BeyfortusⓇ/Nirsevimab : nouvel épisode de la toute-puissance du complexe santéo-industriel français.

L’affaire BeyfortusⓇ/nirsevimab est tellement lamentable que j’hésite à la recommenter (déjà fait ICI) car je me sens pousser des ailes de méchanceté qui ne vont pas accroître ma popularité déjà bien compromise sur les réseaux sociaux. 

Les mêmes causes produisant les mêmes effets car le système, quelle que soit la bonne volonté de tous les participants, ne change pas et n'est pas près de changer en raison des intérêts mêlés qui l'animent de façon de plus en plus chaotique, l'affaire BeyfortusⓇ/nirsevimab/Sanofi ressemble presque ou pas encore à l'affaire MediatorⓇ/benfluorex/Servier sur le plan de la corruption des esprits et sur celui de l'incompétence des agences gouvernementales.

 

Mais ne nous laissons pas distraire.

La veille de la publication de la recommandation de remboursement du BeyfortusⓇ, imaginons que nous ne nous trouvions pas sur le seuil du vaste appartement de fonction du PDG (on dit CEO en anglais) de Sanofi-Aventis au moment où se congratulent trois membres éminents de l’intelligentsia de la santé, du comité central du capitalisme d'Etat ou du QG du complexe santéo-industriel français dont la caractéristique majeure est la soumission au capitalisme d'Etat. 

Il y a là trois non médecins (il faut cependant reconnaître que le fait de nommer un médecin à la tête du Ministère de la Santé n'est pas une garantie de qualité : les médecins espèrent qu'il n'est pas aussi mauvais homme politique qu'il est médecin et les hommes politiques qu'il n'est pas aussi mauvais médecin qu'il est mauvais homme politique)

Aurélien Rousseau avec son accent du sud à éclipse, son ventre bedonnant, son art d’être toujours sur la photo dans des lieux de soin (et sans masque pour qu’on puisse mieux l’admirer et ne pas le confondre avec Agnès Buzyn) et son aura construite par des communiqués de presse sur son rôle éminent dans la gestion du Covid à la tête de l'ARS d'Île-de-France (sans masques toujours). 

Aurélien Rousseau ne masque pas son enthousiasme pour la transmission aéroportée des virus.

Thomas Fatôme et son air de faux jeton qui a toujours des bonnes notes parce qu’il copie sur sa voisine (je ne dis pas qu’il s’agit de Marguerite Cazeneuve) et ses déclarations toujours aussi aimables en tant que directeur général de la CNAM à l’égard des médecins généralistes libéraux, vous savez ces types qu’on invite dans des dîners et qui piquent du nez dès les premières olives avalées parce qu’ils sont en pleine forme, qu’ils ne font que de la bobologie et ne cessent de remplir des arrêts de travail de complaisance, après s’être fait payer leurs études par le contribuable, 

Thomas Fatôme en train de sourire à la destruction définitive des soins primaires.

Nicolas Revel, le directeur d’un Etat dans l’Etat, l’AP-HP, où il y a plus de PUPH que dans toute la France mais moins de publications internationales que partout ailleurs dans le monde, un haut fonctionnaire qui fait douter des lois de l’hérédité, mais il est vrai qu’il n’est pas un petit pois, quand on se rappelle le bon esprit de sa maman et l’intelligence hors norme de son papa. L'analyse de ses déclarations présentes et passée indique qu'il pourrait se reconvertir comme professeur de langue de bois.

Nicolas Revel s'interrogeant sur sa destinée grandiose.

Mais il n'y a pas lors de cette réunion de travail destinée à polir les éléments de langage et à distribuer les tâches dans les différents lieux de pouvoir, cette réunion ne comportait :

ni la directrice générale de l’HAS dont tout le monde a oublié le nom (même elle), mais, pour vous mettre sur la piste, ce n’est pas une ex-joueuse de tennis qui aurait trempé dans l’affaire Mediator, et, rassurez-vous, elle est désormais sèche et elle n’a pas révélé qui l’avait poussée dans la piscine, 

ni la directrice de l’Agence du médicament qui, pour le coup, n’est connue que de son employée de maison qui aurait au moins pu rédiger une (courte) note biographique sur Wikipedia puisqu’elle est non répertoriée au bataillon de cette institution respectable, 

ni Stéphanie Rist, à court d’acide hyaluronique, et qui réfléchit encore à l'admirable réforme qu'elle a portée pour redonner de la place aux soignants

ni Agnès Firmin-Le Bodo, à court de tenues différentes pour ne pas faire de doublon sur X (ex-twitter) tant le nombre de ses apparitions photographiques force le respect.

et j’en oublie certaines et certains qui ne protesteront pas pour éviter l’effet Streasand. 

Pardon donc pour les autres sous-fifres que j’ai oubliés, dont le professeur Christian Rabaud, directeur général de la santé, infectiologue de renom qui a réussi à décrocher un poste connu pour être la récompense suprême des has been ou de ceux qui ont quelque chose à se reprocher ou que l’on veut faire taire (il suffit de regarder les précédents DGS). 

Quant à la directrice de l’ARS Ile-de-France dont le titre de gloire majeur est d’être très proche du PR, elle n'a pas réussi à être de la compagnie.

 

 Éléments de langage

En sortant de chez le PDG dont le nom ressemble à celui d’un fleuve états-unien où Tom Hanks a réussi à poser son avion, les participants rendent leurs portables/armes comme dans toutes les bonnes séries policières états-uniennes au cas où un petit malin aurait voulu assurer ses arrières quand on lui reprochera d'avoir joué le rôle de délégué à l'information médicale et/ou pharmaceutique du premier laboratoire français… 

Le message pas du tout subliminal de Sanofi est clair : « Ce n’est pas un vaccin, ce n’est pas un vaccin, c’est un anticorps monoclonal (nos visiteurs médicaux ont été conviés à faire des exercices de prononciation - an ti corps mo no clo nal- pour ne pas s’emmêler les crayons devant les micros qui vont se tendre vers eux et éviter également de prononcer le nom imprononçable de la molécule -nirsevimab/nirvesimab), c'est un anticorps monoclonal, ça diminue les hospitalisations de 80 %, ça diminue les hospitalisations de 80 %, et y a pas d’effets indésirables, y a pas d’effets indésirables. » Il y a donc 4 trucs à répéter, c’est pas compliqué, les trois VM ne sont pas médecins et ont tous fait l’ENA (comme Ségolène Royal ou Valérie Pécresse pour donner du poids à la valeur de l’ENA), il suffit de répéter.

 

Une molécule pas terrible.

On rappelle la recommandation de la HAS qui est favorable au remboursement de cette molécule qui, pourtant, pardon de faire le malin et de rappeler des données de base sur les médicaments, est cataloguée IV ou V selon les indications et les nourrissons pour l’Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR), c’est-à-dire une amélioration mineure ou absente et présente un SMR (Service Médical Rendu) modéré à faible selon les indications. Pour mémoire, le macrogol, un laxatif bien connu et qui, sans nul doute, utilisé à dose presque toxique empêche un passage aux urgences tous les deux malades, a un SMR modéré… 

J'en ai fait l'analyse ICI et je vous prie d'excuser mon outrecuidance à m'auto-citer.

 

La HAS recommande avec de puissants liens/conflits d'intérêts.

La recommandation de la HAS, rédigée par des experts auréolés de liens d’intérêts (l’auréole leur a été fournie par le Club des Plus T’es Sponsorisé Par l’Industrie et Plus T’es Bon – PTSPIPTB, club vanté par Agnès Buzyn, celle dont le mérite a été, outre le déremboursement de l’homéopathie qui continue d’être prescrite par de grands PU-PH et par leurs sbires dans de grandes maternités de France et de Navarre, de s’être dégagée de la responsabilité de la lutte contre le Covid grâce à une sextape), experts tellement sponsorisés que même la HAS a dû reconnaître que nombre d’entre eux n’avaient pas participé au vote final pour la recommandation, ce qui a réduit de façon drastique le corps électoral à deux personnes pour ce qui est de la Société Française de Néonatologie dont le président a 91 déclarations de liens d’intérêts avec l’industrie dont 12 avec Sanofi… Les évaluations de la HAS, ce n’est pas comme le disait Jean-Luc Godard à propos d’autre chose, 50 % pour les sanofiens et 50 % pour les non-sanofiens, mais tout pour Sanofi.

Cette recommandation a été faite essentiellement à partir d'un essai randomisé chez des nourrissons en bonne santé (ICI) qui comparait le nirsevimab à un placebo. Faisons remarquer que le critère hospitalisation n'était pas le critère principal mais un critère exploratoire (on sent combien les promoteurs de l'essai avaient confiance en leur produit).

 

Le malaise des PU-PH de qualité

L’enseignement de la médecine en France est assurée par les PU-PH, ces PU-PH qui affirment que la médecine est une science, ce qui est une vaste rigolade, et que tous les médecins, sauf eux, sont des nuls qui ne connaissent rien à la médecine, mais la majorité d’entre eux, c’est un sondage piloté par l’IHU de Marseille, ne connaissent pas la différence entre la réduction du risque relatif et celle du risque absolu, pas plus que la hiérarchie des types d’études ou la gradation des recommandations. Le pire vient de ce que certains enseignent ces notions basiques aux étudiants et ne les appliquent pas quand ils lisent des articles. Cela nous rappelle follement les cours que l'on peut voir en ligne du sinistre professeur Didier Raoult quand il parle de statistiques, d'études cliniques, voire de microbiologie. Quant aux non-PU-PH, cela ne les exonère pas de cette triple dissonance cognitive (une qualification moderne et sophistiquée de la bêtise et/ou de l’ignorance), surtout les médecins généralistes qui ont des positions universitaires et dont la seule ambition est d’atteindre en douceur cette triple dissonance pour en être.

La conclusion de la HAS est simple : le produit est nul, il ne diminue pas le nombre des hospitalisations des enfants en bonne santé nés à terme, mais il mérite quand même le remboursement (le prix qui va être accordé à cette molécule va sans doute donner le vague-à-l’âme à certains salariés des hôpitaux et pas seulement aux PU-PH).

 

Le complexe santéo-industriel est lancé et le marketing-mix est bien rôdé. 

Je vous ai déjà raconté l'histoire dans un billet précédent (toujours LA).

Tout le monde s'y met. Et notamment une pédiatre détestée par les covidistes (on y reviendra si on en a le temps) la professeure Christèle Gras Le Guen ...

 

Deus ex machina.

L’analyse de la HAS ne prenait pas en compte toutes les études publiées concernant le nirsevimab ! Et notamment celle concernant les enfants prématurés (LA)

On vous l'avait bien dit !

Le professeur Elisabeth Leca a fait une remarquable analyse de ce happy end sur le site du Vidal qui est sponsorisé à presque 100 % par l'industrie pharmaceutique (LA), ce qui montre quand même que l'affaire est grave, et son analyse confirme grosso modo ce que j'avais écrit sur le blog (pardon encore pour cette auto promotion, cela n'a pas bonne presse mais il fallait le redire) et elle précise la manipulation qui a été faite : il a fallu regrouper deux études distinctes, l'une chez des nourrissons en bonne santé, l'autre chez des nourrissons prématurés pour obtenir un résultat sur la prévention des hospitalisations qui n'était qu'un critère exploratoire ! 

On n'est pas très loin des études alaraoult sur le plan protocolaire, sur le plan méthodologique, sur le plan de la confusion des résultats.

Pour finir : confusion des esprits.

Le positionnement des intervenants sur l'affaire BeyfortusⓇ ne manque pas de sel.

Comme je l'ai rappelé plus haut, la différence entre la réduction du risque relatif et celle du risque absolu, pas plus que la hiérarchie des types d’études ou la gradation des recommandations, de nombreux médecins quand il s'agit de croire à leurs croyances s'en moquent comme de leur premier marteau réflexe...

Les études non randomisées et/ou non contrôlées qu'ils vénéraient dans le Covid leur paraissent suspectes pour le VRS.

Le vaccin contre la grippe saisonnière qu'ils critiquaient avant le Covid, qu'ils ont adoptés pendant le Covid et dont les forts critères d'inefficacité leur paraissaient acceptables, ils ne savent plus trop quoi en faire... 

Certains ont peur de critiquer le nirvesimab parce que certains l'assimilent à un vaccin et ils ne voudraient pas qu'on les assimile à des antivaxx.

C'est le bal des hypocrites.

Pourtant, c'est simple, l'appareil d'Etat impose, recommande, appuie fortement, un anticorps monoclonal sur la base d'études trafiquées par une multinationale française.

What else?

Bilan médical du lundi 20 au dimanche 26 février 2023 : tsundoku, vaccins covid nourrissons et enfants, HAS, allergologie, élevage des nourrissons, obésité, CET, patient-bashing, fentanyl, masquolâtrie.

Loup.

74. Tsundoku

Le tsundoku ou, selon Wikipedia (ICI), le syndrome de la pile à lire, est le fait d'accumuler sous forme de piles, des livres qu'on n'a jamais lus.

Eh bien, twitter, pourrait suggérer un nouveau terme : twitdoku. Le syndrome de la pile d'articles qu'il faut avoir lus pour être à jour après qu'ils ont été signalés par twitter via les comptes que vous suivez. Avec le cherry-picking habituel.

75. Encore une étude randomisée sans critères cliniques. Vaccins Covid.

Malgré ce qu'affirment partout les covido-vaccinolâtres dont les caractéristiques sont les suivantes (toutes les études sur les vaccins à ARNm contre le covid sont de bonne qualité, quelle que soit la méthodologie utilisée, quels que soient les critères d'efficacité envisagés et quelle que soit la façon dont les résultats sont interprétés, parce que la moindre critique pourrait donner des arguments aux antivaxx et aux covidosceptiques), leur but ultime est la vaccination se toute la population et y compris les nourrissons.

Ils se sont jetés comme des meurs de faim sur la dernière étude de Pfizer (rappelons que la majorité des vaccinolâtres font de la visite médicale pour Pfizer de façon gratuite, ce qui est une preuve de moralité et de bêtise) : ICI.

Que nous dit cet essai : L'immunogénicité est meilleure quand on donne le vaccin que lorsqu'on donne un placebo.

Voilà comment on teste les vaccins chez les enfants. 

76. Et voilà comment la HAS définit une nouvelle stratégie vaccinale.

Répétons les choses pour la centième, pour la millième, pour la millionième fois : les stratégies vaccinales sont des stratégies politiques et non des stratégies scientifiques.

Je suis content de constater que les vaccinolâtres s'en rendent compte à propos du covid : la nouvelle stratégie de la HAS ne s'appuie sur rien de concret et que vous soyez vaccinolâtre, pro vaccins, pro preuves sur des critères épidémiologiques et non sur des critères de substitution (les taux d'anticorps), ou sur des critères de substitution, rien ne va dans cette décision. Et le fait de mécontenter tout le monde ne donne pas le totem d'immunité.

77. L'allergologie, cette discipline naufrageuse

Un article du formindep : LA

La Société Française d’Allergologie (SFA) suggère de donner 10 ml de “lait 1er âge”, chaque jour, aux nouveau-nés allaités à risque atopique (c’est-à-dire aux bébés ayant des antécédents familiaux d’allergie). Cette récente recommandation s’applique dès la première semaine de vie, et ce jusqu’à la diversification (1,2). Ainsi, cette introduction de lait industriel servirait, selon la SFA, à prévenir l’allergie aux protéines de lait de vache. Le “lait 1er âge”, également appelé “préparation pour nourrissons” ou PPN contient notamment des protéines du lait de vache.

Je vous laisse lire la suite qui se situe dans un contexte de manipulation de l'information par le lobby du lait.

Nous sommes en pleine désinformation.

La santé des nouveaux-nés est livrée à la fausse science, aux ostéopathes, aux coupeurs de freins de langue, aux lobbys du lait, ce blog en est rempli d'exemple. Y a-t-il des solutions ? 

78. Obésité : ça monte (en France)

La lecture de cet article (ICI) rend perplexe quant aux possibilités d'agir sur les lobby agro-alimentaires qui sucrent, qui se sucrent et qui vivent dans l'impunité.

J'espère que personne en viendra me parler d'obésophobie ou de grossophobie.

79. L'incentive et le Contrat d'Engagement Territorial (CET) : le docteur Michaël Rochoy dégomme.

La convention sera-t-elle signée, oui ou non ? 

J'avais écrit il y a longtemps (le 24 décembre 2011) un billet de blog concernant la ROSP et expliquant en quoi l'incentive était le pire du pire du managériat moderne : LA 

Notre ami Michaël, presque 12 ans après, enfonce le clou (ICI) avec son brio habituel.

80. Un comité de pilotage alakhon pour la nouvelle convention

source : @ANEMF

81. Patient-bashing : épisode Trouzemille

On comprend parfaitement pourquoi les patients préfèrent aller chez un ostéopathe...

Via @vonbateman : Petit tutoriel à l'usage des patients avec exemples illustrés de comment s'allonger  sur une table d'examen en consultation.

83. Comment se faire des amis :

Par @VPrasadMDMPH

84. Le fentanyl tue aux US (et en France : rien)

Cela n'arrivera pas en France !

France : la meilleure pharmacovigilance du monde.

France : les meilleurs addictologues du monde. 

ICI Via @DrGomi

85. La masquolâtrie

NB : il y avait encore mille sujets à traiter...

Le professeur Agnès Buzyn nommée Présidente de la HAS. La victoire de big onco.

La nomination du professeur Agnès Buzyn à la tête de la HAS est sans doute ce qui pouvait arriver de pire pour la Santé publique française.

"Quand il y a une connerie à faire, Hollande n'est jamais loin et Touraine est sur la photo."

Que la papesse en chef de l'Eglise de Dépistologie soit nommée à la tête de l'Agence la plus importante du système de santé français en dit long sur la volonté du lobby santéo-industriel à changer les choses...

Issue de l'INCa, Institut National du cancer, agence gouvernementale défendant la dépistologie pure et dure, scientifique qui n'avait pratiquement jamais entendu parler du possible rôle néfaste des dépistages organisés, du problème aigu du sur diagnostic et du sur traitement, et qui, nous le rappelle Christian Lehmann (ICI) en citant Mediapart, déclare, en substance, que les seuls vrais experts, les experts compétents, sont ceux qui participent aux boards de l'industrie pharmaceutique et qui se déplacent dans les congrés tous frais payés par cette même industrie en se faisant rincer midi et soir par ces mêmes industriels. 

Elle est donc adepte de la théorie Bruno Lina qui, se vantant de manger à tous les rateliers, prétend que "Trop de corruption tue la corruption." : quand on a le ventre plein on ne se rappelle pas qui l'a rempli.

On nous avait promis "plus jamais ça" après le scandale du Mediator, on nous avait promis que la nomination de Dominique Maraninchi, issu du milieu de l'oncologie, à la tête de l'ANSM allait permettre de nettoyer les écuries d'Augias... Peine perdue.

Mais cessons de plaisanter, l'heure est grave : nommer une hématologue, une onco-hématologue, à la tête d'une Agence gouvernementale c'est comme donner la Légion d'Honneur à un prince saoudien ou  voir sièger un représentant de la Mauritanie à la Commission des droits de l'homme de l'ONU...

Car l'oncologie est la quintessence de ce qu'on peut trouver de pire en médecine dans le domaine des essais cliniques comme dans celui de la protocolisation des traitements ou, tout aussi dramatiquement, sur l'entrée du privé dans le service public comme dans le cas de l'Institut Gustave Roussy.

Nul doute que vous n'apprendrez pas de la bouche d'Agnès Buzyn que les 71 dernières molécules labellisées par la FDA dans le domaine de la cancérologie augmentaient en moyenne l'espérance de vie des patients de... 2,1 mois ! (Voir LA)

Cette nomination est aussi l'aboutissement du modèle américain avec contrôle direct de la FDA par l'industrie pharmaceutique. Les US l'ont fait, nous suivons.

La déclaration des effets secondaires en oncologie est également considérée comme peu pertinente.

Les premières déclarations de Madame Agnès Buzyn sur les liens et conflits d'intérêt entre experts et industrie pharmaceutique n'annoncent rien de bon mais surtout démontrent la formidable impunité dont elle croit disposer en déclarant d'emblée que l'intelligence des experts est corrélée à leur degré de dépendance à l'égard des industriels.

Nous nous préparons des jours difficiles.

PS (du 14 mars 2016). Voici le lien avec les 126 publications d'Agnès Buzyn recensées dans PubMed. ICI.
PS (du 14 mars 2016). Un article de Aurélie Haroche  qui cite Christian Lehmann et moi-même. LA.

Pilules : quand l'ANSM montre sa triple incompétence et son ignorance

L'ANSM est bien embêtée. Voir son communiqué du 21 décembre 2012 : LA.

Elle est embêtée car l'irruption dans la presse grand public d'affaires tragiques (voir ICI) concernant la tolérance des pilules dites de troisième et / ou de quatrième génération (respectivement PG3 et PG4) chez les jeunes femmes sans facteurs de risque montre sa triple incompétence.

Rappelons-nous quand même que la notion même de pilule de troisième et / ou de quatrième génération n'est qu'un argument marketing. Rien de plus. L'industrie pharmaceutique a simplement commercialisé de nouvelles molécules pour augmenter le prix des pilules et pour augmenter ses marges.

Mais, braves gens, dormez sur vos deux oreilles, un Conseil d'Administration va bientôt être réuni sur le sujet : LA. Le grand docteur Maraninchi a fait des déclarations préliminaires, des coups de sonde dirait-on pour des professionnels coupés du terrain, et les grands sages envisagent : 1) De laisser la prescription des PG3 et des PG4 aux seuls spécialistes (Christian Lehmann suggérait, dans le même style, que le PSA ne puisse plus être prescrit que par les urologues et j'ajoute, les mammographies par les mammographies) ; 2) de dérembourser les PG3 (qui l'étaient déjà !)

Première incompétence : s'être fait avoir par Big Pharma et ses experts infiltrés au centre de l'appareil d'Etat (comme on l'a vu pour les coxibs, le mediator ou le pandemrix), mais comme toutes les agences internationales, sur l'intérêt et l'innocuité de ces nouvelles molécules.

Deuxième incompétence : ne pas avoir fait son travail de suivi de pharmacovigilance de ces nouvelles molécules en laissant le bébé aux industriels eux-mêmes.

Mais la troisième incompétence est encore plus grave. L'ASNM, dépassée et prise au dépourvu, a réagi à contre-courant en annonçant vouloir réserver la prescription des PG3 et PG4 aux seuls spécialistes. Et contre toute logique, comme nous allons le montrer.

Un rapport de l'HAS publié en 2012 (ICI) et qui nous a été signalé et commenté par Dominique Dupagne en son site (LA) analyse l'évolution des prescriptions des différentes pilules selon que les prescripteurs sont médecins généralistes ou spécialistes.

Ces chiffres ne sont interprétables qu'en fonction a) du nombre absolu de prescripteurs généralistes et spécialistes (les gynécologues médicales sont, selon cette source (ICI) 2100 et les gynéco-obstétriciens 5032. Versus 70 000 médecins généralistes. Soit une proportion de 1 sur 10 ; en fonction b) du nombre de primo-prescriptions (en langage marketing : initiation de la prescription) : en effet le poids des spécialistes hospitaliers ou libéraux est fort pour la patiente, il est plus facile pour un spécialiste de changer (autorité de l'expert) la prescription d'un généraliste que l'inverse.

Nous avons repris les chiffres bruts du rapport de l'HAS et les avons analysés ainsi.

Voici d'abord l'évolution globale des prescriptions de PG1, PG2 et PG3 entre 2009 et 2011.

Evolution globale des prescriptions de PG1, PG2 et PG3 entre 2009 et 2011

Ces chiffres montrent, finalement, une grande stabilité des prescriptions et la pénétration constante liée au marketing des PG3 sur le marché malgré leur non remboursement (sauf varnoline et génériques)

Voici l'évolution des prescriptions de PG2 selon les MG et les spécialistes : là aussi, on constate une grande stabilité.

Evolution des prescriptions de PG2 selon MG et spécialistes

 Pour ce qui est des PG3 on se rend compte que dix fois moins de spécialistes (7000) prescrivent plus de PG3 que 70 000 médecins généralistes !

Evolution des prescriptions de PG3 selon MG et spécialistes

Mais, pour couronner le tout, voici l'évolution des parts de marché des PG1, PG2, PG3 et PG4 qui éclaire un peu mieux sur le glissement des prescriptions vers les PG4 (et notamment l'acétate de cyproterone à forte dose, androcur utilisé comme un bonbon), PG4 très prescrites par les spécialistes dans des indications étendues et notamment chez les jeunes femmes brunes d'origine méditerranéenne (disease mongering).

Evolution des parts de marché des différentes pilules.

En conclusion, l'ANSM plane. Elle ne lit même pas les documents de l'HAS. Elle méprise les médecins généralistes.
C'est son ignorance.

Enfin, mais c'est annexe, l'inflation des génériques avec noms de fantaisie, rend la prescription et, plus encore, le suivi de prescriptions extérieures absolument difficiles. Il serait tellement plus simple que l'on prescrive ethynil estradiol 0,03 / levonorgestrel 0,15 (Minidril, ma favorite).

Pour finir : que les femmes qui prennent des PG3 et des PG4 continuent de les prendre et aillent rapidement consulter leur médecin traitant pour qu'ils évaluent ensemble les risques et les avantages de leur contraception estro-progestative et qu'ils s'accordent pour la sécuriser (et y compris en envisageant le DIU ou autres).

HAS been ?

(Crédit photographique : Sur 20 Minutes : PHILIPPE HUGUEN AFP.COM)

Des commentaires sur des blogs : ICI

Les médicaments dits anti Alzheimer ne servent pas à grand chose et pas plus d'un an !

Nous vous avions parlé de la mobilisation des experts "indépendants" pour tenter d'influencer l'HAS dans le processus de réévaluation des médicaments dits anti Alzheimer et ce que nous en pensions (LA).

Voici donc le rapport de réévaluation des médicaments anti-alzheimer rédigé par la Commission de Transparence de l'HAS : ICI

Il confirme le peu d'intérêt de ces médicaments, le fait qu'ils sont peu efficaces (c'est le moins qu'on puisse dire), qu'ils sont cependant capables de donner des effets indésirables graves et qu'ils ne doivent pas être utilisés plus d'un an.

Voici pour les curieux les conclusions de la réévaluation des médicaments anti Alzheimer par l'HAS.

7. CONCLUSION

Une efficacité versus placebo principalement établie sur la cognition à court terme mais de pertinence clinique discutable

La documentation des bénéfices cliniques (quantité d’effet) a justifié la réalisation de méta- analyses des études de plus haut niveau de preuve (randomisées, en double aveugle, analysées en intention de traiter). De nombreuses revues systématiques et méta-analyses ont été publiées ces dernières années, au fur et à mesure de la publication des résultats des études.

Les méta-analyses complètes et les plus méthodologiquement satisfaisantes s’avèrent être celles réalisées par le groupe PenTAG ; ce travail a été menée par une équipe de recherche indépendante en utilisant les données les plus récentes. Elles confirment une supériorité des IAChE par rapport au placebo. L’efficacité reste principalement documentée sur les troubles cognitifs après 6 mois de traitement avec une taille d’effet modeste et de pertinence clinique discutable. L’efficacité sur des critères cliniques majeurs (mortalité, retard à l’entrée en institution) n’est pas établie.

La question de l’intérêt clinique de la mémantine est tout particulièrement soulevée. Mais, les données cliniques disponibles de bonne qualité ne permettent pas de considérer de différence d’effet entre les différents IAChE et entre les IAChE et la mémantine.

Les auteurs du rapport ont relevé un certain nombre de limites :

• La durée du suivi des essais a été au maximum de six mois ce qui rend très difficile

l’extrapolation de manière fiable des résultats à moyen et long terme.

• Il y a un manque de preuves provenant des essais sur les résultats clés tels que la mortalité, l'institutionnalisation, l'impact sur le temps soignant et la prescription

d'antipsychotiques.

• Aucun des essais n’a réalisé des analyses en sous-groupe sur la gravité de la maladie.

Il n’est pas possible de se prononcer sur l'efficacité des traitements pour les MA

d'intensité légère, modérée ou sévère séparément.

• Globalement la qualité des essais a été estimée modérée à faible, avec un manque

d’information pour apprécier la qualité des essais, ce qui ajoute à l'incertitude des

résultats.

• L'utilisation de méthodes LOCF et OC pour la comptabilisation des données

manquantes peut avoir surestimé le bénéfice du traitement par les médicaments.

• Certaines des mesures utilisées dans les essais sont insensibles à l’évolution de la MA (ADAS-cog, MMSE). Par conséquent, les effets du traitement peuvent avoir été sous-

estimés dans certains cas.

• Les recherches ont été limitées à la langue anglaise et française.

Le rapport PenTAG soulève d’autres remarques, notamment la prise en compte insuffisante des données des effets indésirables et l’ambigüité des conclusions.

Par ailleurs, la question de la transposabilité des résultats des essais cliniques se pose : sélection des patients, qualité du diagnostic et du suivi, impact des coprescriptions, durée du traitement etc.

La Commission relève que les questions soulevées au moment de la réévaluation de 2007 n’ont pas reçus de réponses depuis. En particulier, le possible effet structurant évoqué par plusieurs experts n’est pas établi. Les données disponibles ne permettent pas de comparer les performances respectives de ces médicaments. Il n’y a pas de preuve en faveur de la bithérapie IAChE + mémantine ou entre IAChE. La documentation de l’efficacité au-delà de 6 mois reste insuffisante. Leur intérêt à un stade évolué nécessitant l’institutionnalisation des patients (et à un stade pré-démentiel) n’est pas établi.

67/72L’impact sur la qualité de vie reste hypothétique.

En revanche, la Commission prend acte des témoignages et de l’expérience clinique des experts qu’elle a sollicités ; ces médicaments, prescrits notamment aux stades modérés à modérément sévères de la maladie, peuvent améliorer ou stabiliser durant quelques mois l’état clinique de certains de leurs patients (apathie, humeur, « présence », comportement de façon générale). Dans plusieurs études cliniques, les médecins et/ou leurs aidants ont rapporté une amélioration clinique globale, après 6 mois de traitement, sous traitement. Un impact quoique très modeste sur le retentissement des activités de la vie quotidienne a aussi été rapporté et établi (cf. études comparatives randomisées versus placebo et leur méta-analyses). L’existence de patients « plus répondeurs au traitement » a été soulevée par les experts. Dans l’état actuel des connaissances, le repérage a priori de ces patients ne peut pas être réalisé. Aucune étude clinique prospective de bonne qualité n’est en cours pour tenter de caractériser ces patients.

La Commission note également qu’il n’existe pas à cette date d’alternative médicamenteuse à ces médicaments.

Des effets indésirables digestifs, cardiovasculaires et neuropsychiatriques pouvant être graves jusqu’à nécessiter l’arrêt du médicament

L’analyse des effets indésirables se fonde sur le RCP des médicaments réévalués, sur les données des essais cliniques et sur les études observationnelles retenues.

Le rapport PenTAG reprend les données des essais randomisés, contrôlés. Les données provenant d’analyses groupées de ces études ou de méta-analyses réalisées avant celles du groupe PenTAG n’ont pas été prise en compte. Du fait de leurs faibles effectifs, de leur durée le plus souvent limitée à 6 mois, seuls les effets indésirables fréquents ont été mis en évidence dans ces essais. Les effets indésirables peu fréquents ont donc été recherchés à partir des notifications spontanées, des analyses des bases de données de pharmacovigilance rapportées dans la littérature et les alertes de sécurité adressées aux professionnels de santé.

Les effets indésirables observés sous traitement peuvent aussi être expliqués par l’évolution de la maladie et les comorbidités.

La survenue de troubles digestifs parfois graves a été établie dans les études cliniques. D’autres effets ont été mis en évidence par plusieurs études pharmaco-épidémiologiques internationales (notamment bradycardie, syncopes, troubles neuropsychiatriques). Dans les études cliniques, ces effets ne sont probablement pas mis en évidence du fait :

de la faible fréquence de ces EI, durée des études (courtes), avec un faible effectif ?

de la non représentativité des populations incluses (patients sélectionnés) ?

des arrêts de traitement qui les éliminent au moment de la lecture des résultats finaux

du manque de leur prise au sérieux (ex troubles digestifs).

Les effets indésirables peuvent être graves et nécessiter l’arrêt définitif du traitement (jusqu’à 30% d’arrêt dans les études cliniques).

Dans l’état actuel des connaissances, les médicaments ne semblent pas avoir d’effet sur la mortalité des patients (ni réduction ni augmentation de celle-ci).

Des données d’utilisation confirmant le risque d’effets indésirables du fait de la polymédication habituelle chez les patients concernés

Selon les données d’utilisation analysées, les conditions de prescription sont en général conformes aux AMM (indication, posologie). Cependant, bien que son intérêt ne soit pas démontré, la part des bithérapies associant un IAChE à la mémantine n’est pas négligeable.

Les coprescriptions avec des psychotropes sont aussi rapportées fréquemment.

La polymédication, observée fréquemment chez ces patients, expose au risque d’interactions médicamenteuses. Le risque d’effets indésirables, notamment dans le domaine cardiovasculaire et neuropsychiatrique, est alors accru.

Les données épidémiologiques concernant l’impact des médicaments spécifiques de la MA sur la morbi-mortalité, la qualité de vie, le retard à l’entrée en institution, le passage à un stade de sévérité ultérieur, le fardeau de l’aidant sont insuffisantes pour conclure à un impact favorable sur la santé publique.

Voici pour d'autres curieux les recommandations sur le SMR

8.1. Réévaluation du Service Médical Rendu (SMR)

- La maladie d’Alzheimer est une maladie fréquente et grave

La maladie d’Alzheimer est une maladie neurologique dégénérative du système nerveux central, sévère et invalidante, dont les répercussions familiales et sociales sont considérables. Ses causes seraient multifactorielles, l’augmentation de l'âge apportant le plus grand risque. Jusqu'à 5% des cas sont liés à des causes génétiques, l'histoire médicale et de vie seraient également des facteurs contributifs. La MA est définie par l’association d’un syndrome démentiel et par l’existence de lésions cérébrales spécifiques à l’examen histologique du cerveau (perte neuronale, présence de dégénérescences neuro-fibrillaires et de plaques amyloïdes). Le syndrome démentiel est caractérisé par une détérioration progressive des fonctions cognitives : mémoire, langage et attention, fonctions visio- spatiales, fonctions exécutives d’anticipation, d’initiation et de planification des tâches, conscience de soi et de son environnement, capacités gestuelles (ou praxies) et capacité à reconnaître les êtres vivants et les objets (ou gnosies). Ces troubles s’accompagnent d’un retentissement significatif sur les activités professionnelles et sociales du malade. L’évolution de la maladie est le plus souvent progressive, avec aggravation des troubles cognitifs, de la dépendance (perte d’autonomie du patient) vis à vis de tous les actes de la vie et des troubles du comportement de moins en moins supportables pour les familles (apathie, agitation, agressivité, fugues, délires, hallucinations). Dans les autres formes de démence, l’évolution est en général moins longue, moins insidieuse, moins chronique. L’autonomie du patient est graduellement réduite selon le stade d’évolution de la maladie. Lorsque la perte d’autonomie devient complète, elle nécessite l’entrée en établissement spécialisé.

Intérêt de santé publique rendu :

Le fardeau de santé publique représenté par la MA est majeur compte tenu :

- d’une prévalence et d’une incidence élevées, qui de surcroît sont en augmentation ; - de l’impact de cette maladie sur la perte d’autonomie et sur la mortalité ;

- de son retentissement physique, psychologique et financier sur les proches des sujets.

Dans la sous-population des sujets atteints d’une forme modérée à sévère de la maladie (pour la mémantine), tout comme dans celle des sujets atteints d’une forme légère à modérément sévère de la maladie (pour le IAChE), le fardeau reste majeur.

L’amélioration de la prise en charge globale de la MA constitue un besoin de santé publique s’inscrivant dans le cadre de priorités établies (loi de santé publique, plan MA 2008-2012).

Les résultats des études sont convergents sur l’existence d’un bénéfice faible des traitements sur la cognition, le fonctionnement global et sur les activités de la vie quotidienne des patients par rapport au placebo.

Néanmoins, l’impact rendu par ces médicaments dans la vraie vie sur la morbi-mortalité et la qualité de vie reste à démontrer car :

- la question de la transposabilité des résultats d’efficacité se pose dans la mesure où les traitements n’ont été évalués que dans le cadre d’essais cliniques dont la durée était limitée le plus souvent à 6 mois et dans lesquels la présence d’un aidant était le plus souvent requise.

- les données sur les critères de santé publique tels que le retard à l’entrée en institution, le passage à un stade de sévérité ultérieur, le fardeau de l’aidant ou la mortalité sont insuffisantes pour conclure à un impact favorable.

En conséquence, l’intérêt de santé publique rendu par les traitements spécifiques de la MA n’est toujours pas démontré.

- Il n’existe pas d’autres médicaments ayant une indication validée (AMM) dans le traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer. D’autres interventions thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses (cf. stratégie thérapeutique) peuvent être envisagées pour prendre en charge les patients.

- Ces médicaments, à visée symptomatique, sont des traitements de 1ère intention ou de 2ème intention.

- Leur rapport efficacité/effets indésirables, similaire, est jugé faible : la taille d’effet attendu est au mieux modeste (effet essentiellement sur les troubles cognitifs après 6 mois de traitement) et au prix du risque de survenue d’effets indésirables pouvant nécessiter l’arrêt du traitement (troubles digestifs, cardiovasculaires et neuropsychiatriques notamment) et d’interactions médicamenteuses.

- les données de pharmaco épidémiologie concernant le bénéfice pour les patients en conditions réelles d’utilisation des traitements spécifiques de la MA sont insuffisantes pour conclure à un impact favorable.

Il serait donc nécessaire que des données de qualité soient disponibles en France chez les personnes atteintes de MA permettant de documenter les conditions d’utilisation des médicaments prescrits dans le cadre de cette pathologie, leurs modalités de prise en charge, ainsi que les critères de santé publique (bénéfice pour le patient à moyen et long terme, impact sur l’organisation des soins, etc.).

Dans le souci de ne pas priver certains patients de l’éventuel bénéfice clinique observé à court terme avec les médicaments du traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer, leur service médical rendu est faible.

Recommandations sur la durée de prescription : Plusieurs arguments plaident en faveur d’une durée de traitement limitée à 1 année.

La démonstration de l’efficacité des médicaments réévalués (ARICEPT, EXELON, REMINYL et EBIXA) a été faite par des études contrôlées versus placebo dont la durée a été de 3 à 6 mois dans la majorité des cas alors que la maladie d’Alzheimer évolue sur plusieurs années (5 à 10 ans).

Lors de la précédente réévaluation (2007), la Commission avait relevé que « seules deux études ont eu des durées de suivi de 1 à 2 ans (donépézil, rivastigmine). L’existence d’un effet (bénéfice) à long terme n’a donc pas été établie, alors que ces médicaments sont prescrits de manière prolongée - plusieurs mois à plusieurs années - chez ces patients. Les pourcentages élevés d’arrêts en cours d’études liés à des intolérances (1) soulignent aussi l’importance de documenter l’effet de ces traitements au long cours.» Les observations issues des phases d’extension suggèrent que l’effet des traitements pourrait se maintenir au- delà de 1 an mais l’interprétation de ces données doit être prudente, notamment en raison de biais ayant pu influer sur leurs résultats : comparaison historique, sélection de sous- groupes particuliers de patients « en bonne santé », « à un stade peu sévère », données extrapolées pour le groupe placebo.»

Depuis, aucune étude nouvelle de bonne qualité méthodologique n’a documenté l’efficacité au-delà de 6 mois de traitement.

Dans les études disponibles après 6 mois de traitement, la taille d’effet, en comparaison au placebo, est modeste ; la pertinence clinique des différences observées est discutable. Les échelles utilisées font l’objet de critiques par les experts. Elles soulèvent des problèmes métrologiques, de mise en œuvre pratique et de pertinence clinique. Au total, il apparaît donc difficile d'affirmer que les malades vont tirer un bénéfice de ces traitements après une période de 12 mois.

Par ailleurs, ces médicaments exposent les patients à des effets indésirables. Certains sont graves et peuvent nécessiter l’hospitalisation du patient (syncope, chutes par exemple). D’autres, fréquents, sont de nature à altérer la qualité de vie (diarrhées, nausées et vomissements, troubles du sommeil, vertiges, perte d’appétit par exemple). Les effets indésirables ont été à l’origine dans les études contrôlées d’arrêt de traitement. Le risque de survenue d’interactions médicamenteuses doit aussi être pris en compte chez ces patients fréquemment polymédiqués.

Puisque l’effet attendu avec ces médicaments est imprévisible, limité dans le temps et de pertinence clinique discutable et pour réduire le risque de survenue d’effets indésirables graves ou altérant la qualité de vie du patient, la Commission propose que :

en concertation avec le patient si possible et l’aidant :

- l’opportunité de la prescription soit réévaluée après les premiers 6 mois de traitement afin de vérifier que le médicament a été efficace (objectivation d’une stabilisation voire d’un ralentissement du déclin cognitif par exemple) ou qu’il n’altère pas la qualité de vie du patient.

La poursuite du médicament chez les patients « répondeurs» ou la substitution d’un médicament par un autre est alors envisageable.

Et que :

- devant l'absence de preuve solide démontrant l’utilité de la poursuite de ces médicaments au long cours et devant les risques d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses qui augmentent avec la durée d’exposition (comme avec tout médicament), la poursuite du traitement au-delà de 1 an soit décidée en concertation avec l’aidant et le patient si possible, à la suite d’une réunion de concertation pluridisciplinaire associant médecin traitant, gériatre et neurologue ou psychiatre, en relation avec le réseau de soins prenant en charge le patient, et dans la mesure où l’efficacité à 1 an a été maintenue.

(1) Parmi ces deux études, une seule (Bullock et al, 2005) a eu une durée de plus de 1 année. Dans cette étude, le taux d’arrêt de traitement après 2 années a été de 42% (pour 994 patients évalués) dont 65% étaient dues à des effets indésirables ou liés au décès du patient. Après 2 ans de suivi, le déclin du score entre les deux groupes de traitement n'a pas été statistiquement différent chez les patients des deux bras : rivastigmine, déclin de 9,30 points ; donépézil, déclin de 9,91 points selon l’analyse en ITT-LOCF. Pour rappel, l'hypothèse initiale était d'observer une différence significative de 4 points entre les deux groupes de traitement. Cette étude ne permet pas de conclure à l’équivalence entre ces deux médicaments et l’absence de bras placebo est regrettable pour juger de l’efficacité.

Et, encore plus fort, sur l'ASMR.

8.2. Réévaluation de l’Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR)

La Commission considère que les données cliniques disponibles et l’expérience en vie réelle de ces médicaments depuis leur commercialisation ne permettent pas de les différencier en termes d’efficacité ni de tolérance. Les « ASMR » rendues par les quatre médicaments indiqués dans le traitement de la maladie d’Alzheimer et réévalués, doivent donc être considérées comme identiques.

La Commission de la transparence considère que ces médicaments n’apportent pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V) dans le traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer dans leurs indications AMM. Cet avis se fonde sur les données cliniques disponibles d’efficacité montrant une taille d’effet au mieux modeste, établies à court terme principalement sur les troubles cognitifs, le risque de survenue d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses et sur le manque de données établissant un intérêt thérapeutique à long terme.

Vous avez encore envie de prescrire ?

Les débats de la Commission de Transparence peuvent être visionnés ICI. Ils sont très significatifs de ce que la publicité des débats peut apporter et combien les interventions des uns et des autres peuvent être évaluées à leur "juste" valeur. Nul doute que Big Pharma sera obligé de changer de stratégie, une stratégie qui devra être plus scientifique et mieux préparée (mais nous leur faisons confiance).

Il faut remercier encore le Formindep qui a permis cette réévaluation (à la baisse) en déposant un recours devant le Conseil d'Etat le 7 décembre 2009. Voir LA toute l'affaire sur le site du Formindep et les commentaires élogieux que nous en avons faits (ICI).

Il faut remercier Louis-Adrien Delarue qui a, dans sa thèse, contribué à populariser l'idée que les débats de l'HAS n'étaient pas neutres (c'est un euphémisme) : voir ICI.

Il faut remercier enfin l'expert (je dis cela pour l'embêter mais aussi pour souligner que nous avons besoin d'experts, on ne peut pas tout faire) Philippe Nicot (médecin généraliste) qui, non seulement a été rapporteur devant la Commission de Transparence, mais a aussi publié l'article de l'année sur l'Alzheimer, les experts et les médecins généralistes dans la revue Médecine : ICI. il serait utile que chaque médecin français puisse le lire (je dirais même chaque médecin partout ailleurs car les médicaments dits anti Alzheimer sont largement surévalués partout dans le monde).

(Alois Alzheimer - 1864 - 1915) (Crédit photographique : http://www.medarus.org/Medecins/MedecinsTextes/alzheimer.html)