Répondre à Luc Perino.

PLACEBO 1966

La tribune qu'a publiée Luc Perino dans le journal Le Monde, Déremboursons plus que l'homéopathie, pose d'énormes questions et les réponses de l'auteur paraissent pour le moins curieuses et problématiques. Voici La Tribune : LA.

Luc Perino prend prétexte de la tribune des 124 (ICI) demandant le déremboursement de l'homéopathie et d'autres babioles (vous verrez ce que j'en ai pensé LA) pour développer ses idées.

Il tire trois conclusions de la tribune des 124, je cite (en italique) : 

1. Le remboursement doit être basé sur des preuves rigoureuses d'efficacité
2. La comparaison à un placebo suffit à l'élaboration de ces preuves
3. L'effet placebo ne relève pas de la solidarité nationale

Il est possible que les signataires de la tribune soient d'accord avec ces pré-requis...

Luc Perino décline ensuite de façon jusqu'au-boutiste cette argumentation et en tire des conclusions qui ne laissent pas de me surprendre.

La proposition 1. semble faire l'unanimité.

Qui pourrait penser que l'on puisse rembourser des pratiques médicales et non médicales, des pratiques de soins pour simplifier, qui ne soient pas efficaces ? 

Pourtant, ce n'est pas aussi simple que cela.

Considérons qu'à partir d'aujourd'hui ne soient remboursées que les pratiques de soins qui sont efficaces, que fait-on de celles qui sont déjà remboursées et qui n'ont pas encore prouvé leur efficacité  ? On les dérembourse en bloc ? C'est, me direz-vous, ce qui passe avec l'homéopathie. Mais que de difficultés pour cette pratique particulière qui n'entre pas dans le cadre de la science ! Quand on va s'attaquer à des molécules d'usage commercialisées par de grands groupes ce ne sont pas les experts Boiron qui vont monter au créneau. Et nul doute que les patients vont hurler au scandale  en disant : " La sécu ne rembourse plus rien !"

Par ailleurs, au delà des preuves d'efficacité à obtenir, il s'agit de définir a priori les preuves d'efficacité sur lesquelles se fonder pour décider de l'efficacité.

Prenons un simple exemple dans le domaine cardiovasculaire : les molécules qui obtiennent  (ou qui ont obtenu) l'Autorisation de Mise sur le Marché dans l'indication "Traitement de l'hypertension artérielle essentielle", sic, comme si l'hypertension artérielle était une maladie, ont fait la preuve, sans doute versus placebo, qu'elles faisaient baisser significativement la pression artérielle par rapport à un placebo. Mais combien d'entre elles, individuellement, et pas par effet de classe thérapeutique ou par effet de classe pharmacologique, sont capables de produire des essais montrant une baisse significative de la morbi-mortalité ? On peut en effet légitimement considérer que la pression artérielle est un critère de substitution.

Nous savons depuis un certain temps (2003) que l'utilisation des beta-bloquants en première ligne dans le traitement de l'HTA n'était pas fondée en termes de morbi-mortalité (étude LIFE) mais qu'ils faisaient baisser la pression artérielle autant que les sartzas, par exemple. Rappelons-nous également l'étude ALLHAT (en 2002) qui a détruit définitivement les alpha-bloquants dans le traitement de l'hypertension (voir LA).

Faut-il dérembourser toutes les molécules qui n'ont pas satisfait aux critères énoncés ?

Cela ferait du bruit.

Il existe des centaines de domaines, hors HTA, où l'on pourrait s'engager.

La proposition 2. est plus problématique.

La comparaison à un placebo suffit pour renseigner le point 1. Comme le souligne Luc Perino 90 % des molécules du Vidal n'ont pas satisfait à ce critère (il exagère sans doute), il faudrait donc, pour qu'elles ne soient pas considérées comme des placebos, et donc déremboursées, qu'elles soient soumises à des essais cliniques contrôlés. 

Qui va se lancer dans un truc pareil avec le prix de vente dérisoire  de certaines gouttes nasales et le coût pharamineux des essais cliniques ?

On a vu que la pénurie en France de prednisone, de prednisolone et/ou de betamethasone est probablement liée à leur prix de vente ridiculement bas.

Dans certains cas, quand il existe une ou des molécules qui ont fait la preuve de leur efficacité un essai contre placebo ne se justifie pas : il faut comparer la molécule entrante au produit de référence avec des critères méthodologiques validés. Je n'entrerai pas dans le détail des essais de non infériorité (qui ne sont pas tous critiquables), des essais où les critères d'efficacité sont biaisés dès la conception du protocole, des essais statistiquement significatifs mais cliniquement aberrants, des essais menés sur des critères de substitution, notamment en oncologie où les deux critères majeurs, sauf exceptions, il y en a toujours, devraient être la survie globale et la qualité de vie...

Mais surtout (et Luc Perino en parle) : quid des procédures ou des soins ou des matériels pour lesquels il n'est pas possible de mener un essai contrôlé en utilisant un placebo ? 

Prenons l'exemple de la psychothérapie. Est-il possible de mener un essai versus placebo en double-aveugle (avec un faux psychologue, de faux concepts ?). Les spécialistes vont nous dire qu'en psychologie clinique des essais ont été menés et sont significatifs. Mais pas des essais versus placebo.

Prenons l'exemple de la kinésithérapie. Existe-t-il des essais électrodes actives versus électrodes inactives ? Existe-t-il des essais massages transverses profonds versus faux massages transverses profonds ?

Prenons l'exemple des cures thermales. J'ai lu ici et là des essais qui montrent bla bla bla, mais ce ne sont pas des essais contrôlés en double-aveugle versus placebo.

Prenons l'exemple des prothèses de hanche, des pace-makers : vous voyez l'affaire...

(Je n'ai pas bien compris pourquoi, au bout du compte, Luc Perino finissait pas dire que les seuls essais interprétables devraient se faire placebo versus placebo... Ainsi les homéopathes pourraient-ils mener des essais de non infériorité granules homéopathiques versus placebo "neutre")

La proposition 3. est sans doute originale mais pose des problèmes compliqués.
On comprend que les placebos ne devraient plus être remboursés par l'assurance maladie. Les placebos ou les procédures placebos.

Prenons la proposition au pied de la lettre en poussant le raisonnement jusqu'au bout. Un essai molécule active contre placebo permet de vérifier le supplément d'âme du médicament par rapport à l'effet placebo.

Ainsi, pour pousser le paradoxe jusqu'au bout, si l'on considère que l'effet placebo constaté des molécules actives à visée anti dépressive varie entre 50 à 70 %, la solidarité nationale ne devrait rembourser que 50 à 30 % du prix demandé par le fabricant. C'est à dire la véritable activité de ces molécules.

A contrario il n'est pas besoin de faire un essai versus placebo pour savoir si des verres correcteurs permettent de mieux voir : les verres correcteurs devraient donc être remboursés à 100 %

Mais là où Luc Perino fait l'âne pour avoir du son, c'est quand il dit que les placebos ne devraient être remboursés que par les mutuelles... Oublie-t-il que les mutuelles a) sont devenues obligatoires, b) qu'elles sont des sociétés à but lucratif, c) et que leur tarif dépend de ce qu'elles remboursent ?

Donc : l'assurance maladie ne rembourse que les soins qui ont fait l'objet d'essais contrôlés versus placebo significatifs et les mutuelles le reste (en cessant d'être obligatoires).

Mais Luc Perino ne dit pas cela : "Osons séparer franchement le financement des soins entre le domaine régalien et le domaine marchand. Réservons au financement public les soins de proximité, la traumatologie, les urgences médicales et chirurgicales, la protection maternelle et infantile, l’obstétrique, la périnatalité et les agonies terminales. Et laissons au domaine privé toute la pharmacologie, placebo ou non, d’exception ou de routine, de pointe ou non."

Et là il dit n'importe quoi.

Quand il affirme que "Les autorités sanitaires n'ont plus les moyens de s'opposer aux lobbys", c'est terrible. Quand il écrit que "Les patients sont devenus les marionnettes de l'industrie et leurs associations sont les suppôts naïfs de l'industrie" il y va fort.

Tout au plus pourrait-on insinuer que la médecine à deux vitesses serait vraiment instituée : les procédures validées pour tout, le charlatanisme pour les riches.

La publication récente d'un article remettant en cause 396 traitements à partir de 3000 publications d'essais randomisés dans les Big 3 de l'édition mondiale à savoir JAMA, NEJM et Lancet arrive à point nommé : ICI.

En réalité si on voulait tirer des conclusions en mixant la tribune de Luc Perino à celle des 124, cela pourrait conduire à ceci :

1. On remet en question le remboursement par la branche maladie de toutes les molécules, de toutes les procédures (de chirurgie, de psychothérapie non médicamenteuse, de kinésithérapie, de soins), de tous les matériels, de tous les programmes de prévention, de dépistage et autres qui n'ont pas fait la preuve de leur efficacité versus placebo
2. On refuse toute nouvelle procédure qui n'a pas fait la preuve de son efficacité sur des critères pré-établis reposant sur le principe général des essais contrôlés.
3. On supprime le ticket modérateur pour toutes les procédures validées dans un système où l'assurance maladie est le payeur unique.
4. On renvoie aux assureurs le remboursement des soins non encore validés selon les critères préalablement établis et on supprime les mutuelles obligatoires.

Chiche ?

PS. Article paru le 21 juin 2019 dans le JIM : ICI.

L'homéopathie, la médecine sans les preuves qui cache la forêt de la mauvaise médecine.

Henri II guérissant des écrouelles

La pétition de 124 médecins contre les Fake Médecines suscite énormément de commentaires. Vous lirez la pétition  ICI.

(Attention : le 4 mai 2021 je constate que le site sur lequel était publié la pétition des 124 a été supprimé. Pourquoi ? Les signataires avaient balayé à l'époque les arguments avancés ici ou là sur le fait qu'il y avait plus important que l'homéopathie en santé publique. L'arrivée du Covid et du professeur Raoult l'ont confirmé. Ils avaient également affirmé haut et fort que leur combat contre l'homéopathie n'était qu'un début. C'était une fin.)

Je n'ai pas signé cette pétition.

Pour de mauvaises raisons, sans doute.

La plus mauvaise raison est celle-ci : je ne pense pas que l'homéopathie soit un problème majeur de santé publique. La réponse que l'on m'a faite : "Il faut bien commencer par quelque chose."

Pas par ça.

La meilleure raison : je ne suis pas certain que mes fesses soient assez propres pour monter au cocotier.

L'homéopathie est le bouc-émissaire facile (pas si facile que cela d'après les réactions) de la mauvaise médecine.

Combattre l'homéopathie est scientifiquement juste mais la tribune n'est pas juste avec la médecine en général.  Elle s'attaque à une pratique infondée et magique comme si la médecine académique n'était pas, elle-aussi, (très) souvent infondée et magique.

La pétition ne rend pas compte de la pratique réelle de la médecine en général et comment elle s'inscrit dans le contexte général du consumérisme sociétal au double sens du terme : sociologique (la société de consommation) et libéral (la consommation comme moteur du capitalisme). Avec comme corollaire :  la satisfaction du client. La médecine moderne, non homéopathique ou pas, suggère aussi qu'il est possible de tout traiter. Cette sur promesse hédoniste (je n'ai pas le temps ici de parler du refus de la mort dans les sociétés modernes) fait le lit de la magie.

L'autre mauvaise raison est que l'on met les doigts dans un engrenage terrible.

Pour la première fois à ma connaissance ce sont les prescripteurs qui sont attaqués. Nommément. Tous les homéopathes sont des charlatans.

Dans l'affaire Mediator on avait attaqué Mediator, on avait attaqué Servier (en préservant d'ailleurs les autres firmes), on avait vaguement attaqué les autorités réglementaires, on avait soigneusement préservé les prescripteurs (ces pauvres prescripteurs qui ne pouvaient pas savoir ce qu'ils faisaient).

Ici, il est demandé que les médecins homéopathes purs (des médecins qui ne pratiquent que l'homéopathie) et impurs (des médecins qui utilisent aussi l'homéopathie dans leur pratique) soient frappés d'interdiction professionnelle.

Pas moins.

La pétition fait aussi appel au serment d'Hippocrate (elle oublie de nous préciser de quelle version il s'agit car lorsque l'on invoque, je cite, "un des plus anciens engagements éthiques connus", s'agit-il de celui qui mentionnait l'interdiction de l'avortement ?) et au Conseil de l'ordre des médecins comme garant de son application.

Est-ce une rigolade ?

Comme il faut que je me justifie, on pourrait m'accuser d'être un suppôt des homéopathes purs et impurs, de Boiron et consorts, voici quelques données simples :

1. L'homéopathie est une croyance.
2. Une croyance datée.
3. L'homéopathie a été initiée en 1796. En opposition à la médecine traditionnelle. Il est vrai qu'il était possible d'être déçu, à cette époque, par les thérapeutiques inexistantes, je ne parle pas que des lavements et des saignées. Rappelons que le fondateur de l'homéopathie, Samuel Hanhemann, est mort en 1843. La lecture des traités de thérapeutique traditionnelle en 1843 ne manquerait pas de faire également rire.
4. La médecine d'alors était essentiellement magique, issue du chamanisme, du dieu médecin et ne pouvait prétendre à une quelconque scientificité.
5. Nombre d'homéopathes purs et impurs disent la messe (prescrivent) mais ne croient plus depuis longtemps (j'ai des exemples dans mon coin de transformation des obésologues, mediatoro-prescripteurs, qui sont devenus homéopathes comme ils étaient mésothérapeutes, tisanothérapeutes, naturopathes et autres billevesées). Ils préfèrent prescrire un placebo pur plutôt qu'un placebo impur.
6. Le dé remboursement de l'homéopathie est donc une option raisonnable.
7. Son non enseignement dans les Facultés de médecine paraît tout aussi justifié.

Je voulais vous faire partager cette video (watch) qui critique la pétition : je ne sais pas qui se "cache" derrière, je ne sais pas si la jeune femme est médecin, marchande des quatre saisons ou ingénieure, mais elle dit beaucoup de choses justes (et certaines choses fausses).

Revenons à la pétition.

L'homéopathie est une cible que je croyais facile, trop facile. Pratiquée par des médecins, non étayée par des essais modernes (contrôlés), vaguement sectaire, je me demandais qui elle pouvait bien attirer.

Les réactions ont été curieuses. Démesurées. Irrationnelles.

Il n'est pas étonnant que les homéopathes se défendent. Il n'est pas surprenant qu'ils utilisent des arguments peu étayés leur permettant d'éviter le point central : l'homéopathie n'a rien démontré scientifiquement parlant.

Finalement, ce sont les réactions des non homéopathes, des médecins médiatiques, des pharmacologues médiatiques, pro, sympathisants ou tolérants à l'égard de l'homéopathie, qui justifient a posteriori l'intérêt de cette pétition. Elles permettent de souligner que la pensée magique n'est pas seulement homéopathique. En résumé : les Kierzek et compagnie (Chast et consorts) prétendent que cela ne peut pas faire de mal, que les homéopathes prennent plus de temps avec leurs malades, les écoutent mieux, et cetera.

Mais le plus intéressant n'est pas là : les pétitionnaires contre l'homéopathie utilisent des arguments à son égard, des arguments "justes" a priori, qui sont le reflet d'une dissonance cognitive avancée car ces arguments s'appliquent parfaitement à leurs (nos) propres pratiques.

Mais pas que des arguments justes. Il est écrit dans la pétition "Les thérapies dites "alternatives" sont inefficaces au delà de l'effet placebo, et n'en sont pas moins dangereuses". Vraiment ? Cela signifierait-il que l'effet placebo serait non dangereux ?

Ce qu'on peut le plus reprocher à un médecin c'est de prescrire un placebo en sachant que c'est un placebo ! Qu'il soit pur (des granules homéopathiques) ou impur (des antibiotiques pour traiter une rhino-pharyngite). J'écrivais ceci en répondant à un confrère : "La prescription d'un placebo (pur ou impur) est une rupture du pacte de confiance avec le patient puisqu'on lui ment sciemment ; que lui répondrez-vous quand il vous demandera à quelle classe thérapeutique ou pharmacologique il appartient ? Que penserez-vous de lui quand il "répondra" au placebo ? On ne peut plus écrire des ordonnances sans expliquer au patient quel est le but de cette prescription. ... Quand vous avez devant vous un patient venant de chez un autre médecin qui réagit, par exemple, au magnesium vous en penserez quoi ? Vous serez content pour lui, pour vous ou vous le regarderez comme un demeuré ? ... Prescrire un placebo, enfin, c'est tourner le dos au questionnement EBM, c'est considérer le patient comme persona non grata dans la démarche thérapeutique. Tout au plus peut-on dire à un patient à qui on prescrit un placebo, que notre geste est irraisonné, magique, que cela marche parfois et que l'on peut faire le pari que cela marchera dans ce cas précis et contre toute attente. (je rajoute ceci : des études ont montré que dire au patient qu'on lui prescrit un placebo "marche" aussi). Il ne faut pas confondre prescrire un placebo et profiter de l'effet placebo pour renforcer les effets déjà démontrés d'une molécule." Voir ICI pour le billet. Dans le cas des homéopathes purs ou impurs il y a un doute : certains pensent qu'ils ne prescrivent pas un placebo. Quant à la démarche d'aller consulter un médecin homéopathe elle contient l'effet placebo en elle-même... puisqu'il s'agit d'une croyance.

Le schéma suivant, archi connu, est éclairant.

Pas que des arguments justes. Prétendre que l'homéopathie, seule, conduit à "sur médicaliser la population en donnant l'illusion que toute situation peut se régler avec "un traitement"", c'est un peu fort de café ! Comme si la médecine traditionnelle, comme si les médecins traditionnels ne faisaient pas la même chose ! Les médecins sont partout dans les médias à donner des conseils normatifs, comment être un bon père, une bonne mère, comment donner le biberon ou ne pas le donner, comment faire son deuil, comment faire l'amour, comment ne pas prendre de poids, comment ne pas avoir d'enfants ou comment en avoir, maigrir ou grossir, comment dépasser une déception amoureuse, comment ne pas souffrir de la prostate, du dos, du petit doigt...

Il s'agit, comme le disait Ivan Illich, de la médicalisation de la santé. On disait jadis "Tout est politique" on dit désormais "Tout est médical."

Oui, l'homéopathie exclusive est dangereuse car elle peut faire croire que des granules peuvent guérir des non maladies, des états anodins et, surtout, que ces granules magiques pourraient venir à bout des inégalités sociales et comportementales (il y a un lien d'intérêt entre les deux) qui sont la source majoritaire des "vraies" maladies dont on souffre et dont on meurt, il suffit de comparer les courbes d'espérance de vie dans les sous-groupes populationnels professionnels et genrés, il suffit de jeter un oeil sur la mortalité infantile dans le département 93. Mais la médecine non homéopathique agit-elle autrement ?

Oui, l'homéopathie est très dangereuse aussi quand elle prétend (mais ce sont des ultra minoritaires) guérir des cancers, par exemple. Il faut la dénoncer et dénoncer les médecins inscrits à l'Ordre qui se comportent de cette façon.

Pas que des arguments justes.
"Exiger de l’ensemble des soignants qu’ils respectent la déontologie de leur profession, en refusant de donner des traitements inutiles ou inefficaces, en proposant des soins en accord avec les recommandations des sociétés savantes et les données les plus récentes de la science, en faisant preuve de pédagogie et d’honnêteté envers leurs patients et en proposant une écoute bienveillante."

Ce paragraphe est incantatoire. Les pétitionnaires ont certainement rédigé dans la foulée une tribune contre la faim dans le monde, pour la disparition de la misère, contre le plafond de verre, et cetera.

La réalité est la suivante : la médicalisation de la santé, ce n'est pas seulement prescrire des médicaments, c'est aussi prescrire des examens complémentaires inutiles, c'est aussi céder à l'Eglise de Dépistologie (dépistage organisé du cancer du sein, dépistage sauvage du cancer de la prostate, frottis du col utérin tous les ans, mammographies avant 50 ans, et cetera), céder à la tentation de la fabrication des maladies (alias disease mongering) en étendant le champs des critères, des indications, en exagérant la dangerosité de ces dites maladies, suivre les recommandations fallacieuses des sociétés savantes et des agences gouvernementales polluées par l'argent de l'industrie et par la bêtise académique (la lecture de la revue Prescrire critiquant les guides HAS serait la bienvenue, la lecture des actions du Formindep se battant contre la corruption des agences gouvernementales serait elle aussi utile)... Faire preuve de pédagogie c'est aussi introduire la décision partagée, ce qui semble être une démarche surhumaine pour nombre de non homéopathes (quant aux homéopathes ils ne peuvent partager que leurs croyances avec leurs patients), faire preuve d'honnêteté, c'est aussi ne pas mentir aux patients sur ses conditions de survie en cas de maladies mortelles, c'est aussi parler des effets indésirables des traitements non seulement dans les maladies mortelles mais aussi dans les maladies chroniques, c'est aussi ne pas proposer que de la médecine mais des soins de support, du social, et cetera.

Nul doute que les pétitionnaires et les non pétitionnaires sont d'accord avec cela, je n'en doute pas. Mais l'homéopathie et les homéopathes sont bien loin.

Les commentaires de défense, les éléments de langage, des pro pétitionnaires, les plus mis en avant sont ceux-ci : la médecine non homéopathique, contrairement à l'homéopathie, prend acte des données de la science. Mon oeil.

Je vous invite à lire, en anglais, les livres d'Adam Cifu et Vinay Prasad (Ending médical reverse) et de Jeanne Lanzer (The danger within us). Dans le premier livre les deux auteurs voudraient que l'on en termine avec l'instauration trop rapide de standards thérapeutiques non fondés sur des preuves afin que l'on n'ait pas à revenir en arrière, non parce que les données de la science auraient changé mais parce qu'il n'y avait pas de données scientifiques à l'origine pour les instaurer. Dans le second livre l'auteure rapporte combien les dispositifs médicaux aux Etats-Unis (ce n'est pas le cas chez nous, rassurez-vous) font l'objet de peu d'essais d'efficacité et de sécurité avant leur implantation et combien les industriels sont favorisés par la loi contre les poursuites pénales. C'est effarant.

Ce qui est intéressant dans le livre de Cifu et Prasad c'est de compter les jours, les semaines, les mois, les années, qui s'écoulent entre le moment où un traitement, une procédure, un examen sont considérés comme inefficaces et/ou dangereux et le moment où ils sont réellement abandonnés par les praticiens non homéopathes. Les données de la science, disiez-vous ? Faisons des paris à propos de l'étude Orbita (ICI) : 100 ans pour que l'on arrête de stenter des patients qui n'en ont pas besoin ? Quand abandonnera-t-on le dépistage organisé du cancer du sein en France ? Quand les médecins cesseront-ils de prescrire des prétendus médicaments anti Alzheimer et avant même qu'ils ne soient déremboursés ?

J'ai des centaines d'exemples.

J'espère donc que la pétition, va continuer de faire son bonhomme de chemin à la télévision, sur les réseaux et qu'elle va finir par exploser à la figure de la médecine tout entière.

Mais cela n'arrivera pas.

Le tribunal intérieur des bonnes manières va envoyer ses injonctions afin de sauver le bébé, c'est à dire cette terrible médecine néo-libérale objet asservi et bientôt e-connecté au complexe santéo-industriel.

Car n'oubliez pas que l'industrie pharmaceutique, aux Etats-Unis, fournit plus d'argent aux politiciens que la trop fameuse NRA, elle s'appelle la PhRMA. Croyez-vous qu'elle le fasse pour des raisons philanthropiques ? Voir LA. Elle salarie 2 lobbyistes par membre du congrès et elle a dépensé en 2016 152 millions de dollars pour influencer la législation et 32 seulement pour les campagnes électorales.

Je soulignerai enfin que le mot patient n'apparaît pas une seule fois dans cette pétition.

C'est, comment dire, symptomatique.

Alerte enlèvement à 23H17 : Christian Lehmann me signale que le mot patient est présent dans le texte. Dont acte.

L'honneur est sauf.


PS
Pour écouter des signataires de la pétition (Christian Lehmann LA et Matthieu Calafiore ICI)

Le JIM commente : ICI.

PS. Martine Bronner nous livre une réflexion éclairante sur ce sujet. Balancée et juste. Voir LA.