Histoire de santé publique sans consultation 22 : quand les soignants comprennent que la dispensation des médicaments est importante. Il leur suffit d'en avoir besoin.

1.

Un de mes amis pharmaciens (qui se reconnaîtra) se plaignait l'autre jour avec modération, c'est son style, des problèmes qu'il avait pour obtenir une délivrance régulière et appropriée de ses médicaments en pharmacie.  

Cela m'a rappelé mon associé qui se plaignait, en fait il râlait, c'était plutôt son style, de la même chose et je me disais qu'il exagérait car je trouvais cela bien futile par rapport aux enjeux des traitements.

Cela m'a rappelé des dizaines de patients qui n'étaient ni pharmaciens ni médecins et qui parlaient de cela au cabinet. Et que j'écoutais mal.

J'ai quand même écrit des billets sur le boîtage des médicaments (le nombre de comprimés par boîtes, 7, 14, 28, 30, 84 ou 90), sur les conditions de délivrance des médicaments (par mois, par trois mois, par six mois, par an), sur l'apparence des comprimés/gélules, des blisters, des différentes molécules (princeps et génériques), sur la sécabilité vraie/fausse des comprimés, et cetera.

Des billets râleurs mais extérieurs au sujet.

2.

Puis il m'est arrivé de devoir prendre 2 médicaments au long cours pour traiter une affection chronique (HTA) et j'ai compris quelques faits.

L'HTA en question a nécessité des ajustements thérapeutiques liés d'une part à l'inefficacité relative des molécules et d'autre part aux effets indésirables induits.

J'ai compris que la mauvaise compliance, l'oubli du traitement pour parler normalement, n'était pas seulement le fait d'une arriération mentale du patient, d'un déni de la maladie, de la peur de prendre des médicaments à vie, mais était aussi dû au mode de vie du patient.

3.

M'étant auto prescrit des génériques j'ai eu la chance de fréquenter une pharmacie compréhensive qui a tenu compte de mon désir, en début de traitement, d'obtenir des boîtages de même durée (et je confirme ici et selon moi que 28 ou 30 jours, c'est idem, que le problème c'est 28 pour l'un et 30 pour l'autre) puis, au fur et à mesure des ajustements de traitement des boîtages de 90, avec des génériques issus de la même marque.

Ce n'est pas toujours le cas. Monsieur A (un voisin de palier) prend en traitement de fond 4 molécules différentes, dont l'une est sous forme de poudre qui n'est délivrée que pour un mois (alors qu'il existe l'équivalent en forme comprimés pour 3 mois), dont 3 sont délivrées indifféremment en boîtages 90 ou 84, tant et si bien qu'il préfère revenir tous les mois en pharmacie pour ses 4 traitements (la franchise est donc plus importante).

Exemple pratique : la prescription d'un anti-agrégant type aspegic (en poudre) à midi (alors que les autres molécules sont prescrites matin et soir) est une triple erreur du point de vue de l'observance... (voir réponses plus bas).

Ce n'est pas toujours le cas. Madame B (ma voisine de palier) est âgée et il arrive que la marque de génériques change et qu'il lui soit difficile d'identifier au premier coup d'oeil qui est qui, le blister, la forme des comprimés, leur couleur et que le générique numéro 2 de la molécule 1 ait la même couleur/forme que le générique 1 de la molécule 3... 

Comme il y a eu de nombreux ajustements thérapeutiques me concernant j'ai pu saisir que les blisters avaient de l'importance pour au moins 3 raisons : l'identification visuelle du blister lui-même, l'identification visuelle du comprimé et/ou de la gélule, la possibilité  de pouvoir couper le blister pour en emporter la dose exacte pour un jour ou pour quelques jours, mais, surtout, l'identification claire de la molécule et du dosage au verso du blister.

4.

Trois autres points : 

La sécabilité des comprimés annoncés comme sécables est parfois problématique sur un plan purement technique (je ne parle même pas de la biodisponibilité).

La rareté des dosages intermédiaires chez les grossistes liée parfois à un manque mais le plus souvent au fait que le grossiste du pharmacien ne "fait" pas cette marque. Ainsi dois-je, pour 2 molécules, prendre trois comprimés au lieu de deux.

Les ruptures de stocks sont une plaie. Voir avec les pharmaciens pour la façon d'y remédier.

Conclusion : 

Quand un patient se plaint de sa difficulté à prendre régulièrement ses médicaments, ne le prenez pas pour un crétin. Ecoutez-le.

Faites en sorte de faciliter la tâche du pharmacien par des prescriptions adaptées.

Donnez des conseils aux patients afin qu'ils puissent avoir des relations de confiance avec le pharmacien pour obtenir des boîtages adéquats.

Réponses : la prescription d'un anti-agrégant type aspegic au repas de midi pose trois problèmes : 

1. La forme galénique : la poudre à diluer, et cetera.
2. L'horaire (injustifié sur le plan pharmacocinétique)
3. Dans le cadre d'une prescription pour affection (s) cardiovasculaire (s) c'est la forme galénique la plus "oubliée".

Le boîtage pharmaceutique : 28, 30, 60, 84 ou 90 ?

Un des problèmes mineurs de la délivrance des médicaments par le pharmacien est celui des durées de traitement par boîtage dans le cadre des maladies chroniques.

Le problème majeur étant celui de la délivrance des génériques (nous n'y reviendrons pas).

Je prescris donc à mon malade ALD préféré le 21 juin 2012 :

1. Statine : un comprimé le soir pendant trois mois 
2. Acétyl salicylique poudre  75 : un sachet par jour pendant trois mois 
3. Bêta bloquant : un comprimé par jour pendant trois mois
4. Sulfamide hypoglycémiant : un comprimé matin, midi et soir pendant trois mois

Eh bien, mon patient préféré, il n'est pas content.

Pour plusieurs raisons : 

1. La statine n'existe qu'en boîtes de 84 (j'aurais dû donc écrire un comprimé les soir pendant 12 semaines)
2. L'acétyl salicylique poudre existe en boîtes de 30
3. Le bétabloquant est en boîtes de 28 (idem pour les 12 semaines)
4. Le sulfamide hypoglycémiant est en boîte de 60 (je ne sais pas ce que j'aurais dû faire)

Je résume : je prescris pour trois mois un traitement de fond pour un diabéto-hypertendu et le patient va devoir se rendre tous les mois à la pharmacie pour l'aspirine et pour le bêtabloquant, il va manquer de statine au quatre-vingt cinquième jour et il aura trop de sulfamide hypoglycémiant au bout du quatre-vingt quatrième ou du quatre-vingt dixième jour...

On me dira que c'est facile à résoudre, ce genre de problème (mineur), le pharmacien est là pour y pourvoir : c'est lui qui calcule, c'est lui qui délivre, et il a le droit, une fois par an, je crois, de délivrer du dépannage pour les traitements chroniques.

Il y a quand même parfois des rouages qui se grippent.

1. Quand le pharmacien ne donne que pour un mois la statine "parce qu'il n'a pas de grand modèle" (un euro de franchise en plus pour le patient)
2. Quand le pharmacien, pour le dépannage, demande au médecin (qui n'a que cela à faire) de refaire une ordonnance (ce qui veut dire faire cela entre deux, modifier une ordonnance toute faite pour trois mois en changeant et les boîtes, passer d'un grand modèle à un petit modèle, et changer la durée de prescription) de dépannage
3. Quand le malade râle et dit toujours la même chose : pourquoi des boîtes de 28, pourquoi des boîtes de 84 alors que les mois font 30 jours ? Je suis épuisé de ne pas trouver de raisons à ce mic mac administratif et de dire au patient que le système semainier serait plus logique : tous les ans il y a 52 semaines.

Si quelqu'un, en lisant cela, pense qu'il s'agit d'une attaque contre les pharmaciens, c'est qu'il a l'esprit mal tourné...

Je pense qu'ils doivent être encore plus embêtés que nous.

Quand les choses nous dépassent....

(Illustration : Magasin MMS de New-York)