Refondation de la médecine générale. Réflexion 2 : Stand your ground (Défendez votre territoire).

Nous avançons lentement (le premier épisode et ses commentaires sont LA).
La médecine générale est l'objet d'hésitations multiples sur sa définition.

Les publicitaires et les marchands de désir diraient : son positionnement n'est pas clair. Quand un positionnement n'est pas clair pour un produit, la Médecine Générale serait-elle un produit ?, le produit se vend mal ou se vend à un prix bas. Rappelez-vous le slogan : "Minimir : mini prix mais il fait le maximum". Mais la comparaison est mauvaise : la médecine générale se vend bien et les consommateurs et les élus trouvent même que les rayons ne sont pas assez remplis, c'est l'idée du Désert Médical. Elle se vend bien mais souffre d'un manque de marge. En gros, les vendeurs de médecine Générale (c'est à dire les médecins généralistes eux-mêmes) aimeraient que le même produit, la consultation, vale plus cher, beaucoup plus cher. Mais cela ne se décrète pas car la consultation de médecine générale est remboursable : le marché est captif.

Révisons donc des définitions.

Voici ce que dit Wikipedia ICI : "La médecine générale (MG) est la branche de la médecine prenant en charge le suivi durable, le bien-être et les soins médicaux généraux d'une communauté, sans se limiter à des groupes de maladies relevant d'un organe, d'un âge, ou d'un sexe particulier."

La WONCA (World Family Doctors. Caring for patients) (LA) a besoin en 2002 de 46 pages plus les Annexes pour définir la Médecine générale et, en réalité, définit le médecin généraliste, ce qui n'est pas pareil. Trois définitions sont retenues que vous trouverez en notes (1, 2, 3). On comprend mieux que la médecine générale puisse être une auberge espagnole et on comprend mal comment autant de millions de personnes qui n'ont pas lu ces définitions consultent chaque année dans un cabinet de médecine générale, et, le plus souvent, plusieurs fois par années.

Le guide de DES (Diplôme d'Etudes Spéciales) de MG résume en une page différents aspects de la médecine générale : ICI. Le CNGE (LA) formalise 5 fonctions (sic) de la médecine générale :

-Le premier recours,
-La prise en charge globale,
-La coordination des soins, la synthèse 
-La continuité des soins, le suivi au long cours 
-La Santé publique : le dépistage, la prévention .

Et après ? 

Chacun peut voir midi à sa porte.

Ces définitions multiples et variées prennent en compte, mais de façon allusive, l'Evidence Based Medicine (EBM) en médecine générale et la théorie de l'OPE (organe patient environnement). Théories passionnantes et fondamentales que j'ai déjà développées longuement pour la première (ICI) et que j'ai laissé de côté pour la seconde. Mais ce n'est que partie remise.

Prenons des exemples montrant l'hétérogénéité de la médecine générale.

Un médecin généraliste qui "fait" des ECG (j'en connais qui les "font" et qui les font analyser par un cardiologue) pourrait considérer que celui qui ne les fait pas est un nul.

Un médecin généraliste qui fait les frottis a tendance à considérer que ceux qui ne les font pas sont de mauvais médecins généralistes.

Un médecin généraliste qui infiltre des épaules... et cetera...

Mais aussi : un médecin généraliste qui ne fait pas les frottis peut considérer que ce n'est pas son rôle en raison du rapport temps passsé rémunération.

Et la prescription de placebos : est-ce légitime ? Nous y reviendrons le jour où nous parlerons de l'homéopathie : est-ce une activité à part entière de médecine générale ?

Le récent procès de Zimmerman en Floride (voir LA) m'a appris qu'il existait dans cet Etat américain une Loi légitimant la légitime défense préventive et s'appelant Stand your ground (défendez votre territoire). Cette loi est d'une débilité inique : elle donne le pouvoir au porteur d'arme de pouvoir juger lui-même ce qu'est la légitime défense. Jusqu'à tirer selon sa propre conscience. Comparaison n'est pas raison mais voilà un des aspects méconnus de la médecine générale. Défendez votre territoire. Défendez votre territoire contre les spécialistes d'organes et contre les médecins généralistes qui se proclament spécialistes (mésothérapeutes exclusifs, ostéopathes, gériatres, et cetera) mais aussi contre la médecine institutionnelle d'Etat (médecins conseils) ou d'entreprises (médecins du travail).

Nous avions discuté longuement sur un forum médical de savoir si le médecin généraliste devait être ou non l'avocat de son patient. Le substantif avocat a mauvaise réputation. Mon avis a évolué en lisant les différents points de vue qui étaient volontiers opposés à ce point de vue. Je pense maintenant (mais cela peut changer) qu'à partir du moment où nous avons signé un contrat moral avec un patient nous devons être son avocat, c'est à dire lui donner les meilleures chances de s'en sortir, lui proposer les meilleures solutions mais lui dire aussi quand nos valeurs et nos préférences sont opposées aux siennes, pour des raisons scientifique et/ou morales, et quand nous ne pouvons le suivre.

Défendre son territoire c'est défendre le territoire du patient, c'est ne pas se débarrasser du patient en l'adressant à des spécialistes qui ont une logique autre que celle du patient, une logique d'organe dépassant l'individu malade, c'est s'impliquer, c'est lutter contre des décisions non dictées par l'Etat de l'Art mais par le profit ou l'industrie pharmaceutique. Cette attitude est exigeante : elle exige l'information (l'expérience externe de l'EBM) et la collaboration avec des collègues et des para médicaux pour connaître l'Etat de l'Art dans les différentes spécialités.

C'est éprouvant.

Notes

(1) La définition de Leeuwenhorst 1974 indique : « Le médecin généraliste est un diplômé en médecine qui fournit des soins primaires, personnalisés et continus, aux personnes, aux familles et à la population, indépendamment de l’âge, du sexe et de la maladie. C’est la synthèse de ces fonctions qui est unique. Il prend en charge ses patients au sein de son cabinet médical, à domicile, ou parfois même en clinique ou à l’hôpital. Il tente d’établir un diagnostic précoce. Il inclut et intègre des facteurs physiques, psychologiques et sociaux dans la gestion de la santé et des maladies. Cela se ressentira dans les soins fournis aux patients. Il prendra une décision initiale pour chaque problème qui se présentera à lui en tant que médecin. Il assurera la continuité des soins pour ses patients atteints d’affections chroniques, récurrentes ou terminales. Des contacts prolongés lui permettent de rassembler l’information selon un rythme adapté au patient, et de construire une relation basée sur la confiance, qui peut être utilisée à des fins professionnelles. Il pratiquera la médecine en collaboration avec d’autres collègues médicaux et non-médicaux. Il saura quand et comment intervenir pour traiter, prévenir, éduquer et promouvoir la santé de ses patients et de leurs familles. Il reconnaîtra sa responsabilité professionnelle envers la communauté. »

(2) La définition WONCA 1991 : « Le médecin généraliste/médecin de famille est responsable de fournir des soins complets à toute personne qui en fait la demande, et d’organiser l’accès aux services d’autres professionnels si nécessaire. Le médecin généraliste/médecin de famille accepte tous ceux qui cherchent à obtenir des soins, alors que d’autres fournisseurs de soins limitent l’accès à leurs services en fonction de l’âge, du sexe ou du diagnostic. Le médecin généraliste/médecin de famille prend en charge la personne dans le contexte de sa famille, la famille dans le contexte de sa communauté, indépendamment de la race, de la religion, de la culture, ou de la classe sociale. Il possède les compétences cliniques pour fournir la majorité des soins requis, prenant en compte les facteurs culturels, socio-économiques et psychologiques. En plus de cela, il assume personnellement la responsabilité de la continuité et de la globalité des soins à ses patients. Le médecin généraliste/médecin de famille exerce sa profession en fournissant des soins lui-même, ou au travers des services de tierces personnes, selon les besoins du patients et des ressources disponibles au sein de la communauté qu’il sert. »

(3) La définition Olesen 2000 : « Le médecin généraliste - médecin de famille est un spécialiste formé pour le travail de soins primaires d’un système de santé et formé à prendre les mesures initiales pour fournir des soins aux patients indépendamment du type de problème(s) de santé présenté(s). Le médecin généraliste - médecin de famille prend soin des personnes au sein d’une société, indépendamment du type de maladie ou d’autres caractéristiques personnelles ou sociales. Il organise les ressources disponibles du système de santé à l’avantage de ses patients. Le médecin généraliste parcourt avec des individus autonomes les domaines de la prévention, du diagnostic, des soins, de l’accompagnement et de la guérison, en utilisant et en intégrant les sciences biomédicales, la psychologie et la sociologie médicale. »

Pour la suite et la nécessité des spécialistes d'organes : LA