Un enfant médicalisé. Histoire de consultation 197.

Distribution des cigarettes à l'hôpital

Madame A, 32 ans, accompagne son petit B, trois ans et trois mois qui fréquente la classe des petits en maternelle.

La maman : "J'ai plusieurs choses à vous demander."

Je connais le petit B pour deux choses : trois otites moyennes aiguës pour lesquelles j'ai dû me battre pour ne pas prescrire d'antibiotiques ; deux épisodes de bronchite sifflante, i.e. bronchiolite, dont la deuxième a conduit l'enfant aux urgences où le diagnostic d'asthme a été porté, où une consultation chez un pédiatre (le genre qui consulte en ville et à l'hôpital) a conduit à la prescription de flixotide (1) et de ventoline au masque (sans compter les séances de kinésithérapie dont on connaît l'inutilité, voir LA).

Les parents de B sont des gens charmants, ouverts, attentifs, et c'est leur premier enfant. Le papa est agent de sécurité et la maman est vendeuse de prêt à porter dans une enseigne bon marché.

Les plusieurs choses de la maman : 

Premièrement (elle a un petit papier) : " La maîtresse voudrait qu'il voie une orthophoniste et j'ai réussi à en trouver une qui peut recevoir B. Il me faut donc une prescription (elle lit son papier : ) 'Demande de bilan orthophonique avec séances si nécessaire'."

Deuxièmement : " La maîtresse trouve qu'il devrait consulter un neurologue et un psychologue car il est agité et qu'il ne peut se concentrer en classe. Y a pas des médicaments pour ça ?"

Troisièmement : vérifier son oreille droite.

Quatrièmement : la maman veut que je prescrive des semelles orthopédiques (elle est déjà allée voir le podologue).

Je commence par le point 3 pour me calmer : les tympans paraissent parfaits, la voix chuchotée est comprise mais surtout il a eu un audiogramme il y a 2 mois après passage chez un ORL de ville.

L'enfant se laisse faire sans crainte et sans appréhension. Sa participation est parfaite.

Le point quatre est plus complexe car il faut que je rappelle, non sans avoir examiné l'enfant dans les normes, cent et cent fois, combien les semelles orthopédiques ne servent à rien pour ce pied valgus d'une extrême banalité. La maman est surprise et furieuse quand elle réalise que je ne prescrirai pas de semelles orthopédiques (2).

L'interrogatoire de la maman renseigne que B n'a pas fait de crise d'"asthme" depuis trois mois, c'est à dire depuis la dernière fois où il a vu le pédiatre... "Mais il prend le flixotide" ajoute la maman. Effectivement. C'est toujours le même problème : est-ce le flixotide qui a arrêté les crises ou sont-ce des crises qui ne se seraient jamais reproduites ? Personne n'en sait rien. Mais le flixotide n'est pas anodin.

Il existe effectivement des difficultés de prononciation chez cet enfant.

Je pose des questions à B pour connaître son niveau de développement (chose que je n'avais pas faite auparavant, me fiant à mon sens clinique). Je m'inspire discrètement de ce document : ICI. Tout est OK. Je l'interroge sur les couleurs primaires (c'est un de mes dadas) : aucune hésitation.

Bon.

Nous parlons orthophonie : je lui explique ce que j'en sais (j'en ai déjà parlé LA) et je pense à ce que racontent les orthophonistes sur ce qui se passe à l'école (j'ajoute que les orthophonistes parlent surtout de la méthode d'apprentissage de la lecture qui a) leur font sortir les yeux de la tête et b) leur font douter du QI des inspecteurs de l'Education nationale mais c) ils ferment leur gueule car ils n'ont rien à gagner dans cette polémique sinon que leurs syndicats ont passé un pacte avec ceux de l'Education nationale pour ne rien dire ; j'en ai aussi parlé ICI à propos d'une si charmante patiente... une de mes patientes "favorites" que je ne vois plus car elle était de passage à Mantes, la vie est si mal faite...). Le sites spécialisés conseillent le bilan orthophonique dès le plus jeune âge, je n'en ai encore trouvé aucun qui parle d'orthophonie in utero mais nul doute qu'à l'impossible nul n'étant tenu le progrès de l'accès à la santé étant infini, il arrivera que des foetophoniatres se promèneront dans les couloirs des maternités au même titre que des ostéopathes ou des fabriquants de casques pour plagiocéphalie, et donc, va pour l'orthophonie (ICI).

La maman : "Pourquoi avez-vous levé les yeux au ciel quand j'ai parlé de l'orthophoniste et du neurologue ?"

Elle a raison : mon non verbal est dramatique.

Moi : "Parce que je trouve qu'il est petit et qu'il faut prendre son temps."

La maman : " Il est intenable en classe. - Que fait-il ? - La maîtresse dit qu'il ne participe pas. Je vais vous donner un exemple, quand elle lit une histoire devant la classe il se lève, se promène et cela dérange tout le monde."

Hum. 

Moi : " Et à la maison ? Il écoute quand vous lui lisez une histoire ? - Oui. Le soir, et il s'endort après. Mais il est dur. Il nous épuise. - Est-ce qu'il était comme cela à la crèche ? - Non, il était sage, il ne bougeait pas (3). - Vous expliquez cela comment ?"

La maman me regarde comme si j'étais un idiot absolu. Elle continue : "A la crèche les enfants jouent alors qu'à l'école on leur fait faire des exercices... Eh bien, B perturbe les exercices et surtout il ne les fait pas..."
Je pense en moi-même : faire des exercices en petite section de maternelle n'est pas choquant mais cette formulation me choque quand même.

Je pose une question sotte : "Il y a combien d'élèves dans la classe ? - Ils sont 32." Cette fois je lève les yeux au ciel. 

(Je rappelle que cet enfant est scolarisé au Val Fourré, l'ex plus grande ZUP d'Europe (je ne sais qui l'a détrônée), en ZEP, et que 32 élèves de trois ans dans une petite section, c'est intenable. Ici, environ un tiers des enfants proviennent de familles où le français n'est pas la langue maternelle des parents et où le français ne leur a même pas été appris à la maison !). (4)

La maman : "Je comprends que la maîtresse soit débordée et B la gêne vraiment. Pour les exercices. C'est tellement important."

La maman commence sérieusement à m'énerver avec les exercices.
Mais je comprends que la maîtresse soit à bout.

D'ailleurs, la maman ajoute : "La directrice est d'accord." Tu parles...

Voulez-vous (que ceux dont la femme, le fils ou la grand-mère sont, ont été ou seront instituteur.e.s (5), ce qui est mon cas entre parenthèses, s'arrêtent là : ils vont lire des horreurs) que nous parlions du  massacre pédagogique à l'usage des classes populaires ? Je rappelle ce que j'ai écrit : Les intégristes meirieuistes (cela rime avec les bourdieuistes mais pas avec les redoutables foucaldiens) considèrent que la méthode syllabique est une "violence symbolique" exercée à l'égard de l'enfant et "une négation de son droit fondamental à être le sujet de son propre apprentissage" (JC Michéa citant Philippe Meirieu et Charlotte Nordmann, une tenante du pédagogisme et, par assimilation rapide, du néo libéralisme capitaliste qui veut de la flexibilité à tout prix et qui approuve que les enfants, on ne dit plus élèves, n'apprennent plus mais "apprennent à apprendre"...).

Je me calme.

Mais il est normal que la directrice défende l'institution où il y a 32 élèves par classe...

Toutes les interprétations sont possibles.

Cet enfant n'est pas "en avance" mais il ne me paraît pas être en danger.

Je rédige une ordonnance de "Bilan orthophonique avec séances si nécessaire".
Je ne prescris pas de semelles orthopédiques

Je ne represcris pas de flixotide.

Je raconte une histoire d'Allan sur les enfants turbulents. Pour rassurer.

J'ai droit à un grand sourire de l'enfant et de la maman (qui n'en pense pas moins).

Commentaire :
Les consultations de médecine générale sont une merveille.
J'en profite pour faire un clin d'oeil à Michel Arnould qui est un amoureux de cette complexité indescriptible de la médecine générale (et je m'étonne qu'il n'y ait pas plus de philosophes, de sociologues, d'anthropologues, d'analystes qui s'intéressent à cette matière exceptionnelle).
Mais, et il y a un mais, comment ne pas comprendre pourquoi de jeunes médecins généralistes, fussent-ils formés par mes correspondants estimables enseignants de médecine générale que je rencontre ici ou là, ne soient pas terrorisés à l'idée de devoir aborder autant de sujets dans une seule consultation d'un gros quart d'heure ?

Sur médicalisation.
Ce terme est sans doute impropre car il pourrait avaliser l'idée que la médicalisation pourrait être acceptable. Il vaut mieux parler de médicalisation de la vie ou de la société mais j'aime plus la formulation d'Illich : la médicalisation de la santé. Il faut dire que ce gamin a droit à (par ordre alphabétique) : asthme, flixotide, kinésithérapeute, médecin généraliste, neurologue, ORL, orthophoniste, pédiatre, podologue, psychologue, ... Nul doute qu'il aura droit à de l'orthodontie, et cetera...

Notes.

(1) Le flixotide, alias fluticasone des Laboratoires GlaxoSmithKline, est devenu le pain et le beurre des pédiatres et autres pneumopédiatres (et donc des médecins généralistes "suiveurs" des prescriptions des maîtres) et il est étonnant que les marketeurs n'aient pas pensé à faire un combo en pharmacie lait de croissance/flixotide (oxymoron)... C'est peut-être déjà le cas. Toujours est-il que le disease mongering sur l'asthme des petits est assez gratiné : toujours la même façon de procéder : les MG passent à côté du diagnostic, ces crétins finis, et les pédiatres remettent l'enfant dans le droit chemin. Comme toujours en médecine, et il suffit de regarder les ordonnances et le suivi annexe de ces enfants (soumis le plus souvent à la terreur kinésithérapeutique) sans compter le peu d'attention porté aux conditions environnementales, les patients les plus graves sont mal traités et les patients "légers" sont trop traités (mais c'est là qu'est le chiffre d'affaires, coco).

(2) Un de mes amis médecin m'a dit ceci : "Mon fils est podologue. Il y a plusieurs écoles qui racontent des trucs différents. C'est le bordel. Grosso modo, chez l'enfant, et en de rares cas, cela n'est pas à prescrire" (voir ICI par exemple). La podologie n'est pas l'égale de l'ostéopathie mais...

(3) Il y a, grosso modo, deux types d'enfants en classe : les sages qui ne bougent pas et les speeds que l'on n'arrête pas. Les sages qui ne bougent pas sont les bons élèves et les autres sont à la fois casse-pieds et l'honneur de la famille (quand ce sont des garçons). Un enfant speed, un enfant qui touche à tout, qui renverse tout, qui casse tout, n'est pas un épouvantable sale gosse mais un enfant qui montre sa personnalité et tout le monde sait que pour réussir il faut être motivé, compétitif, marcher sur les autres, les empêcher de s'exprimer, les écraser... Il n'y a qu'à regarder les émissions de télé réalité pour constater que les héros sont ceux qui ont une grande gueule, qui poussent des cris, qui hystérisent leur moi, qui narcissisent leur ego, qui s'imposent. On n'aime pas les timides, les introvertis, les polis, les qui font des bonnes manières.
(4) On comprend aisément qu'une institutrice de maternelle, jeune, je me suis renseigné, ne veuille voir qu'une tête... et ait besoin de calme dans sa classe. On est donc dans cette aporie idéologique des pédagogistes de l'Education nationale, vouloir que les enfants s'expriment et qu'ils ne s'expriment pas.
(5) La novlang ne "marche pas" pour instituteur.e.s, cela marcherait-il pour institutrices ? Pas mieux. Mais la novlang épicène est savoureuse : instituteurE existe peut-être. Il faut dire professeurE des écoles en maternelle.

Et si Fillon avait raison sur le rhume mais pour de mauvaises raisons ?

Les déclarations (maladroites ou émanant de son inconscient libéral avancé) de François Fillon sur le rhume (alias le petit risque) ont entraîné des réactions outrées, des réactions incongrues, des réactions non argumentées, des réactions politiques (les adjectifs précédents peuvent encore servir, accolées à politiques), et cetera.

Nul doute que le rétropédalage du candidat à l'élection présidentielle (voir ICI), mais pas de celui choisi par la primaire de droite, est électoraliste mais, s'il est aussi peu fondé que ses propos précédents, il pose des questions fondamentales dont les habitués de ce blog sont au courant.

Le rhume nécessite une boîte de mouchoirs en papier.

Rappelons la vieille pochade : un rhume dure huit jours en général et... une semaine si l'on va voir son médecin.

Vous avez autre chose à dire ?

Voici les arguments des pro rhumes :

1. Un rhume peut "descendre" sur les bronches
2. Un rhume peut cacher une maladie grave
3. Un rhume est un motif caché de consultation
4. Un rhume est une demande d'arrêt de travail
5. Un médecin aimant les histoires de chasse : "Jai un jour vu un rhume se transformer en infarctus à mon cabinet..."
6. Un rhume peut en cacher un autre
7. Un rhume peut enrhumer l'entourage, et cetera.

Convainquant ? 

Nous entendons à longueur de réseaux sociaux les médecins se plaindre de l'encombrement de leurs consultations par des citoyens qui ne sont pas vraiment malades, nous entendons ces plaintes en ville comme à l'hôpital, ces consultations et ces urgences surchargées qui feraient passer les vrais médecins à côté des vraies urgences ou des vraies pathologies.

Alors, le rhume ?

Il faut aller chercher le motif caché de François Fillon : les maladies graves, ou rendues graves par le marketing, seraient remboursées par l'Assurance maladie et, le reste, par les mutuelles privées. OK, mais n'est-ce pas exactement ce qu'a initié Marisol Touraine en obligeant les salariés à avoir une mutuelle (privée) pour le (petit) risque ?

Car, ne l'oublions pas, le lobby santéo-industriel parle la même langue de gauche et de droite (ou l'inverse) : favoriser la consommation de soins inutiles, coûteux et dangereux. A gauche on agite le mouchoir de la justice sociale et à droite celui de l'efficacité économique (vous me dites si je me suis trompé quelque part...). 

Un citoyen porteur de rhume consulte. Le médecin perd son temps (on me souffle dans l'oreillette qu'il pourrait mesurer sa pression artérielle, lui demander s'il est fumeur, s'il boit exagérément, s'il frappe sa femme, enfin, toutes les petites cases qu'il faut cocher pour être un "bon" médecin aware des problématiques modernes, et cetera) en le recevant, en lui demandant de l'argent et, surtout, en lui prescrivant quelque chose.

Le comité novlangue me demande déjà pourquoi je n'ai pas écrit "Un.e citoyen.ne" au lieu de... Zut. Parce que seuls les rhumes d'homme sont à prendre en compte, les femmes, je généralise, ne consultent pas pour un rhume, elles ont d'autres choses plus importantes à faire.

Le médecin généraliste prescrit donc, il faut bien qu'il justifie ses maigres 23 euro, plus s'il est filloniste et qu'il consulte un médecin généraliste secteur 2 (va pour 50 euro), mais on me chuchote à l'oreille que des non fillonistes, voire des hamonistes ou des montebourgeois, consultent aussi des généralistes secteur 2, voire 3. Il prescrit des "gouttes pour le nez" (les seules encore remboursées : pivalone), du sirop (on tousse toujours un peu), du doliprane. Mais il peut faire mieux : du rhinofluimucil, voire du derinox (le rhume à nez bouché) ou un dérivé de la pseudo éphédrine par la bouche (non recommandé par La Revue Prescrire), un sirop codéiné, de l'ibuprofène, de la lamaline, le choix est vaste. Sans compter les antibiotiques : "On ne sait jamais", "ça peut tomber sur les bronches", "chaque fois que vous me voyez pour un rhume ça se transforme en bronchite", "mon médecin, dans les rhumes, y me prescrit toujours du clamoxyl"...

On en reste à la boîte de mouchoirs en papier ?

Il y a aussi le pharmacien qui peut faire la même chose que le médecin généraliste (sans les 23 euro ou plus pour les fillonistes ou les non fillonistes - voir plus haut) avec des produits dans le même genre mais un peu plus chers et non remboursés... sans compter quelques granules, pas chères, mais des granules quand même. Mais sans antibiotiques. 

Il y a aussi les urgences, non, je ne plaisante pas, tout urgentiste vous dira qu'il a reçu des rhumes à deux heures du matin, et les urgentistes, dont ce n'est pas le métier, feront aussi mal que les médecins et les pharmaciens.

Il y aussi l'ostéopathe qui redressera la cloison nasale à l'origine du rhume.

Mais n'oublions pas l'association des patients enrhumés (APE-National) qui va hurler en affirmant que l'accès aux soins est largement entravé si le rhume n'est plus remboursé et que c'est la santé publique tout entière qui est menacée.

Voilà. On a trouvé l'éléphant dans le couloir : ce n'est pas le déremboursement du rhume qui pose problème, remontons en amont, c'est le fait que des concitoyens pensent qu'il faut consulter un médecin quand on a un rhume. Et a priori les médecins ne protestent pas pour certaines des raisons sus-citées et... pour protéger leur chiffre d'affaires.

Bon, on récapitule ?

L'instruction sanitaire nationale devrait dire et répéter à nos concitoyens que le rhume n'est pas grave et qu'il n'est pas nécessaire, justifié, raisonnable, de consulter pour cela.

Je livre ces concepts à votre attention :

1. Médécalisation/démédicalisation
2. Autonomie/hétéronomie
3. Médicamentation/démédicamentation
4. Santé publique/hygiène/médecine
5. Bonne santé
6. Maladie/symptôme
7. Sur médicalisation/sur diagnostic/sur traitement
8. Hypochondrie

J'en passe et des meilleurs.

Mais, cela dit, le "petit risque" (que le rhume ne résume pas) mériterait un long billet. Et les déclarations de François Fillon montrent assez combien quelqu'un qui est en campagne depuis trois ans se fie à des collaborateurs qui ne préparent pas leurs dossiers.

Les propositions Fillon 2017 sont LA. On voit que c'est du bla bla déjà entendu et lu cent fois et que la bonne idée du rhume ne s'est pas concrétisée. Il a d'ailleurs corrigé et caviardé en fonction des réactions à son incise rhumesque.

C'est dramatique.

Fillon s'est enrhumé tout seul.

(lien d'intérêt : je ne suis pas allé voter pour Fillon, ni pour personne, d'ailleurs, à la primaire de la droite)