L'arroseur arrosé. Histoire de santé publique sans consultation 2

Référence : Marianne.

Monsieur A, 69 ans, a mal aux dents. Il a mal aux dents et son ex-dentiste favori, celui qu'il pouvait consulter en moins de 10 minutes, son voisin de palier, et un bon encore, est parti à la retraite depuis deux ans et quand il prend conscience qu'il serait utile savoir ce qu'il a, en plus de la gengivite qui lui fait mal et de la pression lorsqu'il mange, un abcès sous un bridge, un descellement de bridge, ou autre, c'est la veille de l'Ascension, sa nouvelle dentiste attitrée chez qui il a effectué deux détartrages ne travaille pas le mercredi. Sur Doctolib, le prochain rendez-vous non urgent est dans vingt jours et comme il est un médecin à la retraite il ne veut pas abuser de la case Urgent car cela ne lui semble pas urgent.

Monsieur A se rend à pied (il n'est pourtant pas écolo compatible avec Corinne Lepage ou Sandrine Rousseau) dans deux centres dentaires de sa ville qui viennent de se créer (en fait, ça fleurit partout). Dans le premier une charmante secrétaire lui dit que le prochain rendez-vous est dans trois semaines et que si c'est urgent il faut appeler la Pitié-Salpétrière. Dans le second, une tout aussi charmante secrétaire lui dit que c'est possible dans sept jours.

Il consulte Doctolib et trouve un rendez-vous pour 17 heures le même jour à l'autre bout de la ville (il y va quand même à pied).

Il est reçu par un jeune dentiste qui demande à son assistante de pratiquer un panoramique et : 

"Je n'ai pas retrouvé d'abcès. Il y a une zone de frottement sous le bridge (il me montre sur l'écran géant qui est en face de moi, une solution noire de continuité, sous l'incisive, alors que je n'ai pas mal à cet endroit), un bridge comme on n'en fait plus, c'était bien à l'époque et, pour l'enlever, ça va être une galère, et, vous voyez, là, il manque de l'os, pour poser des implants, et il faut poser des implants, il va falloir faire une greffe osseuse..."

Avant de venir Monsieur A s'était dit que le nouveau dentiste, et il n'avait pas encore vu son cabinet ultramoderne, allait lui faire la totale. C'est le cas.

Donc, le jeune dentiste dit : "Je ne vous prescris pas d'antibiotiques mais, dans trois jours, si vous avez encore mal, faudra quand même en prendre..." Et il rédige une ordonnance.

Ensuite, il étudie l'articulé dentaire et se met à meuler les dents qui frottent (ce sont des céramiques, donc, c'est facile).

Monsieur A, le docteur A, il jubile : il a enfin trouvé un dentiste qui ne prescrit pas d'antibiotiques dans les douleurs dentaires (voir ICI).

C'était mercredi entre 17 heures et 17 heures trente.

Le fait que des antibiotiques n'aient pas été prescrits produit un effet placebo indéniable sur le docteur A.

Mais le dimanche soir il se dit qu'il voudrait avoir un autre avis. Lundi, c'est Pentecôte, et il se rend chez sa dentiste le mardi vers 10 heures, il voit son associé qui lui donne un rendez-vous pour 14 heures après avoir regardé le panoramique dentaire fait il y a un an... "Il aurait dû vous prescrire des antibiotiques..."

La dentiste reçoit à l'heure, évacue l'abcès gingival que le docteur A aurait pu percer lui-même et lui prescrit, pour 8 jours, amoxicilline plus metronidazole. Elle lui donne un rendez-vous pour le mardi suivant en lui disant que le bridge s'est sans doute rompu et qu'il va falloir agir localement.

(Monsieur A n'a pas compris toutes les explications de soins de la dentiste mais se propose de préparer des questions pour la prochaine fois pour envisager une décision commune)

Le soir, il n'a presque plus mal.

Le lendemain encore moins. Et au bout de 3 jours, les douleurs ont quasiment disparu. Et surtout : le bridge qui se baladait dans la gencive ne bouge plus.

Monsieur A se demande s'il va continuer à prendre les antibiotiques car le metronidazole le barbouille, sans plus. Mais il est possible que la dentiste fasse un geste ce mardi et il juge qu'il vaut mieux continuer de les prendre et de ne pas faire la malin avec la prescription.

La dentiste constate que l'infection a disparu, nettoie, ôte le bridge, nettoie et recolle. Jusqu'à la prochaine fois. Et fournit encore quelques suggestions thérapeutiques. Allongé sur son fauteuil et témoin passif des soins qu'il reçoit, le docteur A remarque qu'à aucun moment il n'a eu mal et que les gestes de la dentiste ont l'air d'une grande précision et d'une grande détermination. Mais qui est-il pour juger cela ?

(Encore une fois le docteur A n'a pas tout compris sur le programme de soins qui va venir et quelles en seront les conséquences, esthétiques notamment et il se promet, prendra-t-il des notes ?, de poser des questions lors du prochain rendez-vous. Disons qu'il n'a pas tous les éléments en main pour comprendre et décider.)

(La dentiste demande au docteur A de lui adresser le tableau de remboursement de soins dentaires accordés par la mutuelle afin de lui faire un devis pour les soins à venir. Le docteur A est surpris. Il n'a pas l'habitude de ces pratiques. Il se demande s'il s'agit de la part de la dentiste d'une attention de sa part, s'adapter à sa mutuelle, ou d'une optimisation tarifaire, obtenir les honoraires les plus élevés sans faire trop de mal au patient.)

Quelques leçons de tout cela.

1. L'arroseur arrosé : le médecin champion autoproclamé de la prévention quaternaire et du primum non nocere, s'est fait piéger par un dentiste qui a prêché pour la même paroisse (en se trompant)
2. Il est difficile (pardon pour le truisme qui va suivre) de raisonner pour soi-même, de diagnostiquer pour soi-même, de prescrire pour soi-même.
3. Un médecin en condition de patient est un patient comme un autre et comprend assez vite combien la décision médicale est affaire de relations médecin (dentiste)/patient et combien les choix sont nombreux, soumis à la subjectivité des deux partis et peu fondés sur des preuves.
4. Les préjugés, quels qu'ils soient, sont de mauvais conseillers pour le soignant comme pour le soigné.

Cela dit, le docteur A est bien embêté : que faire de ce bridge que l'on devra enlever et sans doute difficilement remplacer sans perdre latéralement la beauté de son sourire ? 

Bilan médical du lundi 13 juin au dimanche 19 juin 2022 : sans masques, paxlovid et EBM, corruption (oncologie), statines aspirine et Covid, mentir à son médecin, médecin traitant en cancérologie, vaccination covid enfants, mélatonine,

La société française de pharmacologie et de thérapeutique se réunit dans un lieu clos et sans masques le 14 juin 2022 : la pandémie est finie, semble-t-il.

Mais en mai 2022 (aux US), il y avait ça : 

Quand la HAS recommande le paxlovid chez des patients non inclus dans les essais cliniques, elle bafoue l'EBM

La HAS recommande ICI l'usage du paxlovid chez des patients vaccinés alors qu'il n'y avait pas de patients vaccinés non à risques dans les essais cliniques paxlovid (LA).

Dans cet essai EPIC-SR enrôlant patients non vaccinés non à haut risque et patients vaccinés à haut risque, les résultats pour ce dernier groupe (n=721) sont les suivants : 57 % de diminution du risque relatif d'hospitalisation, Paxlovid (3/361) et placebo (7/360). De qui se moque-t-on ?

La meilleure prévention des formes sévères est la vaccination.

Les indications du paxlovid devraient être : patients immunodéprimés qui ne répondent pas bien à la vaccination  et qui attrapent le Covid.

Lire ICI le communiqué du Collège National des Généralistes enseignants : parfait.

Corruption en oncologie (mais aux US)

Un article (LA) a analysé les liens et les conflits d'intérêts des oncologues états-uniens en 2018 : 1 % des 10600 oncologues états-uniens, soit 136,  touchent 37 % de tout l'argent "distribué" par l'industrie pharmaceutique en oncologie, soit 100 000 dollars/an. Soixante pour cent ont des responsabilités hospitalières importantes, 21 % ont des responsabilités importantes dans des sociétés savantes, 24 % appartiennent à des comités éditoriaux et 10 % ont rédigé des recommandations.

Une étude (française) alakhon menée sur 4 millions de personnes.

Des auteurs français ont montré (LA) que la prescription de statines en prévention primaire diminuait le risque d'hospitalisation pour Covid et le risque de décès lors de l'hospitalisation !

On s'en tamponne.

Et, pendant ce gaspillage de ressources humaines et financières, toujours pas d'essais randomisés robustes sur le port du masque dans des clusters, sur l'aération dans les classes ou à la machine à café...

Et les chercheurs français remettent ça (avec des MG participants).

Il n'a pas été trouvé d'association entre la prise d'aspirine à faible dose et la diminution des formes sévères de Covid (ICI) : je résume : A partir d'une hypothèse alakhon, on réalise une étude alakhon et on a des résultats alakhon. Prodige.

Un des auteurs me répond que ce n'était pas si Khon que cela puisqu'une étude randomisée a été menée et publiée dans The Lancet : ICI. Une étude négative menée entre novembre 2020 et mars 2021 dans 177 hôpitaux avec une dose de 150 mg d'aspirine.

58 % des patients états-uniens mentent à leurs médecins.

Une étude peu robuste (ICI) rapporte donc que les patients ne disent pas complètement la vérité à leurs médecins.

Pourquoi rapporter une étude peu robuste ? Pour réfléchir au problème. A partir des commentaires rapportés par un article de presse (ICI) intitulé "Une vérité inconfortable : pourquoi les patients mentent-ils à leurs médecins ?"

La première question à se poser : est-il possible que 42 % des personnes interrogées n'aient jamais menti à leurs médecins ?

Les 3 motifs de mensonge les plus fréquents : la santé mentale, la pratique de l'exercice physique et la consommation d'alcool. Puis viennent : le régime alimentaire, l'utilisation de drogues, l'activité sexuelle et le tabagisme.

Est-il possible qu'un médecin traitant puisse s'opposer aux décisions thérapeutiques d'un oncologue et/ou d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) ?

Intéressant cas clinique développé sur twitter (LA) avec les commentaires ad hoc.

En gros, une fois que le ou la patiente ont eu un entretien avec un.e oncologue, consultation d'annonce puis choix thérapeutique partagé (?), que peut faire un médecin traitant pour s'y opposer ou pour demander des aménagements en constatant que le ou les traitements choisis ne font pas l'objet d'un consensus ou sont problématiques. Et comment savoir si le ou la patiente ont été informées selon les règles de l'art (y a-t-il des règles de l'art ?)

Il y a bien entendu plusieurs angles d'approche :

1. La compétence supposée du médecin traitant
2. L'information loyale du ou de la patiente
3. L'absence du ou de la patiente et du ou de la médecin traitant lors du RCP
4. Le suivi médical hors hôpital
5. Quid de la perte de confiance du ou de la malade en cas d'intervention non consensuelle du médecin traitant ?

A vos réflexions.

Vaccination anti Covid des enfants 6-23 mois : les chiffres d'efficacité tirés des documents Pfizer sont médiocres.

Existe-t-il des raisons scientifiques pour proposer la vaccination des enfants de moins de 5 ans ? 

Pour l'instant : non.

Malgré le fait que la FDA ait accordé une autorisation d'urgence (EAU) au vaccin Pfizer.

Dans l'étude Pfizer chez les enfants de 6 à 23 mois on retrouve l'intervalle de confiance le plus ridicule qui ait été publié dans un article sérieux.

Si vous voyez passer cette diapositive, c'est un faux, même si elle est transmise par des gens de bonne foi.

Voici les explications (LA). Et donc : 

La mélatonine pour le traitement de l'insomnie : absence de preuves

Une revue de littérature analyse ICI les essais cliniques contrôlés qui ont comparé mélanine à un placebo ou à pas de traitement : pas de preuves d'efficacité.

Faut-il prescrire des antibiotiques en cas de suspicion d'infection urinaire basse chez des personnes âgées fragiles ?

Une étude quantitative et qualitative menée dans 4 pays européens (LA) n'arrive pas à conclure.

Nous voilà bien avancés !

Les statistiques en médecine. Histoire de santé publique sans consultation 1

Felix Vallotton (1865-1925)
Le château-fort et la place des Andelys (1924)

Monsieur A, 80 ans, rencontré dans l'entrée de l'immeuble, est en parfaite santé (c'est ce qu'il dit).

Il est solide, robuste, fait de la marche rapide, une dizaine de kilomètres deux fois par semaine (je le vois).

Entendons-le : " Les médecins sont devenus bizarres. Il ne parlent qu'en termes de statistiques. L'autre jour, mon  généraliste m'a dit que le médicament qu'il allait me prescrire marchait chez environ 70 % des malades. Je lui ai demandé si pour moi cela allait marcher, il n'a pas su me répondre..."

Monsieur A est un ancien ingénieur en aéronautique, centralien. Il connaît les chiffres (du moins peut-on l'espérer).

Il continue : "Je ne suis pas une statistique, je suis un être humain, je veux savoir si le traitement va marcher pour moi." 

Je lui demande de quoi il s'agit.

"C'est ma sacrée épaule..."

Comme je suis sur le palier, que mon voisin me raconte des trucs que je ne peux vérifier, que je ne l'ai pas examiné, et que je ne connais en rien son statut sur la médecine et la santé en général, je ne peux que rester vague...

Il continue : "Je crois que j'ai eu plus d'une centaine de séances de kinésithérapie. Sans aucun succès. On m'avait pourtant dit que ça marchait. - Quel pourcentage ? - Je ne me rappelle pas. - Donc, vous avec fait une centaine de séances de kinésithérapie sans connaître le pourcentage de réussite ? - Oui. - Qu'est-ce qui vous a convaincu ? - Bah, le kiné était sympa."

Il me raconte aussi qu'on lui a prescrit des anti-inflammatoires, des antalgiques, de la kinésithérapie, qu'il a eu plusieurs infiltrations, et cetera. Et qu'il a toujours mal.

"Que prenez-vous en ce moment ? - Ma femme me badigeonne d'huiles essentielles. - Et ça marche ? - Non mais c'est sympa." 

"Finalement, que voudriez-vous que les médecins vous disent en vous prescrivant un traitement ? - Si ça va marcher pour moi. - Mais vous savez que c'est impossible... - Comment cela, impossible ? - Le principe actuel de la médecine, pour simplifier, est de tester des traitements sur des groupes de gens et de comparer l'efficacité par rapport à un placebo ou par rapport à un traitement déjà efficace. On regarde si la différence est significative ou non. - Significative ? - Bah, si le groupe produit A est plus efficace, sur les douleurs, par exemple, que le produit B. On fixe un seuil à 5 %"

Il éclate de rire. "Vous imaginez si, en aéronautique, on comparaît la fiabilité comparée de deux ailes d'avions avec un seuil de 5 % ? - Les malades ne sont pas des créations d'ingénieur... - Oui, justement, on devrait plus exiger..."

Je reprends : "Bien que je n'exerce plus, il est toujours intéressant, même si c'est trop tard pour moi, de savoir ce que vous auriez souhaité que les médecins vous disent... - Je ne sais pas, ce n'est pas moi le médecin... - Facile..."

Il ajoute : "Un de mes amis a eu un cancer de la prostate et le chirurgien lui a dit que l'opération allait entraîner presque 100 % d'impuissance... - Et ?... - Il n'est pas impuissant..."

Je ne sais pas si le cancer de la prostate, c'est lui.

"Et dans ce cas l'urologue a-t-il bien ou mal fait ? - Il a mal fait. Il aurait dû lui laisser un espoir... - Même fallacieux ?... - Oui, même si tout est bien qui finit bien..."

Une personne est en train d'arriver dans l'entrée.

Je termine provisoirement : "Il y a quand même pire que les médecins qui assènent des statistiques à leurs patients, ceux qui prescrivent sans rien dire des médicaments ou des interventions chirurgicales sans connaître les statistiques ou en les inventant..." 

Bilan médical du lundi 6 juin au dimanche 12 juin 2022 : obésité (traitement miracle ?), cancer du rectum (traitement miracle ?), dépistage encore, ASCO, ASCO, ASCO, et plein de trucs dont exercice physique, mortalité chez les enfants, mélanome.

 

The Wailers & Bob Marley (1998)
Jacques Villeglé (1926- 2022)

Obésité : un traitement miracle ?

Le hype pour le tirzepatide injectable (on rappelle que la molécule a un double mécanisme d'action : agoniste du récepteur GLP-1 et comme agoniste du GIP ou glucose-dependent insulinotropic polypeptide)

La presse grand public annonce le traitement du siècle (ICI) pour l'obésité.

A partir d'un essai paru dans la prestigieuse revue NEJM... (Quant un journaliste, un médecin, ajoute l'adjectif prestigieuse à la citation d'une revue il faut se méfier car la signification de cet adjectif n'ajoute rien à la validité interne du traitement, cela peut paraître ironique ou c'est prendre le lecteur pour un Khon...) : LA.

Il s'agit d'une étude contrôlée de phase III tirzepatide vs placebo d'une durée de 72 semaines, les 2 critères principaux étant la perte de poids et une perte de poids d'au moins 5 % Les patients avaient au moins une complication de l'obésité (à l'exception du diabète). Dans les 2 groupes un programme diététique et de l'exercice physique étaient proposés.

Il y avait 3 doses possibles : 5, 10 et 15 mg.

Ça marche. C'est significatif (p<0001) pour toutes les comparaisons vs placebo : perte de poids de 16.1, 22.2 et 23.6 kilos selon les doses vs 2.4 dans le groupe placebo.

Cette molécule change le jeu dit The Guardian.

Vous avez bien lu que je me moquais un peu de ces déclarations tonitruantes.

Mais.

Les critiques sont faciles : 72 semaines, c'est peu. On ne traite pas vraiment les causes. Quelles seront les conséquences au long cours ? La perte de poids est une critère de substitution.

Mais surtout : les commentateurs experts affirment que l'obésité est une maladie chronique comme les autres... Changement de paradigme, comme on dit à l'ex ENA ? Comme les régimes et l'exercice physique ne suffisent pas la prise d'un médicament (ultra cher) résout tout et permet de mettre le Nutriscore à la poubelle et de continuer à boire du coca et d'aller manger chez McDo...

Cancer du rectum : un traitement miracle ?

Encore un article dans le NEJM (LA) qui changerait le jeu. 

Le traitement classique du cancer du rectum localement avancé comprend une neothérapie adjuvante (pour diminuer la taille de la tumeur) et une radiothérapie suivies d'une résection rectale.

Une partie des cancers du rectum est causée par un mécanisme déficient de la réparation des misappariements ADN. 

Cet essai de phase 2 comprenant 12 patients a montré un résultat positif à 100 % pour la molécule dostarlimab.

Miracle !

Mais si vous êtes sceptique : écoutez cela (à partir de 2'58 pour dostarlimab) : ICI.

Le dépistage des cancers ne diminue pas les inégalités raciales (en Angleterre)

Un article de The Guardian (LA), je n'ai pas lu l'article d'où il est tiré, indique qu'en analysant tous les cancers dépistés (col, sein, colon), 8.1 % de tous les cancers sont diagnostiqués par le dépistage.

(NB : on est ahuris d'entendre de pareilles informations qui sont tues en France).

Eh bien, pour en revenir à l'article, selon les données publiées si chez les personnes "blanches" le taux de diagnostics effectués par dépistage est de 8,27 % il est de 5,11 % chez les personnes noires, soit une diminution de 38 % !

Nous ne reviendrons pas sur le bénéfice/risque des dépistages (différent selon les 3 cancers cités, surdiagnostic et sur traitement) mais l'argument souvent employé par les autorités françaises sur la gratuité des dépistages (nécessaire et donc non suffisante) tombe à l'eau.

Le constat : la médecine hors-sol ne guérit pas les inégalités.

L'endométriose ne diminue pas les inégalités de genre.

Où sont les femmes ?

L'éminence based medicine des urologues français seuls contre le monde entier détruit l'évidence based medicine...

Voici ce que les futurs médecins doivent apprendre pour réussir à l'Examen Classant national.

Rien ne va.

L'ASCO, le rendez-vous mondial des cancérologues, enfin sous la critique permanente des oncologues indépendants.

Vous connaissez Bishal Gyawali et Vinay Prasad que vous pouvez suive avec profit sur twitter (@oncology_bg et @VPrasadMDMPH, respectivement) : ils commentent en direct les communications de l'ASCO. Je ne vais pas détailler mais si vous voulez des informations non hype, indépendantes et, surtout, respectueuses des protocoles et des patients, ils publient des videos.

Voici ce qu'il est possible de retenir : 

Sur les cancérologues :

Dites quelque chose de plus optimiste que de traiter les cancers incurables :

1. Maîtriser les conflits d'intérêts
2. Diminuer le prix des médicaments
3. Augmenter le pourcentage d'études randomisées
4. Améliorer les bras contrôle
5. Mesurer des critères principaux qui puissent profiter aux patients

En conclusion de cette session d'oncologie :

1. Assurez-vous que le traitement est efficace sur la mortalité globale
2. Assurez-vous que le comparateur est aussi un traitement efficace donné à de bonnes doses
3. Si la mortalité globale est augmentée assurez-vous que des mesures de qualité de vie ont été effectuées
4. Assurez-vous que les soins post protocole sont à la hauteur du protocole.

La phrase de la semaine (@DrGomi)

A propos de la crise des urgences : " Depuis bien longtemps j'ai rebaptisé PERMANENCE DES SOINS en SOINS PERMANENTS"

Contre-intuitif : l'exercice physique n'améliore pas le profil de risque cardiovasculaire d'adultes norvégiens âgés de 70 à 77 ans suivis pendant 5 ans et ne diminue pas le nombre d'événements cardiovasculaires.

C'est contre-intuitif mais les lecteurs de ce blog savent déjà que les préjugés de bon sens ont souvent du mal  à être prouvés (et notamment pour l'exercice physique).

L'étude est LA.

C'est une étude randomisée.

Faut-il en conclure qu'il ne faut pas proposer d'exercice physique ? Non.

La chirurgie arthroscopique du genou (méniscectomie partielle) ne fait pas mieux que la kinésithérapie chez de jeunes adultes sportifs (18-45 ans).

Une étude randomisée (LA) incluant 100 patients a montré qu'à deux ans qu'il n'y avait pas de supériorité de la chirurgie par rapport à la kinésithérapie en cas de lésions méniscales partielles (déchirures).

 

Mortalité due au Covid en Angleterre entre le 01/03/20 et le 31/12/21 chez des jeunes de moins de 20 ans : extrêmement rare.

Cette étude prospective (22 mois de surveillance) a montré que le Covid a été responsable de 1.2% de tous les décès (81/6790), avec un taux de mortalité par infection de 0,7/100000 chez les personnes de moins de 20 ans avec un taux de mortalité de 0,61/100000.

Notons que ces décès étaient fortement liés à l'âge (plus les personnes de moins de 19 ans étaient âgées... et aux comorbidités)

Ces chiffres sont à manier prudemment. Ils ne concernent que la mortalité et ne tiennent pas compte de la morbidité (en particulier les syndromes inflammatoires post Covid) ainsi que ce qu'on appelle les Covid longs...

Attendons les chiffres français, également. Rappelons que les politiques anti Covid ont été radicalement différentes des deux côtés de la Manche...

Signalons encore que les discours faiseurs de peur étaient plus des discours faiseurs de peur que des discours pédagogiques et proches des faits.

Comment l'efficacité des anti Alzheimer a été construite puis contestée : une histoire de conflits d'intérêts.

Les deux auteurs, Sébastien Dalgalarrondo et Boris Hauray, décortiquent l'histoire des anti Alzheimer, identifient les lobbys et les groupes d'intérêts, tout en dévoilant la stratégie pharmaceutique infiltrant les agences, les experts, les médecins et comment tout s'est effondré.

L'article, passionnant, est ICI. Il est non seulement passionnant mais il est déterminant du monde dans lequel vit la médecine et le soins.

Vous changez anti Alzheimer par tout autre groupe thérapeutique et vous obtenez les mêmes résultats.

Vus verrez qu'un jour on pourra parler de Big Pharma sans passer pour des complotistes.

A rapprocher de cela : Glaxo-Smith-French a dépensé selon l'auteur de l'article (LA) plus de 92 millions de dollars en 2000 pour faire de l'anxiété un trouble d'anxiété sociale.

Surdiagnostic : les effets du dépistage sur l'incidence du mélanome et le taux de biopsies.

Bel article (ICI) qui entre dans les cases surdiagnostic et sur traitement, et qui renvoie à la fameuse phrase de Gilbert Welsh : il n'y a pas d'épidémie de mélanomes il y a une épidémie de diagnostics de mélanomes.

Avec un commentaire sur twitter de la part d'un dermatologue :

Le mépris systémique du médecin généraliste (deuxième partie).

Attention, ce billet risque de choquer !

Comme nous l'avons vu précédemment (ICI) la formation hospitalo-universitaire des médecin.e.s et l'organisation du système de santé français sont la fabrique d'un mépris systémique pour les médecins généralistes.

L'hospitalo-centrisme, la culture du diagnostic, la culture de la prescription, la culture des médecins seuls ordonnateurs de la santé publique ont été enseignés par l'institution académico-universitaire où règnent également la déresponsabilisation des individus, la fausse coordination des équipes, la dépersonnalisation des soins.

Puis le jeune docteur médecin généraliste est lâché dans l'inconnu et dans le rejet. 

On ne le dit pas assez : la façon dont le travail des médecins généralistes est considéré par l'ensemble des professionnels de santé est systématiquement méprisant.

Au delà des déclarations de principe.

Et cela ne s'arrange pas.

Il est même possible d'ajouter que le complexe santéo-industriel (comme on dit le complexe militaro-industriel) est une fabrique de mépris systémique pour les médecins généralistes : ce n'est plus une activité profitable : désinvestissement global de l'industrie en raison des génériques et de la non prescription initiale par les MG de molécules "innovantes" et hors de prix, par exemple. 

Suivez l'argent

Ce complexe "tient" le système depuis la première année de médecine jusqu'aux études cliniques financées par l'industrie en passant par les agences gouvernementales d'évaluation qui ne sont ni indépendantes du pouvoir politique ni indépendantes de l'argent des industriels, ce complexe tient le système et y compris le médico-social 

Dans un pays où la part des dépenses de santé pour l'hôpital nous classe en deuxième position des pays de l'OCDE avec des résultats catastrophiques, parlons comme les managers, en termes de retour sur investissements, sur les grands indicateurs macro-épidémiologiques comme la mortalité évitable, la mortalité infantile ou le nombre de personnes usagères de substances addictives, les hospitaliers demandent encore plus d'argent pour leur pomme (et quand je dis pour leur pomme, on l'a vu avec le Ségur de la santé, tout pour les docteurs, et encore les vrais docteurs, pas les étrangers, pas les doctorants, et des miettes pour les autres professionnels de santé qui travaillent avec eux, les infirmières, les aides-soignantes, les brancardiers, les agents hôteliers, ...), la disparition des administratifs, parasites selon eux de l'hôpital, et, surtout : pas de réformes. Tout baigne.

Dans ce pays donc où tout va vers l'hôpital, l'hôpital public et, désormais, l'hôpital privé, l'hôpital, ce paradis social, ce paradis des bonnes conditions de travail, ce paradis pour les étudiants médecins, ce paradis médical, ce paradis de la gabegie de l'argent public, ce paradis de l'organisation, ce paradis de la justice, ce paradis du harcèlement sexuel ou non, ce paradis de l'arrogance, ce paradis de la justice sociale et de la reconnaissance des travailleurs non médecins, pour les hospitaliers, donc, les médecins généralistes sont des parias encore plus méprisables. 

Le poids insupportable des dépenses et des honoraires des médecins généralistes pour la nation !

La couleur bleue, à droite, représente les dépenses hospitalières !

Un rapport sénatorial de 2019 donne des informations assez similaires (ICI) mais souligne les imperfections de l'ONDAM (dépenses et financements non pris en compte, notamment...)

Un rapport de 2019 écrit par la DREES (LA) souligne que les honoraires des MG représentent 4,7 % (9,7 milliards d'euros) du total de la consommation des biens médicaux et que la part des dépassements d'honoraires ne cesse de diminuer.

Les facultés de médecine sont la fabrique systémique du mépris pour les médecins généralistes.

Certains s'étonnent que les jeunes médecins non ou mal préparés pour la spécialité qu'ils vont exercer, ne veuillent pas s'installer dans le secteur libéral après toutes les insultes, les rebuffades, les invectives, les humiliations, les menaces qu'ils ont reçues pendant toutes leurs études. Vu de gauche ou d'extrême-gauche la médecine générale libérale est trop bien payée, pas assez contrôlée, méprisante, arrogante, et pourtant les jeunes médecins généralistes ne s'installent pas en libéral. Pourquoi ? 

Les sous-spécialités leur tendent les bras.

Les académico-universitaires sont chargés de l'enseignement de la médecine et ils ne cessent pourtant de déverser de la boue sur les médecins généralistes qu'ils considèrent, au delà de leurs déclarations d'intentions (les piliers, les pivots, les proxys), comme des débiles, des sous-hommes et des sous-femmes (rappelons encore que le monde hospitalo-universitaire considère que si la médecine générale va mal c'est parce que la profession s'est féminisée), que les MG sont mal formés (par eux), incapables de connaître la sémiologie, incapables de dépister les maladies orphelines, incapables de prendre en charge les patients hypertendus, les patients diabétiques, les femmes battues, les zonas ou les ongles incarnés.

Le mépris total.

Les hospitalo-universitaires et les hospitaliers en général (il faut bien qu'ils se vengent de ne pas appartenir au saint des saints) et toutes les femmes et les hommes occupant des emplois dérivés rattachés à l'hôpital (depuis le jardinier, la secrétaire administrative jusqu'au brancardier et à l'assistante sociale) méprisent les médecins généralistes qui sont considérés comme des ignorants, des tout juste bons à rédiger des prescriptions médicales de transport ou des renouvellements d'ordonnances, ne répondent pas à leurs appels téléphoniques, râlent parce qu'ils adressent des patients aux urgences et râlent parce qu'ils les adressent trop tard, des médecins généralistes que l'on pourrait très utilement remplacer par n'importe qui et par n'importe quoi.

Les hypocrites, politiciens ou non, les politiciens médecins qui sont d'abord des politiciens et les médecins politiciens qui sont sont d'abord des politiciens, les hypocrites qui parlent de la médecine générale comme le pilier, le pivot, la base, la proximité, le socle de toute politique de santé publique... et qui refusent de les reconnaître comme spécialistes à part entière, les méprisent.

Les hospitalo-universitaires qui demandent toujours plus d'argent pour l'hôpital mais qui refusent les réformes, les hospitalo-universitaires qui se plaignent de travailler dans la merde et qui refusent de nettoyer les écuries, les hospitalo-universitaires parisiens qui déversent leur morgue sur tout ce qui bouge et qui voudraient régenter le hors Paris et la médecine générale libérale, méprisent tout le monde et encore plus les médecins généralistes.

Les enseignants médecins qui produisent le système le plus coercitif, le moins ouvert, le plus stressant, le plus angoissant pour les étudiants dans le probable but de sélectionner le bon grain de l'ivraie, pour qu'ils ne deviennent pas des médecins généralistes ou pour que les plus mauvais selon leurs critères deviennent des médecins généralistes, méprisent les médecins généralistes.

Les partisans du service public intégral qui voudraient faire disparaître la médecine générale libérale pour lui imposer l'organisation débile des hôpitaux publics parce que les médecins généralistes, ces ignares acérébrés gagnent trop d'argent dans de petites structures où il y a moins d'administratifs que de médecins, méprisent les médecins généralistes.

Les spécialistes d'organes libéraux (pas tous) qui déversent des tombereaux d'injures sur les médecins généralistes et ne les considèrent que comme des rabatteurs pour leurs consultations et pour leurs cliniques où les examens complémentaires, l'imagerie et le reste sont le pain et le beurre du système, méprisent les médecins généralistes.

La CPAM méprise également les médecins généralistes, avec encore plus de cruauté, en lui imposant, avec l'aval des syndicats, de l'incentive issu des pires règles managériales du système libéral (et désormais public), la CPAM qui préfère l'abattage aux consultations de qualité, la CPAM qui contrôle, surveille, statistiquement bien entendu, les activités des médecins généralises, les considérant comme les assurés d'ailleurs comme des fraudeurs a priori, des prescripteurs fous d'arrêt de travail, et cetera.

Un exemple récent : les formulaires d'arrêt travail/maladie disponibles en ligne ont été modifiés et sont un bazar total. Sans concertation (à moins bien entendu que la CPAM ne nous sorte de son chapeau un MG croupion qui a fait du beta testing).

 

L'ARS, dont l'objectif principal est de technocratiser la santé publique et donc de se débarrasser des médecins, ce qu'elle fait avec beaucoup zèle... méprise les médecins généralistes.

La fonction publique n'est pas en reste... Puisque, désormais, selon des textes datant de l'an passé (article 13-1 du décret 87-602) les MG, lors d'une demande de temps partiel sont "invités" à faire le travail du médecin du travail (manquant) alors qu'ils ne connaissent pas les caractéristiques des postes concernés et ne peuvent, bien entendu, se rendre in situ...

Mais, ne croyez pas que la médecine générale est parfaite, que les médecins généralistes sont des saints, qu'il ne faille rien leur reprocher... La lecture de ce blog pourrait en être l'exemple contraire.

Mais quoi : pourquoi les MG français sont-ils, chez les enfants, les plus gros prescripteurs des pays développés d'antibiotiques et/ou de corticothérapie ? Par perversité intrinsèque ? Ou par un défaut originel de formation ? Qui forme ? Sont-ce les infectiologues académiques qui forment les MG ? Je vous demande... Voir l'article LA.

Je découvre les cours pour le nouvel Examen Classant National dont le classement va déterminer les possibles choix des futurs médecins et notamment les spécialités qu'il vont choisir. En urologie, rien n'a changé. Le toucher rectal et le dosage du PSA sont toujours les gestes obligés du dépistage du cancer de la prostate... Les urologues se moquent comme d'une guigne des recommandations internationales et d'autres spécialistes d'organe accuseront les médecins généralistes de prescrire trop de dosages de PSA...

Dépistage du cancer de la prostate selon l'ECN

Le mépris de soi.

Terminons par cette phrase d'Albert Memmi (In : Portrait du colonisé, précédé du Portrait du colonisateur, Buchet-Chastel, Paris, 1957, p 116) sur les classes dominées : " L'idéologie d'une classe dirigeante, on le sait, se fait adopter dans une large mesure par les classes dirigées... En consentant à cette idéologie, les classes dominées confirment d'une certaine manière le rôle qu'on leur a assigné."

(Photographie de Claude Truong-Ngoc)
Albert Memmi (1920 - 2020)

La médecine (libérale), c'est ingrat, quand on se fait honorer par les riches on a l'air d'un larbin ; par les pauvres, on a tout d'un voleur.

Louis-Ferdinand Céline (1894 - 1961).

Antisémite, nazi, médecin généraliste et écrivain génial.

La médecine générale, c'est ingrat, les universitaires prennent les médecins généralistes pour des nuls et les patients les prennent pour des larbins.

Conclusion :

Les médecins généralistes sont la cause de la crise de l'hôpital.

Les médecins généralistes ne sont pas formés.

Les médecins généralistes ne servent à rien sinon à prescrire des arrêts de travail et des bons de transport.

Bilan médical du lundi 30 mai au dimanche 5 juin 2022 : médecine narrative, Covid long, les MG sont devenus médecins du travail, la surmortalité liée au Covid, la mortalité liée au cancer, cytologie ou HPV ?

 

via TrucOfTheDay@YLegrand : La blessure de Sverev à Roland Garros.

Pourquoi la médecine narrative compte.

Les vieux de la vieille, les revenus de tout savent combien il faut se méfier a priori des nouvelles tendances, des nouveaux concepts qui vont "révolutionner" la médecine, des théories explicatives, des idéologies holistiques, bla-bla-bla. En revanche, il est t toujours intéressant, pour sa pratique, de regarder de quoi il retourne afin, non pas d'adhérer/rejeter de façon binaire mais de picorer des idées, des ouvertures, éventuellement des "trucs", ici, afin, encore et encore, d'améliorer la relation soignant/patient et de permettre ne meilleure compréhension de la souffrance ressentie, de la problématique envisagée, des mesures à prendre et des traitements à éventuellement entreprendre. L'article que je vous propose (ICI) fait le point sur ce concept. Vous pouvez aussi lire en français CECI : la médecine narrative est une autre façon  d'envisager les soins centras sur le patient. Pas mal, non ? 

Le Covid long, ou nouveau Syndrome Post Infectieux : juste "organique" ?

L'excellent Stéphane Korsia-Meffre a écrit un commentaire passionnant sur le Covid long (ICI) à partir d'un article paru dans Nature Medicine (LA). 

Choutka et al. suggèrent que tous (ou presque) les SPI auraient une étiopathogénie commune, qu'ils s'inscrivent partiellement ou totalement dans le cadre d'une entité appelée encéphalopathie myalgique ou syndrome de fatigue chronique et qu'il s'agirait d'une nouvelle maladie auto-immune. Les auteurs envisagent différentes hypothèses étiopathogéniques : réservoir infectieux, auto-immunité, dysbiose et dommages tissulaires.

Ils suggèrent également que des recherches biomédicales soient menées de façon sérieuse pour élucider ce mystère et trouver un traitement.

Comment pourrait-on penser le contraire ? 

Les patients souffrant d'un SPI post Covid ont besoin d'écoute et de reconnaissance. Ils ont besoin d'aller voir des soignants qui ne leur disent pas "Tout ça, c'est dans la tête" ou "De toute façon cela va s'arranger... On ne peut rien faire..."

Il nous semble encore plus dangereux que ces patients rencontrent des soignants qui leur disent qu'il existe d'ores et déjà des molécules qui pourraient les soulager, voire les soigner. On pense bien entendu aux cocktails médicamenteux associant : antalgiques de paliers 1 et/ou 2, antidépresseurs, anxiolytiques, anti-épileptiques, décontracturants, et autres...

Primum non nocere. Informer. 

Mais il sera difficile de penser que les interactions entre les SPI et les mesures barrières (indispensables, mais on peut discuter sur leurs modalités, leur rigueur, leur momentum...) qui ont été mises en place un peu partout dans le monde n'ont pas d'influences sur la perception des SPI, sur la dépression et sur l'anxiété des populations depuis deux ans et demi.

Les MG, qui se roulent les pouces à la machine à café, doivent désormais être les médecins du travail supplétifs des collectivités territoriales.

La mise à jour de l'article 13-1 du décret 87-6002 contraint les MG, lors de la décision de travail à temps partiel dans les collectivités territoriales, de définir moulâtes données (cf. infra) alors que le médecin traitant ne connaît ni les fiches de poste, ni les contraintes organisationnelles, ni le contexte de l'entreprise.

Ce n'est vraiment pas une avancée pour les fonctionnaires et apparentés.

Rajout du 13/06/22 : un billet de Richard Tabot à l'attention des médecins généralistes : LA

 

Hors sujet.

Gena Rowlands, John Cassavetes (1968)

Au Royaume-Uni aussi les MG font le job

En comparant les données d'avril 2022 à celles d'avril 2019, les MG voient plus de patients et plus rapidement malgré le fait qu'ils soient moins nombreux. L'impossibilité de consulter votre médecin généraliste est lié au manque de financement du système et non à la fainéantise des médecins généralistes !

Tous les urgentistes ne pensent pas que les MG sont des feignants.

Les chiffres de surmortalité liés au Covid et publiés par l'OMS ne sont pas défavorables à la France. Mais...

Mais : faut-il croire ces chiffres ? Sait-on comment ils ont été colligés ? Connaît-on la robustesse des données ? Nous avons assez publié sur ce blog sur la façon dont la mortalité liée à la grippe saisonnière était calculée en France comme en Grande-Bretagne pour être dubitatif. 

Mortalité liée aux cancers : une comparaison US vs 21 autres pays "riches": la France n'est pas au top.

L'article (LA) est riche et il souffre des mêmes défauts que le précédent. Je répète la même chose : "Mais : faut-il croire ces chiffres ? Sait-on comment ils ont été colligés ? Connaît-on la robustesse des données ? Nous avons assez publié sur ce blog sur la façon dont la mortalité liée à la grippe saisonnière était calculée en France comme en Grande-Bretagne pour être dubitatif. "

Donc : prudence. 

Première chose : le tabac est une saloperie. On le sait, tout le monde le sait. Mais c'est le facteur de risque de cancer le plus pertinent (si j'ose dire).

Cette étude s'intéresse aux dépenses par tête de cancer par rapport au taux de mortalité.

Première figure : sans ajustement.

Deuxième figure : avec ajustement pour le tabac.

Alors que les études contrôlées sont "impossibles" à faire dans le covid (masques, aération, confinements) des études sans intérêt sont entreprises en nutrition.

Une étude (LA) commentée dans le NewYork Times (ICI) clame que les buveurs de café meurent moins que les autres.

De qui se moque-t-on ?

Un éditorial australien sur le dépistage du cancer du col et son évolution de la cytologie vers la recherche HPV

L'éditorial (LA) s'interroge sur les nouvelles stratégies concernant le dépistage du cancer du col utérin : faut-il continuer les examens cytologiques et si non à quel rythme et sur quels facteurs faut-il proposer des tests HPV. Il existe de nombreuses hypothèses, de nombreuses stratégies possibles en fonction de l'âge, du statut vaccinal, et cetera. Cet éditorial est très complet.

On rappelle qu'en France la HAS (ICI) recommande (juillet 2020) :

ZeroCovid à Taïwan.

La source : ICI

C'est tout. Mais il y avait tant de sujets...