Bilan médical de la semaine du lundi 18 au dimanche 24 septembre 2023. Le retour. Antoine Dupont, Beyfortus/nirsevimab, robots, abcès dentaire, prescripteur social, survie sans progression, ONDAM, épaule douloureuse, covid et corticoïdes intra nasal, surdiagnostic.

 

Ne vous inquiétez pas, depuis le dernier billet (ICI) relatant ce qui s'est passé entre le 3 et le 9 juillet 2023 il ne s'est rien passé en médecine.

Milan Kundera est mort.

Voir ICI

253. Antoine Dupont a pris la tête d'un Namibien dans la pommette.

Grâce à @NoSuperDoc sur twitter (X) nous pouvons envisager le retour à la compétition de notre numéro 9 : LA

Magnifique montage de @guillaumeTC

254. On a retrouvé le directeur de la HAS après la publication de la recommandation de remboursement du BeyfortusⓇ/Nirsevimab

via : 

Quelques données (personnelles) sur l'affaire BeyfortusⓇ/nirsevimab : LA et les deux autres billets que vous trouverez à la suite.

255. Le Ministère de la Santé et de la Prévention inventent Miroka et Miroki

Pour continuer de ne pas payer les personnels et ne pas les considérer les techno-bureaucrates ne manquent pas d'imagination. Des robots vont venir les aider.

Non, vous ne rêvez pas. La French Tech.

256. Six prescriptions pour un abcès dentaire !

L'ordonnance semble véridique.

L'indication : abcès dentaire.

Rien ne va.

Aucune recommandation n'est suivie. 

Ni en termes de molécules prescrites.

Ni en termes de posologie et/ou de durée de traitement.

Ni en termes d'association de molécules.

Ni en termes de pertinence.

257. Quatre-vingt pour cent des déterminants de santé ne sont pas médicaux (rappel).

Voici ce qui est affiché dans un cabinet de médecine générale de Londres Est.

La recommandation est magnifique : "C'est simple, vous pouvez demander à votre médecin généraliste, à un professionnel de santé ou à un membre de l'équipe afin d'être adressé à un Prescripteur social".

258. Progression Free Survival (PFS) should not be used as primary end-point for registration of anticancer drugs.

La survie sans progression de la maladie ne devrait pas être utilisée comme un critère primaire pour l'enregistrement des anticancéreux.

Il s'agit d'un critère de substitution qui n'est pas corrélé à la survie globale du patient.

L'article est LA

Les oncologues français (pas tous) s'en tamponnent.

Trouze mille repetita placent

259. ONDAM : les médecins généralistes : moins de 5 % des dépenses de santé

260. Epaule douloureuse : selon l'HAS sa prise en charge n'est pas optimale avant chirurgie et il y a trop de chirurgie.

Ce communiqué de presse de la HAS (ICI) mériterait de nombreux commentaires.

La HAS souligne qu'une épaule douloureuse non traumatique et sans rupture tendineuse nécessite une prise en charge non chirurgicale.

Dans les 18 mois avant chirurgie 1/3 des patients n'ont pas eu recours à la kinésithérapie, 1/2 n'ont pas reçu d'infiltration cortisone et 1/3 n'ont pas eu de radiographies simples en première intention.

Le nombre d'interventions chirurgicales a augmenté de 76 % entre 2006 et 2014.

Quant à la conduite à tenir vis à vis des épaules douloureuses il existe des recommandations récentes de la HAS (LA) qu'il serait possible de critiquer en détail (niveau de preuves, et cetera) et qui dépendent de la qualité des kinésithérapeutes administrant les soins...

J'ajoute qu'une nouvelle génération de kinésithérapeutes, très EBM, est en train d'éclore, qu'ils ne sont malheureusement pas assez nombreux et qu'ils sont surtout freinés par une tarification alakhon qui favorise l'abattage, les soins simultanés, etc.

 

Rappel : Bien que les recommandations soient le plus souvent faites dans des conditions qui ne garantissent pas l'objectivité de leur rédaction, la neutralité de leurs avis, l'indépendance de leurs rédacteurs et la pertinence EBM, il vaut mieux suivre des recommandations douteuses que de faire n'importe quoi dans son coin. 

261. Prescrire du fluticasone/FlixonaseⓇ dans le nez des infectés non sévères par le covid ne sert à rien et peut même être défavorable.

Pas de corticothérapie locale quelle qu'elle soit dans le nez des covidés.

C'est LA

262. Les études observationnelles ne peuvent donner que ce qu'elles ont.

Un exemple : les conséquences "multi-organes" d'une hospitalisation Covid : LA 

La méthode : ICI

La prise en compte des résultats des études observationnelles dépend des préjugés du lecteur.

263. Rappel : Le surdiagnostic est la plaie de la médecine "moderne"

Rappel : le sous diagnostic est toujours mis en avant par les spécialistes de la pathologie dont ils sont les experts

Pour dire aux autres : 

• que les autres, et notamment les soutiers que sont les médecins généralistes, ne font pas leur boulot
• qu'il leur faut plus de ressources pour combattre ce sous-diagnostic
• que le sur diagnostic est une vue de l'esprit et que les grands experts ne peuvent se tromper

Hors sujet.

Bilan médical du lundi 16 au dimanche 22 janvier 2023 : niveaux de preuves, Lonni Besancon, coloscopie, les médecins de la semaine, PIMS, déterminants sociaux, gale commune.

 

22. Le niveau de preuves en recherches biomédicales

Examinons ces deux pyramides de preuves (taxonomie des preuves en fonction de leur poids) : 

Conclusion : la taxonomie des preuves ne peut s'appliquer à elle-même.

(Vous pouvez cliquer sur les images pour les agrandir.

PS du 25/01/2023 : livre blanc fondamental de la SFPT (Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique) : LA

23. Lonni Besancon, anti antivaxx de la semaine, donne des armes aux antivaxx et aux antimasques.

En prenant le parti de répondre à des antivaxx, il prend soin de de choisir des crétins finis qui avancent des arguments crétins (des hommes de paille), en donnant comme "preuves" (cf. supra le point 1.) des essais cliniques de faible qualité, des éditoriaux, des avis personnels, des articles journalistiques des supputations non fondées. 

Et quand on tente de lui montrer qu'il serait utile de hiérarchiser les preuves (LA), voici ce qu'il répond : 

En jetant un oeil sur PubMed on voit 31 publications. Aucun RCT : ICI.

24. La coloscopie comme moyen de dépistage du cancer du colon ne sauve pas de vies

Nous en avons déjà parlé, c'est le point 1. ICI. Eh bien on recommence avec d'autres arguments LA. 

C'est lassant. 

John Cassavetes (1929-1989)
A droite : Ben Gazzara

25. Les médecins indépendants de la semaine

via @docisa33

26. L'ordonnance d'un ORL de la semaine

Via notre ORL magique @DocteurAbbas

27. L'autoritatisme médicalo-paternaliste de la semaine

Je rappelle : 

• que le dépistage du cancer du sein par mammographie ne sauve pas de vies
• que l'information des patientes est un des points-clés de ce dépistage

28. Le journaliste de la semaine : populisme médical

Nils Wilcke a "sa" conception de la santé, la conception annoncée par René Leriche en 1936, "La santé, c'est la vie dans le silence des organes". Cet aphorisme a largement été discuté ICI ou LA et il ne semble pas que le journaliste de la semaine soit au courant.

Résumons sa pensée : Une angine à 2 heures du matin est une urgence et il est nécessaire que les médecins libéraux, plus précisément des médecins spécialistes en médecine générale, prennent des gardes pour cela. C'est le service public.

29. Bonne nouvelle du semestre depuis juillet 2022 et sous omicron, les PIMS ont disparu

Commentaires que je vous laisse imaginer :

• Antivaxx :
• Vaxxolâtres :
• Entre deux :

Actuellement : Omicron entraîne moins de PIMS que les autres variants, ce qui est génial. Sans que les enfants soient vaccinés ou portent des masques à l'école.

30. Le système de santé actuel fait que nombre de patients consultent pour des maladies qui guérissent toutes seules.

Les résultats de cette analyse de la collaboration Cochrane (LA) montrent de façon peu robuste que les infirmières "avancées" font aussi bien que les médecins généralistes, voire mieux (NS) dans des pathologies chroniques et dans des soins courants, en consultant plus longtemps et en revoyant plus souvent les patients.

31. Les déterminants sociaux de la santé sont responsables de 80 % des problèmes de santé.

Un article de 2016 (LA) avait évalué que les interventions médicales comptaient pour 10 à 20 % pour l'amélioration des standards de santé. Cet article (ICI) insiste sur le fait que l'amélioration de la santé devrait plus se consacrer à des facteurs non médicaux (qualité de l'air, alimentation, et cetera) pour améliorer l'état de santé des populations.

Il faut toujours se méfier de ce genre d'études où des pourcentages sont avancés de façon peu certaine. Mais les familiers de ce blog comprendront en voyant la figure qui suit que la meilleure façon de vivre longtemps est d'avoir fait des études, d'avoir un logement décent, une alimentation diversifiée, de ne pas être dans le dénuement matériel et, évidement d'être attentif au tabac, à l'alcool, et cetera.

 

La DREES dit la même chose depuis des années : LA.

PS du 22/02/2023 : nouvel article paru en 2023 qui va dans le même sens : ICI cité par le blog Perruche en automne (LA)

32. Conseils aux patients : le traitement de la gale commune

Quels conseils faut-il donner aux patients chez qui on a diagnostiqué une gale commune ?

N'oublions pas que dans cette question il y a un motif caché : comment donner des conseils aux patients ?

Je n'aborderai pas ce point mais quand même : Des conseils oraux, manuscrits, tapuscrits ? Des remises de documents officiels (HAS par exemple) ou autres ? Des adresses de sites internet bien faits ?

Pour le reste il y a eu un certain nombre d'avis donnés sur twitter.

Ce n'est pas à mon avis la peine de s'emmêler les neurones en retenant trop de choses (surtout les fausses).

Vous pouvez consulter avec intérêt un billet de blog du docteur Michaël Rochoy sur la question qui est d'un grand intérêt, d'une grande exhaustivité, avec lequel je ne suis pas toujours d'accord sur la prise en charge de cette gale commune, mais vous vous ferez votre avis : LA.

Voici ce que propose une dermatologue de twitter (@phtiriasis) et qui me paraît bien fichu.

Mais il y a d'autres conseils tout aussi judicieux, dont ceux de @docteurgece.

Jour 13 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : l'hospitalocentrisme.

L'hospitalocentrisme, c'est considérer que tout ce qui ne se passe pas à l'hôpital est accessoire.

Commençons, en simplifiant, sur ce que sont les déterminants de santé :

Il y a bien entendu le fameux carré de White qui montre comment les problèmes de santé se répartissent entre l'hôpital et le reste du monde.

Et enfin, il y a l'ONDAM : comment les dépenses de santé sont allouées.

Ce sont malheureusement les chiffres de 2009 mais les proportions ont peu changé.

Ces chiffres proviennent d'un article sur le site de la FMF écrit par Marcel Garrigou-Grandchamp (ICI)

PS du 21/09/2023 : les chiffres de 2022

L'hospitalocentrisme est lié à plusieurs facteurs :

1. Les décideurs médicaux sont issus de l'hôpital et ce sont des professeurs
2. Les décideurs médicaux travaillent à l'hôpital et ce sont des professeurs
3. Les décideurs médicaux enseignent la médecine pour que les étudiants deviennent au mieux des hospitaliers
4. Le concours d'entrée dans la vie médicale est fondée sur une sélection à buts hospitaliers (même si la majorité des médecins exercera en dehors de l'hôpital)
5. Les hommes politiques sont conseillés par des décideurs médicaux issus de l'hôpital
6. La médecine sexy est faite à l'hôpital, tout le reste, notamment la médecine générale, est de la bobologie
7. Les spécialistes d'organes non hospitaliers (radiologues, cardiologues, pneumologues, gastro-entérologues,...) sont considérés comme faisant du fric.
8. L'hôpital public est en France une vache sacrée qui maltraite pourtant beaucoup ses salariés
9. Le secteur libéral est considéré comme malsain, purement mercantile.

Or, les déterminants de santé indiquent que les meilleurs vecteurs de la santé publique en général sont situés hors de l'hôpital. 

On sacrifie notamment la médecine générale en pensant qu'elle ne sert à rien mais quand il n'y aura plus de médecins généralistes, le carré de White, ce qui se voit déjà en ces temps de Covid, l'hôpital le prendra en plein dans la figure.

Actualisation du 17/01/2022 

Article de 2017 que j'avais oublié : LA