancer un travail sur le contenu de la médecine générale et sur les possibilités de changements qui ne soient pas du copier / coller de l'activité des spécialistes.

DIDIER HOUSSIN : LE RETOUR

J'étais tranquillement allongé dans mon lit attendant que les vacances se terminent et j'entends à la radio le professeur Houssin qui prévient de l'apparition d'entérobactéries antibio multi résistantes liées à la New Dehli-bétalactamase 1 (NDM-1)... qui serait liée au tourisme médical.

Et je me suis demandé si j'étais réveillé ou s'il s'agissait encore du cauchemar qui avait troublé mes nuits pendant la campagne anti grippale de l'hiver dernier.

Le professeur Houssin n'a en effet pas changé de voix, n'a pas changé d'arguments, n'a pas changé de suffisance, n'a pas changé de ton...

Un cauchemar, vous dis-je.

Nous avons aussi eu droit à la citation du premier expert (le type de garde pendant le mois d'août) : le professeur Patrick Nordmann de l'INSERM (ça en jette grave) de l'Unité, je cite, "Résistances émergentes aux antibiotiques". Pas de problèmes, a dit l'expert. Alors que l'article du Lancet disait le contraire (d'autres experts).

Je suggère d'ores et déjà différentes hypothèses et avertissements (à choisir au hasard par le professeur Houssin) :

1. Le tourisme médical ne concerne pas les Français qui disposent du meilleur système de santé du monde
2. Les bactéries infectées par NDM-1 s'arrêteront aux portes de la France (grâce au mur érigé par la DGS, l'INVS et Roselyne IMC Glaxo)
3. Des estimations faites à Rennes (EHESP) mais qui dépendent, cela va sans dire, du taux de pénétration de la bactérie, indiquent entre 500 et 10000 morts pour cet hiver
4. Un nouvel antibiotique est en cours de préparation et d'expérimentation par les laboratoires de l'Armée et il obtiendra son AMM (accélérée) dans les semaines qui viennent. Roselyne IMC Glaxo assure déjà de son innocuité.
5. Réactivation des masques FFP2
6. Les réseaux Sentinelles et GROG sont opérationnels et toucheront de nouvelles subventions dans les jours qui viennent
7. Le prochain rapport de l'INVS est en cours de rédaction
8. Le principe de précaution nous oblige à prendre des mesures préventives drastiques : il vaut mieux qu'on nous reproche d'en avoir trop fait que pas assez, communiqué déjà pré-rédigé et prêt à être adressé à l'AFP
9. Des formations sont prévues pour les spécialistes en médecine générale afin de leur apprendre comment prescrire les antibiotiques
10. La France s'en tire mieux que les autres pays européens...
11. Les ARS sont à la pointe de la santé publique et montrent déjà l'intérêt qu'il y avait à les créer
12. Renvoi des souches ROMS-1 et ROMS-2 par charters en Roumanie et en Bulgarie

Nous sommes d'ores et déjà rassurés par les mesures prises par la task force et le think Tank de la DGS.

Citoyens, vous pouvez bronzer tranquilles.

BIENTOT LA RENTREE : POUR APPATER LE CHALAND

C'est bientôt la rentrée.

Il est raisonnable de s'interroger sur ce qu'il serait possible d'améliorer dans nos pratiques.

Ce sont toujours les mauvais élèves qui se font ce genre de promesses.

J'ai toujours été un mauvais élève et j'en suis fier.

1. Que faut-il penser de la nouvelle campagne de vaccination anti grippale qui se prépare en ce moment ? Quelle pourra être notre attitude quand les nouvelles convocations vont arriver dans la boîte aux lettres de nos patients ? Faudra-t-il replier nos réticences et nous fondre dans la masse ? Vaccinerai-je ? Vaccinerez-vous ?
2. Que fait l'INVS ? Est-ce que l'organisme dirigé par Françoise Weber travaille pour nous permettre de nourrir notre réflexion ? Travaille pour exercer son rôle de contrôle au lieu d'être aux ordres de la DGS ?
3. Est-ce que les vaches sacrées, l'étude UKPDS pour le diabète, l'étude ALLHAT pour l'hypertension artérielle, le paracétamol comme antalgique de première intention, la neutralité dans les rapports soignant / soigné, sont si sacrées que cela ?
4. Qu'est-ce que le "care" ? Que signifie ce mot ? Comment peut-il alimenter notre réflexion et pas seulement dans le cadre de la prise en charge des personnes âgées ? Une réflexion sur le "care" ne permettrait-il pas de redéfinir le rôle des médecins généralistes et le contenu de la médecine générale ? De le faire sortir de sa double problématique anti institutionnelle et anti spécialisation ? Car réfléchir sur le "care" ou, pour anticiper (et simplifier) sur l'éthique de la sollicitude, n'est-ce pas s'interroger aussi sur l'autonomie (sa notion kantienne, rawlsienne ou illichienne), sur le disease management (concept big pharmien qui a conduit, avec l'aval de nombres de médecins généralistes, à la création de réseaux hospitalocentrés) qui "élimine" les généralistes du processus réflexif et proposer le case management qui est plus en adéquation avec nos pratiques généralistes et qui ne les cantonne pas à une activité diagnostique / thérapeutique... N'est-ce pas aussi s'interroger sur l'empathie, voire la sympathie, dans les relations que nous entretenons avec nos patients / malades ?
5. Réfléchir sur le modèle anglais et sur les dernières propositions (white paper) qui vont faire de la médecine anglaise une médecine généralistement centrée. Quelles conclusions en tirer ? Pourquoi nos responsables politiques et syndicaux n'en tiendraient-ils pas compte ? Quels sont les blocages ? Est-ce que déjà la messe est dite pour la médecine générale ?
6. S'interroger encore sur le rôle complet du médecin généraliste, de son rôle social, de son rôle sociétal, de son rôle éthique... Savoir pourquoi certains médecins généralistes sont réticents à officialiser ces rôles, à les rendre véritablement opérationnels, voire à les inclure dans la nomenclature ?
7. Pourquoi nombre de médecins généralistes sont-ils encore réticents à l'idée de Médecine par les Preuves (Evidence Based Medicine), est-ce par flemmardise, par antipathie foncière ou par conviction idéologique ?
8. Quid du CAPI et de son instauration en France qui semble assez compréhensible d'un point de vue financier et assez incompréhensible d'un point de vue scientifique.
9. Et cetera, et cetera...

Ce blog tentera d'aborder tous ces sujets, et les autres : les liens d'intérêt, la pharmacovigilance, la Santé publique (pour laquelle les hommes politiques ne prennent pas partie), les franchises et les dépassements d'honoraires....

Mais il est clair que ce ne sont que des promesses et que les promesses...

Nous aviserons donc.

Bonne rentrée.