Je n'irai pas travailler le dimanche 15 mars. LOL. (Quelques raisons) d'aller à Denfert-Rochereau.

Pierre Laroque : 1907 - 1997. Fondateur de la Sécurité sociale.

Je vais aller dimanche 15 mars 2015 manifester contre la loi de santé.

Je manifesterai pour montrer que je ne suis pas content.

Je vous ai déjà expliqué en préambule contre qui et avec qui je vais défiler (LA).


Voici (LA) sur le site officiel du gouvernement le justificatif, je dirais, en termes marketing, l'accroche de cette loi.

Notre système de santé est performant mais inéquitable, c'est pourquoi il est indispensable de le refonder. La loi de santé s'articule autour de trois axes : prévenir avant d’avoir à guérir, faciliter la santé au quotidien et innover pour consolider l'excellence de notre système de santé.

Ce préambule est à la fois un tissu de mensonges et un programme atterrant de santé publique quand on connaît les tenants et les aboutissants de tout cela (corruption, fraude, concussion, sur diagnostics, sur traitements, dépistages sauvages, prévention inexistante, prises illégales d'intérêts, pots de vin, et j'en passe).

Pour ce qui est du projet lui-même, vous le trouverez ICI.

Je fermerai donc mon cabinet ce dimanche (j'ajoute qu'il est fermé tous les dimanches pour ceux qui n'auraient pas compris).

A l'origine il y avait trois raisons essentielles pour que je refuse cette loi de santé.

Je vous les expose : 

1. Le Tiers-Payant Généralisé. Je suis contre pour des raisons purement administratives car je ne veux pas que ma secrétaire passe son temps à récupérer des impayés ou à ne pas récupérer des impayés (je ne parle donc pas des médecins qui n'ont pas de secrétariat ou un secrétariat à mi-temps... la double peine pour eux...), je refuse cette mesure "socialiste" qui est un chiffon idéologique sur lequel est inscrit le slogan "Accès aux soins pour tout le monde" pour faire passer le reste, à savoir et surtout le fait que la médecine générale est considérée comme de la merdre en barre par des décideurs qui, ne sachant pas ce que c'est que de prendre un rendez-vous chez leur médecin traitant, pensent que les pauvres en sont privés. Pour le reste, les arguments à la khon sur le patient doit payer de sa poche, il faut responsabiliser le patient, cela va augmenter le nombre d'actes, tout ce qui est gratuit ne vaut rien, c'est du flan intégral et des arguments d'hypocrites. Les médecins et les patients sont irresponsables et on le sait depuis longtemps, les médecins en prescrivant tout et n'importe quoi à des malades (ce serait un moinre mal, à des citoyens) qui sont heureux de profiter du système par tous les bouts avec la complicité des premiers. Les médecins et les patients, dans une grande danse effrénée, font du consumérisme à tout va et participent au gâchis généralisé des ressources sans que l'on ressente la moindre amélioration sur la satisfaction de tout le monde et sur l'amélioration des indices de santé publique. L'autre argument selon lequel les honoraires ne vont plus dépendre que d'un tiers qui ne serait pas le patient pourrait effectivement être recevable si cela n'était pas déjà le cas pour environ 70 % d'entre eux... Encore qu'au bout du compte, ce soient quand même les  cotaisations qui règlent tout cela (sans compter le déficit chronique des comptes publics). Non, le problème est administratif, la multiplicité des payeurs (et la multiplicité des régimes, vache sacrée de la République), l'absence de guichet unique, et les difficultés que vont entraîner le paiement d'actes déjà insuffisamment rémunérés. Je serai donc pour quand les problèmes de paiement seront résolus, ce qui n'arrivera jamais.
2. Les réseaux de soin organisés par les mutuelles. Je suis contre. "La loi permet donc la mise en place de réseaux de soins et autorise les mutuelles à conclure des conventions avec certains professionnels de santé, les assurés pouvant bénéficier de tarifs moins élevés et de meilleurs remboursements." Voir ICI. Nous nageons en plein délire. Les assurés des mutuelles qui, en théorie, n'avancent pas d'argent pour des examens complémentaires, vont payer moins cher. Et c'est la mutuelle qui va choisir pour le médecin traitant quels seront les médecins et les endroits où ils pourront adresser les patients. C'est la générication de la santé et de l'adressage aux spécialistes d'organes. Comment les choix seront-ils faits ? Sur quels arguments ? Sur l'épaisseur de la moquette ? Sur le nombre (non déclaré) d'infections nosocomiales ? Sur le classement du journal Le Point ? Mais il est possible également que le parcours de soin passe à la trappe : les assurés (vous avez remarqué que je n'ai parlé ni de citoyens ni de patients) liront que le docteur X est agréé Mutuelle Machin et il ira le voir in petto.  J'ai toujours été contre les réseaux de soins ou plutôt contre les soins en réseaux (voir ICI) parce que j'ai toujours pensé qu'il s'agissait de l'exportation hors les murs des pratiques et des diktats hospitaliers. Et dans ce cas il n'y avait pas d'intervenants extérieurs au monde médical. On va passer du disease-management CPAM (les khonneries à la Sophia dont l'inanité et l'inutilité sont évidentes et ont été montrées ICI par exemple) au disease-management mutualiste étendu au delà des pathologies chroniques (voir LA pour des informations en français sur le modèle). La loi de santé va formaliser dans le mauvais sens, celui du choix des non médecins (Guillaume Sarkozy, impudent capitaine de mutuelle, par exemple) pour les médecins et pour les patients. Au lieu d'un système de soins centré sur les patients (patient-centered care) cela deviendra un système de soins centré sur les mutuelles qui ne représentent que l'AMC dans le remboursement, c'est à dire très peu, et qui gèreront les choix des médecins. Le monde à l'envers. C'est ce que les Anglo-Saxons appelleraient le stakeholder-centered care. Une abomination.
3. Le pouvoir des ARS. Désormais les ARS auront les pleins pouvoirs, aidés en cela par la représentation nationale, pour décider de l'implantation des médecins généralistes, pas des spécialistes d'organes qui sont de grandes personnes, mais aussi pour décider de l'implantation des services, des IRM (voir LA) et le reste. La rationnalisation de l'offre de soins est évidemment un objectif louable car ne rien faire signifierait laisser le marché s'auto-réguler, ce qui est une imposture libérale bien connue. Mais les ARS sont les instruments du pouvoir politique, pas les acteurs des politiques de santé, il y a bien des comités de pilotage mais ce sont des comités croupions, le décisions étant prises auparavant. Les ARS, en outre, sont un repaire d'incapables qu'il a fallu recaser à la suite des regroupements multiples, salaires élevés, postes irresponsables, incompétence notoire, voitures de fonction et appartements dans le même genre, après le démantèlement de différentes structures antérieures (comme l'ASE par exemple). On ne peut faire confiance à ces profiteurs ignares du système qui ne connaissent rien à la santé mais qui, forts des modèles économiques extérieurs, et de leurs lectures hâtives sur des expériences étrangères, se posent en experts de la réorganisation des territoires, des coeurs et des reins.

En réalité, il y a bien d'autres raisons, vous vous en doutez. Les énumérer serait fastidieux mais ferait aussi oublier qu'il nous faut d'abord proposer et ensuite négocier. Il ne faut pas que cette manifestation soit un catalogue de récriminations mais un catalogue de propositions.

Comment réécrire la Loi Santé ? J'entends bien les slogans "No Négos" mais est-ce bien raisonnable alors que le corps médical et les professions de santé en général tirent à hue et à dia dans des directions parfois opposées ? Quel est le point commun entre le médecin généraliste salarié qui travaille à mi-temps ou à temps partiel en PMI et le radiologue interventionnel qui travaille dans plusieurs cliniques à la fois ? Quel est le point commun entre le médecin généraliste rural qui fait lui-même les points de suture et le médecin généraliste urbain dont le SAMU est distant de quelques minutes ? Quel est le point commun entre l'ophtalmologiste libéral en secteur 2 et le psychiatre libéral en secteur 1 ? Mais je pourrais multiplier les exemples à l'infini. Dire que la FHF (Fédération Hospitalière de France) ne cesse de casser du sucre sur les libéraux qui seraient à l'origine de l'engorgement des urgences, dire que le toujours médiatique Patrick Pelloux, dire que les cliniques privées sont déjà sous la coupe des fonds de pension, dire que les mutuelles, dire que... Si je voulais faire de la démagogie je dirais que le seul point commun c'est le patient. Mais où est le patient ? Est-il visible ? Ou n'est-il qu'un enjeu économique et de pouvoir de plus ? Ou n'est-il qu'un instrument au service de tous ?

Le slogan "No Négos" est un slogan creux car les grandes avancées sociales (il en est même qui souhaitent des accords de Grenelle...) ont été obtenues, certes par la revendication, mais, plus encore, par la négociation.

Quant aux états-généraux de la médecine proposés par d'autres ou les mêmes, ceux qui ne sont pas capables de lire la lettre d'un correspondant jusqu'au bout ou d'écouter leur patient jusqu'au bout de ses plaintes, ils voudraient une grande messe, j'imagine le bordel, et on pourrait réunir ce petit monde jusqu'à la fin de la présence de médecins généralistes authentiques dans le paysage médical français, que certains se battraient encore pour être sur la photo.

Car la plus grosse urgence, c'est la disparition programmée de la médecine générale et de certaines spécialités.

Où sont les propositions pour que la médecine générale ne disparaissent pas ? Où sont les propositions pour que plus de 17 % de médecins généralistes formés s'installent en libéral ? A part le C à 50 euro ?

Nous le verrons la prochaine fois.

Illustration : Pierre Laroque (voir ICI pour quelques éléments le concernant).

Tiers Payant Intégral Généralisé expliqué aux patients : l'UFML, trop c'est trop d'arrogance médicale !

Je vous ai expliqué pourquoi j'étais contre le Tiers Payant Intégral Généralisé et que les raisons essentielles en étaient le surcroît de travail administratif et l'éventuelle baisse de revenus que cela pourrait entraîner (voir LA).

Je viens, après diffusion par mon ophtalmologiste favori dont vous pouvez consulter le blog ICI, de voir une vidéo de l'UFMLASSO sur le Tiers Payant Généralisé Intégral intitulée (sic) "Le tiers payant généralisé expliqué aux patients..."

Les associations de patients, les porte-paroles des associations de patients, surtout celles qui sont inféodées à big pharma ou aux agences de communication ou aux applis santé, voire aux instances gouvernementales, m'accusent de ne pas les entendre et... me boycottent (ce qui me fait doucement marrer). Eh bien, elles devraient réagir, car, que l'on puisse encore intituler quelque chose "bla bla bla expliqué aux patients", cela me rend songeur. Je pense à cet éternelle arrogance médicale, ce paternalisme rampant, cette façon intemporelle de prendre les patients (et ici les citoyens) pour des khons, et notamment, là, sur un sujet économique, en ricanant aussi bruyamment que dans cette video à 7.19 (7 minutes et 19 secondes), car dire que des médecins, s'ils vont faire grève pendant huit jours en fermant leur cabinet et en n'assurant pas les urgences, c'est dans l'intérêt bien compris de leurs patients, cela me donne des fourmis dans les poings.

Nul doute qu'à l'UFML on soutienne l'Education thérapeutique, l'entretien motivationnel et autres moyens modernes pour convaincre les patients de se mettre dans le droit chemin (on me murmure dans l'oreillette que certains médecins ont une vision saine de ces choses et ne les utilisent que dans l'intérêt du patient, dont acte, mais je pense que la majorité de ceux qui détournent ces techniques le font pour asseoir leur autorité et le suivi de leurs prescriptions justes et pleines de tact) mais cette technique du "La culture des olives en basse Provence expliquée aux patients" mériterait que leurs auteurs publiassent dans un journal avec comité de lecture...

Je vous laisse donc voir cette video et écouter la voix doucereuse et mielleuse du récitant (François-Marie Pradeille).

ICI.

Un peu de commentaires après ces 7 minutes et 39 secondes de paternalisme gnan gnan ?

J'ajoute que j'aurais tellement aimé, je ne sais pas si le verbe est le mieux choisi, pouvoir faire la grève, mais comme je vous l'ai dit, pas cette grève, 

0.03 Bescherelle pour Md. Touraine

0.20 "Etonnamment, les Français semblent séduits par cette idée (i.e. le Tiers Payant)..." Traduction par moi : "Les Français sont des khons ou des veaux" et ne comprennent rien à la problématique des médecins qui sauvent le monde et qui demandent plus de liberté (notamment tarifaire) pour mieux soigner.

0.28 Le récitant annonce aux patients : "On vous prend pour des imbéciles" en vous disant que cela va être gratuit. Et le récitant de comparer la consultation médicale à un plein d'essence et / ou à une baguette de pain, et par la même occasion les médecins aux pompistes et / ou aux boulangers, ce qui montre la forte estime que l'UFML (ou son truchement) a d'elle-même et de la profession médicale alors que ses défenseurs théoriques devraient au contraire se valoriser et la valoriser, la profession. Nul doute que je vais avoir droit au commentaire suivant : pompiste et boulanger sont deux professions respectables. Ce à quoi je répondrai : combien de médecins conseillent-ils à leurs enfants d'être pompistes ou boulangers ?

0.40 : Chapitre victimisation : "Le médecin a des bouches à nourrir". C'est la complainte des malheureux docteurs... Car tout le monde sait en ce pays que les plus pauvres, ce sont les médecins, enfin, les plus pauvres des diplômés, parmi ceux qui ont fait Polytechnique ou HEC, ceux qui travaillent le plus, et que pour revaloriser notre métier la pitié sera certainement un moyen très efficace. Comme on dit : "Il vaut mieux faire envie que pitié." Cette tendance à la victimisation est un des travers de la "modernité", il y a même une compétition victimaire. Il n'est pas de jour où les enseignants, les policiers, les médecins et... les employés de Orange (dont on a montré qu'ils ne se suicidaient pas plus que les autres) ne revendiquent le titre de profession des suicidés...

0.56 Le schéma est faux et, surtout, n'annonce pas, avec la fin du paiement, la fin des franchises.

1.22 Pas un mot des citoyens sans mutuelles (argument pourtant utilisé quelques secondes après).

1.40 Le problème de l'obstacle financier. Le récitant s'appuie sur une étude de l'IGAS, organisme honni par l'UFML (il suffit de lire son site), qu'il utilise quand cela arrange les arguments de la dite UFML, qui prétend qu'en deçà de 50 euro l'acte médical il n'y a pas d'obstacle à l'accès aux soins... Dont acte. Mais, et il y a un gros mais, l'étude compare la C du MG (j'imagine) à des soins dentaires et des lunettes (et / ou lentilles), ce qui, on ne peut que le constater, est tout à fait différent. Le récitant oublie de parler des prescriptions secondaires (examens complémentaires) qui peuvent être remises pour cause d'avance de frais à faire par le patient, même pour ceux qui cotisent à une mutuelle. Là où le récitant ment également par omission, c'est qu'il ne parle pas, justement, des consultations supérieures à 50 euro, pas seulement les grands docteurs hospitaliers mais les pédiatres en secteur 2 ou les cardiologues ou les ophtalmologistes ou les dermatologues ou... ou... ou. Parce que cette vidéo est faite pour convaincre les MG de faire la grève pour les spécialistes d'organes... Le monde de l'UFML est ainsi fait : d'un côté les assurés pauvres qui ont droit à la CMU ou à la CMU-c et pour qui c'est, comme ils disent, "open bar" ou "all inclusive", et de l'autre les cotisants de mutuelles pour lesquels c'est pareil mais avec des honoraires libres et pleins de tact.

2.10 "Les délais d'attente pour une consultation sont liés aux gouvernements successifs et au numerus clausus" Que l'histoire est belle quand on la refait... Pas un mot des syndicats médicaux, pas un mot des experts successifs en santé publique qui étaient pour (à ce sujet lire Claude Got sur la question : ICI), non, tout est dû aux gouvernements (i.e. de gauche et de droite, j'imagine l'establishment si cher au FN...) et surtout pas aux médecins, pas aux syndicats médicaux et pas à l'Académie de Médecine. Mais surtout le récitant oublie de dire que c'est le tout médical et le consumérisme qui paralysent le système, c'est normal il parle aux patients, il ne peut pas leur dire qu'ils sont aussi responsables en allant aux urgences pour une pharyngite ou chez leur médecin traitant pour un rhume. Il ne leur dit pas non plus, il réserve cela aux vidéos pour les médecins, que le tiers payant va entraîner, non une inflation d'actes, mais une surfacturation de ces actes !

2.20 On repart sur l'IGAS, devenu comme par magie le nec plus ultra de la réflexion libérale, et on apprend que 35 % des actes sont déjà réalisés en tiers payant. Bigre ! Trente-cinq pour cent d'actes bradés ? Déjà ? Et qu'en Italie et au Portugal la C de médecine générale va de 90 à 100 euro (source Le Figaro, journal scientifique de référence, à moins que cela ne soit pour la coupe de cheveux). Mon expérience interne du Portugal est plus contrastée : il y a des dispensaires pour les pauvres et des cliniques privées pour les riches... et, entre les deux des C un peu plus élevées qu'en France dans un pays où le smic est à 565 euro par mois...

2.38 Le récitant dit alors que les médecins peuvent déjà accorder un tiers payant partiel de 6,90 (hors Alsace Moselle, je précise), le prix d'un paquet de cigarettes, ajoute-t-il avec un ton sarcastique en notant "que bien sûr  personne ne peut se payer cela en France". Quel mépris ! encore un libéral qui dit aux pauvres quels doivent être leurs choix de vie...

3.24 A partir de là le récitant dit qu'il n'est pas anormal que les prescriptions, pas leurs consultations, des médecins puissent être soumises au tiers payant généralisé. Les autres professionnels de santé apprécieront, pharmaciens, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, podologues...

4.00 Le récitant assure alors que le paiement du médecin par l'assurance maladie et les mutuelles va le rendre non libre. Et de prédire l'apocalypse... sans parler des honoraires libres qui, selon les lois du marché, vont s'auto réguler grâce au tact et à la mesure de notre ami qui rêve sans doute de C à 100 euro (si les C atteignaient les 50 euro, par exemple, je devrais quand même penser à téléphoner à Cahuzac pour lui demander des conseils de placements défiscalisés)

Vers 4.16 nous avons droit à la démagogie la plus pure avec une image gratinée censant illustrer la phrase  "le malade acceptant le tiers payant qui vend peu ou prou son droit d'aînesse pour un plat de lentilles", l'image d'un négrier faisant frapper ses esclaves nègres par d'autres esclaves nègres (les fantasmes de l'UFML sont très "signifiants"), sans doute des kapos, le patient perdant son indépendance (ce qu'il a perdu à 35 % déjà, voir plus haut, c'est à dire que le médecin généraliste prescrit libre pour les "riches" et mal chez les pauvres dans la même journée, encore de l'inconscient où je ne m'y connais pas) et cela, je cite "pour 23 euro, la moitié du prix d'un toilettage pour chien". Je crois, et je pèse mes mots, que le récitant, et ceux qui parlent par sa bouche, ont un gros gros problème de self et que le reste de leurs problèmes vient de leur inadéquation entre ce qu'ils pensent d'eux, ce qu'ils voulaient être, l'image qu'ils se renvoient d'eux-mêmes et l'image qu'ils ont vraiment dans la société. Un médecin généraliste comme le récitant aurait besoin d'un manuel de survie freudien en monde hostile pour ne pas dire des choses aussi lourdes de sens...

4.49 Nous entrons dans le sublime : l'UFML, sans doute dans une poussée de gauchisme dont même les dirigeants de clinique ne la sentaient pas capable, s'inspirent d'une étude menée par un cabinet  de conseil (Richard Bouton, cela ne rappelle rien à personne ?) sur les centres de santé de la mairie de Paris où le coût du tiers payant est estimé à 4,88 euro... par acte. Mais le récitant, qui fait partie du choeur des vierges libérales, ne nous dit rien du fonctionnement d'un centre de santé, du nombre d'employés non médecins, et cetera, par rapport à un cabinet dit libéral de ville... Pourquoi ne nous dit-il pas que d'ores et déjà, puisque 35 % des actes sont déjà "gratuits", la consultation est à 18,10 euro pour les médecins pratiquant déjà le tiers payant... De qui se moque-t-il ?

5.32 Et nous voici donc repartis dans des coûts encore plus pharamineux... avec des statistiques de l'ARS, encore une amie de l'UFML, et nous en sommes, allons-y à la louche, à "4 à 9 euro par acte" pour le tiers payant. Qui dit mieux ?

6.0 "Perte de 28,5 % de ses revenus", bing "hors coût informatique". Sont pas informatisés à l'UFML ?

6.53 : Voici la vraie nature de Bernadette : l'UFML se moque de la "philosophie sociale", rires gras à partir de 7.19... 

Et enfin le récitant cite Desproges et Devos et là j'hésite sur le signifiant du signifié (à moins que cela ne soit l'inverse).

Il y a comme un malaise.

Bon, c'est mon dernier billet avant la grève.

Je pars en vacances pour ne pas faire le jaune (mais c'était prévu), je suis remplacé, et je ne fais pas comme certains collègues qui ont affiché Grève sur leur porte de cabinet dès la semaine dernière alors qu'ils partaient déjà en vacances.

Su quelqu'un veut discuter avec moi, et d'autres, de l'avenir de la profession, la médecine générale, il y a 759 billets à lire sur le site.

Je retravaille le lundi 29 et j'enverrai les patients des cabinets grévistes non à l'hôpital, on ne peut à la fois critiquer les urgences et leur envoyer des patients non urgents, mais à l'antenne locale de l'UFML, si je la trouve (voir ICI les deux représentants de l'UFML sur les Yvelines, un MG et une esthéticienne MG) ou aux syndicalistes grévistes pas en vacances.

Bonne grève.

Illustration ICI : 

J'aurais pu faire grève du 23 au 31 décembre. Deuxième épisode (Je ne ferai pas grève du 23 au 31 décembre).

Je vous ai expliqué pourquoi je ne ferai pas grève entre le 23 (ou le 24) et le 31 décembre (ICI).

Je vais vous donner au moins une raison pour laquelle j'aurais pu faire grève, mais pas ce genre de grève avec fermeture des cabinets sans personne à l'intérieur pour expliquer le pourquoi du comment, sans rassemblements dans la rue, sans pédagogie institutionnelle, sans dénonciation des deux plaies de la médecine, corruption et arrogance, sans défense de la médecine générale, mais surtout : sans programmes de remplacement. Je rappelle quand même que que les organisations grévistes et leur mentor caché ou présent, l'Union Française pour une Médecine Libre, dont nous avons déjà parlé sur ce blog (ICI et LA), ne sont quand même pas très clairs sur ce qu'ils veulent à défaut d'être précis sur ce qu'ils condamnent (les Agences régionales de Santé, la liberté des honoraires, la liberté de prescription -- crestor et inegy par exemple, les cliniques et hôpitaux privés et leurs dépassements -- avec mention spéciale pour les urgences et la cancérologie, tiens, tiens, le mode de nomination des PH, le secteur privé à l'hôpital public, et, en dernier lieu, la défense des patients) et on entend moins parler de la consultation portée immédiatement à 50 euro, de la condamnation des mutuelles suppôts du capitalisme international, de la lutte contre les déserts médicaux ou de la place du médecin généraliste dans le parcours de soins. Voir LA. Pour ce qui est des syndicats traditionnels, le communiqué du 27 novembre 2014 est assez (!) décevant : voir LA, un catalogue peu convaincant qui montre le blocage des propositions.


Voici donc une des raisons essentielles pour laquelle j'aurais pu faire grève :

Le Tiers Payant Intégral Généralisé.

Préambule : le Tiers Payant Intégral existe déjà chez les médecins pour une partie de la population qui en bénéficie de façon temporaire et sous condition : les 210 000 bénéficiaires de l'Aide Médicale d'Etat (AME) (voir ICI), les 6 664 000 bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU et CMU-C), les vicitimes d'Accident de travail (AT) ou de maladie professionnelle (MP) pour des soins en rapport avec l'AT ou la MP et durant la période d'ouverture de leurs droits, les patients bénéficiaires d'une invalidité (LA), les patients bénéficiaires d'une Affection de Longue Durée...

Qu'en est-il ? Disons que, grosso modo, et en médecine générale, pour le reste je n'en sais rien, ça marche. Sauf, bien entendu, si les droits des patients ne sont pas ou plus à jour (les responsabilités sont partagées : patients, caisses, et, accessoirement, médecins). Et il est évident que pour des C à 23 euro les conséquences financières ne sont pas les mêmes que dans le cas  d'examens complémentaires onéreux.

N'oublions pas non plus que le Tiers Payant Intégral existe chez les pharmaciens quand les assurés sont à jour de leurs cotisations pour la délivrance des médicaments (une nombreuse littérature existe sur le sujet concernant la charge financière qu'entraîne cette mesure pour assurer le recouvrement et cette charge n'est pas concevable pour les entreprises artisanales que sont les cabinets de médecine générale). Mais aussi chez les IDE et les kinésithérapeutes.

Addendum : Que ceux qui n'ont pas connu l'époque d'avant la CMU écoutent : la facilitation du Tiers Payant Intégral Généralisé par l'introduction de la CMU a été un formidable progrès ! Des gens qui ne consultaient jamais, des enfants qu'on ne voyait pas, même pour  des rhumes, sont réapparus dans les radars.

PS : Quand je vois des anciens partisans militants de l'Option Médecin Référent (dont je fus un tiède adhérent en pratique) refuser aujourd'hui le Tiers Payant Intégral Généralisé et faire grève avec les fossoyeurs de cette option (et, bien plus, ses ennemis méprisants comme le SML ou la CSMF), j'ai le loisir de pleurer, de ricaner, de rire ou de m'attrister. Les quatre en même temps, sans doute.

Je suis contre le Tiers Payant Intégral Généralisé pour des raisons pratiques.

L'entreprise artisanale qui s'appelle cabinet médical a comme objectif essentiel de dispenser des conseils et des soins. Toutes les tâches administratives, dont je ne nie pas l'utilité pour des raisons réglementaires, viennent en plus et, le temps n'étant pas extensible, viennent en moins de notre activité de soins et de conseils.

Ainsi, je n'accepterais le Tiers Payant Intégral Généralisé que s'il existait un payeur unique, l'Assurance Maladie par exemple, qui me règlerait le prix des différents C et qui se chargerait du recouvrement auprès des Mutuelles.

Cela signifierait qu'il existerait sans doute comme aujourd'hui des délais entre la réalisation de l'acte, sa facturation et son paiement, et... des impayés (très rares et beaucoup plus rares que les patients qui ne paient pas l'AMC), mais ce qui me permettrait de n'avoir qu'un interlocuteur pour mes réclamations et non, comme proposé actuellement, des centaines de mutuelles possibles. (Des salariés de la CNAM m'ont assuré que le guichet unique était la seule solution pratique car eux-mêmes avaient du mal avec le recouvrement auprès des mutuelles ; une salariée du Trésor Public m'a affirmé qu'à Mantes le recouvrement des impayés à l'hôpital de Mantes par la puissance publique demandait d'énormes efforts avec des résultats assez peu convaincants)

L'autre aspect, et non le moindre, est celui du coût de ces mesures, que certains (UFML) valorisent à 3,5 euro par acte. Inacceptable.

Mais il est possible (voir plus haut) que le Tiers Payant Intégral facilite l'accès aux soins d'une certaine partie de la population. Ce qui n'est pas rien. Pas tant pour les consultations de médecine générale que chez les spécialistes libéraux d'organes ou pour effectuer des examens complémentaires où l'avance de frais est demandée tant à l'hôpital public (où le secteur privé prend de plus en plus de place dans l'imagerie) qu'à l'hôpital privé. 


Existe-t-il d'autres raisons que pratiques de refuser le Tiers Payant Intégral Généralisé ? Venons-en aux objections les plus fréquentes le concernant et élargissons le champ de nos interrogations.

Le Tiers Payant Intégral Généralisé rendrait le coût des soins invisible. 

Cet argument est à la fois vrai et discutable. 

Vrai, car il est toujours bon de connaître le coût d'un service ou d'un achat. Mais la situation actuelle fait que ce sont déjà les patients qui coûtent le plus cher à l'Assurance Maladie (i.e. ceux qui disposent de l'ALD par exemple) qui ne paient rien directement et qui, sondage personnel, en les interrogeant, ne sont pas au courant des dépenses que leur maladie engendre. 

Vrai, car il est clair que certains examens complémentaires sont demandés de façon routinière sans justification médicale évidente. Mais nous y reviendrons.

Vrai, car les prescripteurs, accessoirement les médecins, sont rarement au courant des coûts qu'ils génèrent en rapport avec leurs prescriptions, sauf, bien entendu s'ils en sont personnellement les bénéficiaires.

Discutable, car pour les personnes "aisées" le coût des soins est déjà invisible : les citoyens et  patients qui disposent d'une "bonne" mutuelle comme ils disent, soit ne paient déjà rien, soit sont remboursés intégralement et l'avance des frais est pour eux indolore.

Discutable, car s'il est effectivement possible d’avancer que le fait que connaître le prix des choses leur en donne de la valeur, on peut dire qu'à l’inverse l’excès de prix (relatif) de certaines choses ou de biens interdit leur accès ou leur possession à certains membres de la société (par hypothèse : ceux qui ont le moins d’argent).

Discutable, car le Tiers Payant Intégral Généralisé, va au contraire rendre visible le reste à charge puisque les patients ne paieront plus que les dépassements d'honoraires, ce qui permettra aux praticiens en secteur 2 d'être transparents et, éventuellement, d'augmenter leurs dépassements qui seront plus acceptables, dépouillés qu'ils seront de la part obligatoire.

Le Tiers Payant Intégral Généralisé ferait perdre aux patients le sens de la valeur des actes médicaux et la consultation médicale, c'est à dire l’acte médical de base, en devenant gratuit, se banaliserait.

La valeur de la consultation, ce sont les médecins qui la crée ou la constitue, c'est ce qu'ils font dans leur cabinet qui donne un contenu aux 23 euros qu'ils demandent (ou qu'ils ne demandent déjà plus). Et ce n'est pas seulement la technique qui entre en jeu mais la façon d'appréhender les symptômes et éventuellement les maladies.

Les patients ne s'y trompent pas : ils savent ce qu'ils peuvent demander à tel praticien et ce qu'ils ne peuvent pas demander à tel autre. Ce sont les médecins dans leur ensemble qui ont "valorisé" leurs actes ou "dévalorisé" leurs actes.

Il est clair qu'en cette période de suractivité des cabinets médicaux, le temps d'attente pour obtenir une consultation s'allongeant, la "gratuité" ne sera pas un facteur freinateur.

Mais si nous parlons de la valeur des actes, il faudrait dire que les actes pratiqués dans les services d'urgence des hôpitaux, sauver des vies par exemple, n'ont aucune valeur puisque les patients "ne paient rien" immédiatement (même si, en l'occurrence, la société paie beaucoup : 250 euro pour une angine...).

Il est possible que cela pourrait avoir tendance à favoriser le consumérisme médical et les consultations "inutiles" ou de confort ou pour obtenir quelque chose. Mais là nous entrons dans un domaine complexe, celui de la nécessité des actes médicaux.

En revanche, la banalisation gratuite des actes inutiles et discutables existe déjà en raison de cette "gratuité" à l'intérieur des établissements de soins, qu'ils soient publics ou privés... Nous y reviendrons.

Le Tiers Payant Intégral Généralisé rendrait le médecin dépendant de son payeur, à savoir l'Assurance Maladie, quasiment un salarié, et sans les avantages du salariat.

Cet argument est assez spécieux pour un médecin généraliste en secteur 1. Car ne sommes-nous pas déjà dépendants de l'Assurance Maladie ? Comment pouvons-nous y échapper ? Nous dépendons de la solvabilité de nos patients. Notre dépendance à l'égard de notre payeur va en revanche se compliquer puisque nous allons dépendre des mutuelles pour la part AMC (voir plus haut pour les raisons de mon refus du Tiers payant Généralisé et pour la solution proposée).

Reste également le problème du paiement à l'acte et de son corollaire, le ROSP. J'ai expliqué pourquoi, malgré des réticences majeures, j'ai accepté le ROSP (voir ICI). Il est probable qu'un certain nombre de médecins, au delà des problèmes éthiques et idéologiques (voir Dominique Dupagne ICI), l'ont accepté comme complément d'honoraires (ce qui, pour moi, représente environ 4 % de mon CA). Ce ROSP est certainement l'un des dangers majeurs contre l'indépendance des médecins (les spécialistes d'organes qui sont des donneurs de leçons patentés n'ont eu de cesse que de l'obtenir dans chacune de leurs spécialités) si son importance croît dans la part du CA des médecins. ce qui ne semble pas être à l'ordre du jour.

Le Tiers Payant Intégral Généralisé rendrait le médecin dépendant des mutuelles.

Je ne reviens pas sur mon opposition au fait que la part AMC de nos actes nous soit réglé par les mutuelles et que nous devrions traiter avec des centaines de mutuelles pour obtenir satisfaction.

Un article récent de blog sur Mediapart ICI, bourré d'erreurs factuelles (comme si la CMU était financée par l'Assurance Maladie, voir LA) et, de façon démagogique, orienté uniquement sur la consultation du médecin généraliste alors qu'il s'agit d'une part faible du dispositif, m'a ouvert un horizon qui, je l'avoue, m'avait échappé : le Tiers Payant Généralisé Intégral serait une manœuvre gouvernementale pour privatiser complètement la santé en France. Il suffirait que la part AMO diminue pour que les mutuelles augmentent leur participation et deviennent le rembourseur principal et contrôlent la situation. Il est possible que cela soit vrai mais la menace ne me semble pas forte pour des raisons politiques. Mais, bien entendu, un autre aspect du plan santé est la réticulation des soins (et vous savez combien je suis opposé aux réseaux : LA) qui seraient sous la coupe des ARS et des mutuelles.

Mais, si je peux me permettre, et je ne crois pas l'avoir lu, voici trois conséquences inattendues ou collatérales de la mise en place du Tiers Payant Intégral Généralisé, la première sans doute voulue inconsciemment par les promoteurs du projet (le côté "socialiste" de l'affaire), la deuxième, plus menaçante pour l'exercice libéral mais favorable au néo libéralisme financier et la troisième, anecdotique, sans doute.

Le Tiers Payant intégral va rendre les dépassements du secteur 2 plus lisibles.

En effet, la somme payée en secteur 2 sera le dépassement d'honoraires. Le patient ne se posera plus de questions, quand il s'en posait, sur la valeur du dépassement demandé. Cette meilleure lisibilité permettra aussi aux praticiens d'augmenter facilement les honoraires du secteur 2. Quand les assurés, en outre, auront une "bonne" mutuelle, l'avance qu'ils feront leur sera complètement remboursée. A Mantes la C de base à 23 euro chez l'enfant de plus de 5 ans sera "gratuite" chez le médecin généraliste et "vaudra" 29 euro chez le pédiatre (tarif actuel = 52 euro). Ainsi, une mesure de lisibilité deviendra une possibilité de surfacturation.

Mais une des objections les plus fortes et qui n'est jamais mise en avant est celle-ci :

Le Tiers Payant Intégral Généralisé est le premier pas vers l'industrialisation complète de la médecine.

Car la mise en avant des honoraires payés aux praticiens est une astuce pour cacher le coût exorbitant des examens complémentaires, des "nouveaux" examens complémentaires "innovants" qui, tels les "nouveaux" médicaments "innovants", ne sont ni plus performants, pour certains, ni plus pertinents, pour d'autres, que les anciens, mais beaucoup plus chers et qui, surtout, sont prescrits à tort et à travers, notamment en urgentologie et en oncologie, sans que les médecins hiérarchisent selon des critères de sensibilité / spécificité très rationnels. Brigitte Dormont avait souligné dans un article paru dans Esprit (voir mon commentaire LA) que c'étaient les examens complémentaires qui coûtaient cher chez les personnes âgées, pas l'allongement de l'espérance de vie.

Ainsi le Tiers Payant Généralisé est-il l'assurance donné aux fabricants de matériel et aux administrateurs de cliniques (et d'hôpitaux, car le problème est le même) que les nouveaux scanners et autres IRM sur puissants (sic) pourront être vendus encore plus chers et rentabilisés en douceur par une inflation d'utilisation. J'ai déjà montré dans le billet précédent (LA) que les fonds de pension internationaux sont derrière, tant pour les mutuelles que pour les groupes d'hospitalisation privée, surfant sur la vague du Droit à la santé et du consumérisme (parce que je le vaux bien) pour "explorer" tout le monde et "diagnostiquer", c'est à dire sur diagnostiquer et sur traiter avec l'assentiment des agences gouvernementales et des conférences de consensus sponsorisées.

Les malades numérotés, diagnostiqués, protocolisés, étiquetés avec des bracelets aux couleurs chatoyantes, seront algorithmés et, tels du bétail, sans rien payer (enfin, il y aura encore l'impôt, et les cotisations de mutuelles), pourront être baladés d'un service à un autre, les fameux réseaux mutualistes approuvés par les ARS (mais ces réseaux existent déjà dans l'intimité des hôpitaux publics et privés -- le cabotage interne entre spécialistes de niveaux de compétence différents, et dans le copinage loco-régional des adressages au mépris des règles élémentaires de l'intérêt du malade), et "chargés" financièrement...  Les tâches considérées comme subalternes, mesurer la pression artérielle, vacciner les enfants, seront effectuées par des structures ad hoc et seront supervisées par les fonctionnaires de l'ARS qui diront la médecine sans les médecins...

Enfin, petit point dont je ne perçois pas les conséquences réelles :

Le Tiers Payant Intégral Généralisé va rendre les centres de santé inutiles et / ou les cabinets libéraux pluri disciplinaires inutiles.

Tout le monde sera logé à la même enseigne.

Dans un prochain billet, je vous parlerai des réseaux de soins et du fait que les médecins généralistes, encore une fois, sont les dindons de la farce, combien certaines spécialités ont des difficultés bien réelles et comment les ARS sont les relais de l'industrialisation de la médecine.

Ainsi aurais-je pu faire grève, mais pas cette grève, car j'ai d'autres raisons de mécontentement mais surtout celle-ci : la médecine générale est encore une fois la dernière roue du carrosse. Et j'interroge systématiquement mes patients sur ce qu'ils ressentent de ce qu'ils ont entendu et vu dans les medias sur les raisons de ce mouvement : c'est pathétique.

A suivre.

Crédit photographique : Grève des mineurs en GB (1984). The Guardian.