Loi inverse des soins/Inverse Care Law

La possibilité d'accès à des soins médicaux de qualité varie de façon inverse aux besoins des populations.

Nous commençons un rappel des fondamentaux.

Premier épisode : Inverse Care Law et PMI.

En ces temps de Lanceurs d'alerte a posteriori (LAAP) et au moment où je viens, après deux ans de démarches administratives, d'obtenir une dérogation pour la poursuite de mes activités de médecin généraliste en plein centre du quartier du Val Fourré (voir ICI ou LA pour des données démographiques et sociales) et au moment où j'ai fixé ma date de départ à la retraite le premier juillet 2021 et au moment où je sais, depuis environ un an et demi que je ne peux avoir d'associé (trouvé) ni de successeur (trouvé) parce que mon bailleur social refuse de changer l'intitulé du bail pour ne pas avoir à réaliser des travaux d'aménagement pour les handicapés comme la loi le leur impose désormais et donc, en sachant que le local que nous occupions depuis 1984 sera rendu au domaine locatif normal, comme le cabinet dentaire contigu il y a environ un an, parlons un peu de médecine et de social.

L'élu UMP Pierre Bédier, ancien maire de Mantes-la-Jolie, estime qu'il y a 80 % de musulmans dans le quartier12. En 2013, 28 % des ménages sont imposés. 62,2 % de la population déclare des revenus bas, 45 % se déclarent en-dessous du seuil de pauvreté selon les normes INSEE. En 2011, 25 % des habitants ont moins de 14 ans. 75 % de la population n'a pas de diplôme ou un diplôme inférieur au bac en 201013.

C'est un ghetto.

La population est estimée entre 18 et 20 000 habitants.

Aujourd'hui je vous parle d'un truc simple : il n'y a plus de PMI au Val Fourré.

Quand je suis arrivé en 1979 (environ 27 000 habitants) il y avait quatre structures distinctes de PMI.

Il existait à la mairie de Mantes-La-Jolie un bureau de la scolarité où toutes les vaccinations des enfants étaient consignées.

Certains collègues libéraux, à cette époque la concurrence était rude, estimaient que les impôts locaux (des libéraux) servaient à financer ces PMI qui constituaient une forte entrave à l'accès des enfants aux cabinets libéraux.

Récemment, la dernière PMI du Val Fourré a été fermée et les familles doivent se rendre au centre-ville, à pied, en bus, en voiture, pour consulter. Les locaux sont propres et petits. Ce n'est pas proportionné aux problèmes sociaux que vit le Val Fourré.

Inverse Care Law.

On me dit que c'est pareil partout.

Quand les structures communautaires de soins ferment, quel que soit le pays, quelle que soit la région, quelle que soit la commune, ce sont les plus pauvres qui trinquent.

Jadis, c'était au Moyen-Âge, sans doute, il y avait des médecins itinérants qui se rendaient dans les zones sensibles, foyers de travailleurs, aires de stationnement des gens du voyage (je ne sais pas comment on dit exactement) Eh ben, c'est fini.

La carte du monde représente en haut le pourcentage de gens aveugles et en bas celle du pourcentage d'ophtalmologistes

Ostépathie, coqueluche et PMI. Histoire de consultation 132.

Madame A, 33 ans, a pris rendez-vous pour que je lui fasse un vaccin.

Elle arrive à l'heure à son rendez-vous mais elle a oublié le vaccin.

Elle voit que cela me casse les pieds qu'elle doive revenir chez elle, elle en a pour au moins un quart d'heure. Mais, bon, c'est un vaccin... Mais c'est aussi, en général, une patiente casse-pieds, dans le genre Comme je ne viens pas vous voir souvent j'en profite pour vous poser plein de questions, des malades comme moi, vous ne devez pas en voir souvent, on n'encombre pas les cabinets, donc j'ai des choses à vous demander, ça ne vous embête pas ?

Elle a l'air franchement virussée, elle tousse, sa voix est cassée.

"Vous êtes malade ? - Je crois que je suis bien grippée." Je n'y crois guère à la grippe mais au virus, probablement. "Je crois qu'il ne sera pas possible, de toute façon, de vous vacciner aujourd'hui, je n'aime pas vacciner les personnes qui ont de la fièvre... - Ah bon..."

Elle s'est assise dans mon bureau, elle sort la pochette où se trouve le vaccin, la pochette délivrée par les pharmaciens pour faire croire aux gens que les conditions de stockage des vaccins... Mais je m'égare. Cela ne vous rappelle pas quelque chose, la chaîne du froid ?

Le vaccin, c'est Repevax, la nouvelle invention de Big Vaccine pour augmenter artificiellement le prix des vaccins et pour faire un disease mongering éhonté (augmenter le nombre d'unités vendues). Il associe Revaxis (le truc qui remplace le DTPolio en rupture de stock depuis des lustres et qui, comme par hasard, est beaucoup plus cher, et dont l'AMM n'est pas tout à fait adaptée, mais, les vaccins, on s'en moque, parce qu'ils n'entraînent jamais d'effets indésirables, que l'affaire Pandemrix (voir ICI), c'est un truc inventé pour que les lobbys anti vaccin puissent entraîner toujours et plus de morts tous les ans en freinant l'élan progressif de la vaccination...) et coqueluche. Je ne dis pas que Repevax ne serve à rien, et ce, d'autant, dans le cas qui nous occupe, que la dame vient d'accoucher il y a un mois de son premier enfant, obtenu dans des conditions difficiles, et que, donc, pourquoi pas.

Elle : "Il faut absolument me vacciner. Pourquoi ne voulez-vous pas le faire ? La puéricultrice de la PMI m'a dit que mon bébé pouvait mourir si je ne le faisais pas." La première chose que nous savons, après avoir lu Freud et écouté le docteur House, c'est que les patients mentent pour savoir la vérité ou disent la vérité pour mentir, à moins que cela ne soit un mélange savant de tout cela, et que les propos rapportés, surtout s'ils nous apparaissent polémiques, sont toujours à vérifier. Je lui dis que la puéricultrice avait eu raison de lui dire de se faire vacciner mais tort de la menacer de cette façon.

Madame A "fait" une grosse rhinopharyngite, le thermomètre indique 39°, et il me paraît peu judicieux de la vacciner ce jour. "Mais, vous comprenez, je ne veux pas redonner cela à ma petite fille, c'est trop dangereux... J'espère que vous allez me prescrire des antibiotiques... Sans antibiotiques je ne guéris jamais."

Bon, je branche mon disque rayé sur la plage Antibiotiques et pourquoi je n'en prescris pas quand il me semble que je ne dois pas en prescrire, et je fais un flop retentissant. 

"Oui, oui, je connais la phrase Les antibiotiques, c'est pas automatique, mais cela ne me convient pas, moi, il me faut des antibiotiques, pour moi c'est comme ça, je suis différente. D'ailleurs, ce sont des histoires, le slogan de pub, c'est une façon de faire des économies, tout comme d'ailleurs les génériques... on nous refourgue des trucs mal fabriqués et on nous dit que c'est pareil..."

Je perds pied.

Je vérifie en douce que je suis bien le médecin traitant de la patiente, ce qui n'est pas un privilège, on le voit.

Je ne luis sers pas le disque rayé Génériques.

Je tape mon ordonnance qui ne comporte pas d'antibiotiques.

Elle fait la tronche.

Il faut dire que le résultat de la consultation, vu de son point de vue, est catastrophique : elle n'a pas eu d'antibiotiques, elle n'a pas été vaccinée, sa fille va mourir...

Mais elle a une arme fatale. Au moment de me tendre son chèque, elle se rappelle qu'elle a autre chose à me demander. Elle sort de son sac un post-it qu'elle me tend et où j'ai le temps de voir six lignes de médicaments homéopathiques. 

"C'est remboursé ?"

Je la regarde ahuri : "Je n'en sais strictement rien, je crois que ce sont des médicaments homéopathiques, mais d'où sortez-vous cela ? - Eh bien, la puéricultrice m'a conseillé de montrer ma fille à un ostéopathe et il m'a prescrit ces médicaments."

Je respire profondément, je pense très fort aux conseils que mon psychothérapeute virtuel, celui que je consulte en mon for intérieur pour éviter le fameux burn-out, m'a donnés, un mélange de psychothérapie de soutien, d'analyse freudienne, d'auto-entretiens motivationnels, de thérapies cognitivo-comportementales, et je dis : "Mais c'est quoi, cette histoire d'ostéopathe non médecin qui prescrit des médicaments en disant aux patients de les faire inscrire par leur médecin traitant ?"

Madame A n'est pas contente du tout. "Mais moi je n'ai fait que suivre les conseils de la PMI. Pourquoi vous m'engueulez ?"

C'est vrai, pourquoi je l'engueule ? Parce que ce n'est pas la première fois que l'hôpital en sortant de la maternité ou la PMI en sortant de consultation, adressent les nouveaux-nés chez l'ostéopathe. Et un copain ostéopathe, qui plus est. Je me rappelle vaguement qu'il s'agissait une fois d'une bosse séro-hématique, une autre fois d'une raideur rachidienne et, encore une autre fois de coliques. Il ne faut pas faire souffrir les nourrissons, tous les moyens sont donc bons pour atteindre des objectifs moraux. 

Madame A n'est plus ma patiente. 

Je me demande si je ne vais pas me fendre d'une lettre au Conseil général pour leur demander comment il se fait que les rebouteux soient conseillés par le service public.

Je me rappelle aussi que la délégation des tâches va rendre encore plus faciles certaines pratiques déloyales.

Le résultat de consultation de ma patiente a vraiment été désastreux.

Infovac, organe de référence de la vaccinologie : une plaisanterie !

Lors d'une réunion que nous avions organisée pour rencontrer les médecins de PMI j'avais entendu cette phrase étonnante de la part d'une des médecins de la PMI présente et après que j'eus objecté deux ou trois trucs sur la politique vaccinale : "De toute façon, notre référence, c'est  Infovac."

Je savais déjà deux ou trois choses sur Infovac puisque je suis abonné à son bulletin mensuel d'information (LA). 

J'ai enquêté.

Je me suis rendu sur le site : ICI dont le slogan est Ligne directe d'information et de consultation sur les vaccins ! 

Quand je me rends sur un site je commence par chercher qui le finance. 

Je note en passant qu'InfoVac adhère aux principes de la charte HONcode (ce qui n'est ni une preuve d'indépendance ni une preuve de compétence : je vous propose de lire ce qu'en dit Dominique Dupagne : ICI et LA). 

Je clique sur Qui sommes-nous ? et j'apprends, non sans avoir bravé quelques fautes d'orthographe, que a)  "En aucune manière, InfoVac ne se substitue pas (sic) aux autorités de santé" ; b) "Infovac n'émet  aucune recommandation collective" ; c) "... relève parfois des incohérences dans les recommandations actuelles et en réfère aux autorités officielles." ; d) "InfoVac-France, c'est un réseau d'experts qui se sont donnés (sic) pour mission de répondre rapidement aux questions que se posent les médecins."; e) InfoVac est officiellement soutenu par la Société Française de Pédiatrie (SFP) et par l'Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA) ; sur la page d'Accueil il y a également comme structures partenaires le Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique (GPIP dont le lien ne fonctionne pas sur le site) et l'Association Clinique et Thérapeutique du Val de Marne (ACTIV dont le lien ne fonctionne pas sur le site) ; f) "les experts d'InfoVac-France sont indépendants des firmes pharmaceutiques" ; g) "Robert Cohen et Claire-Anne Siegrist coordonnent les experts" ; h) "les comptes d'InfoVac sont gérés et contrôlés par l'administration d'ACTIV" (une recherche sur le net ne m'apprend rien sur ACTIV sinon des diaporamas et des articles mais pas de noms d'administrateurs). On peut lire aussi sur la page d'accueil une phrase étonnante : "Les informations répertoriées sur ce site ont été sélectionnées pour leur objectivité et leur valeur médicale et scientifique. Elles s'appuient essentiellement sur les recommandations officielles de vaccinations en France et à défaut sur des études scientifiques et/ou des articles publiés."

La liste des experts (ICI) permet de consulter la DPLI (Déclaration Personnelle de Lien d'Intérêt) de chacun comme la loi l'exige. 

Allez y faire un tour et vous saurez quels sont effectivement les liens d'intérêt de ces experts. Tous les laboratoires de vaccinologie sont cités, ou presque.

Il y a des experts plus aliénés que d'autres comme une certaine Weil-Olivier qui déclara sous serment lors de la Commission d'enquête sur la grippe A menée au Sénat (ICI) que lors de la grippe un enfant sur cinq faisait une forme en grave ou en mourait (repris sur le site Atoute : LA)... Cette dame déclare se faire payer ses frais de déplacement (elle est au RSA) et de conseils par GSK, Novartis, Medimmune, Baxter , Pfizer, Roche, SP-MSD. Comme un de ses confrères, Bruno Lina (ICI), elle doit penser que multiplier les sources de financement rend les liens inopérants et, surtout, empêche de dire n'importe quoi.
Quant à Emmanuel Grimprel, Pfizer est sa principale source de financement pour sa formation personnelle et pour acheter ses allumettes, il ne dit pas qu'il est membre du Comité Technique des Vaccinations (CTV). Ainsi ce confrère peut-il souscrire sans rire à "Les experts d'InfoVac sont indépendants des firmes pharmaceutiques" et à "InfoVac relève parfois des incohérences dans les recommandations actuelles et en réfère aux autorités officielles" : Emmanuel Grimprel travaille sur des essais cliniques Prévenar financés par Pfizer, siège au CTV qui décide de la politique de vaccination contre le pneumocoque, émet des recommandations avec le CTV et écrit, peut-être, dans Infovac que les recommandations du CTV sont erronées (parce qu'il était sans doute minoritaire lors de la prise de décision du CTV...). On y croit beaucoup.
Par une sorte de tautologie que personne ne remarque (ou que tout le monde remarque et que tout le monde tait) les mêmes experts payés par l'industrie pharmaceutique (Big Vaccin) siègent dans les institutions officielles (comme le CTV ou le Haut Conseil de la Santé Publique) et sont les visiteurs médicaux les plus fidèles de la politique gouvernementale (et de son bras armé, la Direction Générale de la Santé) qui, comme par hasard, est la même que celle développée par les argumentaires de l'industrie. Fonctionnaires d'Etat, leur devoir est de défendre la politique de Santé Publique, agents du service public, ils sont aussi soumis au devoir de réserve, comme les médecins de PMI, et passez muscade : pas de discussion.
Big Vaccin n'a donc pas besoin d'éditer une revue de promotion de ses produits puisque cette revue existe déjà, Infovac, et qu'elle est perçue par les centres de PMI et, je l'imagine, par nombre de médecins généralistes, ne parlons pas des pédiatres, à part un ou deux ils ne discutent jamais, comme un organe officiel et indépendant, il suffit donc à Big Vaccin de financer en sous-main, à coups de voyages, de chambres d'hôtel et d'études cliniques, les personnes qui écrivent dans Infovac. Bravo.
Et où est le débat ?
Il faut partir d'un constat : toute personne qui conteste la politique officielle vaccinale est, soit, cochez les cases, plusieurs choix possibles, un ignorant de l'histoire des sciences, un anti vaccinaliste primaire, un ennemi du progrès, un dangereux illuminé, un réactionnaire, un terroriste écolo, un ennemi du bien public, un partisan des Ténèbres.
Circulez, y a rien à voir.
En revanche, et là, pour le coup, c'est un mystère, quiconque croit sans réserve que les nouveaux antidiabétiques devraient être testés, que les statines ont des inconvénients, que les traitements de la BPCO ne sont pas très efficaces ou que l'on prescrit trop de médicaments aux personnes âgées, sont à ranger dans le camp des bons, des résistants à Big Pharma...
Deux poids, deux mesures.
Le lobby vaccinal français comprend donc toute une série d'institutions qui s'auto règlent et se renvoient la balle : le Ministère (qui fait souvent passer les intérêts économiques avant les intérêts généraux comme dans la sinistre affaire mediator), la Direction Générale de la Santé (qui joua un rôle si important pendant la "pandémie" grippale), Le Haut Conseil de Santé Publique (dont les buts sont très clairs : ... une instance d'expertise qui contribue à la définition des objectifs pluriannuels desanté publique et évalue la réalisation des objectifs nationaux de santé et qui est donc juge et partie et dont je peux vous faire apprécier la prose technocratique à propos de l'évaluation à mi-parcours du plan cancer 2009-2013 : Selon le HCSP, les orientations du Plan précédent sont consolidées, mais les dimensions structurantes des inégalités sociales et territoriales de cancer, du rôle du médecin traitant et des systèmes d’information sont insuffisamment déclinées.), le Comité Technique des vaccinations (dont la composition, outre les experts, de nombreux responsables d'administration aux ordres, permet tous les votes politiques), l'Agence de Nationale de Sécurité du médicament et des produits de Santé (ANSM) dont la Commission Nationale de Pharmacovigilance (que le monde entier nous envie et qui n'a rien vu passer depuis le mediator, le vioox, ou l'acomplia mais surtout qui ne voit strictement rien à propos des vaccins, le pandemrix ayant évité la France), l'InVS (dont les publications dans le BEH ne servent qu'à conforter la politique de Santé Publique décidée plus haut et dont chacun peut se louer de leur qualité  car écrites par des auteurs reconnus internationalement)... J'ai bien entendu "oublié" dans cette énumération institutionnelle le côté privé de l'affaire, à savoir les laboratoires de vaccinologie dont Sanofi-Pasteur-Mérieux qui ont leurs entrées et leurs sorties dans toutes les sphères politico-gouvernementales.
Où en étais-je ?

La lecture d'InfoVac est édifiante car leurs professions de foi sont démenties par les faits. Disent-ils, et pourquoi donc dire des choses aussi sottes, qu'ils n'émettent aucune recommandation collective, et ils ne cessent de le faire (ce qui n'est pas blâmable, une piqûre de rappel du calendrier vaccinal n'est pas forcément une mauvaise chose) ; disent-ils qu'ils sont indépendants de tout, de l'industrie, des autorités, de leur hiérarchie (sic), et il est difficile de les croire : pourquoi diraient-ils des choses différentes selon qu'ils sont sponsorisés, experts officiels ou chefs de service ? ; disent-ils que leurs informations sont validées et ils ne parlent que des informations validées par eux...
Nous demandons des débats contradictoires, nous demandons qu'il soit possible de parler à partir de données scientifiques mais il semble que cela soit impossible puisque les agents du service public sont soumis au devoir de réserve, c'est à dire qu'une fois que les décisions ont été prises dans le cénacle fermé des institutions autogérées, plus rien ne doit transparaître, on ne doit voir qu'une tête. Comme on disait jadis : ne pas donner d'armes à l'ennemi ou : ne pas désespérer Billancourt. Si vous voulez connaître un autre son de cloche, si vous voulez connaître le fiasco du Prevenar, si vous voulez vous informer sur les nécessaires incertitudes et débats scientifiques, ne comptez ni sur InfoVac, ni sur l'InVS, ni sur la DGS, lisez ailleurs (un peu de publicité pour CMT qui a remarquablement informé sur le contexte des stratégies vaccinales dans le cas de la rougeole, de la grippe, de la méningite C ou du papillomavirus, notamment)
Prendre les médecins et le grand public pour des crétins est une vieille façon de faire qui, je l'espère, va se dissoudre un jour ou l'autre et permettra à tous et à chacun, de se faire son idée, voire d'accepter une politique de Santé Publique que l'on n'approuve qu'à moitié mais qui nous paraît être une hypothèse pratique raisonnable. Sommes-nous à ce point des profanes à QI infamant pour que l'on ne nous délivre que des informations aseptisées, triées, digérées, exploitables par notre maigre cerveau ?
Chaque fois que je vois Robert Cohen s'exprimer à la télévision dans les émissions grand public, je ne peux que me lamenter en voyant fonctionner dans le vide un tel esprit. Mais il tente de ne rien comprendre puisqu'il s'est insurgé contre le fait que les recommandations sur les antibiotiques en ORL avaient été invalidées pour des raisons de conflits d'intérêt alors qu'elles n'étaient pas favorables aux laboratoires, selon lui (ICI).

Comment voulez-vous que les médecins de PMI puissent ne pas appliquer les directives et ne pensent pas qu'InfoVac soit l'organe central de la vérité vaccinologique ? Il faut être courageux, ne pas avoir peur de perdre son poste, être curieux, ne pas se contenter des publications officielles... Mais il n'en est pas moins vrai que certains tentent de faire bouger le cocotier. Courage !

InfoVac est la référence française en matière de vaccinologie selon le gouvernement de la République. Ce qui montre l'état du débat en Santé Publique dans notre beau pays.