Relations soignant/soigné. Episode 2 : Doctolib.

Monsieur A est venu avec son papa, Monsieur A, qui parle très mal le français.

Je soupçonne Monsieur A de présenter une lésion suspecte à la pointe externe du sourcil droit.

Moi : "Je vais faire un courrier pour le dermatologue."

Le fils : "OK."

Moi : "Vous connaissez un dermatologue sur Mantes ?"

Le fils : "Non, mais de toute façon j'ai déjà pris un rendez-vous sur doctolib avec un dermatologue à B."

Oups.

B est une ville située à onze kilomètres de Mantes.

Moi : "Vous avez le nom du dermatologue ?"

Le fils : "Oui, c'est le docteur Z."

Je ne connais pas cette dermatologue. A Mantes, où j'exerce depuis 1979, je connais les dermatologues, pas tous, car les relations hôpital/ville se sont distendues en raison de changements incessants et du fait que toutes les occasions de se rencontrer, les réunions de formation médicale continues, sont payées par l'industrie pharmaceutique, eh bien, à Mantes je ne prescris pas un dermatologue "comme ça". J'ai mes têtes, mais surtout je sais ce qu'ils savent faire et ce qu'ils ne savent pas faire et je tiens compte aussi des délais pour qu'ils reçoivent les patients. J'ai écrit sur les spécialistes d'organes en soulignant combien ils étaient indispensables (voir ICI) et encore indispensables (voir LA) mais, à mon humble avis, ils ne sont pas généricables.

Qu'aurais-je dû faire ?

Finalement, j'écris un courrier à la dermatologue en question.

Voici quelques commentaires désabusés :

1. Cette médecine impersonnelle commence à m'ennuyer sérieusement. 
2. La générication des médicaments a conduit tout naturellement à la générication des médecins.
3. Nous sommes entrés de plain pied dans la médecine de service : j'ai besoin de guérir mon rhume et je vais voir n'importe quel médecin pour qu'il me prescrive ce que j'ai envie qu'il me prescrive dont, c'est selon, des antibiotiques (pour pas que cela ne tombe sur les bronches), des gouttes pour le nez (avec un bon vasoconstricteur efficace), de la pseudoéphédrine (y a que ça qui marche chez moi), du sirop (on sait jamais).
4. 23 euro (et plus si affinités)
5. Et si le médecin n'obtempère pas aux ordres du consommateur il se plaindra sur twitter et il criera au manque d'empathie, à l'arrogance et autres reproches et convaincra une association de patients ou un patient expert du rhume (celui qui connaît tous les arguments sur la non prise en compte par les vilains médecins de l'altération de la qualité de vie pendant un rhume et sur le fait qu'une étude a montré que la prise des médicaments précédents entraînait un retour à la normale quatre heures avant le mouchage dans un mouchoir jetable, les deux groupes absorbant du paracetamol) de faire écrire sur un blog dédié les mésaventures enrhumées d'un patient livré aux brutes en blanc.
6. Le système Doctolib de prise de rendez-vous sur internet est symbolique de cette médecine de consommation où le patient peut aller voir un médecin en aveugle et où le médecin, déjà débordé par sa clientèle, cela semble être le cas partout, peut rencontrer de nouveaux patients qui ne reviendront peut-être jamais. Doctolib semble plaire aux patients branchés, connectés, modernes, ceux qui commandent leurs chaussures sans les avoir essayéees et qui peuvent les renvoyer si elles ne leur plaisent pas, et est le symptôme plus que la conséquence de la dégradation définitive de la médecine et de la disparition désormais presque effective de la médecine générale de proximité (expression galvaudée et surtout utilisée par les politiciens pour dire n'importe quoi, sans compter les Agences régionale de Santé -- dont on me dit qu'elles sont éminemment politiques) que l'on pourrait nommer avec emphase le dernier lieu de la common decency médicale.
7. La médecine "un coup" prend le pouvoir. J'ai mon spécialiste pour les verrues, mon spécialiste pour la sleeve, mon spécialiste pour ma tension...
8. La dermatologue en question, elle s'est abonnée à Doctolib pour faire des économies de secrétariat, et il n'est pas possible de la blâmer vues les conditions actuelles d'exercice, mais qu'elle ne se plaigne pas ensuite que sa consultation de médecin spécialiste soit envahie par les verrues, les acnés vulgaires ou les pieds d'athlètes.
9. Bon, ben, faut s'adapter, mon vieux, c'est comme ça, ça changera plus. Le progrès est en marche.

Le monde change mais on n'est pas obligé de dire amen.

Et les responsables des politiques publiques doivent savoir que ces transformations seront catastrophiques sur le plan de la Santé publique et vont entraîner une explosion des coûts.

PS. Il faudra que j'écrive un billet sur http://www.mesconfreres.com de Dominique Dupagne 

UN SPECIALISTE QUI FAIT DE LA MEDECINE GENERALE : COOL ? - HISTOIRES DE CONSULTATION : TRENTE-HUITIEME EPISODE

Madame A a fait une fausse couche il y a six mois et elle était enceinte d'environ cinq mois. Elle était suivie pour une hypertension gravidique.

Je la revois ce jour car elle est se sent toujours aussi mal après la perte de ce bébé.

Elle consulte régulièrement une psychologue : "Je parle, je ne cesse de lui parler, j'ai confiance en elle, mais je n'arrive pas à avancer... J'en suis au même point...Cela me fait du bien mais je n'avance pas."

Elle parle et j'essaie autant que faire se peut de ne pas me mêler de sa thérapie. Quoi de plus désagréable pour une patiente qui arrive à parler chez sa psychologue, qui arrive à entendre ce qu'elle lui dit, que d'écouter d'éventuels propos parasites, tels que ceux que son médecin traitant pourrait lui tenir, au risque d'interférer gravement avec le processus engagé, au risque de dire le contraire de ce qu'elle a entendu, ou l'inverse, ou presque la même chose, ou...
Pourtant, elle finit par me demander un petit truc pour dormir... Sans le dire à la psychologue, elle est tellement contre les médicaments, je me ferais engueuler... Bon.

Elle me dit aussi, à l'occasion, comme par hasard, qu'elle vient d'aller voir l'obstétricien qui la suivait pendant la grossesse. Elle me demande de lui prendre la tension. "Treize huit." Elle est soulagée : "C'est parce que le docteur A me prescrit un médicament pour la tension, il trouve qu'elle est trop élevée... - Et qu'est-ce que vous prenez ? - De l'aldomet, je crois. - A combien par jour ? - Un comprimé matin et soir. Mais... il faut que je vous dise, je ne prends pas celui du matin, il me donne la nausée..."
Je la regarde un peu ahuri.
Je lui mesure la pression artérielle : 13 / 8. Est-ce l'effet du traitement ou est-ce l'effet de sa relative décontraction dans mon cabinet ?
Que faire ?
Je lui demande d'arrêter le traitement (qui lui a été prescrit pour trois mois) et lui demande de revenir me voir dans une quinzaine de jours ou avant s'il se produisait quelque chose. Bien improbable.
Je me pose des questions sur l'obstétricien. Après tout, il ne connaît que l'aldomet. C'est pourquoi il a prescrit de l'aldomet. Mais pourquoi ne m'a-t-il pas réadressé la patiente, moi le médecin traitant ? Est-il un spécialiste de la médecine générale ? De l'HTA ? Traite-t-il sa mère ? Sa grand-mère ? Sa femme ? De toute façon, comme dit l'autre, la médecine générale, ça ne s'étudie pas, cela ne s'oublie pas, c'est comme Monsieur Jourdain pour la prose, il n'y a pas d'efforts à faire... Cela vient tout seul...

J'ai rassuré la patiente fragile.
Je n'ai pas téléphoné à l'obstétricien : je suis malaimable au téléphone et cela ne sert à rien. Un petit courrier ? Non.

On verra plus tard.

MEDECINS DE PREMIER SOIN VERSUS SPECIALISTES : DES ELEMENTS ETASUNIENS

Je lis ce matin un article étasunien (un point politiquement correct dans ma musette) dans Medscape Family Medicine (ici), revue de formation médicale exclusivement sur le net d'un niveau très inégal et, surtout, très nord américaine et donc, parfois, un peu exotique tant pour le sujet de ses articles que pour les conclusions éventuelles que l'on pourrait en tirer dans notre pratique quotidienne. L'article, donc, traite du sujet épineux des relations entre Médecins de Premier Soin (MPS) (Primary Care Physicians) et spécialistes. Vaste programme...

Ce sujet est souvent traité en France sous l'angle organisationnel du système de santé (la circulation et la prise en charge des patients en cas de demandes de soins et ensuite) et sous celui des honoraires.

Mais il existe bien entendu des sous-entendus très forts qui peuvent se résumer à ceci : de la part des spécialistes un mépris condescendant et ambigu pour leurs confrères médecins généralistes dont, pour simplifier, la compétence serait assimilée à leur faible Valeur prédictive Positive et, de la part des médecins généralistes (désormais spécialistes autoproclamés), un mépris complexé sur ces spécialistes centrés plus sur les organes que sur la personne humaine. N'est-ce pas un peu court, jeune homme ? S'y surajoute l'impression que les spécialistes, de ville ou hospitaliers, sont très Big Pharma Addicts et on aura esquissé le panorama.

Cet article raconte ceci :

1. La ligne de partage entre MPS et spécialistes est de moins en moins claire ; le pourcentage de MPS ne cesse de diminuer (30 % aux EU) ; les MPS ont tendance à proposer des services que les spécialistes étaient les seuls à proposer ; les spécialistes "piquent" des patients dans une proportion variable selon les endroits, selon la densité médicale et selon le degré de compétition entre médecins pour obtenir des malades.
2. Quand le correspondant "kidnappe" le malade : il est loin le temps où le correspondant recevait le patient adressé, donnait des conseils, faisait des suggestions et renvoyait le patient au MPS afin qu'il délivre les soins. Les reproches des MPS : le spécialiste ne s'occupe pas seulement de sa spécialité ; il fait aussi de la médecine générale ; il ne renvoie pas le patient ; certains spécialistes plus que d'autres : endocrinologues, notamment ; le malade est persuadé qu'il est nécessaire de continuer à voir un spécialiste alors que son état ne le justifie pas ; tant et si bien que les rendez-vous pour des urgences ou des semi urgences ne sont plus aussi bien assurés : les cabinets de spécialistes sont encombrés de malades qui devraient être suivis par des MPS ; certains correspondants ne voient même pas le patient adressé et l'adresse à un autre spécialiste sans en référer au MPS...
3. Les patients avec un MPS de trop. Le MPS a parfois l'impression que le correspondant, après avoir fait un diagnostic ou en avoir précisé les contours, s'empare du malade et se transforme en MPS coordinateur en adressant le patient à d'autres spécialistes. Le MPS pense que ce n'est pas de la bonne médecine, que c'est coûteux (l'accumulation de consultations et d'examens complémentaires), que ce n'est pas favorable au patient : qui vérifiera les vaccinations, les examens de prévention (coloscopie, frottis, mammographies) et, surtout, qui aura une vision d'ensemble et non une vision morcelée du corps du patient ?
4. Les patients qui préfèrent un lieu unique de traitement. Un certain nombre de patients, une fois qu'ils ont consulté un spécialiste dans un cabinet préfèrent se rendre toujours au même endroit pour consulter d'autres spécialistes et ne voient pas l'intérêt de reconsulter leur MPS. De plus en plus de patients, d'ailleurs, prennent directement rendez-vous chez le spécialiste, ne comprenant pas pourquoi ils devraient perdre du temps chez leur MPS. C'est aussi aux MPS de rassurer les patients sur leurs propres compétences...
5. Le généraliste comme spécialiste. Un certain nombre de MPS pratiquent des activités de spécialiste (docteurdu16 : Il est intéressant de noter que cet article recense des activités que tout généraliste français peut pratiquer comme entretiens psychiatriques, lecture d'ECG, suivi de malades coronariens, petite chirurgie, mais qu'ils pratiquent des home tests, des tests d'effort, des mesures de la DMO, et 10 % d'entre eux, des coloscopies... dans des structures adaptées...) Les raisons en sont la praticité pour les patients, l'éloignement de structures adaptées ou... l'argent. A signaler que des praticiens internistes (en France il y en a très peu, et plutôt dans les grandes villes, qui sont installés en ville) proposent de multi services comme le docteur Sheree Lipski dans l'Illinois où, sans associé, elle emploie une infirmière et un kinésithérapeute ! Mais l'article cite le cas d'un groupe de MPS en Floride qui pratique non seulement des échographies mais des tests d'effort et qui dispose de possibilités pour faire des imageries nucléaires...
6. Un consensus recherché : les MPS revendiquent plus contre le fait que les spécialistes ne leur "rendent" pas leurs malades que de pratiquer des gestes de spécialistes. Les MPS avouent aussi que les actes techniques sont mieux rémunérés que les actes intellectuels et que c'est la raison pour laquelle ils tentent de mordre sur le territoire des spécialistes ou de retrouver leurs prérogatives.

Commentaire de cet article : la situation américaine est très différente de ce que nous constatons en France mais il est clair que les mêmes problèmes se posent. Nous ne reviendrons pas ici sur la cause essentielle du malaise des médecins généralistes, à savoir le manque initial de reconnaissance et de formation à la médecine générale dans les Universités, mais surtout, me semble-t-il, aux problèmes démographiques qui ont fait passer en peu de temps la France de la compétition entre médecins généralistes à la compétition entre médecins généralistes et spécialistes.

Il est difficile de généraliser et la situation est différente selon les régions et selon les lieux d'implantation dans les régions.

Je pense qu'il faut que le médecin généraliste sache ce qu'il fait, comment il le fait et pourquoi il le fait. Il doit être à la pointe des connaissances dans son domaine, s'informer constamment, se poser constamment des questions sur sa pratique, être à l'écoute de ses patients et de la société afin que ne se crée pas un hiatus entre lui et la population.

Le médecin généraliste ne doit pas non plus pêcher par excès de confiance ou par excès de défiance vis à vis de lui-même.

Le contenu de la consultation (ou de la visite) est un des enjeux majeurs de sa pratique. S'il veut se placer sur le volet technique de la médecine, c'est à dire vouloir concurrencer le spécialiste sur la scintigraphie au thallium lors du test d'effort par exemple ou pour pratiquer des coloscopies, il a perdu. A moins qu'il ne vienne faire les examens à l'hôpital ou en clinique, ce qui est consommateur de temps. Mais s'il veut proposer, sur place, de la petite chirurgie traumatologique ou dermatologique, des tests sanguins pratiqués par des infirmières (car l'évolution des laboratoires d'analyse médicale va conduire à l'hyper concentration), des ECG effectués par une secrétaire ou une infirmière, des séances de kinésithérapie ou des consultations d'assistante sociale, comme cela se pratique déjà en Grande-Bretagne, il est possible que la désertification cesse et que les étudiants aient envie de choisir la médecine générale comme le métier de base de l'activité médicale... Mais ce ne sont que des exemples...

Dans une prochaine chronique je tenterai de proposer des Bonnes Pratiques Cliniques d'Adressage des patients en sachant, chers amis, généralistes, que ces Bonnes Pratiques ne concernent pas que les correspondants.

Dans une autre chronique je tenterai, comme indiqué précédemment dans mes bonnes intentions pour la rentrée, de lancer un travail sur le contenu de la médecine générale et sur les possibilités de changements qui ne soient pas du copier / coller de l'activité des spécialistes.