Un léger décalage sur l'IVG. Histoire de consultation 185.

Harvey Karman (1926 - 2008)

Les deux jeunes femmes assises en face de moi sont, j'ouvre trente-six fois les guillemets, filles de parents maghrébins arrivés en France dans les années quatre-vingt, la deuxième génération, déjà mères de familles, et elles sont des Françaises de chez Françaises.

Et que le premier qui commence avec les mots intégration, assimilation, naturalisation, identité nationale aille lire ailleurs pour faire de la sémantique ou de la sociologie.

Elles sont des Françaises nées en France et elles subissent la triple peine sociale : filles d'immigrés analphabètes, filles d'ouvriers travaillant à la chaîne et/ou de femmes de ménages, et filles musulmanes. La triple peine française comprend en plus : ghettoïsation des quartiers, écoles de merdre, absence d'ascenseur social. En réalité, il s'agit d'une quadruple peine qui était déjà évidente dans ma formulation : la peine anthropologique des filles (et ici de ces jeunes femmes) liée à la structure originelle de leurs familles maghrébines se confrontant aux structures familiales du pays d'arrivée et aux injonctions sociétales européennes concernant ces mêmes filles.

Précisons pour les gens qui ne vivent pas dans les "quartiers" ou qui y vivent mais se tamponnent de l'histoire de leurs voisins, voire pire, de leurs propres histoires, que les structures familiales au Maghreb sont en plein bouleversement (en raison notamment de l'urbanisation des populations et de la "modernisation" des structures étatico-sociales dans un contexte plus général de mondialisation économique et de tensions mondialisées dans la religion) et que ces bouleversements sont amplifiés par l'immigration (les cultures des pays d'origine et les cultures des pays d'arrivée s'entrechoquent comme on l'a déjà vu et comme en témoigne par exemple l'effondrement du taux de fécondité des femmes entre leur pays d'origine --surtout s'il s'agit de l'Afrique sub saharienne et presque pas quand il s'agit de la Tunisie-- et la France) et par l'émigration (les pratiques modifiées des émigrés transforment par contamination les pays d'émigration). J'ai déjà abordé le problème du non communautarisme (c'est à dire que les populations immigrées, fussent-elles issues d'un même pays ne pensent pas d'une seule façon, ne se comportent pas d'une seule façon, et cetera) et du communautarisme redouté, la question des pratiques modifiées dans les populations immigrées (LA) et l'observation d'une autre double peine (ICI).

Vous suivez ?
Chacun de ces bouts de phrase devrait permettre de planifier des thèses de sociologie à des générations d'étudiants... Je laisse cela aux spécialistes. En sachant, et je l'avais découvert en situation (voir ICI), que les thèses anthropo-sociologiques faites par des fils et filles d'immigrés sont rares ou s'autocensurent pour des raisons éminemment communautaristes et compréhensibles (désir d'appartenance).

Quoi qu'il en soit, la deuxième jeune femme vient pour la déclaration de grossesse, bla bla, la partie proprement médicale a déjà été faite lors des consultations précédentes, il s'agit de collecter les données, de leur donner un sens, de renouveler les conseils et de rappeler le calendrier. Brutalement, elle me parle de l'angoisse qu'elle a ressentie lors de sa première grossesse dans l'attente des résultats pour la trisomie (ce que l'on appelle les marqueurs sériques et qui concernent également le tube neural).
Je pense en moi-même à cette femme musulmane foulardisée dont j'ai déjà parlé LA et cette autre, tout aussi foulardisée, qui me disait avoir une petite soeur trisomique et que "c'était la joie de toute la famille et que donc, docteur, ne me parlez pas d'avortement".

Revenons à notre consultation.
Elle : "C'est long d'attendre les résultats, on se fait des films..."
Son amie : "Je confirme."
Elle : "Mais, de toute façon je n'aurai pas avorté."
Son amie : "Moi non plus, je ne l'aurais pas fait, de toute façon."
Moi (idiot) : "Ah bon ?"
Ni l'une ni l'autre n'ont jamais parlé de religion avant cette consultation.
J'ajoute : "Alors ? Pourquoi accepter le dosage ?"
L'un ou l'autre (je ne me rappelle plus laquelle) : "Pour se préparer."

Je vous précise : ces deux jeunes femmes sont habillées "à l'européenne", plutôt pimpantes, ont bac + 3 et je ne les ai jamais entendues, devant moi, cela fait des années que je les connais, faire une référence à l'islam.

Cette consultation ne signifie pas grand chose d'un point de vue statistique mais j'ai déjà "remarqué" combien il existait un léger décalage sur l'IVG entre le discours officiel des femmes que je rencontre ici ou là dans mes relations sociales (toutes favorables à l'IVG au nom du droit des femmes à pouvoir disposer de leur corps) et celles que je rencontre dans mon cabinet, celles des "quartiers". Mais pas toutes celles des "quartiers", ce serait généraliser abusivement.
Et j'ai connu, je connais des jeunes femmes qui sont parties en train pour Amsterdam, seules, l'échographie dans le sac et l'argent, faisant l'aller et retour dans la journée, des musulmanes aussi, mais qui étaient acculées aux impossibilités, non pas religieuses mais sociales, de de faire autrement.
Le refus théorique de l'IVG (pour la pratique, chacun s'adapte aux circonstances, on vient de le lire) n'est pas seulement le fait de quelques exaltés catholiques ou de juifs ultra orthodoxes, elle est le fait de certains musulmans. Et, ici, dans ma patientèle, c'est palpable. Est-ce que quelqu'un aurait le culot de dire que ces deux jeunes femmes sont des anti modernes ?

Epilogue en forme de réflexion.

Il y a environ dix-huit mois je discute avec une petite cousine de vingt ans. Je lui dis avec précaution que je suis, éthiquement, contre l'IVG mais que je ne m'y oppose jamais quand mes patientes (il est tellement rare qu'un homme soit dans le cabinet à cet instant) en font la demande. Et parce que je suis contre éthiquement il m'arrive d'en faire "trop" pour l'accompagnement de ces femmes ("trop" signifie que je m'implique plus qu'il ne serait nécessaire, enfin, je quitte ma position empathique pour une position sympathique, en tentant de ne pas parler, seulement anticiper, ne pas l'induire, la violence symbolique de l'IVG). Ma cousine me regarde et me dit ceci (avec encore plus de prudence) : "Tu sais, tous les jeunes de maintenant considèrent que l'avortement, c'est naturel." Elle me parle prudemment car, dans une partie lointaine de la famille, il y a des catholiques qui ne sont pas très favorables à l'avortement. Je ne suis pas catholique et je ne suis pas croyant. Je suis même athée.

Nous parlons un peu. Je lui explique ma position. 

Ma position (résumée) : je suis défenseur de la vie ; je suis contre la peine de mort ; je suis contre l'infanticide (et là, les lecteurs commencent à dire : le mek confond tout) ; je suis contre l'IVG. Je ne sais pas à quel moment commence la vie, à combien de jours, à combien de semaines, à combien de mois... J'essaie, mais ce n'est pas facile, de ne pas pratiquer la division de la conscience. Mais je ne suis pas pour l'interdiction de l'IVG. Pour des centaines de raisons. L'actualité récente des pro vie... Un projet de loi dans le Wisconsin...

Quoi qu'il en soit, la conversation avec la petite cousine m'a rendu, d'un seul coup, vieux, réactionnaire, en dehors des courants dominants. Et je dois le dire, prudent. Dire, écrire, que l'on n'est pas pour l'IVG, renvoie à des figures tutélaires de la réaction, du conservatisme, du catholicisme activiste, et cetera. Aurais-je tellement peur de ne pas être dans le coup, c'est à dire d'être considéré comme un acolyte des tueurs d'obstétriciens pratiquant l'IVG comme aux Etats-Unis.

La question que l'on m'a posée cent fois : "Puisque tu considères que l'IVG est, de ton point de vue, éthiquement inacceptable, pourquoi ne le refuses-tu pas complètement et n'envoies-tu pas promener   les patientes qui désirent le pratiquer ?"

La question que je ne me suis pas posée cent fois. Les positions ou les points de vue sont évolutifs. En 1973, dans le hall du CHU à Cochin, des étudiants et des médecins pratiquaient des IVG selon la méthode Karman (entre parenthèses : Karman n'était pas médecin) et je trouvais cela génial. J'étais tout jeune étudiant en médecine (troisième année) et je vivais en plein dans l'âge lyrique post soixante-huitard : contraception, IVG, et cetera. Voulez-vous que je vous parle de l'âge lyrique politique auquel je ne participais pas ? Maoïsme, castrisme, et cetera ?

Aujourd'hui je cherche "Karman" sur Google. Je ne trouve pas grand chose (parce que je ne connais pas son prénom). Je cherche "Karman aspiration" et j'obtiens peu de choses mais le prénom "Harvey". Pas d'article wiki en français. Un petit article wiki en anglais. Puis un article tout à fait intéressant que je vous conseille de lire : LA. L'histoire de l'IVG par aspiration est tout à fait surprenante. Surprenante d'un point de vue technique, réglementaire, idéologique et politique. On y apprend que Karman a pratiqué un avortement mortel en 1955 pour lequel il a connu la prison, et, ensuite, un peu plus tard, que les gouvernements américains de l'époque ont suscité le développement de la technique par aspiration dans les pays à faible niveau de vie...

It’s hard to believe now, after years in which the United States has exported its antiabortion movement all over the globe, that the American government was once responsible for bringing safe abortion to great swaths of the developing world. Hard to believe, too, that support for distributing contraceptives to remote corners of the planet was once a solidly bipartisan undertaking. 

Donc, en théorie je suis contre l'IVG et en pratique je suis contre son interdiction et je favorise sa réalisation chez les jeunes femmes qui me le demandent. Avec énormément d'empathie (enfin, je crois).

Je ne fais donc pas partie du main stream de la bonne conscience progressiste qui ne se pose pas de questions car se poser des questions, selon nos bons apôtres de la modernité, c'est faire le jeu des réactionnaires, des conservateurs, des libéraux, des néo-libéraux, des capitalistes, des traders (sauf Kerviel, notre Dreyfus), des marchands d'armes, des je ne sais quoi. Se poser des questions sur la légitimité de l'IVG, c'est, bien entendu, être anti féministe, ne pas respecter le droit des femmes à disposer de leur corps, et cetera. J'accepte, je gère et j'assume. Pourquoi devrais-je mentir ?

MARQUEURS SERIQUES DE LA GROSSESSE : MEDECIN GENERALISTE VERSUS ECHOGRAPHISTE ? - HISTOIRE DE CONSULTATION 59

Madonna del Parto (Pierro della Francesca - mort en 1492)

Madame A, 26 ans, est enceinte pour la deuxième fois. Elle vient me rapporter, pêle-mêle tout ce que je lui ai prescrit lors de la consultation précédente. Pas contestataire, je suis son ordre de présentation. Elle me tend d'abord l'enveloppe dans laquelle se trouve l'échographie qui a été pratiquée là où j'ai demandé qu'elle le soit, dans un centre de radiologie privé. L'opérateur, non choisi, mais peu m'importait, est un échographiste entraîné, obstétricien de surcroit.

Je lis le compte rendu tout à fait rassurant et sur la date de début de grossesse et sur la morphologie foetale et sur la clarté nucale et sur la longueur crânio-caudale.

Une phrase me fait quand même sursauter : "Ne souhaite pas le dosage des marqueurs sériques."

Je regarde la patiente et lui dis : "Tout ça me paraît tout à fait correct. Mais il y a quand même un truc qui me chiffonne. Pourquoi avez-vous refusé le dosage des marqueurs sériques de la grossesse ? - Parce que je ne l'avais pas fait la première fois. - Certes, mais savez-vous à quoi cela sert ? - Ben oui, savoir si le bébé sera normal. Et comme mon premier était normal... - Bon. Vous savez qu'il s'agit d'une prise de sang ? - Heu, oui... - Donc, c'est une prise de sang qui permet de savoir si vous êtes à risque de porter un bébé trisomique. On compare les dosages avec les résultats de l'échographie que vous venez de faire, tout était normal, on l'a vu, et, si vous étiez dans une dose à risque, on vous proposerait de faire une amniocentèse. - Une aiguille dans le ventre ? - Oui, une aiguille dans le ventre. Cela permet de faire un prélèvement de liquide amniotique et de dire de façon quasi certaine si le futur bébé est trisomique ou non. - Y a des risques ? - Heu, oui, le risque essentiel est la fausse couche, environ un pour cent des cas... Mais, de mon point de vue, cela vaut le coup. Ce n'est pas simple d'accoucher d'un enfant handicapé... - Oui, oui. Je n'avais pas vu les choses comme cela. Je n'ai pas envie d'avoir un enfant handicapé. - Enfin (j'ajoute, en me disant que je suis peut-être allé trop loin dans mon désir qu'elle fasse un dosage, est-ce par conviction ou pour éviter un procès ?) l'amniocentèse permet d'éliminer une trisomie 21 et une malformation du tube neural... (elle me regarde avec des yeux effarés et je lui explique en deux mots l'affaire)... pas les autres malformations..."

Nous parlons aussi des conséquences d'une positivité : "Si l'amniocentèse est positive, que ferez-vous ? - Je ne le garderai pas. - Vous voulez dire que vous voudriez qu'on programme une interruption de grossesse ? - Oui."

Elle veut donc faire le dosage. Je remplis le formulaire et le lui fais signer.

Cette brève histoire mérite quelques éclaircissements :

1. Dorénavant, c'est l'échographiste qui propose le dosage des marqueurs sériques, au décours de la première échographie ; nous n'en avons pas été informés mais c'est comme cela ;
2. Le médecin traitant, malgré tout ce que l'on dit, a peut-être plus de temps qu'un autre pour expliquer l'intérêt et le bénéfice-risques de certaines procédures ; je me rends compte, en rapportant cette consultation que l'association échographie / marqueurs sériques peut cependant passer à côté d'une trisomie 21 (cf. infra) ;
3. Comme dans le cas d'une précédente histoire de consultation (58) j'ai pu parler avec cette patiente de l'interruption volontaire de grossesse et de ses implications ;
4. Je comprends que par souci d'efficacité et de dilution de l'information (les médecins généralistes, comme tout le monde le sait depuis la campagne anti grippale A/H1N1 de l'an passé, ne peuvent respecter la chaîne du froid) et de retard dans la réalisation des tests, les énarques et / ou gynéco-obstétriciens et / ou photographes intra-utérins aient souhaité squeezer les médecins généralistes mais, en réalité, je ne le comprends pas. Je ne vais pas vous refaire le coup de IL N'Y A QUE LES MEDECINS TRAITANTS QUI CONNAISSENT LES PATIENTS ET LES MALADES ET QUI PARLENT AVEC EUX mais cela me reste quand même au travers de la gorge.
5. Le point fondamental à mon sens et qui doit nous rendre attentifs les uns comme les autres à la difficulté de ces procédures et à leur compréhension est le suivant : la procédure choisie en France pour le dépistage de la trisomie 21, c'est à dire association de l'échographie et des marqueurs sériques au premier trimestre a des avantages et des inconvénients qui doivent être connus et expliqués à la femme qui consulte (j'ai trouvé ici un article français remarquable). Il existe par ailleurs des procédures plus complexes associant des dosages et une échographie au deuxième trimestre (dépistage intégré, dépistage séquentiel) que nous n'analyserons pas ici. Quoi qu'il en soit, pour parler du dépistage combiné du deuxième trimestre tel qu'il est proposé actuellement en France et auquel la patiente décrite a failli échapper, voici les résultats : a) Dépistage échographique du premier trimestre : une revue de littérature datant de 2003 indique : sensibilité de la mesure de la clarté nucale (77 %), faux positifs (6 %), valeur prédictive positive (7 %) ; MAIS quand on dispose de données de caryotype pour chaque mesure la sensibilité passe à 55 % ! ; MAIS le problème de la reproductibilité est aussi posé : une étude écossaise montre une reproductibilité de la mesure dans seulement 73 % des cas ; b) Dépistage combiné du premier trimestre : je vous rapporte l'étude la plus contrôlée (résultat connu des caryotypes) (Wappner 2003) qui indique un taux de détection de 85,2 % avec un taux de faux positifs de 9,4 %.

Au bout du compte je ne sais pas comment la patiente a vécu la consultation (qui s'est poursuivie : elle était toxo séro neg, et cetera) mais peut-on penser qu'elle n'a pas été inutile ? Non seulement pour elle, j'espère, mais pour moi qui ai dû aller faire un tour sur internet pour lire et pour affiner mon point de vue.