A propos d'un tweet de Marion Lagneau

 Marion Lagneau écrit : 

Et là, c'est le festival.

Nombre de soignants répondent "Moi".

Marion Lagneau fixe une limite de trois jours. 

Le respect des mesures-barrières est sans doute une donnée forte pour contenir la diffusion du virus. Mais il s'agit de mesures de précaution car les études convaincantes manquent (et a fortiori si, comme nous le faisons tous, sauf bien entendu les saintes personnes qui ont répondu "Moi", ces mesures sont appliquées partiellement ou incomplètement). 

Quoi qu'il en soit, les mesures-barrières prises individuellement ne sont pas efficaces à 100 % et c'est donc l'accumulation des "petits gestes" en tentant plutôt de bien les réaliser, qui finissent par, s'ajoutant les uns aux autres, entraîner moins de contaminations, moins de formes graves, moins d'hospitalisations, moins d'entrées en réanimation, moins d'intubations, moins de décès. 

Conception irénique.

Car les mesures-barrières sociétales (la politique), fermeture des frontières, quarantaine, confinement, couvre-feu, fermeture des commerces, fermeture des écoles, diminution des effectifs dans les classes, télétravail, diagnostic, traçage, isolement, sont extrêmement variables et sans doute incontrôlables, et sans doute peu expérimentables.

Quant à la vaccination, et selon les vaccins, elle viendra sans doute parfaire le tableau, mais il est difficile de dire, également, qu'un des vaccins est efficace à 100 %

Car, ne l'oublions pas, les études d'un niveau de preuve suffisantes, manquent IRL.

Qu'il s'agisse du nettoyage des surfaces, du nettoyage des mains (LA), du port parfait du masque (voir ICI une démonstration "parfaite"), de la distanciation entre les personnes (ICI), de l'aération des pièces, voire même de l'aérosolisation (ICI).

Et donc, les personnes qui ont répondu "Moi" à cette anodine question de bon sens de Marion Lagneau, au delà du biais de conscience excessive en eux et de leurs performances personnelles, sous-tendent (c'est mon interprétation), que ceux qui ont attrapé le covid, et notamment les personnels soignants et plus encore le vulgum pecus non soignant, l'ont bien mérité.

Ceux (NotAll) qui ont répondu "Moi" disent haut et fort : je n'attraperai jamais le covid.

Ceux (NotAll) qui ont répondu "Moi" disent haut et fort : il est possible d'être parfait dans un monde imparfait.

Ceux (NotAll)  qui ont répondu "Moi" insultent les soignants qui ont choppé le virus qui n'ont pas respecté la doxa.

La maladie est le salaire du péché.

La crise de la Covid : les vaccins sont devenus des médicaments comme les autres. Enfin !

L'irruption éclair des vaccins anti SARS-Cov-2 dans le champ médico-médiatique a permis de calmer les ardeurs des vaccinolâtres (personnes ne profèrant jamais aucune critique à l'égard DES vaccins) et les ardeurs des antivax (personnes pensant que TOUS les vaccins sont délétères). 

Il est donc désormais possible, pas tout à fait complètement, il y a quelques groupes extrémistes qui persistent, menacent, dénoncent, de soupeser l'efficacité, les effets indésirables, l'utilité des vaccins sans être traité d'antivax ou de vendu à l'industrie des vaccins. La lecture critique des articles rapportant les essais vaccinaux est ouverte. 

Les vaccins sont des médicaments comme les autres à ceci près qu'ils s'adressent à des personnes et non à des personnes malades. Ce qui devrait encore plus nous rendre prudents.

Voici que la mise au point de vaccins contre le SARS-Cov-2 nous a RAPPELE (parce que nous le disions tout le temps).

Les vaccins sont des médicaments comme les autres.

Comme tous les médicaments ils possèdent des indications thérapeutiques différentes qui les font appartenir à des classes thérapeutiques : anti-poliomyélite, anti grippe saisonnière, anti-tétanique, anti-diphtérique, et cetera.

(Je raisonnerai désormais par analogie avec les médicaments à visée cardiovasculaire qui ont des indications thérapeutiques différentes et qui peuvent appartenir à différentes classes thérapeutiques : anti-agrégants, anti-hypertenseurs, anti-angoreux, anti-arythmiques).

La particularité  des vaccins vient de ce qu'il existe un principe général de mode d'action, à savoir provoquer une réponse immunitaire à un antigène, et qu'il existe jusqu'à ce jour plusieurs types d'antigènes : vivant atténué, inactivé, à antigène purifié, anatoxines, ou fabriqué par génie génétique et, désormais, les vaccins à acide nucléique (ICI). Ce sont des classes pharmacologiques.

(Ce qui n'est pas le cas pour les médicaments à visée cardio-vasculaire)

Il est possible pour une même indication thérapeutique et donc pour une même classe thérapeutique de vaccins (celle des anti coronavirus) de définir plusieurs classes pharmacologiques : à virus, à vecteur viral, à protéines, à facteur génétique (ICI)

(La classe thérapeutique des anti-hypertenseurs comprend plusieurs classes pharmacologiques : diurétiques, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, et cetera)

Les classes pharmacologiques des vaccins peuvent aussi avoir des indications thérapeutiques différentes.

(Tout comme les classes pharmacologiques des médicaments cardio-vasculaires : un IEC peut être utilisé comme anti-hypertenseur et/ou dans l'insuffisance cardiaque)

Et ainsi, comme on peut comparer deux classes pharmacologiques entre elles dans le traitement de l'hypertension (les IC vs les IEC) il est possible, ô surprise, de comparer deux classes pharmacologiques  de vaccins entre eux (ARNm vs adenovirus) dans la prévention des infections à coronavirus, et comme il est aussi possible de comparer deux inhibiteurs calciques entre eux (amlodipine vs lercanidipine), il est possible, ô surprise, de comparer deux vaccins à ARNm entre eux (comirnaty vs Moderna).

Et ces comparaisons peuvent porter sur les critères de substitution (le taux des anticorps ou la contagiosité) (la baisse de la pression artérielle), la morbidité (le nombre de personnes malades légèrement, modérément, sévèrement ; le nombre de complications de la maladie ; le nombre de séquelles de la maladie et leur gravité) et la mortalité.

On ne peut plus dire : les vaccins sont efficaces, point-barre.

Le développement ultra-rapide des vaccins a mis en avant le fait qu'il y avait des vaccins plus efficaces que d'autres, et en fonction de leur mode d'action, sur certains critères, qu'on pouvait les tester sur des populations différentes et que la réponse à la vaccination dépendait de l'âge, des comorbidités, et cetera.

Les vaccinolâtres : "Mais on sait cela depuis longtemps." 

Les esprits critiques : "Pourquoi ne disiez-vous pas que le vaccin contre la grippe saisonnière n'était efficace qu'à 31 % en général, peu chez les soignants en institution, et pas plus chez les personnes âgées institutionnalisées, et pourquoi n'insistiez-vous pas sur les mesures-barrières ?"

Les vaccinolâtres : "Pour ne pas donner d'arme aux antivax."

On a au moins appris quelque chose :la vérité des chiffres est politique.

Les calendriers vaccinaux ne sont pas "scientifiques" mais politico-industriels.

A partir des mêmes études chaque pays établit un calendrier vaccinal. Dans l'Union européenne, les divergences sont importantes quant au déroulement des injections vaccinales chez le nourrisson et chez l'enfant. Sans raisons apparentes. Voir ICI.

Et aujourd'hui, avec les vaccins anti Covid, on assiste en direct, aux interprétations sauvages des essais, à l'élargissement des indications en fonction de l'âge, des facteurs de risques, de l'ethnicité et/ou du sexe, mais surtout à des dates de rappel de vaccin modifiables au gré des désirs politico-administratifs des autorités de chaque pays et en se fondant sur les mêmes études, l'espacement ou non des doses, à la suppression des doses (de rappel), aux conclusions tirées des critères de substitution (quand ça arrange, pas quand c'est défavorable). Du grand n'importe quoi.

Les vaccins ne résument pas ce qui peut être fait pour lutter contre une maladie.

Les mesures-barrières jouent un rôle.

Les mesures de restriction des déplacements (avec ou sans fermeture des écoles, avec ou sans télétravail) jouent un rôle.

Le niveau socio-économique des sociétés dans lesquelles se développe la maladie compte.

Les pratiques anthropologico-culturelles des sociétés dans lesquelles se développe la maladie comptent.

Les pratiques politiques des sociétés dans lesquelles se développe la maladie comptent.

Alors, les vaccins, c'est plus efficace que les mesures barrières ?

Ce qui est nouveau avec la Covid, c'est qu'il s'agit d'une maladie qui est apparue récemment et pour laquelle il n'y a pas d'antériorité historique. 

On peut discuter à l'infini, enfin, pas avec tout le monde, sur la diminution relative et absolue de la morbi-mortalité du streptocoque avant l'apparition des antibiotiques et constater que le rhumatisme articulaire aigu, au Danemark, soyons précis, avait largement diminué en nombre avant 1945.

Mais le problème de l'antériorité, la perspective épidémiologique historique, peut être occultée comme ici en faisant commencer les courbes US en 1930 : 

ou non occultée en prenant du recul comme dans ces courbes danoises qui commencent en 1860 (et McKeown, voir ICI, pourrait remonter plus loin) : 

Bref, dans le cas de la Covid, on ne s'embarrasse pas de ces controverses, on a une maladie nouvelle, zéro mort avant janvier 2020, et pas de vaccin disponible avant décembre 2020. Et pourtant : est-il possible de conclure ? 

Peut-on d'ores et déjà tirer des conclusions ?

Il serait trop facile, à l'heure où ces lignes sont écrites, de tenter de conclure en mélangeant dans notre éprouvette épidémiologique les 5 points que nous avons évoqués plus haut (mesures-barrières, restrictions des déplacements avec ou sans fermeture des écoles, niveaux socio-économiques, anthropologie et cultures, régimes politiques) et en ajoutant, au dernier moment deux doses de vaccin (et lequel).

Il est possible de dire que c'est à la fin de l'histoire qu'on fera les comptes. Mais quels comptes ? Le nombre absolu de morts ? Le nombre de morts chez les personnes âgées vivant chez elles ou institutionnalisées ? Le risque absolu de mourir de la Covid en fonction de l'âge, des comorbidités, du niveau socio-économique, du métier, du recours au télétravail et/ou des transports en commun, du lieu de résidence ? 

Je lis même ici ou là, c'est une idée anti capitaliste, que la concurrence entre les firmes mettant en oeuvre les vaccins serait une mauvaise chose. On voit bien que c'est le contraire : c'est parce qu'il y a eu concurrence que les équipes de chercheurs sont parties dans toutes les directions et que certaines équipes ont eu le nez fin, de la chance et d'autres se sont trompées. 

On peut même souligner que l'absence de régulation du marché par les agences gouvernementales infiltrées par l'industrie pharmaceutique, a laissé la main aux industriels de la vaccinologie qui se sont  partagés le marché des vaccins (et des médicaments) en fonction des zones géographiques comme le montre l'exemple des vaccins anti grippe saisonnière qui sont des vaches à lait de l'industrie des vaccins.  Tous les ans un nouveau vaccin est proposé sans recherches cliniques, sans études d'efficacité, sans études de pharmacovigilance, et cette manne a entraîné une stérilisation de la recherche et des investissements.  Quant à l'arrivée des génériques vaccins, elle n'a pas fait baisser les prix mais a permis au contraire de les augmenter.

La pandémie de Covid : une histoire sans fin ?

La situation en Nouvelle-Zélande, petit pays insulaire de 4,9 millions d'habitants est exemplaire : peu de cas, peu de morts, une fermeture des frontières au printemps 2020, des mesures strictes de confinement, pas de vaccin, et un nouveau confinement décidé pour Auckland, la capitale, ce week-end. Est-il possible de faire cela en Europe et ailleurs  ICI ?

Cela pose la question, à laquelle je suis bien incapable de répondre, de la stratégie mondiale à adopter : zéro Covid ou non. Est-ce que l'exemple néozélandais est applicable au reste du monde ? C'est une vraie question.

Jour 8 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur des preuves : La vaccination anti grippale saisonnière

La vaccination contre la grippe saisonnière n'a pas encore fait la preuve de son efficacité dans des essais contrôlés de bonne qualité.

Cela fait pourtant cinquante ans qu'existe la vaccination contre la grippe saisonnière.

Cela fait cinquante ans que tous les critères d'efficacité retenus par les agences gouvernementales sont fondés sur des taux d'anticorps.

Cela fait cinquante ans que l'on attend le résultat d'essais contrôlés bien menés pour montrer  que la vaccination anti grippale saisonnière mais on nous dit, les autorités, les laboratoires, qu'il ne serait pas éthique de proposer de tels essais puisque l'on sait que cela marche.

Malgré les déclarations tonitruantes et l'argent dépensé, en l'état actuel des choses il n'est pas démontré que le vaccin anti grippal protège efficacement les personnes âgées (voir ICI) et que la vaccination des personnels de santé protège efficacement les personnes âgées institutionnalisées (voir LA).

On aurait donc dû mettre en place des essais contrôlés de bonne qualité avec une méthodologie robuste et, en prenant en compte la faible efficacité constatée avec les essai disponibles, on aurait dû et pu, en même temps, mener des essais randomisés  concernant les masques, le type de masques, à l'intérieur, à l'extérieur, concernant l'aération des locaux, la distance de sécurité dans les lieux institutionnels de soin et dans la rue et dans les lieux de confinement, le lavage des mains, en tenant compte des âges et des comorbidités. Ainsi, par prévention,  et  en dépit du fait qu'il n'est pas clair que ces études auraient pu montrer des résultats conclusifs, les mesures barrières auraient été instaurées depuis longtemps contre la grippe saisonnière, et ainsi le port du masque et les recommandations de distances de sécurité auraient pu être instituées plus tôt pour Covid-19 et auraient pu sans doute sauver des vies et désengorger les services de réanimation.

J'ai oublié de dire qu'il n'y avait pas de masques (et d'autres babioles comme des gants, des blouses jetables) au début de la pandémie. Mais, si des études de ce type avaient été faites pour la grippe saisonnière, tout le monde aurait eu des masques en février !

On voit que les pays qui ont, il faut être prudents, le mieux réussi comme Taïwan ou la Corée du sud avaient eu l'expérience d'épidémies antérieures, SRAS, H1N1, Mers-Cov et en avaient tiré des conséquences à la fois pour les mesures-barrières et pour les technique de diagnostic/traçage/isolement.

Enfin, il serait judicieux d'être prudents sur l'efficacité en situation réelle des vaccins qui commencent à être pratiqués : les mesure-barrières ne sont sans doute pas à abandonner dans l'immédiat et surtout dans les années prochaines.

N'oublions pas que la logistique est un point aussi crucial que la vaccination elle-même.

L'histoire des gants et des blouses.

Il faut se méfier du bon sens en médecine.

Lors de la pseudo pandémie de grippe AH1N1 on avait dit, tout le monde disait, que les mesures barrières, se laver les mains, porter un masque, ne se discutaient pas. Comme la vaccination et le tamiflu. Il paraît clair que se laver les mains après avoir examiné un malade, se laver les mains avant d'examiner un patient, sont de bonne clinique. Mais il ne faut pas confondre la théorie et la pratique, c'est à dire la réalité des "vraies" circonstances de la vie avec de "vraies" gens.

Récemment la ministre de la Santé a déclaré, au nom du bon sens, que la vaccination antigrippale obligatoire, elle était pour. Elle n'a pas d'essais concluants, elle n'a que sa croyance, elle n'a que ses bonnes intentions. Les bonnes intentions ne sont pas suffisantes.

Laissez moi vous raconter une histoire récente.

Celle des gants et des blouses.

Je l'ai pêchée dans l'excellentissime livre de Cifu et Prasad, Ending Medical Reversal (ICI).
Les deux auteurs rapportent au chapitre 5 que ce ne sont pas seulement des traitements, des procédures, des tests ou des matériels qui sont administrés à des patients, des centaines de patients, voire des millions de patients alors que l'on n'est pas certains qu'ils sont efficaces, voire même que  certains sont persuadés, l'Arrogance Based Medicine, qu'ils sont certainement efficaces avant même de les avoir testés et, bien plus, qu'il n'est donc pas nécessaire (voire dangereux, une perte de chance affirment-ils) de les tester.

On découvre chez un patient hospitalisé pour leucémie, Monsieur A, que sa peau est infectée par un entérocoque résistant à la vancomycine (et à d'autres antibiotiques). Monsieur A ne présente aucune pathologie liée à cet entérocoque qui vit sur sa peau comme un commensal, ainsi que d'autres bactéries.

Branle-bas de combat : afin de protéger les autres patients de cet hôpital et éviter la propagation de cette bactérie, mais pas pour protéger Monsieur A, les médecins et les infirmières qui le soignent doivent désormais, avant d'entrer dans sa chambre, revêtir une blouse jaune en papier et enfiler des gants.

Monsieur A est énervé par cette procédure. Pour de nombreuses raisons.

Bien qu'enfiler une blouse et des gants ne dure qu'une minute, cela a l'air d'embêter tout le monde.
Il remarque que ceux qui respectent l'esprit de la procédure se comportent différemment, soit en faisant très attention, soit en s'asseyant sur son lit au risque de contaminer leurs pantalons.

Il y en a qui oublient la procédure, qui entrent en vitesse pour régler la perfusion ou aller déposer/chercher un plateau repas ou qui s'asseyent et parlent.

Mais aussi : il suspecte que les médecins viennent moins souvent le voir et notamment cette jeune femme médecin qui avait pris l'habitude, avant de rentrer chez elle, d'aller le voir, de s'asseoir et de parler. Désormais elle lui fait un hello derrière la vitre.

Monsieur A demande un jour à un médecin combien coûtent les blouses et il lui répond "plusieurs dollars", ce qui lui paraît exagéré car ce ne sont, selon lui, que des serviettes en papier géantes.

Un soir il trouve une étude sur internet qui montre que les médecins vont moins souvent voir les patients en isolement. Cela confirme ce qu'il pensait mais il se dit qu'il peut tolérer cela puisque cela protège d'autres patients.

Monsieur A meurt de sa leucémie un an après que le diagnostic a été porté.

Par la suite deux articles sont publiés qui l'auraient mis en colère.

En 2011, des auteurs montrent que ce même type de procédure (blouse et gants) ne diminue pas la transmission d'entérocoques vancomycine résistants ou se staphylocoques dorés methicilline résistants dans des services de soins intensifs (étude contrôlés avec 3000 patients, 19 centres) : voir ICI.
Une deuxième étude d'une tout ausi grande importance montre la même chose : voir LA

Monsieur A avait donc raison d'être énervé : les mesures barrières qui ont été mises en place ne servaient à rien pour les autres malades et lui ont pourri la vie.

Cet exemple est typique des procédures systèmes qui sont implantées avant même que l'on sache si elles atteignent leurs objectifs et qui, selon une évaluation avant/après (sans études contrôlées) dans un centre, sont généralisées à un pays tout entier.

Mais le pire : malgré des preuves contraires de leur efficacité, les procédures systèmes de bon sens, ici les mesures barrières, ne sont pas abandonnées par leurs partisans parce qu'elles auraient pu marcher si elles avaient été faites différemment ou étudiées autrement. C'est un vieil argument.

Les procédures systèmes adoptées après un essai dans un seul hôpital jugé par des chiffres avant/après (sans groupe témoin) entraînent des dépenses inutiles, un gaspillage de temps et, surtout, empêchent de s'intéresser à d'autres procédures qui pourraient, elles, être efficaces (comme l'utilisation de lingettes de désinfection : voir LA)

Cele ne vous fait pas penser à plein de trucs inutiles, que l'on continue à faire, par habitude, par croyance ou pour ne pas importuner les chefs qui ne peuvent admettre leurs erreurs (sinon en les imputant à leurs subordonnés).